Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

В ходе эксперимента, демонстрирующего эффективность ДПТ, пациентов проверяли на наличие активного психоза и органических психических расстройств. Для неэкспериментального применения ДПТ такая проверка необходима только в той мере, в которой значительные когнитивные повреждения, такие как неспособность распределять внимание или усваивать понятия, лежащие в основе поведенческих навыков, мешают пациентам пользоваться преимуществами тренинга навыков. Алкогольная или наркотическая зависимость – не повод для исключения пациентов из программы, кроме тех случаев, когда пациент не может получить пользу от терапии до устранения зависимости. В принципе, ничего не мешает модифицировать ДПТ для терапии прежде всего алкоголизма или наркомании. Однако несколько наших пациентов были направлены на краткосрочное стационарное лечение для избавления от алкогольной зависимости, прежде чем приступить к ДПТ.

2. Знакомство с биосоциальным подходом к пограничному поведению

На первых нескольких сеансах терапевту следует познакомить пациента с диалектической биосоциальной точкой зрения на парасуицидальное поведение и ПРЛ (глава 2). Суицидальное поведение должно быть представлено как попытка страдающего человека разрешить свои жизненные проблемы. Таким образом, нет принципиального различия между суицидальным поведением и другими видами неадаптивного поведения, кроме высокого риска летального исхода. Хотя функции парасуицидального поведения могут меняться с течением времени, в разных ситуациях и для разных индивидов, некоторые функциональные характеристики парасуицидального поведения присущи большинству суицидальных индивидов. Эти характеристики нужно описать пациенту и обсудить их вместе с ним. Лучше всего, если эта дискуссия примет форму сократического диалога, в котором пациент сам приходит к выводам и формулирует многие функции парасуицидального поведения. Терапевт должен постараться представить функции парасуицида как присущие многим людям, не подразумевая при этом, что пациент непременно такой же, как другие индивиды. В этом контексте также очень важно объяснить пациенту природу функциональных отношений парасуицидального поведения и результатов. Как я упоминала в главах 9 и 10, пациенты нередко истолковывают такие функциональные отношения в том смысле, что индивид осознанно добивается определенных целей с помощью парасуицидального поведения. Поэтому терапевт должен объяснить пациенту, что определенная взаимосвязь между поведением и его результатом не обязательно означает, что человек сознательно (или неосознанно) стремится к такому результату. С другой стороны, нужно помочь пациенту понять, что такие последствия могут подкреплять парасуицидальное поведение – даже в том случае, если пациент не хочет этого. Терапевт может значительно повысить уверенность пациента, специально обращаясь к этой теме в самом начале, поскольку пациент, несомненно, слышал от значимых членов окружения о том, что суицидальное поведение – осознанное и манипулятивное. Эта проблема подробно обсуждалась в главах 1 и 9.

Пациента следует также познакомить с моделью развития пограничного поведения из сочетания эмоциональной дисрегуляции и инвалидирующего окружения (об этом – в главе 2). Опять-таки, следует представлять модель пациенту с помощью сократического диалога, добиваясь от него подтверждения или опровержения своих утверждений. Хотя ДПТ основана на строгой теоретической модели, задача контрактной фазы (и далее на протяжении всей терапии) – развивать и модифицировать теорию таким образом, чтобы она соответствовала индивидуальным особенностям пациента.

В это время полезно написать на доске список навыков, которых не хватает большинству индивидов с ПРЛ (этот материал дается в «Руководстве по тренингу навыков…»). Хотя ту же информацию пациенту представляют на тренинге навыков, ее дублирование в разных формах ДПТ принесет только пользу. После описания структуры каждого навыка полезно обсудить взаимозависимость навыков – в юмористической или немного драматической форме. Это поможет пациенту осознать и оценить причины своего чувства фрустрации, сопровождающего попытки развития одного комплекса навыков, когда он не обладает вторым комплексом навыков, необходимым для обучения первому.