Курс лекций по внутренним болезням

Устойчивость к медикаментозной терапии, сопровождающаяся тяжелым недомоганием, септико-токсической картиной заболевания, тяжелой внекишечной симптоматикой.

Лабораторные и инструментальные данные:

1. ОАК – анемия различной степени выраженности. ↓ Hb. При хр. течении – железодефицитная, иногда аутоиммунная. Лейкоцитоз при обострении. ↑ СОЭ – значительно; ↓ ретикулоциты.

2. ОАМ – при тяжелом течении – протеинурия, микрогематурия.

3. БАК – Дефицит ↓ общего белка, ↓ альбуминов, ↓ Fe, ↓ ферритина. Увеличено количество трансферрина, возможно увеличение – б2 и л-глобулинов, билирубина, АлАТ, при склерозирующем холангите – ↑ ГГТП.

4. При обострении: ↑ СРБ, ↑ серомукоид.

5. Копрограмма: ↑ количество лейкоцитов, эритроцитов, кишечного эпителия, ↑ резко + реакция на растворимый белок (реакция Трибуле).

6. Бактериологическое исследование выявляет дисбиоз:

• появление протея, гемолизирующих эшерихий, стафилококков, грибов рода Candida.

• появление большого количества штаммов кишечной палочки со слабовыраженными ферментативными свойствами, лактонегативных энтеробактерий.

7. Колоноскопия – данные отражены при характеристике степени тяжести.

8. Биопсия (гистология):

• в ранней стадии преобладают лимфоциты

• при длительном течении – плазматические клетки и эозинофилы

• уменьшение числа бокаловидных клеток

• в области дна язв – грануляционная ткань, фибрин.

9. Неактивная стадия: бледная атрофическая слизистая оболочка с единичными псевдополипами.

Рентгенологическая картина (ирригоскопия)

1. Слизистая покрыта грануляциями, спикулы.

2. Изъязвления: «пуговичные язвы».

3. Псевдополипы.

4. Потеря гаустрации: «Феномен садового шланга».

Дифференциальный диагноз

1. Микробные колиты, обусловленные сальмонеллами, шигеллами, Campylobacter jeuniori, йерсениями, амебами, хлоридиями.

2. Псевдомембранный колит (Costridium difbicie).

3. Болезнь Крона толстой кишки.

4. Ишемический колит.

5. Радиогенный колит.

6. Коллагеновый колит.

7. Медикаментозно-индуцированный колит / проктит.

8. Карцинома толстой кишки.

Лечение ЯК

Лечебная программа при ЯК включает:

1. Лечебное питание.При легкой форме ограничений в диете не требуется, однако огра-ничивают острые блюда, молоко.При выраженном обострении – диета №4.При тяжелом течении – безбалластная – это аминокислоты, глюкоза, поливитамины, минеральные вещества, пептиды, небольшое количество растительного жира; парентеральное питание.

2. Базисная терапия (препаратами, содержащими 5- аминосалициловую кислоту, глюкокортикоиды, цитостатики).

Применение вяжущих, адсорбирующих и антидиарейных средств. Антидиарейные показаны при частоте стула более 4 раз в сутки.

Коррекция метаболических нарушений и анемии. Коррекция анемии проводится в/венно капельно полиферал – 400 мл, а также Fe, переливанием эритроцитарной массы. Дезинтоксикационная терапия.

Антибактериальная терапия и лечение дисбиоза кишечника, как при лечении хр. энтерита.

Местное лечение проктосигмоидита. Микроклизмы с препаратами 5- ASA. Будесонид.

Нормализация функционального состояния ЦНС – совместно с невропатологом, психотерапевтом.

Хирургическое лечение

Показания:

1. перфорация язв толстой кишки;

2. мегаколон, при отсутствии эффекта от лечения в течение 24 часов;

3. подозрение на малигнизацию;

4. выраженные диспластические изменения в нескольких биоптатах;

5. тяжелое течение с выраженным кровотечением, не поддающееся консервативному лечению.

Объем хирургических вмешательств:

1. проктоколэктомия с илеостомой, либо при необходимости континент- ная илеостома с формированием кармана по Кок

2. колэктомия с низкой илеоректостомой – обязательный пожизненный эндоскопический контроль (карцинома)

3. колэктомия с мукозэктомией прямой кишки, илеоанальным анастомозом и формированием базового кармана тонкой кишки.

Медикаментозная терапия в период обострения

Легкое обострение:

1. Месалазин (5-ASA), 1,5–2 г в день или сульфасалазин (SAS) 3–4 г в день; альтернативно при дистальной локализации месалазин, сульфаса- лазин и/или

2. Преднизолон в клизмах 20 мг 2 р. в день, стероиды ректально в виде пены; свечи с месалазином.

Обострение средней тяжести:

1. Преднизолон, вначале 40–60 мг в день per os с еженедельным снижением суточной дозы на 10 мг, позднее на 5 мг в зависимости от клинической активности заболевания.

2. Месалазин или сульфасалазин per os, при необходимости в сочетании с введением месалазина, сульфасалазина или стероидов в клизмах.

Тяжелое обострение:

1. Парентеральное питание с применением элементарной диеты («питание космонавтов»), парентеральное возмещение электролитов, альбумина и компонентов крови.

2. Преднизолон, вначале 100 мг, при необходимости в/венно. Дозировка устанавливается в зависимости от клинической активности заболевания.

3. Месалазин или сульфасалазин per os, при септической картине заболевания возможно проведение антибиотикотерапии с учетом возможности анаэробной инфекции.