Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Как правило, пациент с ПРЛ не способен выявить эмоции, которые переживает, обычно из-за того, что одновременно (или в быстрой последовательности) переживаются несколько эмоций. В некоторых случаях вторичная эмоциональная реакция пациента (например, страх, стыд, гнев) на первичную может быть такой интенсивной, что разрушает или подавляет первичную эмоцию прежде, чем пациент успеет ее испытать, обработать и квалифицировать. В других случаях пациент может интенсивно переживать одну эмоцию и сообщать о своих страданиях, однако не может перейти к более полному описанию своих переживаний. Пациент может сообщать, что в повседневных ситуациях он осознает свои эмоции «задним числом». Важная направленность терапии – помочь пациенту наблюдать и описывать свое эмоциональное состояние в данный момент с неосуждающей позиции, разграничивать описание эмоции и событий, которые ее вызвали.

Пациент с ПРЛ часто отчуждается от чрезвычайно сильных эмоций, почти не выказывая внешних симптомов эмоционального возбуждения. Очень пассивное поведение подчас может свидетельствовать о том, что пациент избегает или сдерживает все эмоциональные реакции, которые в других случаях возникли бы при данных обстоятельствах. Иногда это только неполное убегание или избегание – пациент частично реагирует, частично сдерживает эмоцию. Например, пациент может испытывать грусть или страх, не выражая свои переживания посредством мимики или положения тела или выражая их. Или же пациент может чувствовать побуждение к действию, которое обычно ассоциируется с определенной эмоцией (например, закричать, выбежать из кабинета, ударить терапевта), не переживая соответствующей эмоции или физиологических изменений. ДПТ не предполагает, что пациент испытывает эмоции, не осознавая этого, т. е. просто не знает о своих переживаниях. Если пациент хочет ударить терапевта, это не обязательно значит, что он испытывает по отношению к нему гнев. Проблема в данном случае может состоять как раз в том, что он не реагирует посредством чувства гнева, т. е. пациент избегает или сдерживает реакцию, которая имела бы место при иных обстоятельствах.

Работая с пациентом, который сдерживает переживание и выражение эмоций, терапевт должен быть очень внимательным, чтобы обнаружить как подавляемую эмоцию, так и те трудности, которые препятствуют спонтанному выражению данной эмоции. Понимание факта сдерживания обычно требует умелой поведенческой оценки (подробнее об этом – в главе 9). Например, пациент может автоматически избегать эмоциональных реакций или сдерживать выражение эмоций вследствие классического обусловливания (глава 3). Вторичные эмоции, как уже упоминалось, устраняют полное переживание и/или выражение первичных эмоций или препятствуют им. Наконец, многие пациенты обладают весьма устойчивыми убеждениями относительно правомерности различных эмоций.

При работе с пациентом, который переживает эмоциональный кризис или выражает интенсивные эмоции, терапевт должен быть очень осторожным, чтобы не использовать валидацию как технику ослабления эмоции, – что, к сожалению, очень часто имеет место. По моим наблюдениям, терапевты больше всего боятся того, что, признавая или валидируя эмоциональный опыт индивида с ПРЛ, они тем самым вознаграждают это эмоциональное поведение, и оно будет продолжаться и даже усиливаться. В других случаях терапевты, как и пациенты, боятся, что вследствие валидации пациентов они игнорируют свой собственный эмоциональный опыт. В таких случаях специалисты испытывают соблазн применить наказание, чтобы ослабить эмоцию. Едва ли это сработает, а если даже и сработает, то пациент вернется к сдерживанию эмоций, а при повторении данной ситуации будет иметь место интенсивная реакция. Однако когда пациент понимает, что его слушают и слышат, что его воспринимают серьезно, он обычно успокаивается. Если терапевт воспринимает эмоции пациента серьезнее, чем он сам (диалектическая стратегия «продления»), пациент может начать успокаивать специалиста. Конкретные стратегии валидации обсуждаются ниже, суммарный обзор стратегий представлен в табл. 8.1.

1. Обеспечение возможности эмоционального выражения

Пациенту в состоянии сильного кризиса часто требуется довольно много времени для выражения и обработки эмоций в рамках психотерапевтического сеанса. Попытки терапевта контролировать интенсивное выражение эмоций могут встречать сильное сопротивление, включая утверждения о том, что терапевт не понимает состояния пациента. В подобных случаях терапевту следует просто слушать, идентифицировать, прояснять и непосредственно валидировать чувства пациента с некритическим отношением. Как я уже говорила, пациент постепенно успокоится и будет готов для более направленного решения проблем. Открытые вопросы о чувствах пациента на этом этапе, скорее всего, малопригодны. Обычно они только продлевают интенсивность эмоций, в то время как рефлективные вопросы о чувствах пациента либо особенностях окружения могут помочь ослабить интенсивность.