Медицинский массаж. Базовый курс: классическая техника массажа

IV — смещение. Для более дифференцированного обследования кожи и подкожной клетчатки используют такой прием, как смещение. В отличие от прикосновения, надавливания и скольжения, он имеет свои характерные особенности, причем главная из них заключается в том, что рука исследователя никогда не скользит по коже, а сдвигает ее, образуя впереди себя в той или иной степени выраженную кожную складку в виде валика. Увлечение поверхностных слоев кожи происходит благодаря присоединению касательного компонента усилий к оказываемому перпендикулярно давлению. Таким образом, смещение представляет манипуляцию, при которой массирующая рука фиксирует кожу и смещает ее, деформируя кожные покровы тела (сдвиганием, растяжением) на ограниченном участке тела в различных направлениях.

Смещение тканей проводят в горизонтальной плоскости. В данном случае пальпацию осуществляют, прижимая подушечками пальцев кожу над заинтересованной областью, которую затем смещают скользящими движениями. При этом рабочая поверхность должна находиться по отношению к исследуемой под углом не более 30–45° (рис. 51). Данный прием пальпации используют для определения смещаемости тканей в области рубца, кожи над лимфатическими сосудами и т. п.

V — сжатие (сдавление). Для определения эластичности, упругости, толщины кожи используют сжатие (сдавление), в отличие от смещения выполняемое в вертикальной плоскости. Кожу собирают в складку двумя или тремя пальцами, складку слегка оттягивают и прощупывают, как бы разминая пальцами, затем отпускают; при нормальном состоянии кожи складка расправляется сразу. Аналогично оценивают толщину, тургор подкожной клетчатки, рефлексогенных зон и мышечный тонус при более глубоком захвате ткани пальцами.

В ряде случаев сжатие выполняют прерывисто, в форме пощипывания. Сочетая сжатие (в вертикальной плоскости) со смещенением (в горизонтальной плоскости) тканей, можно определить подвижность сухожилий и мышц и их болезненность при этом растягивающем воздействии. Пробу на «катание» кожи (складка Киблера) выполняют следующим образом: кожу и подкожную ткань захватывают пальцами (щипком), оттягивают перпендикулярно поверхности и затем прокатывают ее между пальцами, как цилиндр.

VI — толчкообразная пальпация. Представляет собой колебание плотного подвижного образования (органа, опухоли и др.), определяемое при толчковых движениях руки. Используют толчкообразную пальпацию чаще для выявления баллотирования (в вертикальной плоскости) или флюктуации (в горизонтальной плоскости) жидкости в полости с податливыми стенками (рис. 52).

VII — поколачивание. При глубокой локализации очага поражения прибегают для определения болезненности к поколачиванию по позвоночнику, большому вертелу бедренной кости и по всем доступным костным образованиям. Этим приемом выявляют скрытые очаги поражения, часто не известные самому больному. Как правило, постукивание проводят кончиком дистальной фаланги среднего пальца.

Для определения болезненности в мягкотканных структурах используют поколачивание, выполняемое ребром ладони.

VIII — опосредованная пальпация. Иногда, в тех случаях, когда пальцевое исследование неосуществимо или крайне затруднительно, приходится прибегать к опосредованной пальпации, — ощупыванию с помощью зонда. Оно позволяет определить глубокую болезненность, уплотнение или инородное тело и глубину его залегания, в том числе и свободно лежащие костные отломки. Также с помощью зонда определяют кожный дермографизм (рис. 53).

У детей пальпацию особенно болезненных участков выполняют во время массажа, отвлекая ребенка (например, игрушкой, разговором), при этом внимательно следят за изменением его мимики.

Типичные ошибки при проведении пальпации.

• Чрезмерное давление на подлежащие ткани. При выполнении пальпации существует правило: чем легче касание, тем больше получаемая информация и тем сложнее и богаче ощущения пациента. При интенсивном, энергичном давлении выявляется меньше информации о тканях и ощущения пациента строго определенные.

• Интенсивная пальпация кончиками пальцев, тогда как наиболее чувствительные участки — подушечки. Пальпация кончиками пальцев, а не подушечками, в ряде случаев вызывает не только неадекватную реакцию тканей, но и существенные искажения в сенсорном восприятии.

• Недостаточное внимание к жалобам и реакциям пациента может привести как к неадекватно выбранной последовательности пальпации, так и к неверной интерпретации полученных данных.

• Недостаточное знание топографической анатомии не позволяет правильно расценить полученные с помощью пальпации данные и сделать соответствующие выводы, необходимые для постановки диагноза.

ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ПАЛЬПАЦИИ И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ