Многоточия

«05.08.2015 года в 11–15 в ГУЗ ГКБ СМП№XY поступил ER, 25.10.1930 г.р. (84 года), проживающий по адресу: г. N-ск, переулок Тупиковый, дом 13, с направительным диагнозом «ОНМК? ЗНО грудной железы», для нейровизуализации с последующим направлением в ГУЗ ГКБ № 9, которая дежурила в тот день по Пролетарскому району. Врач КСМП пояснила, что больной доставлен не по адресу – тяжесть состояния обусловлена онкологическим заболеванием, а терапевт поликлиники №XZ оформил направление в ГУЗ ГКБ СМП№XY под давлением родственников пациента.

В приёмном отделении ER был осмотрен неврологом, который по результату осмотра выставил предварительный диагноз «ОНМК? Лимфостаз правой верхней конечности? Гангрена правой верхней конечности? ЗНО правой грудной железы». Пациент был направлен на компьютерную томограмму головного мозга. Исследование было выполнено только в 12–19 05.08.2015 по причине загруженности томографа, принимавшего, наряду с пациентами приёмного отделения, больных из реанимационных отделений ГУЗ ГКБ СМП№XY. Заключение КТ ГМ: кистозная энцефаломаляция в правой гемисфере головного мозга.

В 12–20 05.08.2015 года невролог исключил диагноз «ОНМК» и написал в своём осмотре диагноз «Энцефалопатия смешанного генеза – дисциркуляторная, дисметаболическая». При этом он не оставил записи в истории болезни о том, что исключает диагноз ОНМК и ставит другой диагноз. В протоколе его осмотра есть запись о том, что он назначает, помимо КТ ГМ, также ОАК, ЭКГ, осмотр терапевта, хирурга, сосудистого хирурга.

ЭКГ: синусовый ритм 69 в минуту, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, нарушение процесов реполяризации в миокарде.

Результат общего анализа крови, выполненного лабораторией ГУЗ ГКБ СМП№XY: эритроциты – 1,3 х 10¹² /л, Hb – 76 г/л, цветной показатель 1,1; лейкоциты – 20,0 х 10⁹ /л. Заключение терапевта TY от 05.08.2015 12–50: Данных за пневмонию на момент осмотра не выявлено, DS: «ЗНО правой грудной железы. MTS в средостение? Лимфостаз правой верхней конечности». При этом TY назначила консультацию онколога. На момент осмотра она отметила АД 90\60, ЧСС 90, ЧД 20.

12-40 05.08.2015 ER был повторно осмотрен неврологом.

Учитывая тяжесть состояния пациента, на консультацию был вызван заведующий ОРИТ-3. 13–10 05.08.2015 ER был осмотрен зав. ОРИТ-3 UI, заключение: «В госпитализации в ОРИТ-3 не нуждается. Рекомендовано дообследование. При необходимости повторная консультация».

13-20 05.08.2015 – выполнена рентгенограмма органов грудной клетки и правой плечевой кости, заключение: «Образование средостения (?), костно-деструктивных изменений правой плечевой кости не выявлено».

13-40 05.08.2015 ER осмотрен хирургом OP, заключение: «ЗНО правой грудной железы, лимфостаз правой верхней конечности, паховая невправимая грыжа, ЗНО средостения (?)»

Биохимическое исследование крови: Алт 58,5, амилаза 14,2, Аст 127,9, прямой билирубин 28,3, общий билирубин 43,7, креатинин 412,2, общий белок 54,5, мочевина 28,0, натрий 140, калий 7,5.

05.08.2015 г, время не указано, ER осмотрен сосудистым хирургом AS: «Облитерирующий лимфостаз. Окклюзия ГВА с обеих сторон. ЗНО правой грудной железы».

15-00 05.08.2015 – осмотр пульмонолога DF, заключение: «ЗНО правой грудной железы. Лимфостаз правой верхней конечности. Миелотоксическая (?) анемия тяжёлой степени. Ишемическая болезнь сердца. Кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 3 риск 4».

Учитывая результаты исследований и заключения специалистов, принято решение направить пациента на лечение в терапевтическое отделение по месту жительства. 15–00 05.08.2015 в 15–30 вызвана КСМП.

16-40 05.08.2015 ER доставлен в ОРИТ-3, начаты реанимационные мероприятия. При поступлении: АД не определяется, пульс не определяется, дыхание не определяется, кожный покров землистого цвета, гемодинамика не определяется, тоны сердца не определяются, живот безболезненный, перистальтика не определяется.

17-10 реанимационные мероприятия прекращены по причине неэффективности в течение 30 минут.

Посмертный диагноз. Основной: «ЗНО правой грудной железы Т4 N3 M2». Конкурирующий: «Острое нарушение мозгового кровообращения. Ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда, кардиосклероз».

Осложнения основного: «Mts в лимфоузлы подмышечно-подключичной области. Лимфостаз правой верхней конечности. Опухолевая интоксикация. Распад опухоли. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. ХСН1».

Сопутствующие: «Гипертоническая болезнь 3 риск 4. Паховая грыжа справа»».