Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Распространённость ПРЛ среди женщин требует, чтобы мы изучили возможную роль сексизма в его этиологии. Конечно, сексизм — важный психотравмирующий фактор для всех женщин в нашей культуре, и всё же далеко не у всех развивается пограничное расстройство личности. Также ПРЛ развивается не у всех эмоционально уязвимых женщин, хотя все женщины в той или иной форме подвержены влиянию сексизма. Мне кажется, что роль сексизма в этиологии ПРЛ зависит от других характеристик эмоционально уязвимого ребёнка, а также от обстоятельств сексизма в семье ребёнка.

Сексуальное насилие

Крайней формой сексизма, конечно же, следует считать сексуальное насилие. Риск сексуального насилия для женщин примерно в два–три раза выше, чем для мужчин (Finkelhor, 1979). Процент фактов сексуального насилия, перенесённого в детском возрасте, у пациенток с ПРЛ настолько высок, что его роль в этиологии данного расстройства просто нельзя игнорировать. Из 12 госпитализированных пациенток с ПРЛ, характеристики которых изучал М. Стоун (Stone, 1981), девять женщин (75%) были жертвами инцеста. О сексуальном насилии в детском возрасте сообщили 86% пациенток с ПРЛ, проходящих стационарное психиатрическое лечение, по сравнению с 34% других психиатрических пациенток (Bryer, Nelson, Miller, & Krol, 1987). Что касается пациенток с ПРЛ, проходящих амбулаторное лечение, от 67 до 76% из них стали жертвами сексуального насилия (Herman, Perry, & van der Kolk, 1989; Wagner, Linehan, & Wasson, 1989) по сравнению с 26% пациенток, не страдающих пограничным расстройством личности (Herman et al., 1989). С. Огата, К. Силк, С. Гудрич, Н. Лор и Д. Вестен (Ogata, Silk, Goodrich, Lohr, Westen, 1989) обнаружили, что 71% пациенток с ПРЛ в детстве были объектами сексуального насилия по сравнению с 22% в контрольной группе, состоящей из депрессивных пациенток.

Хотя эпидемиологические данные свидетельствуют, что риск физического насилия для девочек не выше, чем для мальчиков, одно из исследований (Herman et al., 1989) показывает, что среди пациенток с ПРЛ больше жертв физического насилия в детском возрасте (71%), чем среди других категорий пациентов (38%). Более того, существует положительная корреляция между физическим и сексуальным насилием (Westen, Ludolf, Misle, Ruffin, & Block, 1990). Индивиды, которые больше подвержены риску сексуального насилия, также больше рискуют стать жертвами физического насилия. Дж. Брайер и соавторы (Bryer et al., 1987) обнаружили, однако, что, в то время как сексуальные домогательства в детском возрасте могут быть предиктором ПРЛ, комбинация сексуального и физического насилия не указывала на последующее развитие ПРЛ. С. Огата и соавторы (Ogata et al., 1989) также сообщают сходные данные о проценте жертв физического насилия среди пациенток с ПРЛ и депрессивных пациенток. Таким образом, вполне возможно, что сексуальное насилие, в отличие от других видов насилия, особым образом связано с ПРЛ. Чтобы выяснить, как построены эти отношения, нужны дополнительные исследования.

Очень похожая связь была обнаружена между детским опытом сексуального насилия и суицидальным (а также парасуицидальным) поведением. Среди жертв сексуального насилия наблюдается более высокий процент суицидальных попыток в зрелом возрасте, чем у других индивидов (Edwall, Hoffmann, & Harrison, 1989; Herman & Hirschman, 1981; Briere & Runtz, 1986; Briere, 1988); до 55% жертв совершают многократные суицидальные попытки. Более того, у женщин, которые в детстве стали объектами сексуального насилия, наблюдается более серьёзное (с точки зрения последствий) суицидальное поведение (Wagner et al., 1989). Дж. Брайер и соавторы (Bryer et al., 1987) обнаружили, что перенесённое в детстве насилие (как сексуальное, так и физическое) служит предиктором суицидального поведения во взрослом возрасте. У индивидов с суицидальной идеацией или парасуицидальным поведением вероятность перенесённого в детстве насилия была в три раза выше, чем у других категорий пациентов.