Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Где и как обсуждаются и разрешаются проблемы в терапевтических отношениях, зависит в некоторой степени от того, в каком контексте проявляется проблема (например, при групповой или индивидуальной психотерапии), в чем состоит проблема и кто выступает потерпевшей стороной (пациент или терапевт). Проблемы отношений в групповой психотерапии могут разрешаться в контексте группы или в индивидуальном порядке. (При этом учитывается ряд факторов – например, временны́е ограничения групповых сеансов и способность пациента работать над собственным поведением в группе.) Некоторые проблемы (например, страх или гнев, настолько интенсивные, что пациент не может прийти на терапию, или серьезные ошибки терапевта, которые он не признал во время сеанса терапии, групповой или индивидуальной) могут разрешаться по телефону. Часто влияние терапевтического взаимодействия полностью осознается только после сеанса; ДПТ допускает телефонные звонки для снятия чувства отчуждения или ослабления накопившейся ярости. Эта тема подробнее рассматривалась выше в этой же главе в связи со стратегиями телефонных консультаций.

Поведением терапевта, которое становится источником проблем в отношениях, занимаются на собраниях консультативных групп по обсуждению клинических случаев, в контексте индивидуальной супервизии или на сеансах индивидуальной психотерапии с пациентом. Жалобы пациента терапевту на его поведение всегда обсуждаются на психотерапевтических сеансах. Обычно ключевым фактором разрешения выступает готовность терапевта признавать свои ошибки (если таковые действительно допущены). Хотя влияние поведения пациента на поведение терапевта (и наоборот) – важная тема для обсуждения, терапевту ни в коем случае нельзя использовать такое обсуждение для обвинения пациента в проблемном поведении самого терапевта. Проблемы отношений, которые не затрагиваются пациентом, обычно решаются на собраниях группы супервизии и консультирования. В таких случаях коллеги применяют стратегии ДПТ к самому терапевту.

3. Генерализация отношений

Генерализация терапевтических отношений на другие типы отношений не рассматривается в ДПТ как нечто само собой разумеющееся и не требующее особых усилий. Хотя между терапевтическими и «настоящими» взаимоотношениями можно найти множество отличий, терапевт должен использовать трудности терапевтических отношений и их разрешение, чтобы исследовать сходство терапевтических отношений с другими социальными отношениями, в которых участвует пациент. Таким образом, терапевт может предложить пациенту использовать аналогичные подходы для эффективного решения проблем в отношениях вне терапии. Когда терапевтические отношения складываются удачно, этот факт также следует признавать, качество этих отношений следует сравнивать с качеством других отношений, в которые вовлечен пациент. Такое сравнение может высветить цели, преследуемые пациентом для определенного типа взаимоотношений, а также их недостатки. При этом следует использовать все стратегии генерализации навыков, описанные в главе 11.

Заключение

Единственный протокол, который не вошел в эту книгу, это протокол тренинга поведенческих навыков для пациентов с ПРЛ. Содержание и процесс тренинга навыков подробно описываются в «Руководстве по тренингу навыков…». Сами навыки описаны в главе 5 монографии, а процедуры тренинга навыков для индивидуальной психотерапии обсуждаются в главе 11. Сочетая первое и второе, вы сможете создать собственную модель тренинга навыков. Важный момент, который при этом следует помнить: пациента с ПРЛ нужно обучать новому поведению независимо от того, следуете вы «Руководству по тренингу навыков…» или нет. Ваша задача как терапевта состоит в том, чтобы обучать, руководить, побуждать и мягко направлять пациента к новым способам существования и поведения в окружающем мире. Стратегии, описанные в этой главе, – средства создания и поддержания терапевтического контекста, в котором вы сможете успешно проводить обучение, а пациент – успешно научиться тому, как измениться.

Приложение 15.1

Шкала оценки степени опасности для жизни

⁵³

00. Смерть в результате «суицидального» поведения невозможна

Самопорезы . Легкие царапины, которые не нарушают целостности кожи; обычно наносятся неострыми жестяными отрывными язычками, кусками пластмассы, шпильками, скрепками; открытие старых ран также относится к этой категории. Раны, требующие наложения швов, следует относить к более высокому уровню.