Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Понять диалектические паттерны поведения легче всего через идею равновесия. Индивиды с ПРЛ редко ведут сбалансированный образ жизни. Не только их мышление, но также и типичные эмоциональные реакции и действия, как правило, чрезмерны и носят дихотомический характер. Примеры – пограничные поведенческие паттерны, такие как эмоциональная уязвимость/непринятие собственных чувств, непрерывный кризис/сдерживаемое переживание горя, активная пассивность/воспринимаемая компетентность (подробнее об этом – в главе 3). Диалектическая направленность подразумевает приведение пациента к более сбалансированным и интегрированным реакциям на жизненные ситуации. С точки зрения буддизма, это означает избрание «срединного пути». В частности, таким способом можно разрешить диалектические противоречия между:

• развитием умений и принятием собственных чувств;

• решением проблем и их принятием;

• регуляцией аффекта и переносимостью аффекта;

• самоэффективностью²⁵ и поиском помощи;

• независимостью и зависимостью;

• открытостью и неприкосновенностью личной жизни;

• доверием и подозрительностью;

• эмоциональным контролем и эмоциональной терпимостью;

• контролем/изменением и наблюдением;

• вниманием/наблюдением и участием;

• потребностью в других и помощью другим людям;

• направленностью на себя и направленностью на других;

• размышлением/созерцанием и действием.

Первичные поведенческие цели

Ослабление суицидального поведения

Как заметил Р. Минц (Mintz, 1968 ), никакая психотерапия не поможет, если пациент мертв. Когда существует непосредственная угроза для жизни пациента, любая терапия должна перестраиваться таким образом, чтобы эту угрозу устранить. В большинстве терапевтических ситуаций угрозу для жизни создает суицидальное поведение, однако причиной могут быть и другие виды проблемного поведения (например, длительный отказ от пищи у пациенток с невротической анорексией; игнорирование потенциально смертельной болезни, собственные действия, поведение жертвы и т. п.). Как я уже говорила в главе 1, суицидальное поведение, включая завершенный суицид и парасуицидальные действия, совершенные с намерением покончить с жизнью, особенно часты среди индивидов с ПРЛ. Однако в отличие от многих других категорий пациентов, о чем также говорилось в главе 1, у пациентов с ПРЛ наблюдается высокий процент парасуицидальных действий, не сопровождаемых намерением умереть. По меньшей мере у некоторой части пациентов парасуицидальное поведение, как правило, не будет летальным, поэтому не представляет непосредственной опасности для их жизни. Тем не менее парасуицидальные действия любого вида в ДПТ относятся к целям высокой приоритетности; причины такого отношения обсуждаются ниже. В качестве целей в ДПТ фигурируют пять подкатегорий связанного с суицидом поведения: 1) кризисное суицидальное поведение; 2) парасуицидальные действия; 3) суицидальная идеация и суицидальные сообщения; 4) связанные с суицидом ожидания и представления; 5) связанный с суицидом аффект.

Кризисное суицидальное поведение

Кризисным суицидальным поведением считается такое поведение, которое убеждает терапевта или других людей в том, что существует непосредственная опасность совершения индивидом самоубийства в ближайшем будущем. В большинстве случаев это поведение состоит из комбинации правдоподобных суицидальных угроз или другой информации о готовящемся самоубийстве; суицидального планирования и подготовки к самоубийству; приобретения и хранения опасных для жизни средств совершения самоубийства (например, накопление смертельной дозы наркотических веществ или покупка огнестрельного оружия); высокого суицидального намерения. Иногда опосредованная информация о суицидальном намерении также может быть показателем кризисного суицидального поведения. Независимо от того, верит ли терапевт в вероятность последующего суицида, это поведение никогда не следует игнорировать.

Желание умереть, характерное для пациентов с ПРЛ, вполне поддается рациональному объяснению, поскольку та жизнь, которой они живут, зачастую невыносима. Основополагающая доктрина ДПТ гласит, что данная проблема редко вызывается искажением, при котором положительные ситуации превращаются в отрицательные. Проблема скорее в том, что пациент испытывает слишком сильное воздействие многих жизненных кризисов, средовых стрессоров, проблемных межличностных отношений, сложных профессиональных ситуаций и/или физических проблем, чтобы радоваться жизни или находить в ней какой-либо смысл. Кроме того, устоявшиеся паттерны дисфункционального поведения пациентов сами выступают стрессогенными факторами и устраняют какую-либо возможность улучшения качества жизни. В общем, у пациентов с ПРЛ есть причина для того, чтобы покончить с собой.