1938 г. июля мес. 22 дня.
Я, оперуполн. 4 отдела 1 Упр. Лейтенант Госбезопасности допросил в качестве обвиняемой
1. Фамилия:
2. Имя и отчество:
3. Дата рождения:
5. Местожительство (адрес): г.
6. Профессия и специальность:
7. Национальность и гражданство (подданство):
8. Паспорт:
9. Социальное происхождение:
10. Социальное положение
а) до революции
б) после революции:
11. Состав семьи:
12. Образование (общее и специальное):
13. Партийность (в прошлом и в настоящем):
14. Каким репрессиям подвергался при Соввласти: судимость, арест и др.
а) до революции:
б) после революции:
15. Какие имеет награды (ордена, грамоты, оружие и др.) при Соввласти:
16. Категория воинского учета/запаса и где состоит на учете
17. Служба в Красной армии (красн. гвардии, в партизан. отрядах), когда и в качестве кого:
18. Служба в белых и др. к.-р. армиях (когда, в качестве кого):
19. Участие в бандах, к.-р. организациях и восстаниях
20. Сведения об общественно-политической деятельности