Ловушка диагноза. О психотерапевтах, которые изобретают все больше болезней и все меньше помогают людям

Такие системы диагнозов, как Международная классификация болезней и Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM), указывают, сколько каких признаков должен иметь человек, чтобы считаться душевнобольным. Однако при более тщательном анализе обнаруживается, что не существует эмпирического подтверждения ни описанных признаков, ни их количества и интенсивности. Поэтому определение, с какого момента проявление признаков считать расстройством, является абсолютно произвольным ¹⁵.

Уважаемые специалисты откровенно признают, что распознавание психического здоровья и расстройства происходит бессистемно, что оно мало что говорит о причинах расстройств, и, соответственно, в последующем лечении на него можно опираться лишь ограниченно. Тем не менее психотерапию заставляют принять такую диагностическую систему.

В ходе подготовки к данной книге я общался со многими психотерапевтами, работающими в данной профессии по 30 лет и более. Никто из них не смог мне ясно и доступно объяснить разницу между психозом, расстройством личности, депрессией, тревожным расстройством, обсессивно-компульсивным расстройством и его видами. Чтобы, несмотря на индивидуальное многообразие проблем, «поместить» клиента в ящик с каким-нибудь диагнозом, терапевты, составляющие заключение, должны взять в руки книги, дабы соответствовать теоретическим и бюрократическим директивам и не давать больничным кассам повода отклонить лечение.

Трудно не потеряться в джунглях диагнозов. Идет ли речь о расстройстве личности или психопатии? А может, о симптоматическом неврозе? Нарциссическом расстройстве личности? Шизофренном психозе? Маниакально-депрессивном психозе? Психотическом или невротическом расстройстве? Ананкастическом, гистрионическом расстройстве? Или шизоидном, шизотипическом, параноидальном, антисоциальном, гипертимном или пограничном расстройстве личности? Или об одной из многих возможных комбинаций? Извращении? Садомазохизме? Мании? Сексуальной дисфункции?

Как уже говорилось, в настоящее время имеются сотни диагнозов, из которых может и должен выбирать психотерапевт, и еще гораздо больше критериев, по которым выставляются эти диагнозы. Аналитик-исследователь еще способен как-то пробиться через все эти термины, но терапевт-практик вряд ли. Что осознает даже такой топовый специалист, как профессор Ментцос.

Принимая во внимание диагностические и классификационные трудности, можно сдаться, полагая, что лучше отказаться от классификаций. Что, однако, не целесообразно, так как определенное упорядочивающее ориентирование требуется не только по теоретическим, но и по практическим причинам ¹⁶.

Практические причины, на которые намекает здесь профессор, касаются потребностей психотерапевта и необязательно связаны с потребностями пациента. Врачи хотят диагнозов, для того чтобы профессионально беседовать о пациентах, выписывать формально обоснованные направления и т. д. Но помогают ли эти диагнозы действительно, например, тогда, когда коллеги перенаправляют друг другу пациентов? Опрошенные мной психотерапевты все как один заявили, что не руководствуются диагнозом коллеги, направившего пациента, а сами составляют себе картину. Этот подход говорит в пользу практикующих психотерапевтов, их интуитивного знания о неясных вещах и пока еще имеющейся гибкости, ведь диагноз в рамках психотерапии годится в лучшем случае как временное предположение.

Диагнозы служат пониманию! Их следует воспринимать как гипотезы, подлежащие изменению и постоянной перепроверке¹⁷.

Профессор, доктор Райнер Заксе, которому принадлежит данная цитата, видит в диагнозах чисто рабочий инструмент. По сути, в диагнозах речь идет о предположениях, в лучшем случае о вероятностях. Но если в ходе лечения диагноз меняется, многие терапевты, по крайней мере на бумаге, придерживаются первоначального диагноза, так как любое изменение связано с бюрократической волокитой и новый диагноз, как и другое направление лечения, следует убедительно обосновать.