Мои больные (сборник)

«Только думающие глаза способны видеть»

/А.Микулин, 1943/

Расслаивающая аневризма аорты, особенно в практике кардиологических отделений, наблюдается нередко, хотя частота диагностических ошибок при этом заболевании и в лучших клиниках достигает 50 %. Ее распознавание всегда требует опыта. Наибольшие трудности испытывает молодой врач. Привожу пример из своей врачебной памяти.

1955 год. Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова. Кафедра проф. В.А.Бейера, где мы – шестикурсники – проходили практику по госпитальной терапии. Руководил нами доцент Семен Борисович Гейро.

Больной мне достался сложный, старше пятидесяти лет. Мучился он от приступов тяжелейших стреляющих болей в животе, отдающих в позвоночник и ноги. Никто в клинике не знал, что с ним.

Было известно, что в юности он перенес сифилис, реакция Вассермана была положительной (+++). Я часто видел, как Семен Борисович, заходя в его палату, замедлял шаги, когда проходил мимо его койки. С.Б. размышлял, огорчался, и глаза его становились грустными. Он не знал, что с больным. Сам я тем более был далек от истинного представления о диагнозе. Что было важно в имевшихся данных, а что не важно? Но я хорошо изучил ход страданий больного, не раз наблюдая, как по его телу прокатывался очередной болевой вал, оставляя его измученным, побледневшим и пожелтевшим. Иногда это происходило до трех раз в день. Внутренняя картина болезни была понятна мне в большей мере, чем ее природа.

Как-то, задержавшись в клинике, я застал больного, только что пережившего очередной криз. Внимательно просмотрев его историю болезни, я вдруг обратил внимание на последовательное совпадение сроков болевых и анемических кризов с последующим появлением гипербилирубинемии и желтухи. Болевой криз сопровождался кровопотерей и гемолизом? Где? В связи с чем? Было ясно, что я натолкнулся на что-то существенное, связанное с закономерной и глубокой внутренней структурой кризовости течения болезни как клинического явления.

Было три часа дня. Я попытался найти Семена Борисовича, чтобы посоветоваться с ним. Но в клинике его уже не было. Сказали, что он на каком-то совещании. Просидев часа полтора в фойе клуба академии, я дождался его и рассказал о своем наблюдении. Он слушал, опустив голову. Потом поднял глаза и очень серьезно посмотрел на меня, словно впервые увидев. Неожиданно улыбнулся и сказал, что только что сделал два открытия. Первое из них касается больного, а второе – меня. «Сегодня, сказал он, кажется, родился еще один терапевт…».

Больной продолжал страдать. С.Б.Гейро вместе с нашей группой на следующий же день внимательно осмотрел его. Спустя пару дней он объяснил нам, что у больного сифилитический мезоаортит и, по всей вероятности, расслаивающая аневризма аорты. Это многое объясняло. В те годы сифилис был редок, и мы мало знали о его проявлениях. Вскоре у больного развились острые коронарные боли, и резко упало артериальное давление. На консилиуме с участием проф. В.А.Бейера обсуждались различные предположения. Острый приступ загрудинных болей объясняли инфарктом миокарда, а версию о расслаивающей аневризме аорты, несмотря на соображения Гейро, восприняли с сомнением. Но С.Б. настаивал.

Состояние больного оставалось крайне-тяжелым. Появились признаки медленно формирующейся тампонады сердца. Генез ее был не ясен, так как при разрыве сердца в зоне инфаркта это осложнение развивается быстро. Прошло три часа. Больной умер. Труп его был направлен на вскрытие с диагнозом инфаркт миокарда, разрыв сердца, тампонада сердца, мезоаортит, расслаивающая аневризма аорты.

Диагноз был подтвержден на вскрытии: аорта, которую прозектор (проф. Чудаков) с трудом выделил, представляла собой трехслойный широкий чулок на всем ее протяжении. Позвоночник был узурирован до межпозвоночных дисков. Теперь стало очевидным то, что было так неясно при жизни больного. Каждая новая порция крови расслаивала стенку аорты, сопровождаясь кризами боли, анемии и желтухи. Обезображенный пульсирующий орган, ударяясь о позвоночник, причинял больному жесточайшие боли. Расслаивание стенки сосуда наблюдалось и в почечных, и в мезентериальных, и в бедренных артериях и заканчивалось щелевидным разрывом аорты сразу над аортальными клапанами с постепенным прорывом крови в сердечную сорочку. Это объясняло необычную продолжительность развития тампонады сердца. А инфаркта миокарда установлено не было.

Таким образом, мои наблюдения получили подтверждение. И хотя позже мы не работали вместе, Семена Борисовича Гейро я считаю своим первым учителем.

Значительно позже, в 80-е годы, руководя клиникой в Саратове, я с коллегами (Л.Е.Бочкарева и др.) обобщил наш собственный немалый опыт диагностики расслаивающей аневризмы аорты, как правило, имевшей атеросклеротический генез. Этот материал был опубликован в первом номере журнала «Клиническая медицина» за 1987 год.

Больной с амилоидным митральным пороком сердца