Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

8. Дисфункциональное поведение, связанное с жилищными проблемами (например, жизнь в приютах для бездомных, в автомобилях, в перенаселенных помещениях; жизнь со склонными к насилию или психологически несовместимыми людьми; неспособность найти нормальное жилье; дисфункциональное поведение, которое может привести к выселению или лишению жилья).

9. Дисфункциональное поведение, связанное с психиатрическим обслуживанием (например, психиатрическая госпитализация, обман фармакотерапевта, отказ или неспособность найти необходимое дополнительное лечение).

10. Дисфункциональное поведение, связанное с психическими расстройствами (например, поведенческие паттерны, соответствующие диагностическим критериям тяжелых или истощающих психических расстройств оси I или оси II).

Обычно терапевт и пациент вместе выясняют, какие виды поведения последнего соответствуют критериям проблемного. Нередко само признание того, что определенный поведенческий паттерн создает проблемы, становится первым шагом на пути к изменению. В таких случаях терапевт должен сделать все возможное, чтобы сохранять акцент на поведении, которое действительно функционально связано с качеством жизни определенного пациента. Личное мнение и субъективные суждения могут мешать этому (что также относится к препятствующему терапии поведению специалиста).

Консультативные встречи терапевтического коллектива и работа с супервизором станут незаменимой поддержкой для терапевта и помогут ему разобраться в собственных ценностях, понять различия между своими ценностями и ценностями пациента, выяснить влияние своих ценностей на установление терапевтических приоритетов. Это особенно важно в том случае, если терапевт и пациент принадлежат к разным типам культурной среды. Возможность терапевта работать в контексте ценностей пациента зависит от личных возможностей и границ терапевта. Например, мне довелось работать с пациенткой, которая поджигала ящики для писем. Она не считала это поведение приоритетной проблемой. Когда после первого года терапии мы обсуждали перспективы ее продолжения, я сказала, что не смогу с ней работать, если прекращение этого поведения не станет одной из терапевтических задач. Я не могла смириться с мыслью, что мою пациентку могут арестовать и что адресаты могут не дождаться важных писем.

Одно из базовых допущений ДПТ состоит в том, что упорядоченный образ жизни функционально взаимосвязан с терапевтическим прогрессом во всех целевых сферах. В одной из ранних версий ДПТ я требовала, чтобы пациенты планировали такую деятельность, которая заставляла бы их покидать дом и находиться в другом месте минимум несколько раз в неделю, а лучше каждый день. Это могла быть профессиональная деятельность, общественные обязанности, учеба и прочее. Мое требование объяснялось тем, что мне и моим коллегам было трудно (если вообще возможно) изменить зависящее от настроения поведение пациентов, если они все время оставались дома. Как правило, если пациент изо дня в день сидел дома, это приводило к усилению депрессивного аффекта, страха, симптомов агорафобии, поведенческой пассивности и суицидального поведения. В более поздних версиях терапии я заменила данное требование рекомендацией; это было связано с политикой ДПТ относительно прекращения терапии. Такая политика обычно состоит в том, чтобы не допустить одностороннего прекращения терапии, если это возможно. Угроза прекращения терапии – не только самое мощное, но и самое нежелательное оружие в арсенале специалиста, и мы обнаружили, что эта мера применялась слишком часто, когда структурированная деятельность вне дома была обязательной. Современная политика ДПТ – делать дисфункциональное поведение максимально дискомфортным для пациента в терапевтическом контексте. Условия, которые могут привести к прекращению ДПТ, также будут обсуждаться в главе 10.

Совершенствование поведенческих навыков