Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Некоторые терапевты принадлежат к «прохладному» типу, т. е. от природы сдержанны в межличностных отношениях. Конечно, проблем не возникает, если пациенту тоже удобно поддерживать дистанцию в отношениях. И наоборот, при работе с пациентами, которые хотят получить или нуждаются в более теплом отношении или которые принимают сдержанность за безучастность, такая особенность характера специалиста может стать камнем преткновения. Прежде всего нужно помнить о процедурах соблюдения границ (подробнее об этом – в главе 10). В упомянутой ситуации с эмоционально сдержанным терапевтом ему следует быть откровенным относительно своего стиля проявления заинтересованности и участия. Во-вторых, терапевт должен помочь пациенту в интерпретации (и в идеале – в реальном принятии) других характеристик отношений, которые указывают на дружелюбие и расположение клинициста. Другими словами, терапевту следует компенсировать воздействие своей сдержанности за счет подчеркивания других позитивных аспектов отношений. Например, терапевт, который имеет такую сильную сторону, как надежность, может указать на нее как выражение заботы и расположения к пациенту. В-третьих, терапевт может выразить свое отношение к пациенту словами, например: «Мне нравится с вами работать», «Вы интересный человек», «С нетерпением жду следующей встречи», «Вы можете позвонить мне по телефону, и я с вами с удовольствием пообщаюсь» (если это действительно так).

Совладание с яростью по отношению к пациенту

Хорошо объяснять терапевту необходимость теплого участия, если пациент во время каждого психотерапевтического сеанса не выражает сомнений в компетентности, надежности и искренности специалиста; не донимает терапевта непрошеными телефонными звонками в любое время дня и ночи; не угрожает покончить с собой при малейшем просчете специалиста или когда терапевт занят другими заботами; не жалуется на терапевта всякому, кто согласен слушать (искажая факты); не передразнивает терапевта, повторяя его фразы; не отвечает долгим молчанием, когда терапевт говорит что-то не то; и в то же время позитивно реагирует на усилия терапевта добиться изменений к лучшему или хотя бы не допустить ухудшения. Но что если пациент демонстрирует все или один из видов упомянутого негативного поведения или еще худшего? При этом трудно не только проявлять теплое участие, но и удержаться от мести пациенту. Мне никогда не приходилось испытывать или наблюдать такую сильную ярость терапевтов, как при работе с пограничными пациентами. Эта ярость особенно интенсивна, когда пациенты выражают сильное страдание и у них не наблюдается признаков улучшения. Т. Мейн (Main, 1957 ) в трогательно эмпатическом анализе трудностей, переживаемых персоналом вследствие антагонистического дистресса, передал суть проблемы.

При антагонистическом дистрессе – можно сказать, антагонистических пациентах – терапия демонстрирует тенденции переходить на крайности и все больше использоваться для служения и любви, и ненависти; для умерщвления, подавления и усмирения, как и для оживления… Никогда нет гарантии того, что терапевт, сталкивающийся с сильным и устойчивым дистрессом, устоит против использования интерпретаций с той же целью, с которой медсестры применяют успокоительные средства, – чтобы утешить себя, когда наступает отчаяние, и избавиться от собственного мучительного недуга двойственности и ненависти. Искушение скрыть от самих себя и от наших пациентов нарастающую ненависть неистовой добротой усиливается по мере нарастания нашего беспокойства. Возможно, нам следует регулярно напоминать себе о том, что слово «беспокойство» можно понимать по-разному, и о том, что если доставленное пациентом беспокойство действует на нас слишком жестко, нам трудно или невозможно сохранять беспристрастность.

Первый шаг при совладании с яростью – не зацикливаться на этом чувстве, позволить ему исчезать так же, как и появляться. Терапевт должен развить у себя такое отношение к собственным эмоциональным реакциям на пациента, включая ярость, чтобы воспринимать их так, как есть, – просто как реакции на пациента, которые появляются и исчезают. Хотя любая эмоциональная реакция может служить терапевту ключом к лучшему пониманию пациента и его трудностей, долго сохраняющаяся ярость будет препятствием к каким-либо улучшениям. Устойчивая или часто возникающая ярость обычно указывает на то, что поведение пациента каким-то образом затронуло определенные личные проблемы терапевта. В контексте групповой терапии и в учреждениях здравоохранения устойчивая ярость по отношению к пациентам может также указывать на существование институциональных проблем. В этой ситуации важны честный самоанализ и использование стратегий супервизии и консультирования терапевта (которые обсуждаются в главе 13). Показаны также индивидуальная супервизия или психотерапия и консультации вне данного учреждения.