Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Как уже упоминалось в главе 6, ДПТ делится на четыре этапа: подготовительный этап ориентирования и обязательств; первый этап, приобретение базовых способностей; второй этап, ослабление посттравматического стресса; и третий этап, повышение самоуважения и достижение индивидуальных целей пациента. Терапевту очень важно соблюдать эти этапы – не переходить к следующему этапу, пока не выполнены задачи текущего, и возвращаться к предыдущим этапам, если вновь появляются прежние проблемы. Необходимость завершения подготовительного этапа (ориентирования и обязательств) до начала терапии как таковой уже обсуждалась. Как я подробно объясняла в главе 6, столь же важно успешно завершить первый этап, прежде чем переходить ко второму. Стратегия этапов также информирует терапевта о том, что нельзя игнорировать пережитый в прошлом травматический стресс. Поэтому при отсутствии веских оснований скачок от приобретения базовых способностей к достижению индивидуальных целей (не временных), как правило, будет нарушением принципов ДПТ.

4. Отслеживание успехов пациента в других формах терапии

В индивидуальной психотерапии, когда пациент одновременно задействован в других формах ДПТ (например, проходит тренинг навыков), терапевту следует на каждом сеансе отслеживать успехи пациента в этих формах. Индивидуальный терапевт должен помнить о том, что он исполняет обязанности основного терапевта пациента, поэтому на нем лежит ответственность за координацию всех форм терапии. Большинству пациентов трудно поверить, что определенная форма терапии имеет важное значение, если индивидуальный терапевт даже не удосуживается поинтересоваться ею. Проблемы внимания к другим формам терапии и участия в них рассматриваются как препятствующее терапии поведение терапевта.

Стратегии окончания сеанса

Окончание психотерапевтического сеанса с пограничными и суицидальными пациентами может иметь очень большое значение. Нередко пациенты с ПРЛ покидают кабинет терапевта с такими сильными отрицательными эмоциями (включая гнев, фрустрацию, панику, печаль, безнадежность, отчаяние, опустошенность и одиночество), что им очень трудно перенести эмоциональную боль, не прибегая к проблемному поведению. Очень важно предвидеть эти эмоции и работать с ними как с «проблемами, подлежащими разрешению». Столь же важно завершить и подытожить «деловую» часть сеанса – проверить домашнее задание и проанализировать успехи нынешнего сеанса. Стратегии окончания сеанса приведены в табл. 14.4.

Таблица 14.4. Стратегии окончания сеанса

Терапевт ОСТАВЛЯЕТ ДОСТАТОЧНО ВРЕМЕНИ для окончания сеанса, чтобы не торопить пациента и плавно заканчивать сеанс:

• пациенту дают знать, что психотерапевтический сеанс подходит к концу;

• терапевт помогает пациенту справиться с окончанием сеанса;

• терапевт помогает пациенту вернуться в нормальное эмоциональное состояние.

ОБСУЖДЕНИЕ ДОМАШНИХ ЗАДАНИЙ или видов деятельности, запланированных на следующую неделю.

ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ сеанса (в случае целесообразности этого).

Предоставление пациенту АУДИОКАССЕТ с записями психотерапевтических сеансов.

Использование НАПРАВЛЯЮЩЕГО ОБОДРЕНИЯ, выражение веры в способность пациента добиться успеха и справиться с любыми проблемами, которые встретятся на его пути; в то же время терапевт валидирует трудности, испытываемые пациентом.

ПОДДЕРЖКА пациента терапевтом и обеспечение ему ощущения своего постоянного присутствия (организация телефонных контактов, напоминание пациенту об их доступности и т. п.).

ВЫЯВЛЕНИЕ ВОЗМОЖНЫХ ПРОБЛЕМ (если это целесообразно); для совладания с потенциальными трудностями окончания сеанса или следующей недели используются стратегии решения проблем.

Общение и расставание с пациентом в такой манере, которая выражает душевное тепло и ожидание следующей встречи; выработка и применение других РИТУАЛОВ ОКОНЧАНИЯ СЕАНСА, которые снимают дискомфорт у пациента и терапевта.

Тактика, противоречащая ДПТ:

• терапевт рано заканчивает психотерапевтический сеанс, не предупреждая об этом пациента;

• терапевт затрагивает болезненные для пациента темы уже перед окончанием психотерапевтического сеанса;

• терапевт игнорирует трудности пациента, вызванные окончанием психотерапевтического сеанса.

1. Достаточное время для окончания