Читаем Курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии полностью

Курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии

3. Выживаемость пациентов при инфаркте легкого напрямую зависит от возможности раннего применения антикоагулянтов. Целесообразно применение прямых антикоагулянтов – гепарина в/в струйно в дозе 10 тыс. – 20 тыс. МЕ или низкомолекулярных гепаринов. Гепарин не лизирует тромб, но приостанавливает тромботический процесс и препятствует нарастанию тромба дистальнее и проксимальнее эмбола. Ослабляя сосудосуживающее и бронхоспатическое действие тромбоцитарного серотонина и гистамина, гепарин уменьшает спазм легочных артериол и бронхиол. Гепарин, благоприятно влияющий на течение флеботромбоза и используется для профилактики рецидивов ТЭЛА.

4. При осложнении течения заболевания правожелудочковой недостаточностью, гипотензией или шоком показана терапия прессорными аминами.

Для улучшения микроциркуляции дополнительно используют переливание крахмалов.

При сохраняющемся шоке переходят к терапии прессорными аминами. Допамин в дозе 1–5 мкг/кг в 1 мин оказывает преимущественно вазодилатирующее действие, 5–15 мкг/кг в 1 мин – вазодилатирующее и положительное инотропное (хронотропное) действие, 15–25 мкг/кг в 1 мин – положительное инотропное, хронотропное и периферическое сосудосуживающее действие. Начальная доза препарата составляет 5 мкг/кг в 1 мин с постепенным ее увеличением до оптимальной.

Добутамин, в отличие от допамина, не вызывает вазодилатацию, но обладает мощным положительным инотропным эффектом с менее выраженным хронотропным действием. Препарат назначают в дозе 2,5 мкг/кг в 1 мин, увеличивая ее каждые 15–30 мин на 2,5 мкг/кг в 1 мин до получения эффекта, побочного действия или достижения дозы 15 мкг/кг в 1 мин.

5. При ТЭЛА показана длительная кислородотерапия.

6. При развитии бронхоспазма и стабильном АД (САД не ниже 100 мм рт. ст.) показано в/в медленное (струйное либо капельное) введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Эуфиллин снижает давление в легочной артерии, обладает антиагрегантными свойствами, оказывает бронходилатирующее действие. Следует помнить о возможности развития побочных эффектов (чаще они возникают при быстром введении препарата).

Лечение ТЭЛА необходимо проводить в блоках ИТ – реопрепараты, гепарин с переходом на варфарин, который следует применять как минимум 6 месяцев после перенесенной ТЭЛА.

Профилактика послеоперационных тромбоэмболических осложнений

Профилактика ТГВ и ТЭЛА производится в зависимости от риска развития этой патологии немедикаментозными методами и путем назначения антикоагулянтной терапии.

Неспецифические мероприятия

Для предотвращения послеоперационного венозного тромбоза предложены физические (механические) методы. К ним относят различные способы ускорения венозного кровотока, что препятствует одному из важнейших факторов в генезе тромбообразования: застою крови в венах нижних конечностей. Венозный застой предотвращает ранняя активизация пациентов в послеоперационном периоде.

Одной из самых технически простых и эффективных мер является статическая эластическая компрессия нижних конечностей (бинтование эластичным бинтом), приводящая к увеличению кровотока в глубоких венах ног. Проще в использовании и эффективнее специальные чулки дозированной компрессии, самостоятельно обеспечивающие необходимый градиент давления. Их применение позволяет снизить частоту развития ТГВ в 2 раза. Прекращать эластическую компрессию нижних конечностей следует после выздоровления больного.

Важную роль играет лечебная физическая культура (ЛФК), которую также применяют у всех без исключения больных.

Определенный эффект может дать возвышенное положение голеней в постели (чтобы угол сгибания в коленных и тазобедренных суставах составлял 20–30°). Возможно применение перемежающейся пневматической компрессии голеней и интраоперационной электромиостимуляции с помощью специальной аппаратуры.

Среди мероприятий неспецифической профилактики, наряду с ранней активизацией больного, большое значение имеют скорейшая нормализация показателей гемодинамики, адекватная анестезия при всех манипуляциях, предупреждение инфекционных осложнений.

Фармакологические средства профилактики

Фармакологические средства, используемые с целью профилактики тромбоза глубоких вен, представлены:

1. низкомолекулярными декстранами (реополиглюкин, реомакродекс);

2. дезагреганатами (аспирин);

3. нефракционированным гепарином (НФГ);

4. низкомолекулярными гепаринами (НМГ): эноксапарин, надропарин и др.

5. непрямыми антикоагулянтами (варфарин и др.).

Алгоритм профилактики венозных тромбоэмболических осложнений

Степень риска

Способ профилактики

Низкая

ранняя активизация больных *