Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

При работе с пограничными пациентами бывает трудно определить, то ли они вообще неспособны что-либо сделать, то ли способны, но имеет место эмоциональное сдерживание или возникают препятствия в виде средовых ограничений. Хотя подобная оценка представляет сложности при работе со всеми категориями пациентов, она может быть особенно проблематичной применительно к пациентам с ПРЛ ввиду их неспособности к анализу собственного поведения и возможностей. Например, пациенты с ПРЛ часто не могут различить страх перед определенной деятельностью и неспособность к ней. Кроме того, часто в действие вступают мощные факторы, которые мешают пациентам признать какие-либо свои поведенческие способности, как я уже упоминала в главе 10. Особенно значимы при этом страхи пациента относительно того, что в случае признания им своих способностей специалист примет решение (преждевременное) о прекращении терапии. Или же пациент может бояться, что если терапевт узнает о его способности к определенной деятельности в одном контексте, то станет требовать реализации этой способности во всех других контекстах, включая те, в которых пациент на данную деятельность не способен. Пациент боится, что терапевт лишит его своей помощи, которая все еще необходима, а это приведет к новой неудаче (включая все связанные с этим потери и новые проблемы). Пациенты также могут говорить, что не знают, как они себя чувствуют или что думают, либо заявляют, что не могут найти нужных слов для выражения, хотя на самом деле просто боятся выражать свои мысли и чувства. Как признаются многие пациенты, они просто не хотят быть уязвимыми. Наконец, некоторые пациенты были воспитаны в таких семьях или лечились у таких терапевтов, которые все их трудности воспринимали как проблемы мотивации. Они либо полностью разделяют такую точку зрения (и считают поэтому, что могли бы сделать что угодно, если бы захотели по-настоящему), либо, наоборот, полностью отвергают это мнение, ни на миг не допуская, что мотивационные факторы могут быть настолько же значимы, как и состояние их возможностей (т. е. пациенты считают, что ни на что не способны, включая научение более адаптивным способам поведения).

Некоторые терапевты отвечают на утверждение пациентов, что они ни на что не способны, столь же радикальным утверждением, что им стоит только захотеть, и все будет возможно. Неспособность к эффективному поведению и утверждение пациентов, что они не знают, как вести себя по-другому, воспринимается специалистами как сопротивление (или, по меньшей мере, как поведение, контролируемое неосознаваемыми факторами). Советы, предложения, коучинг⁴⁷ или другие формы обучения новому поведению воспринимаются терапевтами как потакание пациенту и потворство его зависимому поведению, которые мешают «настоящей» терапии. Некоторые терапевты впадают в другую крайность, считая, что пациенты абсолютно ни на что не способны. Арсенал этих специалистов ограничивается такими средствами, как принятие, опека и средовые интервенции. Неудивительно, что когда два эти подхода сосуществуют в рамках одного терапевтического коллектива, часто возникают конфликты и «раскол персонала». Диалектический подход в подобной ситуации предусматривает нахождение возможности для синтеза. (Эта тема будет обсуждаться в главе 13.)

Чтобы установить наличие или отсутствие определенного паттерна в поведенческом репертуаре пациента, терапевт должен найти способ для создания идеальных условий для проявления этого паттерна. Что касается межличностного поведения, к таким условиям приближается ролевая игра в кабинете терапевта; или же, если пациент отказывается, терапевт просит его описать свои слова и действия в определенной ситуации. Я нередко с удивлением обнаруживаю, что индивиды, которые кажутся вооруженными эффективными навыками межличностного общения, не могут адекватно реагировать на некоторые ситуации ролевой игры; и наоборот – индивиды, которые выглядят пассивными, застенчивыми и неумелыми, вполне способны на адекватные действия в контексте ролевой игры. При анализе перенесения дистресса терапевт может попросить пациента описать, какие техники он применяет или считает полезными для перенесения трудностей в стрессовых ситуациях. Способность к эмоциональной регуляции иногда может оцениваться путем прерывания психотерапевтического сеанса и обращения к пациенту с просьбой об изменении его эмоционального состояния. Навыки самоуправления и психической вовлеченности могут анализироваться посредством наблюдения за поведением пациента во время психотерапевтических сеансов и опроса относительно поведения в повседневной жизни.