Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

На третьем этапе также проводится работа над любыми другими остаточными проблемами, с которыми пациент не может справиться без помощи терапевта. На этом этапе, так же как в любой другой терапии, происходит завершение задач. Самыми важными становятся предпочтения пациента и навыки терапевта. Например, мои пациентки должны были заводить больше друзей, решать проблемы на работе, выбирать карьеру или принимать решения по поводу своей дальнейшей жизни, учиться справляться с хронической физической болью. Таким образом, работа над повышением самоуважения может органично включаться в решение других практических задач.

Организация психотерапевтических сеансов с помощью целевых приоритетов

Содержание и проведение сеанса индивидуальной психотерапии определяется поведением пациента в течение недели, предшествующей сеансу, и/или его поведением во время сеанса. Значимыми считаются два типа поведения. Первый тип подразумевает негативное или проблемное поведение пациента – например, совершение парасуицидальных действий, слишком частые неурочные звонки терапевту, трата денег не по назначению, яркие воспоминания о раннем травматическом опыте (сексуальном насилии), непринятие собственной точки зрения во время сеанса. Второй тип включает позитивное поведение, которое указывает на прогресс пациента в направлении к целевому поведению, – например, сопротивление сильному желанию совершить парасуицидальное действие, прекращение систематических опозданий на терапию, преодоление страха и поиск работы, использование поведенческих навыков при взаимодействии с членами семьи, приверженность своей точке зрения вопреки неодобрению других людей. Терапевтическое время ориентировано на поведение пациента в данный момент времени; структура психотерапевтического сеанса имеет отчасти циркулярную организацию, в которой «вращаются» целевые фокальные точки.

Приоритетность внимания при терапевтическом взаимодействии определяется определенной иерархией (табл. 6.1). Если в течение определенной недели наблюдается либо парасуицидальное поведение, либо значительный прогресс в работе с таким поведением, эти явления следует считать более приоритетными, чем препятствующее терапии поведение. В свою очередь направленность на препятствующее терапии поведение (как проблемы, так и достижения в этой области) будет более приоритетной, чем работа над поведением, ухудшающим качество жизни, и т. д. Хотя на одном психотерапевтическом сеансе можно работать над несколькими видами целевого поведения, при дефиците времени или сложности проблемы на первый план всегда выходят более приоритетные цели, даже если при этом другие проблемы, которыми хотел бы заняться терапевт либо пациент, не получают должного внимания. Таким образом, терапевтические цели и их приоритетность в значительной степени определяют поднимаемые на сеансах темы. Разные цели, в зависимости от валентности поведения (положительной или отрицательной) и от того, насколько обсуждение данного поведения влияет на его подкрепление, могут требовать разного внимания и количества затрачиваемого времени – от простого комментария с целью привлечь внимание пациента до глубокого анализа в течение всего психотерапевтического сеанса. Естественно, смысл в том, чтобы подкрепить позитивное поведение и не допустить подкрепления негативного поведения.

Что касается отдельных целей, то ключевая задача при решении проблем – способствовать осознанному решению пациента работать над целевым поведением. Любая стратегия ДПТ оказывается более эффективной при условии сотрудничества пациента. Таким образом, если терапевт работает над поведенческой целью без активного вовлечения пациента в этот процесс, едва ли стоит ждать прогресса. Мой опыт показывает, что добиться активной поддержки от суицидальных пациентов, хотя бы на первом этапе, не очень сложно. Долгосрочный отрицательный эффект парасуицидального и суицидального поведения обычно очевиден для пациентов, а отказ поддерживать задачу устранения такого поведения ничем не обоснован. Как бы там ни было, мы просто не принимаем на терапию пациентов, если они не соглашаются с тем, что одна из ее целей – ослабление суицидального поведения. (Пока по этой причине мы отказали только одной пациентке.) Таким образом, последующий отказ от обязательств по достижению этой цели будет считаться препятствующим терапии поведением, по важности уступающим лишь угрозе совершения суицида в ближайшем будущем.