Курс лекций по внутренним болезням

Лечение ОП должно быть комплексным и, как правило, в стационаре. В первую очередь это касается больных крупозной и очаговой пневмонией с инфекционно-токсическими явлениями, дыхательной и сердечной недостаточностью. Больные с неосложненной очаговой пневмонией нетяжелого течения могут лечиться на дому при условии соблюдения всех правил больничного режима (стационар на дому). В течение всего периода лихорадки и выраженных симптомов интоксикации показаны постельный режим, обильное питье (до 2 л в сутки), механически и химически щадящее питание с ограничением поваренной соли и достаточным количеством витаминов, особенно А и С. Диета должна состоять из разнообразных, легкоусвояемых продуктов, содержащих достаточное количество белков, жиров, углеводов и микроэлементов. В острый период лихорадки рекомендуется питье минеральной воды, фруктовых соков, витаминных настоев, компотов.

Комплексное лечение больных ОП включает применение антибактериальных препаратов, средств, повышающих иммунобиологическую реактивность организма, восстановление дренажной функции бронхов, физические методы лечения и лечебную физкультуру.

Основой лекарственной терапии является антибактериальная химиотерапия, которая должна:

1. начинаться как можно раньше, еще до выделения и идентификации возбудителя болезни;

2. проводиться под клиническим и, если возможно, бактериологическим контролем (с исследованием мокроты или промывных вод бронхов перед назначением антибактериальных средств) с определением возбудителя болезни и его чувствительности к антибиотикам;

3. назначаться в достаточных дозах с интервалами введения, обеспечивающими создание лечебной концентрации препаратов в крови и легочной ткани;

4. проводиться в период разгара болезни при высокой температуре и интоксикации не менее 7–12 дней, а при клинико-рентгенологических признаках рассасывания воспалительной инфильтрации в легочной ткани, нормализации нейтро-фильного сдвига формулы крови и температуры в течение 3 дней одномоментно отменяться без постепенного снижения дозы.

При отсутствии клинического эффекта от применяемого антибиотика в течение 3 дней следует заменить его другим антибиотиком или другим этиотропным химиопрепаратом с учетом выделенных микробов и их чувствительности к антибиотикам.

При внебольничных пневмониях лечение начинают с антибиотиков 1-го ряда (пенициллина и его производных – амоксициллин, коамоксиклав). Альтернативный препарат – эритромицин и другие макролиды (азитромицин, кларитромицин, мидекамицин, спирамицин) либо респираторные фторхинолоны (левофлоксацин).

Следует учитывать распространение среди пневмококков штамов со сниженной чувствительностью к бензилпенициллинам. Эта устойчивость не связана с продукцией в-лактамаз, а является результатом модификации мишени действия антибиотиков в микробной клетке – пенициллин-связывающих белков. Поэтому ингибитор-защищенные пени- циллины, тиенамы будут также неэффективны.

При атипичных пневмониях назначают макролиды (эритромицин, спирамицин, кларитромицин, азитромицин) или тетрациклины (доксициклин).

При внутрибольничных пневмониях для лечения рекомендуется применять оксациллин, сочетание антибиотиков с ингибиторами в-лактамаз, фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин), аминогликозиды или сочетание цефалоспоринов III поколения с метронидазолом.

У больных с иммунодефицитными состояниями используют антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, сочетания антибиотиков с ингибиторами в-лактамаз), а также ко-тримоксазол (бисептол, бактрим).

В большинстве случаев пневмоний лечение проводится одним антибактериальным препаратом (монотерапия), подобранным в соответствии с вероятным или верифицированным возбудителем. Показаниями к назначению комбинированной антибактериальной терапии являются:

1. тяжелое течение пневмонии при неизвестном возбудителе (необходимость срочной терапии);

2. пневмония на фоне выраженного иммунодефицита с вероятностью грибковой и пневмоцистной этиологии;

3. пневмонии у пожилых больных на фоне сопутствующих заболеваний с их декомпенсацией (часто вызываются смешанной флорой);

4. наличие микробных ассоциаций, выходящих за рамки действия известных антибиотиков;

5. необходимость увеличения бактерицидного или бактериостатического эффекта, трудно достижимого с помощью простого и безопасного увеличения дозы.

Эффективны комбинации полусинтетических пенициллинов (амоксициллин, тикарциллин) с веществами, препятствующими действию продуцируемых микроорганизмами в-лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам), в частности:

1. амоксиклав – амоксициллин с клавулановой кислотой;

2. тиментим – тикарциллин с клавулановой кислотой;

3. уназин – ампициллин в сочетании с сульбактамом.

При участии вирусов гриппа и парагриппа, аденовирусов и др. в воспалительном инфильтративном процессе (вирусно-бактериальные ассоциации) необходимо назначать противовирусное лечение – противогриппозный гамма-глобулин, нормальный иммуноглобулин человека, интерферон человеческий лейкоцитарный, ремантадин, 5% раствор аминокапроновой кислоты.