Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

В других случаях проводится более полный анализ решений. Такой анализ может иметь место при телефонной консультации во время кризиса, когда пациент пытается найти более адаптивный способ решения проблемы. Или же анализ может проводиться во время психотерапевтического сеанса, посвященного выработке решений текущей кризисной ситуации. В определенном смысле бо́льшая часть терапии может рассматриваться как попытка выработки и применения новых решений хронических проблем пациента. Первоочередная задача в таких случаях – применить метод «мозгового штурма», чтобы выработать различные решения проблемы. Терапевт должен спросить пациента, может ли тот предложить какие-либо другие пути разрешения своей проблемы. Очень важно получить как можно больше альтернативных решений. Пациенты склонны сразу же отвергать многие решения; поэтому потребуется много увещеваний, чтобы пациент не оценивал решения, а просто предлагал новые альтернативы. Терапевт должен обучать и моделировать диалектический принцип «перехода количества в качество», который лежит в основе техники «мозгового штурма».

Если пациент вырабатывает какое-то количество решений, одно или несколько из которых кажутся эффективными, то терапевту не нужно предлагать собственные варианты решений. Однако в начале терапии это вряд ли возможно. На этом этапе «воспринимаемая компетентность» не должна вводить терапевта в заблуждение. Не следует думать, что пациент действительно может решить свою проблему, но недостаточно мотивирован или слишком ленив для того, чтобы искать подходящее решение. Такое мнение очень редко соответствует истине. Конечная цель, стоящая перед пациентом в данном случае, – вырабатывать, запоминать и внедрять новое поведение независимо от терапевта. Поэтому побуждение пациента должно быть «растянутым» во времени, с усиливающимся акцентом на выработку пациентом конкретных поведенческих планов решения тех или иных проблем.

Поскольку суицидальные и пограничные пациенты обычно склонны к жесткому, дихотомическому мышлению, пациент часто предлагает один-единственный вариант решения проблемы. Если это адаптивное решение (или, по крайней мере, более удачное, чем обычно), терапевт, конечно же, должен подкрепить усилия пациента. Однако очень часто предлагается неадекватное, неадаптивное и не самое лучшее из возможных решений (по крайней мере, по мнению пациента). Нужно находить новые решения.

Часто пациент не способен выработать эффективный план действий или не может предложить действенных альтернатив, потому что связан эмоциональным сдерживанием либо ошибочными представлениями и ожиданиями относительно воспринимаемых последствий этих альтернатив. В таких случаях терапевту полезно предлагать различные планы действий для решения проблемы. Кроме того, пациенту может потребоваться помощь в разработке конкретных стратегий совладания с самодеструктивным поведением, которое препятствует внедрению разработанных решений.

3. Оценка выработанных решений

Решения нужно оценивать как с точки зрения их потенциальной эффективности, так и возможных препятствий для их реализации.

Анализ потенциальной эффективности решений

Терапевт должен тщательно оценить ожидания пациента относительно полезности результатов (как краткосрочной, так и долгосрочной), относящиеся к определенным решениям. При обсуждении этой темы терапевт может помочь пациенту оценить реалистичность его ожиданий. Терапевт не должен автоматически предполагать, что отрицательные ожидания пациента нереалистичны. Жизнедеятельность пациента действительно может проходить в ситуации отрицательно подкрепляющего окружения с большим потенциалом отрицательных результатов. Если пациент сообщает об отрицательных результатах, для терапевта может быть предпочтительнее реагировать на них вопросом о возможных способах преодоления или смягчения этих ожидаемых результатов.

В других случаях терапевт может почувствовать, что пациент находится под воздействием синдрома «Да, но…»: любое решение, предлагаемое терапевтом, после обсуждения оценивается пациентом как неадекватное. В этих случаях терапевт должен объяснить пациенту свое ощущение происходящего и спросить, какой выход из создавшегося тупика он сам может предложить. Полезно обсудить ожидания пациента относительно терапевтического процесса. Опять-таки, очень важно признать возможную фрустрацию и отчаяние пациента, вместо того чтобы обвинять его (прямо или косвенно) в саботаже терапии.

Анализ возможных препятствий для эффективных решений

Определенное решение может оказаться вполне действенным, если реализовать его на практике, однако по той или иной причине пациент может быть не в состоянии использовать найденное решение в повседневной жизни. Поэтому важной составляющей решения проблем выступает тщательный анализ факторов, способных помешать их внедрению.