Ловушка диагноза. О психотерапевтах, которые изобретают все больше болезней и все меньше помогают людям

Надо уяснить, что система диагнозов не соответствует потребности психотерапевтических методов, а представляет бюрократический балласт, необходимый для возмещения расходов и управления пациентами. Методы психотерапии адаптированы к данной необходимости. Впрочем, это относится и к системной терапии, признанной в 2008 году научным методом и в настоящее время пытающейся получить допуск в качестве директивной терапии. На эту тему высказался социолог Петер Фукс:

Вот почему мне кажется странным, что [системная] психотерапия столь интенсивно работает над тем, чтобы быть допущенной к больничным кассам обязательного страхования. Ведь тогда во врачебных кабинетах появятся компьютеры, куда будут заносить номера [диагнозы], символизирующие определенную картину болезни. Тогда внезапно появится дефектология… обязательство стереотипного мышления ¹⁸.

Если системная терапия однажды будет считаться методом, подлежащим оплате больничными кассами, ей придется ставить диагнозы, составлять заключения и планы лечения на основе МКБ-10. В кругах системной терапии уже появляются комментарии, что системным терапевтам стоит не загораживаться от классификации диагнозов, а видеть в ней «стимул к созданию гипотез». Как будто гипотез недостаточно.

Прежнюю позицию системной терапии по отношению к диагнозам показывает следующая цитата:

Различные модификации системной терапии до сего дня не знали какого-либо конкретного учения о расстройствах, а диагностика «расстройств» или даже «психических болезней» вместе с традиционными концепциями психопатологии отвергалась большей частью как неадекватная… Социальные и психические особенности рассматривались не как «болезнь» или патология, а как в целом оправданные реакции на проблемы или требования, которые в отдельных случаях сами могут стать проблематичными ¹⁹.

Системной терапии, видимо, придется отказаться от такого взгляда на расстройства, если она хочет получить свой кусок от «пирога» системы здравоохранения.

То, что мы установили здесь относительно описания и классификации психических расстройств, свидетельствует об отсутствии четкой разделяющей линии между «здоровым» и «больным». Оценка того, что следует считать здоровым или больным, субъективна и социально предопределена. Субъективна, так как право выбора предоставляется врачу, который классифицирует пациента. Социальна, потому что в каждом обществе свои понятия. Так, в западной культуре страсть к азартным играм считается болезнью, а страсть к деньгам – образцом для подражания. Человека, никогда ничего не выбрасывающего, считают больным, потому что в квартире у него царит хаос, а коллекционера, складирующего сотни или даже тысячи предметов большей частью в закрытых для публики охраняемых помещениях, – тонким ценителем искусства. У неисправимого воришки обнаруживают антисоциальное расстройство личности, а у спекулянта пшеницей, не обращающего внимания на голодную смерть людей и систематично разоряющего других на бирже, – коммерческую жилку. Многое говорит в пользу переосмысления этих оценок, а может, даже пересмотра ВОЗ соответствующих пунктов.

Принуждение к классифицированию не может никого ввести в заблуждение насчет того, что сфера, в которой действует психотерапия, является «серой зоной» и останется таковой и что психотерапия преимущественно существует в неопределенности. Предполагается, что система диагнозов замаскирует эту неясность, чему служат экспертные заключения – следующий шаг в управлении пациентами.

Принуждение к экспертному заключению

Будем исходить из того, что клиент описал свои симптомы, а терапевт под нажимом системы поставил диагноз. Далее следует управление пациентами. Выставленный диагноз следует обосновать в форме письменного заключения и передать в больничную кассу для одобрения лечения.