Маломобильный пациент

✓ T80–T88 Осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках

✓ T90–T98 Последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин

Для поиска ДИП была просмотрена документация двух поликлиник. При этом оказалось, что в медицинской статистике нет данных на таких больных, несмотря на то что в паспортах терапевтических участков указываются наиболее значимые заболевания и подлежащие учету. Среди них гипертоническая болезнь, сахарный диабет, бронхиальная астма, онкозаболевания, глаукома и др. Но больных ДИП в этом списке нет.

☝Мухина Елена Вячеславовна, известная советская гимнастка, абсолютная чемпионка СССР, в возрасте 20 лет во время подготовки к летним Олимпийским играм получила тяжелейшую травму позвоночника и до конца жизни была прикована к инвалидному креслу. И все 26 лет, что она жила в четырех стенах, о ней ни разу не вспомнили ни тренер, по вине которого произошло падение, ни друзья, ни фанаты.

Для выявления ДИП и частоты их встречаемости в 2012 году мы провели опрос администрации 22 городских поликлиник в одном из округов Москвы. В итоге получена информация о 2977 пациентах, зарегистрированных и обслуживающихся в городских поликлиниках исключительно на дому (рис. 2).

Рис. 2. Количество выявленных маломобильных и иммобилизованных пациентов в САО города Москвы в 2012 году

Из них 471 полностью обездвижен и не покидает свои постели. По данным амбулаторных карт, причинами ДИП у 471 больного явились в 45,4 % (214 пациентов) ЦВБ (рис. 3).

Рис. 3. Причины длительной иммобилизации у амбулаторных пациентов (п=471)

На втором месте травмы различной локализации (18,5 %, 87 пациентов) и на третьем в равном соотношении полиартропатии и злокачественные новообразования по 5,9 % (по 28 пациентов).

В дальнейшем для объективной оценки причин, вызвавших иммобилизацию, мы проанализировали причины ДИП у умерших в стационаре (рис. 4). Таких пациентов оказалось 302. В целом причины ДИП были сопоставимы. Также на первом месте были ЦВБ (64 %), далее следуют травмы и злокачественные образования, соответственно 16,8 % и 13,2 %.

Рис. 4. Основные причины иммобилизации в стационаре и поликлиниках за 2012 год

На следующем этапе поиска ДИП был предпринят анализ всех амбулаторных карт умерших пациентов вне стационара за 2011–2012 годы в двух поликлиниках. Из 742 умерших пациентов 273 оказались лежачими более месяца до наступления смерти, что составило 37 % от всех умерших вне стационара за два года. Но определить, «от чего умерли и чем данные пациенты болели», достоверно оценить не удалось, так как карты велись беспорядочно, не соблюдалась структура диагноза, графа «установленные диагнозы» не заполнялась.

Согласно приказу № 354 от 28.04.2012 ДЗ города Москвы «обязательному патологоанатомическому вскрытию (ПАВ) подлежат тела умерших на дому в случаях: отсутствия в поликлинике амбулаторной карты умершего лица, отсутствия в амбулаторной карте умершего записей о медицинском наблюдении за больным последние 7 суток, невозможности точного установления диагноза основного заболевания или его смертельного осложнения вне зависимости от длительности медицинского наблюдения за больным, смерти от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли, смерти в течение месяца после выписки пациента из стационара… Также обязательному судебно-медицинскому вскрытию подлежат тела умерших в случаях насильственной смерти или при подозрении на нее. Особую настороженность проявлять в случаях скоропостижной смерти одиноко проживающих лиц престарелого и старческого возраста».

Согласно данному документу все ДИП подлежат обязательному вскрытию, однако на практике это не соблюдается: только в 32 случаях из 273 (11 %) было проведено патологоанатомическое вскрытие (рис. 5).

Рис. 5. Количество аутопсий ДИП по данным двух поликлиник города Москвы за 2011–2012 гг.

При этом расхождение патологоанатомического и клинического диагноза составило в 2011 году 100 %.

В этом плане заслуживают интерес следующие клинические примеры.