Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Четвертый аспект влияния инвалидирующего окружения проявляется в том, что индивид заимствует эту тактику игнорирования и начинает применять ее к себе. Вследствие этого индивиды с ПРЛ предъявляют к себе необоснованно высокие поведенческие ожидания. У них совершенно отсутствует понятие о процессе формирования, т. е. постепенного совершенствования. Поэтому такие пациенты склонны скорее порицать и наказывать себя, чем поощрять за приближение к желаемым моделям поведения. Подобная стратегия саморегуляции приводит к тому, что пациент терпит неудачи и в конце концов опускает руки. Мне довелось встречать лишь отдельных пациенток с ПРЛ, которые могли спонтанно использовать поощрение, а не наказание в качестве метода изменения поведения. Хотя в течение короткого периода времени наказание может быть достаточно эффективным, оно часто оказывается недейственным в долгосрочном плане. Среди прочих отрицательных последствий наказание (особенно наказание в форме самокритики и самообвинения) вызывает чувство вины. Хотя умеренное чувство вины способно быть эффективным фактором мотивации поведения, чрезмерное, как всякая другая интенсивная эмоция, может разрушительно воздействовать на мышление и поведение. Часто индивиды с ПРЛ, чтобы защититься от чувства вины, просто избегают ситуаций, в которых это чувство может возникнуть, тем самым избегая и поведенческих изменений, необходимых для решения проблемы. Убеждение пациенток с ПРЛ воздержаться от самонаказания и использовать принципы положительного подкрепления поведения – одна из самых трудных задач поведенческой терапии.

Предпочтение, отдаваемое наказанию, а не поощрению, возникает, вероятно, из двух источников. Во-первых, наказание – единственная тактика изменения поведения, которая известна индивиду. Индивид опасается, что если он не накажет себя достаточно сурово, это еще больше отдалит его от желаемого поведения. Результат такого отдаления – дальнейшая потеря контроля над своим поведением и, соответственно, прекращение поощрений со стороны окружения. Этот страх настолько силен, что попытки терапевта разорвать порочный круг самонаказания порой вызывают паническую реакцию со стороны пациента. Во-вторых, инвалидирующее окружение, с его акцентом на индивидуальной ответственности, учит пациента, что отступление от желаемого поведения заслуживает наказания. Поэтому пациентам с ПРЛ зачастую трудно поверить, что именно наказания они как раз и не заслужили. Многие из них даже говорят, что заслуживают смерти.

Диалектическая дилемма для пациента

Сочетание эмоциональной уязвимости и инвалидирующего окружения ставит перед пациентом с ПРЛ ряд своеобразных дилемм, а также имеет важное значение для понимания суицидального поведения, особенно при проведении терапии. Первая дилемма пациента относится к тому, кого следует винить в его страданиях.

Заключается ли источник проблем пациента в нем самом? Или виноваты окружающие либо судьба? Вторая дилемма, тесно связанная с первой, – кто прав? Действительно ли пациент настолько уязвим и не способен контролировать свое поведение и чувства, как ему кажется? Или же он просто плохо себя ведет, как утверждает окружение: может контролировать свои реакции, но не хочет. Чего пациенты с ПРЛ, по-видимому, не могут, так это одновременно удерживать в сознании две эти противоречивые позиции, т. е. осуществлять их синтез, поэтому они колеблются от одного полюса к другому. Пациенты с ПРЛ, которых я наблюдаю, часто бросаются из одной крайности в другую, отчего их поведение приобретает характерные пограничные параметры. Они либо прибегают к радикальной самоинвалидации и полагают, что все проблемы – естественные последствия их собственной испорченности; либо признают собственную уязвимость, нередко при этом веря в судьбу и законы Вселенной, и считают, что не заслужили всех тех несчастий, которые их постигли, что жизнь к ним несправедлива.