Курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии

1. тщательный осмотр больного, обращая внимание на запах изо рта, наличие ссадин, кровоподтеков, повреждения костей и суставов, грудной клетки и живота, наличие истечения крови и ликвора из ушей и носа, кровотечения из уретры и прямой кишки;

2. рентгенографию черепа в двух проекциях, шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, грудной клетки, костей таза и при необходимости костей верхних и нижних конечностей, рентгенологические исследования могут быть заменены компьютерной томографией;

3. ультразвуковое исследование брюшной полости, забрю- шинного пространства и грудной клетки, возможно проведение диагностического лапароцентеза;

4. исследование в крови концентрации гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, гематокрита, уровня глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина, натрия и калия, в артериальной крови – кислотно-основного состояния (КОС);

5. общий анализ мочи;

6. электрокардиографию в 3 стандартных, aVR, aVL, aVF и 6 грудных отведениях;

7. анализы крови и мочи на содержание алкоголя;

8. осмотр нейрохирурга, хирурга, травматолога.

В дальнейшем не реже 1 раза в сутки (по показаниям чаще) проводят анализы крови, исследуют КОС, концентрации натрия и калия плазмы крови. Один раз в 2 суток повторяют общий анализ мочи, рентгенографию грудной клетки повторяют не реже 1 раза в 3 сут. Даже при отсутствии патологии при первичном обследовании повторяют ультразвуковую диагностику на 3 – 4 -е сутки. Компьютерная томография (КТ) головного мозга или магнитно-резонансное исследование (МРТ) является обязательным компонентом обследования пострадавших с тяжелой ЧМТ. Относительным противопоказанием к экстренному проведению исследования является нестабильная гемодинамика: систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.

С помощью КТ головного мозга необходимо оценить:

1. наличие патологического очага (очагов), его топическое расположение и общий объем в кубических сантиметрах с раздельной оценкой величины гипер- и гипотенсивной зон;

2. положение срединных структур мозга и степень их смешения (в миллиметрах);

3. состояние ликворсодержащей системы мозга – величину и положение желудочков, состояние базальных цистерн, борозд и щелей мозга, величину просвета суб- и эпидуральных пространств, состояние костных структур свода и основания черепа (наличие трещин, переломов), состояние и содержимое придаточных пазух носа, состояние мягких покровов черепа.

Неврологический осмотр

Степень нарушения сознания у пострадавших определяют по речевой продукции, реакции на боль и открыванию глаз. Каждый из этих показателей оценивают в баллах по Шкале комы Глазго (ШКГ). Сумма баллов определяет глубину расстройств сознания – от 3 баллов (атоническая кома) до 15 баллов (ясное сознание). Оценивают наличие очаговых, глазодвигательных, зрачковых и бульбарных расстройств. На основании оценки сегментарных стволовых рефлексов определяют выраженность дислокации головного мозга (табл. 1). Осмотр повторяют каждые 4 ч. Пациентов в состоянии алкогольного опьянения осматривают каждые 2 ч.

Таблица 1. Определение степени дислокации головного мозга по данным неврологического осмотра

Уровень поражения

Симптомы

Диэнцефальный

Тахи- и брадикардия, артериальная гипертензия.

Мезэнцефальный

Вялая фотореакция или отсутствие реакции зрачков на свет, расходящееся косоглазие, парез взора вверх.

Мост

Угнетение или полное выпадение корнеального рефлекса, сходящееся косоглазие, симптом Гертвига-Мажанди, горизонтальные или вертикальные окулоцефалические рефлексы.

Продолговатый мозг

Бульбарные расстройства (отсутствие реакции на эндотрахельную трубку, отсутствие кашлевого рефлекса при санации трахеи).

Мониторинг внутричерепного давления

Мониторинг внутричерепного давления (ВЧД) показан больным с тяжелой ЧМТ (4 – 8 баллов по ШКГ) и наличием патологических изменений головного мозга (гематома, очаг ушиба, отек, компрессия базальных цистерн).

В настоящее время доступно несколько систем для измерения ВЧД: системы для внутрижелудочкового измерения (например, Hanni-Set, Portex), монитор Шпигельберга (внутрижелудоч- ковое, интрапаренхиматозное, субдуральное и эпидуральное измерение), монитор "Codman" (интрапаренхиматозное измерение). Внутрижелудочковое измерение является точным, дешевым и надежным способом мониторинга ВЧД, позволяющим осуществлять дренирование цереброспинальной жидкости в лечебных целях. Однако возможности данного метода ограничены сложностями пункции суженных желудочков, проблемами обструкции дренажа геморрагическим ликвором, а также угрозой инфекционных осложнений. Указанные проблемы практически не встречаются при использовании паренхиматозных датчиков ВЧД.

Мониторинг церебральной оксигенации