Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

2. Наиболее значимая разновидность поведения любого пациента с ПРЛ, нарушающего личные границы терапевта, – отказ от вовлечения или неприятие терапевтических стратегий, которые терапевт считает существенно необходимыми для терапевтического прогресса и эффективной работы. Поэтому, если пациент отказывается следовать терапевтической стратегии, которую специалист считает необходимой для действенной терапии, а другие приемлемые стратегии недоступны, отказ пациента квалифицируется как поведение, нарушающее личные границы специалиста, и может стать объектом терапевтического процесса вплоть до его прекращения. Пациенту, терапевту или им обоим необходимо измениться. Другие виды поведения, относящиеся к данной категории, включают следующие действия: слишком частые звонки терапевту; личное посещение терапевта в нерабочее время или установление отношений с членами семьи терапевта; предъявляемые терапевту требования решить те проблемы пациента, которые он решить не может; требование такой продолжительности или частоты психотерапевтических сеансов, которые специалист не в состоянии обеспечить; фамильярный или интимный стиль общения с терапевтом, включая сексуально провоцирующее поведение или попытки совращения; вторжение в личное пространство²⁸ терапевта; угроза нанесения вреда лично терапевту либо членам его семьи. Почти все виды поведения пациента могут в то или иное время нарушать границы терапевта. Хотя иногда клиницисту следует пересматривать и расширять свои личные границы, ДПТ не устанавливает каких-либо априорных границ для каждого терапевта. Таким образом, особенности поведения пациента, нарушающего личные границы терапевта, определяются каждым специалистом индивидуально в контексте конкретных отношений. Пациентам, которым согласно терапевтической программе приходится работать с несколькими терапевтами, нужно учиться принимать во внимание индивидуальные границы каждого из них.

Поведение, нарушающее личные границы терапевта, зачастую интерпретируется как неспособность пациента устанавливать для себя собственные границы. Таким образом, неспособность пациента учитывать границы терапевта рассматривается как отсутствие личных границ самого пациента. Термин «границы» иногда употребляется так, словно он соответствует вполне определенным параметрам, не зависящим от воздействия поведения пациента на терапевта. Терапевт зачастую пытается установить эти границы таким образом, словно для этого имеется одно-единственное, «правильное» место. Однако я считаю, что установление границ – исключительно социальная функция; не существует универсальных, однозначно правильных границ. Задача пациента с ПРЛ, которую он зачастую не может или не хочет выполнять, – соблюдение и уважение межличностных границ других людей. Такая неспособность может определяться различными факторами, не только отсутствием чувства собственных границ. Акцент на собственных границах пациента (а не нарушении личных границ терапевта) с точки зрения ДПТ имеет отрицательные последствия. Во-первых, внимание терапевта отвлекается от проблемного поведения пациента. Изменение такого конструкта, как граница, по меньшей мере требует от терапевта способности определить виды поведения, составляющие операциональное определение данного конструкта, – что бывает весьма редко. Во-вторых, поскольку отсутствие границ считается причиной проблемного поведения, нет побудительного мотива для проведения поведенческого анализа с целью выявления других причинных факторов. Таким образом, важные переменные, обусловливающие проблемное поведение, могут игнорироваться, что еще больше осложняет терапевтические изменения.