Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Распространенность ПРЛ среди женщин требует, чтобы мы изучили возможную роль сексизма в его этиологии. Конечно, сексизм – важный психотравмирующий фактор для всех женщин в нашей культуре, и все же далеко не у всех развивается пограничное расстройство личности. Также ПРЛ развивается не у всех эмоционально уязвимых женщин, хотя все женщины в той или иной форме подвержены влиянию сексизма. Мне кажется, что роль сексизма в этиологии ПРЛ зависит от других характеристик эмоционально уязвимого ребенка, а также от обстоятельств сексизма в семье ребенка.

Сексуальное насилие

Крайней формой сексизма, конечно же, следует считать сексуальное насилие. Риск сексуального насилия для женщин примерно в два-три раза выше, чем для мужчин (Finkelhor, 1979 ). Процент фактов сексуального насилия, перенесенного в детском возрасте, у пациенток с ПРЛ настолько высок, что его роль в этиологии данного расстройства просто нельзя игнорировать. Из 12 госпитализированных пациенток с ПРЛ, характеристики которых изучал М. Стоун (Stone, 1981 ), девять женщин (75 %) были жертвами инцеста. О сексуальном насилии в детском возрасте сообщили 86 % пациенток с ПРЛ, проходящих стационарное психиатрическое лечение, по сравнению с 34 % других психиатрических пациенток (Bryer, Nelson, Miller, & Krol, 1987 ). Что касается пациенток с ПРЛ, проходящих амбулаторное лечение, от 67 до 76 % из них стали жертвами сексуального насилия (Herman, Perry, & van der Kolk, 1989; Wagner, Linehan, & Wasson, 1989 ) по сравнению с 26 % пациенток, не страдающих пограничным расстройством личности (Herman et al., 1989 ). С. Огата, К. Силк, С. Гудрич, Н. Лор и Д. Вестен (Ogata, Silk, Goodrich, Lohr, Westen, 1989 ) обнаружили, что 71 % пациенток с ПРЛ в детстве были объектами сексуального насилия по сравнению с 22 % в контрольной группе, состоящей из депрессивных пациенток.

Хотя эпидемиологические данные свидетельствуют, что риск физического насилия для девочек не выше, чем для мальчиков, одно из исследований (Herman et al., 1989 ) показывает, что среди пациенток с ПРЛ больше жертв физического насилия в детском возрасте (71 %), чем среди других категорий пациентов (38 %). Более того, существует положительная корреляция между физическим и сексуальным насилием (Westen, Ludolf, Misle, Ruffin, & Block, 1990 ). Индивиды, которые больше подвержены риску сексуального насилия, также больше рискуют стать жертвами физического насилия. Дж. Брайер и соавторы (Bryer et al., 1987 ) обнаружили, однако, что, в то время как сексуальные домогательства в детском возрасте могут быть предиктором ПРЛ, комбинация сексуального и физического насилия не указывала на последующее развитие ПРЛ. С. Огата и соавторы (Ogata et al., 1989 ) также сообщают сходные данные о проценте жертв физического насилия среди пациенток с ПРЛ и депрессивных пациенток. Таким образом, вполне возможно, что сексуальное насилие, в отличие от других видов насилия, особым образом связано с ПРЛ. Чтобы выяснить, как построены эти отношения, нужны дополнительные исследования.

Очень похожая связь была обнаружена между детским опытом сексуального насилия и суицидальным (а также парасуицидальным) поведением. Среди жертв сексуального насилия наблюдается более высокий процент суицидальных попыток в зрелом возрасте, чем у других индивидов (Edwall, Hoffmann, & Harrison, 1989; Herman & Hirschman, 1981; Briere & Runtz, 1986; Briere, 1988 ); до 55 % жертв совершают многократные суицидальные попытки. Более того, у женщин, которые в детстве стали объектами сексуального насилия, наблюдается более серьезное (с точки зрения последствий) суицидальное поведение (Wagner et al., 1989 ). Дж. Брайер и соавторы (Bryer et al., 1987 ) обнаружили, что перенесенное в детстве насилие (как сексуальное, так и физическое) служит предиктором суицидального поведения во взрослом возрасте. У индивидов с суицидальной идеацией или парасуицидальным поведением вероятность перенесенного в детстве насилия была в три раза выше, чем у других категорий пациентов.