Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Учитывая доминирование межличностных связей и социальной поддержки как важных (даже ключевых) характеристик оптимально адаптированных женщин, можно задаться вопросом: что происходит с женщинами, которые либо не получают социальной поддержки, в которой нуждаются, либо их учат, что потребность в социальной поддержке как таковая есть нечто ненормальное? Очевидно, что такие ситуации распространены. За очень редким исключением, межличностная независимость и для мужчин, и для женщин превозносится как идеал «здорового» поведения. Женственные характеристики (такие, например, как межличностная зависимость и надежда на других людей), как правило, воспринимаются как психически «нездоровые» (Widiger & Settle, 1987). Мы так ценим независимость, что, очевидно, не в состоянии даже представить возможность того, что человек может быть излишне независим. Например, хотя DSM-IV содержит диагноз «расстройство личности в виде зависимости», там нет ничего подобного «расстройству личности в виде независимости».

Такой акцент на личной независимости как нормативном поведении уникален для западной культуры и доминирует в ней (Miller, 1984 ; см. обзор в: Sampson, 1977). Фактически можно прийти к выводу, что нормативное поведение женщин, по крайней мере тот его аспект, который относится к межличностным отношениям, противоречит ценностям современной западной культуры. Неудивительно, что многие женщины переживают конфликт из–за проблемы независимости и зависимости. Создаётся впечатление, что имеется «недостаточное соответствие» между межличностным стилем женщин и западными ценностями социализации и культуры поведения взрослых. Интересно, однако, что патология приписывается женщинам, а не обществу, которое, по–видимому, всё меньше и меньше ценит общественную и межличностную зависимость.

Женственность и предубеждение

Сексизм может быть особой проблемой для тех девочек, таланты которых расцениваются как «мужские» и были бы вознаграждаемы у мальчиков, но игнорируются и не принимаются у женщин. Например, спортивные достижения, интерес к технике, увлечение математикой и естественными науками, логическое, проблемно–ориентированное мышление больше ценятся в мужчинах, чем в женщинах. Любое чувство гордости достигнутым у женщин с подобными характеристиками может инвалидироваться окружением. Ещё хуже, когда эти способности, которые ценятся в мужчинах, не сопровождаются интересами и талантами, которые ценятся в женщинах (например, забота о своей внешности, навыки ведения домашнего хозяйства). В такой ситуации девочка не только не вознаграждается за те способности, которые у неё есть, но и подвергается наказанию за проявление «поведения, несвойственного женщинам» или за неспособность вести себя «женственно». Когда поведение ребёнка привязано к свойствам темперамента, это создаёт ещё большие проблемы. Например, мягкость, нежность, эмоциональность, отзывчивость, эмпатия, заботливость и подобные качества входят в число наиболее ценимых составляющих «женственности» (Widiger & Settle, 1987; Flaherty & Richman, 1989), поэтому подобные особенности не ассоциируются с «трудным характером».

Для девочки, наказанной за проявление качеств, несоответствующих культурному идеалу поведения женщины, жизнь должна быть особенно трудной, если у неё есть братья, которых за такие же модели поведения не наказывают, или сестры, для которых культурно санкционированное «женственное» поведение является вполне естественным. Несправедливость подобных ситуаций воспринимается очень остро. Окружение вне дома мало способствует нормализации положения, поскольку там доминируют те же самые культурные ценности. Трудно представить, как такая девочка может вырасти и не думать, что с ней что–то не в порядке.

В моем клиническом опыте именно такая ситуация характерна для пациентов с ПРЛ. Я и мои коллеги по клинике удивлялись большому количеству пациенток, обладающих талантами, которые высоко ценятся у мужчин — например, умение разбираться в технике, заниматься интеллектуальными изысканиями, — однако не ценятся у женщин. У нас лечатся только женщины, и частая тема обсуждения во время групповой терапии — трудности, пережитые в детстве, которые были вызваны тем, что интересы пациенток больше соответствовали нормам мужского поведения, чем женского. Ещё одна общая особенность моих пациенток с ПРЛ — в их семьях больше ценили мальчиков, чем девочек. По крайней мере, у мальчиков была большая свобода действий, им предоставляли больше привилегий и меньше наказывали за поведение, которое создавало много проблем для девочек. Хотя сексизм — это безусловный факт, его связь с ПРЛ в том виде, в каком я его описала, строится только на моих умозаключениях. Эта проблема нуждается в изучении.

Типы инвалидирующих семей

Мои коллеги и я выявили три вида инвалидирующих семей у пациентов нашей клиники: «хаотическая», «перфекционистская[20]» и «типичная» семья.