Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Когнитивное реструктурирование – возможность помочь пациенту изменить как стиль, так и содержание мышления. Интерес представляют прежде всего следующие четыре аспекта мышления: 1) недиалектическое мышление (например, дихотомические, ригидные, заостренные стили мышления); 2) ошибочные общие правила, управляющие поведением (убеждения, предположения, идеи, ожидания); 3) дисфункциональные описания (например, автоматические мысли, оценочные обозначения, преувеличенные ярлыки); 4) дисфункциональное распределение внимания. Процедура когнитивного реструктурирования требует наблюдения и анализа этих аспектов мышления пациента, после чего следует попытка выработать новые и более функциональные стили, правила, описания и стратегии внимания, которые должны заменить проблемные аналоги. Изменение может быть активировано высказанным сомнением в имеющихся тенденциях мышления и внимания пациента; предложением альтернативных теорий, объяснений и описаний; а также исследованием имеющихся подтверждений (и получением новых, если это необходимо) точности правил и обозначений, выработанных пациентом. Изменения закрепляются постоянной практикой. Процедуры когнитивного реструктурирования обсуждаются ниже и обобщаются в табл. 11.6.

Таблица 11.6. Процедуры когнитивного реструктурирования

Помощь пациенту в НАБЛЮДЕНИИ И ОПИСАНИИ его собственных стиля, правил и вербальных описаний мышления.

ВЫЯВЛЕНИЕ, КОНФРОНТАЦИЯ и изменение конкретных дисфункциональных правил, стилей и ярлыков, но с соблюдением диалектических принципов.

Помощь пациенту в ВЫРАБОТКЕ более функциональных и/или адекватных стилей, правил и вербальных описаний мышления:

• терапевт не претендует на обладание абсолютной истиной;

• терапевт ценит интуитивное знание;

• терапевт сознает важность поиска информации при ее отсутствии;

• терапевт обращает внимание на функциональное и эффективное, а не «правильное» и «истинное» мышление;

• терапевт подталкивает пациента к верхнему пределу его возможностей при выработке пациентом собственных адаптивных стилей, правил и вербальных описаний мышления.

Содействие пациенту в разработке КРИТЕРИЕВ адекватности его собственных интерпретаций.

Применение причинно-следственных процедур тренинга навыков для когнитивной модификации.

Помощь пациенту в интеграции когнитивных стратегий, используемых при тренинге навыков, в повседневную жизнь.

Применение формальной программы когнитивной терапии или направление пациента для ее прохождения, если это необходимо.

Тактика, противоречащая ДПТ:

• терапевт говорит пациенту, что проблема заключается в его неправильном мышлении;

• терапевт чересчур упрощает проблемы пациента и дает ему понять, что все было бы хорошо, если бы пациент смог изменить свою «позицию», мысли или восприятие;

• терапевт применяет силовые методы, заставляя пациента менять стиль мышления.

1. Обучение когнитивному самонаблюдению

Если пациент хочет добиться успешного контроля и изменения своих когнитивных паттернов в различное время и в различных ситуациях, ему необходимо научиться наблюдать за своими стилями и паттернами мышления. По некоторым причинам суицидальные и пограничные индивиды редко на это способны. Их вовлеченность в процесс оценки или осмысления события или ситуации настолько глубока, что они не могут, образно выражаясь, посмотреть на себя со стороны и проанализировать процессы оценки и мышления отдельно от ассоциирующихся с ними событий. Основная терапевтическая стратегия, которая при этом используется, представляет собой практику когнитивного самонаблюдения (т. е. поведенческую репетицию, при которой пациенты практикуются в наблюдении за своими когнитивными процессами) с помощью инструкций, обратной связи, подкрепления и коучинга со стороны терапевта. Методы практики могут быть различными: от инструкций пациенту мысленно выйти из своего тела и наблюдать за тем, что происходит во время психотерапевтического сеанса, до задания отслеживать и записывать паттерны своего мышления в контексте определенных ситуаций или при определенных условиях. Если пациенту дается письменное задание, терапевту лучше подробно разобрать с ним различные способы его выполнения. Практика психической вовлеченности (которая описана в «Руководстве по тренингу навыков…») и другие медитативные упражнения также могут помочь в обучении самонаблюдению.