Маломобильный пациент

2. Наблюдение на дому. Посещение терапевта осуществлялось только в связи с активами СМП.

3. Клинический диагноз. Нет правильной формулировки диагноза. При этом правильный диагноз был бы следующим. Основной диагноз: 1) Повторный инфаркт головного мозга. 2) ИБС. Постинфарктный кардиосклероз от 2001 года. Фоновое: гипертоническая болезнь 3 ст., 3 ст. Осложнения: закрытый перелом лонной и седалищной костей от 11.03.2010. Длительная иммобилизация. НК 2. Острые эрозии. Хроническая железодефицитная анемия. Сопутствующие: атеросклероз аорты.

4. Обоснованность назначения лекарственных препаратов: лекарственная монотерапия ГБ эналаприлом неэффективна, что повлекло за собой неоднократные гипертонические кризы и вызовы СМП, нет лечения проявлений ПИКС и анемии.

Таким образом, не было оценки тяжести состояния, наличия тяжелой степени АГ у больной с перенесенным ОНМК и инфаркта миокарда, кризовым течением и признаками СН, что требовало госпитализации пациента.

Приложение № 8 – ведение больного, перенесшего инфаркт миокарда.

Пациентка Б., 95 лет.

Иммобилизирована. Карта малоинформативна. Осмотры терапевта 1–2 раза в год, лист впервые выявленных диагнозов не ведется. Анализы отсутствуют. Известно, что наблюдалась с диагнозом ИБС, ЦВБ. Хронический бронхит. ОНМК с левосторонним гемипарезом и перелом шейки бедра без указания давности. В карте имеются указания на пролежни. За последние 2 года до смерти терапевтом были назначены: пирацетам, предуктал, мексидол, проведен курс ЛФК на дому.

Посмертный эпикриз отсутствует.

На секции:

Рис. 44. Последствия перенесенного инфаркта головного мозга

Рис. 45. Постинфарктный кардиосклероз

Рис. 46. Гипертрофия миокарда левого желудочка

Рис. 47. ТЭЛА

Замечания к ведению данной амбулаторной карты:

1. Социальный статус. Информация отсутствует.

2. Наблюдение на дому. Полное несоблюдение регламента наблюдения ДИП.

3. Клинический диагноз. Не установлен. Правильный диагноз должен быть следующим. Основной диагноз: 1) Последствия перенесенного инфаркта головного мозга. 2) ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Фоновое: гипертоническая болезнь 3 ст., 3 ст. Осложнения: перелом шейки бедра. Длительная иммобилизация. Пролежни. ТЭЛА. Сопутствующие: хронический бронхит.

5. Обоснованность назначения лекарственных препаратов: не было оценки тяжести состояния, не сформулирован диагноз и не назначена терапия, в том числе для профилактики ТЭЛА

Приложение № 9 – ведение больного с ТЭЛА.

Пациентка С., 69 лет.

С 2002 года ГБ 3-й ст., кризовое течение. Принимала энап 10 мг 2 раза в день и кордафлекс 20 мг 2 раза в день. Несмотря на проводимую гипотензивную терапию, наблюдались периодические скачки АД до 190/110 мм рт. ст., адаптирована в АД 140 и 90 мм рт. ст. При гипертонических кризах терапевтом назначались: папаверин 20 % 2,0 и дибазол 1 % 3,0 в/м.

В 2003 году пациентка перенесла инфаркт головного мозга в вертебро-базилярном бассейне.

Помимо этого имелись такие заболевания, как деформирующий остеоартроз тазобедренных суставов, остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. С 2008 года отмечались частые эпизоды падения. Наблюдалась с диагнозом ЦВБ. Последствия ОНМК в ВББ от 2003 года.

В 2010 году в связи с появившейся слабостью в ногах неврологом поставлен диагноз «Монопарез малоберцового нерва слева. Дорсопатия. Множественные грыжи дисков». Были назначены мильгамма, фенотропил, церебролизин, ЛФК, ФТЛ, диклофенак.

После этого пациентка 1,5 года не наблюдалась вообще. За это время наросла слабость в конечностях, усилились боли в спине, появились трудности с приемом твердой пищи, ухудшилась речь, появилась слабость во всем теле.

В 2011 году пациентка консультирована в НИИ неврологии, где выявлен боковой амиотрофический склероз.

С 2012 года регулярно наблюдалась терапевтом 1 раз в 2 месяца и 1 раз в месяц – неврологом. Скорректирована гипотензивная терапия, стабилизировано АД до 120 и 80 мм рт. ст. Пациентке регулярно проводились курсы ЛФК и массажа. Получала цераксон, тиолепту, нейромидин, зопиклон.

В 2014 году переведена на ИВЛ в связи с нарастающей мышечной слабостью.

В конце 2014 года констатирована смерть от бокового амиотрофического склероза.

Замечания следующие:

1. Социальный статус. Нет информации.

2. Наблюдение на дому. Несоблюдение регламента наблюдения ДИП.

3. Клинический диагноз. Диагноз отсутствует.

4. Обоснованность лекарственных препаратов: лекарственная терапия ГБ на начальном этапе была неэффективна, так как сопровождалась кризами.

Итак, анализируя все клинические примеры, можно констатировать, что ведение больных ДИП на амбулаторном этапе полностью не соответствует правилам, установленным для данной категории больных. Кроме того, отсутствует диагноз по установленной форме, а следовательно, не обоснованы выбор препаратов и показания для госпитализации.

Примеры постановки диагноза