Мы помним, что в советское время предприятие говорило на нескольких «языках», которые не зависели от его главной функции — производства (как писал Ст. Бир, «управляющая система представляет собой машину, предназначенную для отображения одной картины мира на другую»). Так, в общий системный контекст страны предприятие было включено через партийную организацию, которая подчинялась критериям, автономным по отношению к производству. Через отдел техники безопасности предприятие замыкалось на Гостехнадзор, через профком — на систему охраны труда и социальной защиты и т.д. Любой работник имел доступ к нескольким каналам, по которым он мог послать в директивные для предприятия органы сигнал о нарушении какого-то ограничения, наложенного на деятельность предприятия этими органами.
В этих условиях грубое нарушение какого-то регламента создавало для управляющих реальный и значительный риск. Существовало три регулярных форума (партийное, профсоюзное и производственное собрание), на которых нарушения предавались гласности и фиксировались в протоколе. Предотвратить такие выступления было нелегко. Если дирекция на них не реагировала, в коллективе всегда находился особо принципиальный человек (обычно из ветеранов труда), который писал в Комитет народного контроля. По команде оттуда приходил проверяющий, и это создавало для дирекции и партбюро неприятные проблемы. Это был реально действующий доступный для работников механизм. Многомесячная работа гидроагрегата с вибрацией, превышающей допустимый уровень, была бы совершенно невозможна, если только все контролирующие инстанции не договорились бы между собой и не санкционировали (негласно) подобное нарушение. Но такой сговор можно представить себе только для какого-то чрезвычайного периода типа войны, да и то с трудом.
Гидроагрегаты СШГЭС — уникальные машины. Они работают в сложной системе сооружений, потоков огромных масс воды с высокими скоростями и колоссальной энергией, точных движений тысячетонных масс металла и высокой разностью электрических потенциалов. Знание об этих машинах не может быть полностью формализовано в инструкциях и описаниях, большая его часть хранится как «неявное знание» в памяти людей, которые проектировали, строили и «доводили до ума» эти машины — коллективном разуме НИИ, КБ и заводов. Поэтому обе комиссии важной предпосылкой аварии считают тот поразительный факт, что дирекция СШГЭС разорвала договор с предприятием-изготовителем, представители которого последние 15 лет не появлялись на ГЭС.56
В Акте сказано о необходимости технического сопровождения работы СШГЭС специалистами предприятия-изготовителя: «В соответствии с требованиями п. 3.3.9 ПТЭЭСиСРФ [«Правила технической эксплуатации электрических станций и сетей Российской Федерации»] значение
Руководство СШГЭС нарушило это требование, внося конструктивные изменения в гидроагрегат и меняя параметры режима работы без согласования с заводами-изготовителями. Эти действия представляются неразумными, вплоть до абсурдного. Вот что следовало бы расследовать Парламентской комиссии — что произошло с мышлением топ-менеджмента «РусГидро»? Как с этим обстоит дело в других крупных компаниях России?
С.Г. Левченко пишет: «В период рабочего проектирования и строительства СШГЭС (1971-2000 гг.) Институт «Ленгидропроект» являлся генеральным проектировщиком, неся ответственность за все проектные решения. После 2000 года руководство станции прекратило договорные отношения с ОАО «Ленгидропроект», как с генпроектировщиком. Работы по реконструкции и модернизации оборудования и сооружений стали выполняться силами дирекции СШГЭС с привлечением субподрядных организаций, в том числе «НПФ Ракурс», «ЭКРО» и «Промавтоматика»… На СШГЭС в большинстве случаев по инициативе дирекции принимались решения по изменению структуры, состава АСУ ТП, датчиков, механизмов, технологических алгоритмов и других технических изменений…
В 2006-2008 гг. были введены в опытную эксплуатацию, а затем и в промышленную подсистемы группового регулирования активной мощности, напряжения и реактивной мощности, но алгоритм воздействия на гидроагрегат этими подсистемами не согласовывался с заводом-изготовителем гидротурбин — ОАО «Силовые машины» [129].
Депутат А. Бурков, входящий в состав Парламентской комиссии, сказал: «Вся автоматика на Саяно-Шушенской ГЭС устанавливалась компаниями «Ракурс» и «Промавтоматика», которые работали «без учета мнения производителей турбин и проектировщиков» [128].
Производимые изменения явно подчинялись критерию «экономической эффективности», т.е. максимизации прибыли. Ограничения, задаваемые соображениями безопасности, просто отбрасывались.