Мы - это наш мозг. От матки до Альцгеймера

Р««Ц„, „ овше„8е мои Исследо>анйя //t-srs /ул//lb /S ' fpr-Y.'l Ar ; Seun, ft» *-&»гл//1Л*>Ууг r /Zw« ’'?+V)A4 ' ///рл/ jt'U s .J '/>*? -TXe* *^7c*s/'. /3йе‘/ilb^//-- faj /Vr/f* /=r/ ‘/f/./JTsr Itut. /?04/ZZ>/lbr^ S>/l */'' -'«4*2 *4 * Mi /OiZ L7*-?^S /)yjrjp, ^ ЛЛ1/Г' ftrtj //SsfS’/'s *2-C/f

IV. Сексуальная дифференциация мозга в матке Рис. 12. Одна из открыток, полученных мною после первой публика¬ ции о различии в мозге гомосексуальных мужчин по сравнению с ге¬ теросексуальными (1989 г.)*. * Текст на открытке: «Ты, должно бьггь, очень жалеешь, что не смог по¬ работать в Аушвице при докторе Менгеле». 126

HB^lFT ook ZO'M (5ROTE HypoTHAUA/VNOS- , HE W/ЛЛ? * Рис. 13. Карикатура Петера ван Страатена после первой публикации о различии в мозге гомосексуальных мужчин по сравнению с гетеро¬ сексуальными (1989 г.)*. * Подпись под рисунком: «У Вима тоже такой же большой гипотала¬ мус? А, Вим?» 127

IV. Сексуальная дифференциация мозга в матке прошествии стольких лет, не удержавшись от кислой мины, в том же номере газеты Gay Krant поместил свою колонку под заглавием: Неисправимый Свааб. Впоследствии, когда мы опубликовали первое сообще¬ ние об изменении половых различий транссексуалов (Zhou et al., Nature, 378, 68-70,1995, fig. 10), отклики были сплошь позитивные. Этой статьей сразу же воспользовались транссек¬ суалы, чтобы изменить себе пол в свидетельстве о рождении или в паспорте в странах, где до той поры это было еще не¬ возможно. Статью использовали также в Европейском суде, в Англии она сыграла роль при разработке законодательства о транссексуалах. Сейчас публикуется множество статей о различиях в че¬ ловеческом мозге в отношении гендерной идентичности и сексуальной ориентации, без того чтобы это хоть как-нибудь будоражило общество (см., например: Swaab, D. F. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 105, 10273-10274, 2008), и научно-популярная пресса проявляет неизменный интерес к этой тематике. IV.9 Папа Римский: М/Ж? Постойте, нужно проверить! При дифференциации нашего тела и мозга в направлении маскулинности или фемининности, как мы это описывали (см. IV.1), могут возникать промежуточные формы, что ино¬ гда приводит к серьезным последствиям. До сих пор оспари¬ ваемым примером этого является случай в средневековье, когда женщине вроде бы посчастливилось стать Папой в строго мужской иерархии католической Матери Церкви в Риме. С тех пор якобы в Риме были приняты меры, чтобы 128

IV.9. Папа Римский: М/Ж? Постойте, нужно проверить! предотвратить повторение такого несчастья. Историю папес- сы около 1250 года записал доминиканский монах Жан дё Майй, в 1972 году она была экранизирована. Сказка, легенда или официально сметенная под ковер действительная исто¬ рия? Никто этого точно не знает. То тут, то там можно выудить кое-какую информацию об этой невероятной истории. Родившейся в 833 году в Майнце молодой англичанке, переодетой в мужское платье, посчаст¬ ливилось в 854 году единодушно быть избранной Папой. До этого она в одежде монаха путешествовала по Европе, повсю¬ ду вызывая удивление своими глубокими познаниями. В те¬ чение трех лет она была Папой под именем Иоанна Англику- са (Англичанина), или Иоанна VIII, после понтификата Льва IV. Всё шло хорошо, пока она не забеременела от своего камер¬ динера. Открылось, что это женщина, когда ко всеобщему изумлению она неожиданно разрешилась от бремени во вре¬ мя Пасхальной процессии, около базилики Сан Клементе в Риме. Прямо на улице она была жестоко убита. Ее преемник, Бенедикт III, постарался сделать всё возможное, чтобы на¬ всегда искоренить память о ней. В официальной версии Пап¬ ского каталога, изданного Ватиканом, нельзя найти ни следа Иоанны. Хотя официально Католическая церковь историю эту систематически отрицает, есть немало указаний на то, что описанное событие всё же имело место. Папа Иоанн XX в 1276 году изменил свое имя на Иоанн XXI, чтобы тем самым не исключать из счета Папу, оказавшегося женщиной. В поль¬ зу существования Папы-женщины свидетельствует бюст Ио¬ анна VIII, Femina de Anglica, стоявший, среди других папских бюстов, в соборе в Сиене. В 1600 году бюст был удален по требованию Папы Климента VIII. Кроме того, имеется еще кресло с отверстием, в статье Марии Ныо, детского эндокринолога из Нью-Йорка, упоми¬ 129

IV. Сексуальная дифференциация мозга в матке наемое как La Sedia Gestatoria. На память невольно приходит старинное кресло для родов, хотя, казалось бы, к чему оно в Ватикане? По слухам, дабы исключить повторение появле¬ ния женщины на папском престоле, кандидат в Папы должен был занять место на этом кресле. Младший из присутствую¬ щих священнослужителей должен был, снизу просунув руку к отверстию, ощупать гениталии восседающего кандидата, после чего громогласно возгласить: «Testiculos habet et bene pendendes» [«Имеет яички, и хорошо свисающие»). На что другие присутствующие при сем кардиналы якобы ответ¬ ствуют: «Habe ova nostra Papa» [«Имеет яички наш Папа»]. Профессор Мария Нью, итальянка по происхождению, по¬ лагает, что наиболее вероятный диагноз для папессы — это конгенитальная гиперплазия коры надпочечников, форма интерсексуальности, возникающая из-за того, что надпочечни¬ ки девочки уже во время беременности ее матери вырабаты¬ вали слишком много мужского гормона тестостерона. Из-за этого клитор девочки уже в матке вырастает до размеров пениса, и поведение также маскулинизируется. Диагноз этот чисто спекулятивный. Мария Нью упоминала в своей статье о кресле из розо¬ вого порфира, хранящемся в Ватиканском музее. Другое та¬ кое же кресло со времен Людовика XVIII находится в Лувре. При встрече в 2007 году с Марией Нью на конгрессе в Риме я спросил ее, где именно в Ватикане находится кресло, изоб¬ ражение которого было помещено в ее статье, потому что на ** New М. I., Pope Joan: a recognizable syndrome. Transactions of the Ame¬ rican Clinical Climatological Association, 1993,104, pp. 104-122. La Sedia Gestatoria — более не употребляемый церемониальный переносной папский трон. В данном случае имеется в виду массивное кресло из розового порфира с отверстием, известное также как Sella (или Sedes) Stercoraria (навозное кресло, лат.). Два таких кресла (см. ниже) ведут свое происхождение из терм Древнего Рима. Сведения из разных ис¬ точников об их названии и предназначении весьма противоречивы. 130

IV.9. Папа Римский: М/Ж? Постойте, нужно проверить! следующее утро я был туда приглашен. Нет, сказала она, ва¬ тиканского кресла она не видела. После долгой переписки она получила разрешение увидеть кресло, находящееся в Лувре, его изображение она и опубликовала в своей статье. В составе группы исследователей в Риме я работал с кол¬ легой, который был одним из врачей Папы. Он смог добить¬ ся, чтобы нам устроили частную экскурсию с начальником службы безопасности Ватикана. Я сразу же сказал, что осо¬ бенно хотел бы увидеть это самое кресло. Разумеется, это можно, откликнулся наш начальник службы безопасности и тут же добавил, что всё рассказанное Марией Нью — не¬ лепость. Он пояснил, что это кресло-стульчак и относится к эпохе, когда других приспособлений для этой цели еще не существовало. У меня не мог не возникнуть вопрос, откуда он мог знать о статье Марии Нью. Это была сугубо специаль¬ ная статься в научном журнале, который вряд ли мог запро¬ сто попасть в руки неспециалиста и, уж конечно, не был по¬ вседневным чтивом начальника службы безопасности. Он устроил нам уникальную экскурсию по безлюдному Ватикану. Зал, где Папу выбирает конклав кардиналов; «ком¬ ната слёз», куда только что избранный Папа удаляется, чтобы снять напряжение; капсулы с белым и черным дымом; зна¬ менитый балкон, на котором появляется Папа; и повсюду ужасающие настенные росписи и швейцарские гвардейцы перед каждой дверью в следующую важную комнату. Папские сады, тайный запасной ход в замок и пр., и пр. Извлекли из шкафов сверкающие, вышитые шелком папские одеяния, предназначенные для особых случаев, и дали нам ими по¬ любоваться и даже потрогать. Одно из одеяний было розовое. «Для субботнего вечера?» — спросил я священнослужителя, любовно хлопотавшего над каждым предметом одежды. — «Нет, — ответствовал он на полном серьезе, — для посещения тюрем». Для нас распаковывали папские митры, распятие, которое он берет с собой во время поездок, и т. д. 131

IV. Сексуальная дифференциация мозга в матке Прекрасно. Но поскольку мы, собственно говоря, при¬ шли не для этого, я напомнил нашему гиду про кресло. Да-да, оно у нас по пути, дальше, заверил он успокаивающе. Когда из тишины личных папских покоев мы прошли через Сик¬ стинскую капеллу, наполненную туристами, и он снова стал открывать перед нами, а затем закрывать двери, охраняемые швейцарскими гвардейцами, я опять спросил его про кресло. — А, какая жалость, — вымолвил начальник службы бе¬ зопасности, — мы его прошли минут пятнадцать тому назад. Не обижайтесь, пожалуйста, я о нем совершенно забыл. — Ничего страшного, — заметил я легкомысленно, — давайте вернемся обратно. Это невозможно «из соображений безопасности», заявил наш провожатый и продолжал рассказывать о каждом де¬ ревце и о каждом кустике Ватиканского сада, какой именно страной был сделан этот подарок. Над головой виднелась целая сеть проводов и высилась грандиозная антенна совре¬ менной коммуникационной системы. Обратная дорога в средневековье была отрезана. Итак, сделать шаг в выяснении правды относительно кресла папессы Иоанны не удалось, но я не перестаю думать об этом. Если никакого кресла не суще¬ ствует, почему было не сказать об этом прямо? Зачем нужно было кормить нас обещаниями? Может быть, креслом всё еще пользуются? Или Бенедикт XVI не прочь восстановить древний обычай?

V. Половое созревание, влюбленность и сексуальность V.i Голова подростка Половая зрелость начинается с поцелуя. X. М. Данген и др., 2006 При половом созревании мозг через гипофиз стимулирует выработку половых гормонов. Гормоны влияют на мозг под¬ ростка и вызывают резкие и часто весьма неприятные изме¬ нения в поведении. Эволюционно преимущество полового созревания очевидно: подростки готовятся к продолжению рода. Подростковое поведение с отдалением от семьи снижа¬ ет вероятность получения близкородственного потомства и тем самым уменьшает риск наследственных заболеваний. Покидая собственное гнездо, подростки пускаются на поиски нового опыта, они бесстрашно идут навстречу опасностям и ведут себя импульсивно. Возможные последствия своего по¬ ведения подростки видят лишь в краткосрочной перспективе и, совершая рискованные поступки, совершенно нечувстви¬ тельны к грозящему наказанию. Причина этого — незрелость префронтальной коры больших полушарий. Отсюда и повы¬ шенная опасность злоупотребления средствами, вызывающи¬ ми зависимость и могущими нанести длительные поврежде¬ ния их незрелому мозгу. 133

V. Половое созревание, влюбленность и сексуальность Половое созревание начинается с множества химических изменений. Ген KISS-1 кодирует KISS-пептины, которые вы¬ рабатываются в гипоталамусе и являются моторами при по¬ ловом созревании. Ген KISS-1 занимает центральное место в этом процессе, и порой говорят, что «puberty starts with a kiss» [«половая зрелость начинается с поцелуя»]. Ген KISS-1 был най¬ ден американскими исследователями в Хёрши и получил название по знаменитому местному лакомству Hershey Chocolate Kiss [Шоколад Хёрши «Поцелуй»]. Иногда встречается мутация KISS-1-системы, и тогда половое созревание не наступает. Есть, однако, и другие системы, которые играют роль в половом созревании. Так, у женщин должно быть достаточно жировых резервов, чтобы во время беременности, в случае недостаточного питания, можно было сполна обеспечивать питанием плод. Мозг устанавливает, достаточно ли наличие жировой ткани, измеряя количество гормона лептина, выра¬ батываемого жировыми клетками. Недостаточность жировых резервов, например при нарушениях питания, причиной которых является anorexia nervosa или высокие нагрузки при занятиях спортом, приводит к недостатку лептина, и половое созревание либо не происходит вообще, либо задер¬ живается. Из-за мутации гена лептина половое созревание не только не наступает, но результатом этого становится ожи¬ рение. Мозг регистрирует недостаток лептина и, следователь¬ но, жира. Он решает, что беременность в этот момент слишком опасна и что половая зрелость поэтому наступить не может. Помимо этого возникает раздражитель, вынуждающий к по¬ глощению большего количества пищи, чтобы восполнить жировые резервы. И это в то время, когда жира вполне доста¬ точно, но в жировой ткани отсутствует гормон лептин. Мела¬ тонин, гормон эпифиза, шишковидной железы, — одно из веществ, препятствующих наступлению половой зрелости у детей. Нормально выработка этого гормона в процессе на¬ ступления половой зрелости убывает. Тормозящая роль ме¬ 134

V.i. Голова подростка латонина была известна уже в 1898 году, когда Отто Хёйбнер описал мальчика, у которого половая зрелость наступила в возрасте четырех с половиной лет. У него была опухоль моз¬ га, разрушившая эпифиз. Девочке Греетье повезло больше. У нее половая зрелость наступила в возрасте трех с полови¬ ной лет. Но никакой опухоли мозга у нее не было. У нее по¬ нижали уровень гормонов, пока ей не исполнилось 12 лет. После этого у нее снова началось развитие половой зрелости, и сейчас она отлично учится в гимназии. С другой стороны, описаны пациенты с очень высоким уровнем мелатонина, что полностью препятствовало наступлению половой зрело¬ сти, пока уровень этого гормона не был приведен в норму. Половая зрелость не наступает также при синдроме Каллма- на*. В норме клетки мозга, ведающие увеличением половых гормонов, у эмбриона возникают на месте, где закладывает¬ ся нос. Позднее эти клетки мигрируют по обонятельному нерву к гипоталамусу. При синдроме Каллмана этот процесс нарушен, и клетки мозга, ведающие увеличением половых гормонов, в нужное место не попадают. Из-за этого половая зрелость у таких больных не наступает; к тому же у них нару¬ шено обоняние. В течение периода, когда мы думаем, что мозг эмбриона или подростка ни на что толковое не способен, в этом бессо¬ знательном мозге происходят наиболее сложные и деликат¬ ные изменения. * Комплексный симптом наследственно обусловленных отклонений, при котором задержка или отсутствие полового развития сочетается с расстройствами обоняния; Франц Йозеф Калльманн (1897-1965), не¬ мецкий, затем (с 1936 г.) американский (Джозеф Каллман), психиатр, исследовал генетические причины психических заболеваний. 135

V. Половое созревание, влюбленность и сексуальность V.2 Подростковое поведение Наша молодежь нынче устремляется к роскоши, у нее дурные манеры, она относится с презрением к властям и не испытывает уважения к старшим. Она предпочитает болтать, вместо того чтобы работать... Молодые люди не встают, когда старшие входят в комнату. Они спорят с родителями, выхваляются в обществе... и издеваются над своими учителями. Сократ (ок. 470-399 до н. э.) Для подростков не их незрелый мозг представляет проблему, а их родители. Фактически это одно и то же: родители высту¬ пают заместителями префронтальной коры (лобной доли) головного мозга (PFC, рис. 14). В период незрелости PFC подрост¬ ков родители должны заботиться о планировании, организа¬ ции, моральных нормах и поведении своих детей. Это функции, которые постепенно будет перенимать собственная, медлен¬ но созревающая префронтальная кора подростка. Проблема в том, что нынешние подростки убедились, что их родители не властны добиться для себя роли ее заместителей. PFC имеет центральное значение в регулировании других областей мозга и среди прочего отвечает за контроль наших импульсов, за выполнение сложного поведения, планирова¬ ние и организацию. Созревание этой структуры мозга закан¬ чивается после двадцати лет. По мнению профессора Йелле Йоллеса, этим объясняются также частые неудачи при само¬ стоятельном обучении старшеклассников в рамках новой системы образования в Нидерландах. При незрелости PFC подросткам нелегко организоваться и принимать правильные решения. Функциональная томография ясно показывает разли¬ чия между мозгом подростков и взрослых. У взрослых стоящие перед ними задачи распределяются по различным областям мозга. Подросткам, с незрелостью их PFC, иногда удается ре- 136

V.2. Подростковое поведение Рис. 14. Префронтальная (лобная) кора (PFC), вид сбоку (вверху) и вид сбоку в разрезе (внизу). 137

V. Половое созревание, влюбленность и ексуальность шить определенную задачу на взрослом уровне, но для этого им приходится работать с гораздо большим напряжением, потому что другие области мозга, из-за незрелости PFC, к это¬ му процессу не подключаются. Поэтому PFC подростков бы¬ стрее достигает границы своих возможностей, и, если они отвлекаются, они уже часто не в состояния решить постав¬ ленную задачу. Регулирование ритма день-ночь также кон¬ тролируется половыми гормонами. В этом может заключать¬ ся причина того, что утром подросткам трудно расстаться с постелью, а вечером никак не хочется идти спать. Следует ли нам принуждать их рано вставать, вместо того чтобы при¬ способить школьное расписание к их биологии? Подростки много пьют: 52% пятнадцатилетних юношей и 46% девушек выпивают за уикенд по меньшей мере по пять порций спиртного, подростки этого возраста регулярно попа¬ дают с алкогольной комой в отделения интенсивной терапии. Поддать перед праздником, то есть подзаправиться спирт¬ ным перед тем, как идешь на праздник, стало обычным де¬ лом. Директор вполне приличной средней школы в округе Гоойланд рассказал, что ученики могут пьяными явиться на школьный праздник. Чтобы иметь возможность задерживать таких учеников, школа обзавелась индикаторными трубка¬ ми. К удивлению школьного руководства, некоторые роди¬ тели обижались, когда из-за этого им приходилось забирать домой своих нетрезвых детей. От употребления алкоголя мозг уменьшается. Это означает, что он получает необрати¬ мые повреждения. Ежегодно в Европе погибает 55 000 под¬ ростков в результате алкогольного отравления или несчаст¬ ных случаев на дорогах при езде в нетрезвом состоянии. Из-за роста уровня половых гормонов во время полового созревания пробуждается не только сексуальность, но также типичная для мужчин агрессивность и тяга к рискованному поведению. Повышается вероятность несдержанного, анти¬ социального, агрессивного и криминального поведения. 138

V.3. Влюбленный мозг Один из опросов в Нидерландах показал, что среди подрост¬ ков от 10 до 17 лет каждый третий совершал какое-нибудь правонарушение. Речь идет о воровстве, краже со взломом, применении насилия и вандализме. После достижения 17 лет число преступлений снижается. Очевидно, что снижение числа преступлений связано с параллельным развитием пре¬ фронтальной коры (PFC), ограничивающей импульсивное поведение и поощряющей моральные поступки. Мысль, что подростковое поведение рано или поздно закончится, звучит успокаивающе для родителей. В противоположность этому для учителей — знать, что на место каждого повзрослевшего подростка, обученного приличному поведению и выпущенно¬ го во взрослую жизнь, придет свеженький паренек, просто непереносимо. И конца этому никогда не будет. V.3 Влюбленный мозг Любовь — временное безумие, которое лечится свадьбой. Амброз Бирс (1842-ок. 1914) Различные стадии любви: 1) влюбленность; 2) сексуальное воз¬ буждение; 3) партнерство, ориентированное на длительную связь, и 4) материнское и отцовское поведение (см. II.3,4) со¬ провождаются различными процессами в мозге. Хотя такое, разумеется, не было намерением матери-природы, мы каждый день видим, что все эти стадии могут существовать независи¬ мо друг от друга, и обсуждать их поэтому я буду каждую по отдельности. Никто из тех, кто еще может вспомнить сильное, неодоли¬ мое чувство внезапной влюбленности, не станет определять свой выбор партнера как свободный выбор или хорошо взвешен¬ 139

V. Половое созревание, влюбленность и сексуальность ное решение. Влюбленность настигает нас с первого взгляда, это чистая биология, неотделимая от эйфории и всех этих телесных реакций: когда сердце словно рвется наружу, нас бросает то в жар, то в холод; когда не можешь уснуть; когда всё внимание сосредоточено на одном предмете и, кроме него, невозможно думать ни о чем другом; и возникает собст¬ венническое желание оберечь его, и чувствуешь невероят¬ ный подъем энергии. Уже Платон (ок. 427-347 до н. э.) имен¬ но так думал об автономности этого процесса. В вожделеющем начале он видел четвертую форму души, которая помещает¬ ся между пупком и диафрагмой, и характеризовал ее как «полностью неразумную душу, которая не желает ничему подчиняться». Влюбленность у человека во всем мире побуждает к фор¬ мированию пары. Можно подумать, что в таком важном деле, как выбор партнера и создание семьи, кора больших полу¬ шарий должна принимать абсолютно осознанное решение. Но нет, в период пылкой влюбленности, когда наше внима¬ ние и энергия направлены на одного-единственного партне¬ ра, тон задают глубоко лежащие подкорковые структуры мозга, руководящие бессознательными процессами. Томогра¬ фия мозга людей, недавно и горячо влюбленных, в момент, когда им показывали фотографию их пассии, регистрирова¬ ла активность исключительно тех структур мозга, которые лежат глубоко под корой больших полушарий. Особенно ак¬ тивной была система вознаграждения, которая создает у нас чувство удовольствия и использует дофамин в качестве хими¬ ческого трансмиттера (рис. 15). Это система мозга, ориенти¬ рованная на получение вознаграждения, в данном случае — партнера. Система вознаграждения включается не только при влюбленности, но при всем том, что мы переживаем как удовольствие, и, кроме того, при синдроме зависимости. Это объясняет также наступление острого синдрома отмены, если столь интенсивные отношения прерываются. Система воз- 140

V-3- Влюбленный мозг Рис. 15. Дофаминовая система вознаграждения. Исток ее — клеточ¬ ные тельца вентрального тегментума (вентральной области покрыш¬ ки) — (1). Нервные волокна этой системы оканчиваются также в вент¬ ральном стриатуме (внутренних отделах бледного шара/прилежащего ядра, ventral pallidum/nucleus accumbens) — (2), хвостатом ядре (nucleus caudatus) — (3) и префронтальной (лобной) коре — (4). награждения активируется прежде всего в правой части моз¬ га — в зависимости от привлекательности лица на предъявля¬ емой фотографии и интенсивности романтической страсти. При влюбленности повышается в крови уровень стресс- гормона кортизола как выражение той стрессовой ситуации, в которой мы находимся. Стрессовая реакция стимулирует надпочечники, вызывая у влюбленных женщин повышение 141

V. Половое созревание, влюбленность и сексуальность уровня тестостерона; у мужчин, напротив, уровень тестосте¬ рона снижается. Если влюбленность продолжается, активируется пре¬ фронтальная кора — лобная доля мозга, которая планирует, обдумывает, взвешивает; и, если формируется стабильная пара, исчезает активация стрессовой оси и восстанавливает¬ ся уровень тестостерона. Конечно, в течение этого захваты¬ вающего периода играла роль переработка чувственных воз¬ буждений в коре больших полушарий: в конце концов, мы видели, обоняли, ощущали партнера. Но это не было созна¬ тельным выбором именно в его пользу. Эволюционно древ¬ няя система вознаграждения указывает нам, кто именно наш настоящий партнер, и таким образом связывает продолжение рода с партнером, во всяком случае правильным на данный момент. Только после того как пылкая влюбленность прохо¬ дит, кора больших полушарий перенимает бразды правле¬ ния. Бесполезно упрекать вашего сына или вашу дочь, кото¬ рые влюбились не в того, в кого нужно, что им следовало бы воспользоваться мозгами. Они ими пользуются, но та часть мозга, которая после взвешенного, сознательного анализа могла бы прийти к другому решению, а именно кора боль¬ ших полушарий, включается в этот процесс, увы, слишком поздно. V.4 Болезни мозга и сексуальность Интеллектуал — тот, кто нашел нечто более интересное, чем секс. Эдгар Уоллес (1875-1932) В утробный период в мозге закладывается (см. IV) гендерная идентичность (ощущение себя мужчиной или женщиной) и 142

V.4. Болезни мозга и сексуальность сексуальная ориентация (будем ли мы гетеро-, гомо- или би¬ сексуальны). В период полового созревания активируются заложенные в ранней фазе внутриутробного развития функ¬ циональные цепи нашего сексуального поведения. Проблема гендерной идентичности принимает экстремальную форму в транссексуальности (см. IV.6). Транссексуалы убеждены в том, и часто уже с пятилетнего возраста, что родились в не¬ правильном теле, и готовы на всё, чтобы изменить свой пол. У транссексуалов мы обнаружили фемининные структуры в маскулинном мозге — и наоборот, что подтверждает пред¬ положение об атипичной сексуальной дифференциации их мозга на ранней стадии развития. До того как избрать способ лечения транссексуала, нужно исключить возможность того, что желание переменить пол является составной частью пси¬ хоза, как это случается при шизофрении, биполярном рас¬ стройстве или тяжелом расстройстве личности. Также и в случае изменения сексуальной ориентации нужно прежде всего убедиться, не вызвано ли это болезнью мозга. При опу¬ холи мозга или болезнях мозга, которые становятся причи¬ ной несдержанного сексуального поведения, как это бывает при повреждении височной доли, у взрослых иногда наблю¬ дается смещение гетеросексуальности в сторону гомосексуаль¬ ности или педофилии. Поскольку всему должно быть свое время и место, многие области мозга заняты притормаживанием нашего сексуаль¬ ного поведения. Как правило, им это удается примерно два¬ дцать три часа в сутки. Расторможенность сексуального пове¬ дения, или гиперсексуальность, наблюдается у пациентов с повреждениями этих тормозящих областей мозга. Такие по¬ вреждения могут вызывать не только гиперсексуальность, но и парафилию — виды сексуального поведения, рассматри¬ ваемые как отклонение от обычных норм: укажем на сексу¬ альное возбуждение от различных предметов, садомазохизм и педофилию. Есть некоторые виды эпилепсии, которые 143

V. Половое созревание, влюбленность и сексуальность можно лечить хирургическим удалением части височной доли. Иногда это приводит к появлению гиперсексуальности, обозначаемой как синдром Клювера-Бьюси. Мужчина, под¬ вергнутый такой операции, желал до пяти-шести раз в сутки иметь секс со своей женой, а в промежутках еще и мастурби¬ ровал. В передней части височной доли находится также мин¬ далевидное тело (рис. 26). Эта структура мозга, среди проче¬ го, регулирует агрессивное и сексуальное поведение. Поэто¬ му пациентам с неизлечимой формой агрессивного поведения деактивируют миндалевидное тело хирургическим путем, после чего также иногда возникает синдром Клювера-Бьюси. Так что и миндалевидное тело одерживает сексуальное по¬ ведение. С другой стороны, выяснилось, что электрическая стимуляция миндалевидного тела может вызывать приятные сексуальные ощущения. Также и в других структурах мозга компоненты сексуального поведения можно пробуждать с помощью стимуляции. Стимуляцией с помощью электрода, который был имплантирован в септум (прозрачную перего¬ родку конечного мозга, рис. 25), пациенты могли вызывать у себя оргазм; развивалось даже навязчивое желание мастур¬ бации. У пациентов, у которых кончик пластиковой трубоч¬ ки, введенной для отвода мозговой жидкости в брюшную полость (вентрикуло-перитонеальный шунт), по недоразуме¬ нию проникал в септум, также наблюдалось резкое усиление сексуальной активности, в то время как, в противополож¬ ность этому, повреждение септума приводило к импотенции. Так постепенно становятся известны нам структуры мозга, которые одерживают наши сексуальные импульсы, благода¬ ря чему мы, по крайней мере, выглядим как приличные граждане. 144

V.4- Болезни мозга и сексуальность Оргазм виден в мозге Уже ничего святого? Секс начинается и заканчивается в мозге. Наше сексуальное поведение постоянно держат в узде многие системы мозга, но стоит нам влюбиться, и все препоны сразу же исчезают. Вы слышите, видите, обоняете и чувствуете своего партнера, и при этом активируются многие структуры мозга. Нашим сексуальным поведением управляют многие области мозга и через спинной мозг и вегетативную нервную систему под¬ готавливают наши половые органы к единственной истинной цели нашего существования: оплодотворению яйцеклетки. Чтобы целиком и полностью мобилизовать нас на выполне¬ ние этой цели, мозг порождает оргазм как награду. Раздраже¬ ния, вызванные стимуляцией половых органов, через спин¬ ной мозг передаются в головной мозг и попадают сначала в центр, куда стекается и вся прочая эротическая информация от органов чувств, — в таламус (рис. 2). Оттуда стимулы на¬ правляются в дофаминовую систему вознаграждения в вент¬ ральном тегментуме (рис. 15) и в гипоталамус (рис. 17). И ко¬ гда раздражения приводят к оргазму, это сопровождается тем, что системой вознаграждения выделяется дофамин в прилежащем ядре (nucleus accumbens, рис. 15) и гормон люб¬ ви окситоцин в гипоталамусе (рис. 5), что усиливает отноше¬ ния между партнерами и, кроме того, стимулирует выделение опиатоподобных веществ в головной мозг. При выделении этих веществ в головном мозге мы испытываем такое гро¬ мадное наслаждение, что сейчас на Земле нас уже перевали¬ ло за 7 миллиардов. Люди различны во всем, также и в том, насколько сильно они интересуется сексом. Полиморфизм, небольшие различия в ДНК гена белка, принимающего по¬ слания дофамина (дофаминового рецептора D4), коррелиру¬ ют с уровнем потребности в сексе, с силой возбуждения и с 145

V. Половое созревание, влюбленность и сексуальность сексуальным поведением. Чрезмерная активность дофами¬ новой системы может также создавать проблемы. Страдаю¬ щие болезнью Паркинсона испытывают нехватку дофамина и получают поэтому леводопу, вещество, которое в мозге пре¬ образуется в дофамин. Иной раз не получается хорошего поне¬ множку, и тогда у пациентов развивается гиперсексуальность как побочное явление леводопотерапии. Одним из хирурги¬ ческих методов лечения болезни Паркинсона является им¬ плантация электрода глубоко в мозг, в субталамическое ядро (nucleus subthalamicus, рис. 22), чтобы воздействовать на дрожание. При этом также возможно возникновение побоч¬ ных явлений. У некоторых пациентов вследствие стимуля¬ ции развивается гиперсексуальность, а иной раз и мания. Активацию системы вознаграждения в мозге при сексе показывает томография. В Гронингене профессор Герт Холсте- ге уговорил испытуемых доводить до оргазма своих партне- ров/партнерш, которые лежали головою в томографе. Таким образом можно было следить за активацией вырабатываю¬ щей дофамин системы вознаграждения в вентральном тег- ментуме (рис. 15). Такую же реакцию вызывает инъекция героина. И это понятно, ибо, наряду с дофаминовой систе¬ мой вознаграждения, к оргазму причастна также опиатная система мозга. Прием налоксона, блокирующего воздействие опиата на мозг, снижает удовольствие, испытываемое при оргазме. Томография показала, что в фазе сексуального возбужде¬ ния у мужчин и женщин активировались различные области мозга. У женщин это были прежде всего моторная и сенсор¬ ная кора головного мозга, у мужчин — затылочно-височная доля (окципито-темпоральный кортекс, рис. 1) и клауструм. Клауструм (ограда) — тонкий слой коры больших полушарий, лежащий под инсулярной корой (островковой долей, рис. 26). В противоположность мнению лауреата Нобелевской пре¬ мии сэра Фрэнсиса Крика, полагавшего, что клауструм уча¬ 146

V.4. Болезни мозга и сексуальность ствует в высшей функции мозга — сознании, эта структура занимается, по крайней мере у мужчин, таким низменным делом, как секс. У мужчин при сексуальной стимуляции ак¬ тивируется также инсулярная кора (островковая доля), об¬ ласть коры больших полушарий, регулирующая пульс, ды¬ хание и кровяное давление. Примечательно, что мозг обоих полов, очевидно, разными путями подходит к одной и той же цели, оргазму. У партнеров падает активность миндале¬ видного тела. Это одна из структур, которая подавляет наше сексуальное поведение, когда мы должны заниматься не сек¬ сом, а другими вещами. Снижение активности миндалевид¬ ного тела приводит к тому, что во время самого акта мы уже действуем без оглядки. Во время оргазма томографические картины активации и торможения у мужчин и женщин в основном идентичны. Мозжечок также сильно активирован у обоих полов. Мышеч¬ ные сокращения у мужчины и женщины во время оргазма, очевидно, регулируются мозжечком. Лобная и височная доли во время оргазма менее активны, и поэтому сексуальное по¬ ведение в этой фазе всё более растормаживается. Человек на какое-то время становится поистине невменяемым. Кроме того, только у мужчин во время оргазма активируется не¬ большая периакведуктальная серая область в стволе голов¬ ного мозга. Она же становится активной у опиатозависимых при инъекции героина. Томографические исследования профессора Холстеге, разумеется, натолкнулись на сопротивление. Как он рас¬ сказывал в интервью, в пуританской атмосфере Соединен¬ ных Штатов один американский коллега, проходя мимо его демонстрационных плакатов, остановился и, вспыхнув, про¬ бормотал: «Is nothing sacred anymore?» [«Уже ничего свя¬ того?»]. 147

V. Половое созревание, влюбленность и сексуальность Сексуальность и гормоны Необходимо помнить, что все временно нами до¬ пущенные психологические положения придется когда-нибудь перенести на почву их органической основы. Весьма вероятно, что тогда окажется, что существуют особые вещества и химические про¬ цессы, которые приводят к проявлению сексуаль¬ ности и сообщают индивидуальной жизни про¬ должение в жизни рода. Зигмунд Фрейд. К введению в нарциссизм (1914) Во всех аспектах сексуального поведения участвуют гормоны. Сексуальное влечение развивается под воздействием муж¬ ского полового гормона тестостерона. У некоторых пожилых людей уровень тестостерона слишком низкий, что может приводить к уменьшению либидо, падению сексуального интереса и депрессии. Прием тестостерона в этих случаях благоприятно влияет на сексуальность и улучшает настрое¬ ние. Тестостерон увеличивает либидо и у женщин. Он выра¬ батывается в коре надпочечников и яичниках. Женщина, у которой была опухоль, вырабатывавшая тестостерон, после операции сожалела об ее удалении, потому что высокий уро¬ вень тестостерона позволял ей в течение какого-то времени вести исключительно интенсивную половую жизнь. Месячные колебания гормонального уровня у женщин, кроме всего прочего, сигнализируют мозгу о наступлении фертильной фазы*. Американские студентки бессознательно одевались более привлекательно в период выхода яйцеклет¬ ки из яичника (овуляции). Они предпочитали тогда носить юбки, а не брюки, надевать больше украшений, обнажать * Фертильная фаза (лат. fertilis, плодоносный), или фертильный пе¬ риод, — та часть менструального цикла, когда есть вероятность опло¬ дотворения яйцеклетки, то есть зачатия. 148

V.4. Болезни мозга и сексуальность больше участков кожи и становились в этот период сексуаль¬ но активнее. Сигналы, которые женщины бессознательно посылают в фертильный период, воздействуют и на их окру¬ жение. Чаевые стриптизерш в период овуляции доходят до 335 долларов за вечер, тогда как на остальные дни цикла приходится всего лишь по 185 долларов. В фазе овуляции жен¬ щины предпочитают находиться скорее среди мужчин, их сильнее привлекают мужские голоса и мужское поведение. Изучение этих особенностей принесло Джеффри Миллеру и Бренту Джордану в 2008 году Ig-Нобелевскую* (Шнобелевскую) премию, известную как пародия на настоящую. Реакция мозга на рассматривание эротических картинок зависит не только от пола и возраста, но и от уровня гормо¬ нов. Такие картинки вызывают функциональные изменения в десятке областей мозга. Эти изображения вызывают, одна¬ ко, у молодых мужчин большее возбуждение и большую акти¬ вацию в областях мозга, чем у молодых женщин. У мужчины в ранней фазе сексуальной стимуляции сильнее активированы именно гипоталамус и миндалевидное тело (рис. 26). У женщин уровень активации зависит также от стадии менструального цикла. Во время овуляционного периода женщины реагиру¬ ют на такие раздражители сильнее, чем во время менструа¬ ции. У мужчин среднего возраста (46-55 лет) в таких областях мозга, как таламус и гипоталамус, никакой активности боль¬ ше не наблюдается, так что с возрастом возбуждение в ответ на эротические символы явно снижается. Окситоцин — гормон, вырабатываемый клетками мозга в гипоталамусе и через гипофиз поступающий в кровь (см. II.2, 3). Он воздействует на мышечную ткань половых органов, но влияет также на наше поведение, если выделяется непо¬ средственно в мозг. У мужчин окситоцин, выделяющийся в * Пародийное обыгрывание названия престижной Нобелевской пре¬ мии: ignoble (фр., англ.) — позорный. 149

V. Половое созревание, влюбленность и сексуальность гипоталамусе, имеет особое значение для эрекции. В течение фазы сексуального возбуждения содержание окситоцина в крови достигает высокого уровня у обоих полов, этот гормон причастен к оргазму и мужчины, и женщины. Окситоцин стимулирует сокращение гладкой мускулатуры и тем самым стимулирует сначала извержение семени у мужчины, а затем управляет у женщины движением спермы в одном направ¬ лении и яйцеклетки — в другом, так что встреча того и дру¬ гого становится неизбежной. Влияя на движение спермы, оргазм женщины влияет также и на выбор партнера, потому что партнер, который способен привести женщину в состояние оргазма, получает тем самым эволюционное преимущество в осуществлении оплодотворения. Кроме того, для женского оргазма был так¬ же открыт и наследственный фактор. Всё говорит за то, что¬ бы и женский оргазм рассматривать как адаптивный меха¬ низм, сложившийся в результате естественного отбора. Тем самым, по-видимому, опровергается недружественная в от¬ ношении женщин гипотеза о том, что оргазм у женщин — не что иное, как рудимент, вроде сосков у мужчин, и играет на руку исключительно противоположному полу. Сильный выброс окситоцина в мозге, кроме того, содейст¬ вует формированию пары. Ощущение счастья, переживаемое во время оргазма, увеличивается тем, что в этот момент окси¬ тоцин высвобождает из других клеток мозга опиатоподобные вещества. Поэтому люди, страдающие хроническими боля¬ ми, сообщают, что боли их утихают после соитий. Пиковые значения окситоцина в плазме, возникающие при сексуаль¬ ном возбуждении, тормозят также стрессовую систему, что приводит к снятию напряжения. Так что окситоцин на пер¬ вый взгляд кажется нейробиологическим субстратом кредо 1960-х гг.: «Make love, not war» [«Занимайтесь любовью, а не войной!»]. Однако окситоцин не только подавляет агрессию внутри собственной группы, но и побуждает к агрессии в 150

V-4- Болезни мозга и сексуальность отношении посторонних. Так что вполне безопасной эта шту¬ ка считаться никак не может. Нейропсихические нарушения и сексуальность В мышлении многих греховность секса затмевает знания о продолжении рода. Дж. Паркс (1966) Повреждения головного или спинного мозга могут приво¬ дить к нарушению сексуальных функций. Тип нарушения зависит в большей степени от места поражения, нежели от причины, будь то поражение сосудов головного мозга (ин¬ сульт, удар), болезнь Паркинсона, травма, множественный (рассеянный) склероз, инфекция или опухоль. Повреждение лобной доли может стать причиной апатии или снижения сексуальности, но иногда также — расторможенности и акти¬ визации сексуального поведения. При деменции исчезнове¬ ние торможения из-за дегенерирующей коры головного мозга нередко характеризуется практикой непристойных сексуаль¬ ных намеков, а иногда также эксгибиционизмом и сексуаль¬ ными преступлениями. Поражения височной доли могут приводить к синдрому Юповера-Бьюси, вместе с гиперсек¬ суальностью и гипероральностью (влечением постоянно со¬ вать себе что-нибудь в рот). Сильная расторможенность может возникнуть также после повреждения таламуса или субталами¬ ческого ядра. Сексуальные дисфункции отмечают у большин¬ ства больных рассеянным склерозом (PC). У таких больных могут быть затронуты все стороны сексуальности, в зависи¬ мости от места нахождения PC-бляшек. Описана больная рассеянным склерозом, у которой за два месяца до смерти, как весьма редкое осложнение, развилась гиперсексуаль¬ 151

V. Половое созревание, влюбленность и сексуальность ность со многими парафилиями, такими как педофилия, зоофилия (секс с животными) и инцест. У нее было множест¬ во PC-повреждений в гипоталамусе, базальных отделах пре¬ фронтальной коры, септуме и височной доле, поэтому невоз¬ можно сказать, следствием какого именно повреждения было то или иное отклонение. 34-летний мужчина испытывал воз¬ буждение при виде спящей женщины, в особенности если мог обхаживать ее правую руку и ногти. Будучи в браке, он утратил контроль над этим сексуальным влечением. Он тай¬ но давал жене большую дозу снотворного, чтобы иметь воз¬ можность предаваться своей парафилии. Когда его жена это заметила, произошла бурная ссора. Побуждаемый вновь сво¬ ей навязчивой идеей, он набросился на нее с перечным спре¬ ем, полагая использовать его как наркоз. Чаша терпения была переполнена, и жена вызвала полицию. Муж был подвергнут психиатрическому обследованию. У него обнаружили фрон¬ топариетальную (лобно-теменную) атрофию мозга, а также серьезные аномалии белого вещества и повреждения связей нейронов подкорки. В 10-летнем возрасте он пережил серьез¬ ную мозговую травму, после которой 4 дня пролежал в коме. К тому же у него отметили body image disorder [нарушение обра¬ за собственного тела] (см. III.5) с неполным ментальным обра¬ зом своей правой руки. Исследования показали, что прибли¬ зительно половина людей с парафилией и сексуальными преступлениями перенесли серьезную черепномозговую травму и потерю сознания. Депрессия сопровождается утратой либидо. Дофаминер- гическая система вознаграждения* тормозится высоким уров¬ нем стресс-гормона (кортизол), что может приводить к полной неспособности испытывать какое бы то ни было удовольст¬ * Система головного мозга, в которой нейромедиатор дофамин явля¬ ется важнейшим фактором формирования чувства удовольствия (или удовлетворения), что влияет на процессы мотивации и обучения. 152

V.4. Болезни мозга и сексуальность вие (ангедония). При депрессии также снижается уровень тестостерона, притом что пониженный уровень тестостеро¬ на опять-таки неблагоприятно влияет на настроение. К тому же антидепрессанты уменьшают либидо и препятствуют ор¬ газму. В противоположность этому, в маниакальном состоя¬ нии биполярного расстройства сексуальное поведение ста¬ новится более интенсивным. Почти у всех больных, из-за кровотечения, травмы или инфекции страдающих расстройством гипоталамуса или гипофиза, возникают проблемы с сексуальностью, объяс¬ няющиеся отчасти нарушениями вегетативной нервной си¬ стемы, отчасти гормональными факторами. При диабете могут быть затронуты нервные клетки и, как следствие, рас¬ строены сексуальные функции. Диабет является наиболее частой причиной нарушений эрекции у мужчин и болезнен¬ ности половых сношений у женщин. Хронические заболевания и медикаменты (например, против высокого кровяного давления, депрессии, шизофре¬ нии и эпилепсии) также могут быть причиной ослабления сексуальности. Поперечный паралич Больной поперечным параличом, жена которого забереме¬ нела, услыхал окольным путем о сочувственной реакции вроде того, что, мол, какую подлость она ему учинила: забе¬ ременела от кого-то — мало того, что у него и так не жизнь, а кошмар. На первый взгляд и вправду никак нельзя ожидать, чтобы женщина могла забеременеть от человека с таким не¬ дугом. При полном поперечном параличе с нечувствитель¬ ностью кожи ниже пупка управляемая мозгом эрекция дейст¬ вительно исчезает. К этой так называемой психогенной эрекции приводит возбуждение, вызванное видом, ощущением, за¬ 153

V. Половое созревание, влюбленность и сексуальность пахом сексуального партнера. Однако эрекция, вызванная стимуляцией пениса (рефлекторная эрекция), при поперечном параличе возможна, потому что рефлекс проходит через ниж¬ нюю, неповрежденную часть спинного мозга. Психогенная эрекция исходит из головного мозга, и эро¬ тическое раздражение от половых органов поднимается че¬ рез спинной мозг. Если представить, насколько напряженно происходит движение нейротрансмиттеров через спинной мозг туда и обратно во время сексуальной активности, а мы знаем, что это необходимо для эякуляции, то нельзя не изумляться, что до 38% мужчин с поперечным параличом в состоянии испытывать оргазм. Есть три поразительных объ¬ яснения этих неожиданных данных. Первое: у некоторых больных поперечным параличом кожа непосредственно у того места, которое они уже больше не чувствуют, настолько чувствительна, что может превратиться в новую эрогенную зону, и ее стимуляция партнером может приводить к оргаз¬ му. Это могут быть плечи, грудь, рот или уши. Второе: аме¬ риканский исследователь Барри Комисарук при помощи функциональной томографии мозга показал, что женщины с поперечным параличом, кожа которых утратила чувстви¬ тельность ниже пупка или даже начиная с более высокого уровня, могут испытывать оргазм, так как раздражение из вагины через блуждающий нерв (nervus vagus, рис. 14) вдоль разрушенного спинного мозга может передаваться в голов¬ ной мозг и активировать многие его области. Третье объяс¬ нение появилось в результате обследования мужчин с высо¬ ким уровнем поражения поперечным параличом, таким, как у американского киноактера Кристофера Рива, прославив¬ шегося в роли Супермена и парализованного ниже плеч после падения с лошади. Половина мужчин с полным поперечным параличом, при котором парализованы и руки, и ноги, всё же может испытывать оргазм, и некоторые даже с эякуля¬ цией, притом что чувствительность в области гениталий у 154

V.4. Болезни мозга и сексуальность раздражения для психогенной эрекции спиннои мозг поперечный паралич— новый центр эякуляции рефлекторная эрекция, !' контракции при оргазме "1, блуждающий нерв Рис. 16. Психогенная эрекция исходит из головного мозга, и эротиче¬ ские раздражения от половых органов поднимаются по спинному мозгу до головного мозга. Хотя при половом общении множество импульсов в обоих направлениях идет через спинной мозг, люди с полным попереч¬ ным параличом, кожа которых ниже пупка утратила чувствительность, также могут испытывать оргазм. У людей с поперечным параличом эротические раздражения от половых органов, минуя поврежденный спинной мозг, приходят в головной мозг через блуждающий нерв (пег- vus vagus). В нижней части спинного мозга находятся нервные клетки, которые в состоянии функционировать как новый центр эякуляции. 155

V. Половое созревание, влюбленность и сексуальность них совершенно утрачена. В нижней части спинного мозга находятся нервные клетки, которые у них берут на себя функ¬ ции центра эякуляции. Обеспокоенные друзья беременной жены больного поперечным параличом, с их сочувственны¬ ми комментариями, не принимали в расчет изобретатель¬ ности нервной системы, когда дело касается продолжения рода. Эпилепсия Больные эпилепсией очень часто страдают сексуальными рас¬ стройствами. Это происходит и из-за лекарственных средств, принимаемых для лечения этой болезни, и из-за того, что эпи¬ лептическая мозговая активность воздействует на функции гипоталамуса. Противоэпилептические лекарства могут сни¬ жать уровень тестостерона и повышать уровень эстрогена. Гиппокамп и миндалевидное тело, находящиеся в височной доле, регулируют множество процессов в гипоталамусе. При височной эпилепсии изменяется активность этих структур мозга, что приводит к разрегулированию гипоталамуса и расстройству сексуальных функций. У мужчин это выража¬ ется прежде всего в утрате либидо, импотенции и бесплодии, низком уровне тестостерона и морфологических изменени¬ ях спермы. У женщин могут быть расстройства менструально¬ го цикла, мужская волосатость (гирсутизм) и бесплодие. Оргазм осознается нами в коре больших полушарий. Не¬ которые люди с эпилептическим очагом в коре головного мозга могут, непосредственно перед началом припадка, из-за электрической стимуляции клеток мозга в этом месте, испыты¬ вать чувство оргазма. Больная с опухолью в коре головного мозга испытывала ощущения в гениталиях, как при половом акте. Женщина с эпилептическим очагом в коре больших полушарий даже отказывалась от приема лекарств и от опе¬ 156

V-4- Болезни мозга и сексуальность рации, ибо ни за что не хотела отказываться от ощущения оргазма, предшествовавшего эпилептическому припадку. У больных лобной эпилепсией наблюдаются различные сексуально окрашенные автоматические движения: ритмич¬ ные тазовые или мастурбационные. Височная эпилепсия может сопровождаться сексуальными ощущениями, иногда даже оргазмом и эякуляцией. Непроизвольные сексуальные движения также встречаются при височной эпилепсии. Но для нее часто характерна пониженная сексуальность между припадками. Хирургическое удаление полюса височной доли может нормализовать сексуальные функции, но иногда по¬ следствием этого бывает гиперсексуальность и синдром Клю- вера-Бьюси. Эти противоположные эффекты требуют более глубокого изучения точной локализации критической облас¬ ти, границ оперативного вмешательства и, возможно, изме¬ нившихся компонентов сексуального поведения. Если представить себе глубочайшую взаимосвязь между структурами мозга, сексуальностью и болезнями, то не мо¬ жет не удивлять, что в истории болезни едва касаются, а то и вообще не уделяют никакого внимания вопросам сексуаль¬ ного поведения конкретного пациента. Чаще всего видишь там отметку б. о. (без отклонений) и понимаешь, что, скорее всего, его вообще об этом не спрашивали. Без опроса было бы более правильной расшифровкой этого сокращения. Мы запро¬ граммированы так, что всё касающееся секса рассматриваем исключительно как наше личное дело, и чувство смущения, очевидно, не исчезает от присутствия того, кто облачен в белый халат.

VI. Гипоталамус: выживание, гормоны и эмоции Здесь, в этом глубоко запрятанном месте величиной с ноготь большого пальца, берет начало источник нашего примитивного существования — вегетативно¬ го, эмоционального, репродуктивного, — источник, вокруг которого человек более или менее успешно соорудил кору сдерживаний. Харви Кушинг, 1932 VI.i Выработка гормонов гипоталамусом и потоки мочи У меня действительно начался семейный несахар¬ ный нейрогипофизарный диабет. Тест с сухоедением был ужасающий. За восемь часов я потеряла четыре килограмма и мне приходилось всё время мочиться. ...И у моего сына на этой неделе обнаружили неса¬ харный диабет. Между тем он пользуется назальным спреем Минрин, помогает прекрасно. Раньше, если больной выделял слишком много мочи, врачу приходилось обмакивать свой палец в мочу и пробовать на вкус. Если моча сладкая, значит, это сахарная болезнь (diabetes mellitus). Если моча лишена сладкого вкуса, говорят о diabetes insipidus (безвкусном диабете), и тогда проблема заключает¬ ся в почках или в мозге. За день через почки проходит и очи¬ щается большое количество крови. В ходе процесса очистки почки извлекают из отфильтрованной крови примерно 15 лит¬ ров жидкости. Почки делают это с помощью гормона мозга, который увеличивает обратное всасывание воды и поэтому 158

VI.i. Выработка гормонов гипоталамусом и потоки мочи называется антидиуретическим гормоном (АДГ). Гормон изве¬ стен также под названием вазопрессин, потому что он повы¬ шает давление крови. Это маленький белок, который произ¬ водится клетками мозга, находящимися в гипоталамусе. Они транспортируют гормон в заднюю долю гипофиза, откуда он попадает в кровоток. Идею, что клетки мозга могут производить гормоны, впервые выдвинули в 1940-е гг. Эрнст и Берта Шаррер. Они увидели в микроскоп зернышки (гранулы) в больших мозго¬ вых клетках гипоталамуса и предположили, что это упакован¬ ные гормоны, поступающие в кровоток. Эта революционная концепция вызвала чересчур эмоциональную реакцию их коллег. Они отвергали ее «с яростью, а то и со злобой», как Берта всё еще с раздражением писала мне, будучи уже в пре¬ клонном возрасте. Гранулы, по мнению противников этой идеи, могли объясняться только процессом болезни, демонст¬ рировать изменения после смерти или же возникнуть в ре¬ зультате окрашивания. Но поскольку супруги Шаррер могли указать на подобные нервные клетки, которые так же точно повсюду в животном мире — от червя до человека — достав¬ ляли гранулы в кровоток, противники их вынуждены были умолкнуть. Это открытие явило не артефакт, не обманчивый результат исследования, но универсально встречающийся тип нервных клеток, управляющий бесчисленными процес¬ сами в организме посредством гормонов. Из наблюдений супругов Шаррер возникла научная дисциплина нейроэндо¬ кринология. Предположение Эрнста и Берты Шаррер, что гормонопро¬ дуцирующие нервные клетки имеют отношение к водному балансу, было пророческим. Функция АДГ сразу же проясня¬ ется, если в ДНК этого гормона имеется наследственный де¬ фект. В этом случае человек выделяет 15 литров мочи в сутки. В Амстердаме нам известна такая странная семья уже в пяти поколениях. В1968 году, будучи ординатором в больнице Binnen- 159

VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции gasthuis в отделении профессора Борста, я впервые познако¬ мился с ними. Жизнь этой семьи в громадной степени опре¬ делялась необходимостью постоянно ходить по малой нужде и поэтому беспрерывно пить, чтобы оставаться в живых. Одна больная рассказывала, что ее мать, также страдавшая несахар¬ ным диабетом, раньше и знать не хотела о том, что ее детям, спавшим с ней в одной комнате, нужно много писать и мно¬ го пить. Детям было строжайше запрещено вставать ночью, чтобы попить. Сама же мать на ночь ставила себе под кро¬ вать чайник с водой. Но без воды дети не могли обойтись. Когда мать засыпала, они потихоньку заползали под ее кро¬ вать и тянули воду из носика. Если мать просыпалась, им доставалась хорошая оплеуха. Другая больная, которую ребен¬ ком отправили в санаторий, доставляла медицинским сест¬ рам так много хлопот тем, что всё время пила и то и дело бегала в туалет, что в конце концов ей больше не давали воды. Но чтобы все-таки утолить жажду, ночью она выпивала всю воду из ваз, в которых стояли цветы в отделении. От ее не¬ вестки я недавно услышал, что она делала, чтобы вода в вазах не была слишком затхлая. Как только в вазы наливали свежую воду, она ее выпивала, затем говорила сестре, что цветы сто¬ ят без воды, и та снова наливала в вазы свежую воду. В какой- то момент, однако, она так иссохла, что думали, что она при смерти. Ее родители приехали как раз вовремя, чтобы с по¬ мощью большой бутылки воды вновь поставить ее на ноги. Если она вместе со своей сестрой отправлялась покататься на велосипеде, каждая брала с собой бутылки с водой. У бен¬ зоколонки они опустошали свои бутылки и тут же, к изум¬ лению служителя, снова наполняли их, чтобы ехать дальше. В 1992 году в сотрудничестве с исследовательской группой из Гамбурга у этой амстердамской семьи с несахарным диабе¬ том мы нашли крохотный дефект в ДНК. Чуть заметный кир¬ пичик ДНК в хромосоме 20 отвечал за 15 литров мочи в сут¬ 1бО

VI.2. Выживание без гипоталамуса ки. Сейчас такие больные получают АДГ долговременного действия в таблетках или в форме назального спрея, благо¬ даря чему количества и выпиваемой воды, и выделяемой мочи возвращаются почти к нормальному уровню. Впрочем, некоторые больные не принимают лекарств. Для них это не заболевание, а особенность их семьи. VI.2 Выживание без гипоталамуса Гипоталамус имеет решающее значение для выживания вида, потому что именно он ответствен за размножение; и для ин¬ дивидуума, потому что он управляет многими процессами в организме. Выжить без гипоталамуса можно только с чьей- либо постоянной помощью. Он пришел ко мне вместе со своей необычайно заботливой матерью. После перенесенной сыном операции она не остав¬ ляла его ни на минуту. И мне всё больше и больше станови¬ лось ясно, что это совершенно необходимо, ибо она служила ему наружным гипоталамусом. Несколько лет назад выдаю¬ щийся нейрохирург удалил ему опухоль мозга, краниофарин¬ гиому. Это было необходимо, иначе он бы вскоре ослеп. Сей¬ час он, к счастью, всё еще хорошо видел. К моменту операции он был одним из лучших учеников последнего класса гим¬ назии и прекрасным спортсменом. В результате операции, в процессе которой у него был фактически полностью удален гипоталамус, функции гипофиза также совершенно исчезли. После операции они были заменены приемом целого ряда гормональных препаратов. Однако это было далеко не глав¬ ной проблемой. Гораздо опаснее были сильные осложнения 161

VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции из-за высокой дозировки гормонов роста. У юноши стали болезненно опухать суставы, он испытывал мышечные боли, у него сильно развивалась грудь. Когда мать поняла причину этих осложнений, дозировка гормонов была снижена; силь¬ но разросшаяся ткань груди была удалена хирургическим путем. Его мать должна была помогать ему запоминать, ка¬ кие лекарства он уже принял, а какие нет, и напоминать, когда и какая доза следующего гормона на очереди. Она за¬ меняла ему, таким образом, его сильно поврежденную память (см. рис. 17,1-3) и его биологические часы (4). Обе эти струк¬ туры гипоталамуса при операции были удалены. Расстройст¬ во сна, возникшее из-за повреждения биологических часов, мать хотела компенсировать мелатонином, гормоном сна. Конечно, она не могла добиться изменений полностью от¬ сутствующей у него сексуальной активности, причиной чего было повреждение передней доли гипоталамуса (5). Расстрой¬ ства памяти и концентрации внимания восходят, помимо поврежденных структур памяти (1-3), к отсутствующей гиста- минной системе (6), играющей важную роль в фокусировании внимания. Эту систему мать тоже не могла заменить, и талант¬ ливый юноша поэтому не мог дальше учиться. Мать регули¬ ровала до мельчайших деталей количество и состав пищи своего сына и таким образом предохраняла его от ожирения и диабета, которые в противном случае неминуемо наступи¬ ли бы из-за повреждения гипоталамуса (7, 8). Однако наибо¬ лее опасным было полное отсутствие температурной регу¬ ляции (5). Если бы в то время, когда он занимался спортом, внезапно похолодало, у него могло бы уже очень скоро насту¬ пить опасное для жизни переохлаждение. Если же выходило солнце или ему становилось тепло, как, например, тогда, ко¬ гда он пришел ко мне в Университетскую клинику в Амстер¬ даме, температура у него в кратчайшее время доходила до лихорадочной. Четверти часа пребывания в этой ужасной 162

VI.2. Выживание без гипоталамуса рубашке для операций, с завязками сзади, было достаточно, чтобы температура его упала настолько, что он чуть не впал в кому, и его нужно было согреть под душем, чтобы можно было приступить к операции. И опять-таки его мать, взявшая на себя функции гипоталамуса, всегда была, наготове с ушным термометром, рядом с сыном при каждом возможном изме¬ нении окружающей температуры, чтобы немедленно при¬ нять все необходимые меры. Этот рассказ вновь со всей яс¬ ностью демонстрирует, сколь много важнейших жизненных функций регулируется гипоталамусом, всего лишь неболь¬ шим участком мозговой ткани. Однако в рассказе об этом удивительном симбиозе матери и сына я кое-что упустил. «Бывает ли так, что ты сердишься?» — спросил я его осторож¬ но. — «Нет, — ответил он, но вдруг вскочил и громко закри¬ чал: — Но если бы я добрался до своего брата, я бы свернул ему шею!» Ага, подумал я, классический nucleus-ventromedialis- syndrom (вентромедиальный гипоталамический синдром). Его мать, взявшая на себя теперь тормозящую префронталь¬ ную функцию, успокаивающе коснулась его рукой и сказала: «Меня это так пугает, он и правда на это способен. Ужасно, когда твой собственный брат бросает тебя на произвол судь¬ бы. Поэтому особенно тяжело переносить все эти лишения». Его брат, уступавший ему и в спорте, и в успеваемости, теперь хорошо зарабатывал на медицинском поприще, но его со¬ вершенно не трогало, каково приходится его матери и брату- инвалиду. Вентромедиальный гипоталамический синдром часто характеризуется вспышками ярости, иногда со склон¬ ностью к убийству, эмоциональной лабильностью, перееда¬ нием, ожирением и умственной отсталостью. Проявления этих свойств были следствием удаления гипоталамуса. Без постоянной помощи своей матери и собственного строжай¬ ше дисциплинированного поведения этого юноши уже не было бы в живых. 163

VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции 1 fornix 2 corpora mamillaria 3 thalamus 4 nucleus suprachiasmaticus 5 преоптическая область 6 nucleus tuberomamillaris 7 nucleus infundibularis (arcuatus) 8 nucleus paraventricularis 9 nucleus supraopticus 10 neurohyphysis 11 adenohypophysis 12 система воротной вены 164

VI.2. Выживание без гипоталамуса Магнитно-резонансная томография пациента, описан¬ ного в этой главе, показала фактически полное отсутствие гипоталамуса. Эндоскопическая фенестрация (формирова¬ ние отверстия в нижней части мозга) подтвердила указан¬ ное повреждение. Сосцевидные тела (corpora mamillaria) большей частью отсутствовали, так что от информации о сохранности свода большого мозга (fornix), который всё еще был виден на томограмме, вероятно, было не много пользы. К тому же и нижняя часть гипоталамуса, воронка/ серый бугор (infundibulum/tuber cinereum), полностью отсут¬ ствовала. Рис. 17. Гипоталамус человека. Хранящаяся в памяти информация направляется из гиппокампа через свод конечного мозга (fornix, 1) в сосцевидные тела (corpora mamillaria, 2), где информация переключа¬ ется в направлении таламуса (thalamus, 3). Супрахиазматическое (над- перекрёстное) ядро (nucleus suprachiasmaticus, 4) — это биологические часы. Для температурной регуляции и сексуальной активности необ¬ ходима преоптическая область (5). Туберомамиллярное ядро (nucleus tuberomamillaris, 6), единственный источник гистамина из нейронов нашего мозга, важно для фокусирования внимания. Области, регули¬ рующие аппетит и обмен веществ — аркуатное, или дугообразное, или инфундибулярное ядро (nucleus infundibularis/nucleus arcuatus) и па- равентрикулярное ядро (nucleus paraventricularis, 7, 8). Nucleus para- ventricularis и nucleus supraopticus (надзрительное ядро, 9) посылают нервные волокна к задней доле гипофиза (neurohypophysis, 10), где выделяются окситоцин и вазопрессин. Nucleus infundibularis (7) посы¬ лает волокна к капиллярам системы портальной (воротной) вены (12), где выделяются нейропептиды, регулирующие переднюю долю гипо¬ физа (adenohypophysis, 11). 1б5

VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции VI. з Депрессия Истина была то, что жизнь есть бессмыслица. Я как будто жил-жил, шёл-шёл и пришёл к пропасти и ясно увидал, что впереди ничего нет, кроме погибели. И остановиться нельзя, и назад нельзя, и закрыть глаза нельзя, чтобы не видать, что ничего нет впе¬ реди, кроме обмана жизни и счастья и настоящих страданий и настоящей смерти — полного уничтоже¬ ния. Со мной сделалось то, что я, здоровый, счаст¬ ливый человек, почувствовал, что я не могу более жить, — какая-то непреодолимая cima влекла меня к тому, чтобы как-нибудь избавиться от нее. Лев Толстой (1828-1910) Все выдающиеся люди, отличившиеся в философии, в государственных делах, в поэзии или изобрази¬ тельном искусстве, — меланхолики. Аристотель (384-322 до н. э.) Многие творческие личности и выдающиеся государствен¬ ные деятели страдали депрессией: Гёте, Исаак Ньютон, Люд¬ виг ван Бетховен, Роберт Шуман, Чарлз Диккенс, Кристиан Хейгене, Винсент ван Гог, Шарль де Голль, Вилли Брандт и Менахем Бегин. Авраам Линкольн с юности испытывал рез¬ кие перепады настроения. В 1838 году он даже анонимно опубликовал стихотворение Монолог самоубийцы. Врач должен знать, что депрессия может быть также пер¬ вым симптомом инфекционной болезни, опухоли, гормональ¬ ного расстройства, аутоиммунного заболевания или болезни обмена веществ. Поэтому иногда высказывается мнение, что при соматическом заболевании депрессия могла быть эволю¬ ционным преимуществом. Человек уходит в себя, испыты¬ вает меньший аппетит, ему ничего не хочется, он малопод¬ вижен, так что вся энергия идет на восстановление здоровья. 166

VI.j. Депрессия Но и для тех случаев, когда депрессия не свидетельствует о болезни, существует эволюционная гипотеза. Депрессия мо¬ жет быть очень полезной реакцией, ибо вынуждает персон с доминантным статусом занять более низкое место в иерар¬ хии. Всё их поведение, включая стремление избегать зри¬ тельных, а также сексуальных контактов, уменьшает опас¬ ность агрессии со стороны доминантных индивидуумов. Как бы то ни было, болезни весьма часто становятся причиной депрессии. При депрессии прежде всего необходимо провести всестороннее обследование организма. Но и болезни мозга, такие как болезнь Альцгеймера, могут начинаться с депрес¬ сии. Принц Клаус много лет лечился в дорогих швейцарских клиниках от депрессии, пока не выяснилось, что у него начи¬ нается болезнь Паркинсона. Депрессия довольно часто со¬ путствует другим психическим заболеваниям — расстройству приема пищи и пограничному расстройству личности. При шизофрении также часто возникает депрессия, нередко при¬ водящая к самоубийству. Но депрессия встречается и как самостоятельная болезнь. Причины В Нидерландах около 500 000 человек в год переживают де¬ прессию. Депрессия может наступить после очень сильного потрясения — потери спутника жизни или фиаско при сдаче экзамена, однако у других такие же события депрессии не вы¬ зывают. У многих людей, склонных к депрессии, впрочем, нель¬ зя выявить ясной внешней причины ухудшения настроения. Некоторые люди отличаются явной предрасположенностью к депрессии, возникшей на самой ранней стадии развития. Другие в состоянии с поразительным спокойствием перено¬ сить самые пагубные события. Марсел ван Дам, бывший госу¬ дарственный секретарь, бывший министр, бывший омбудсмен 167

VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции и бывший председатель общественно-правовой радиовеща¬ тельной компании VARA, исходя из собственного опыта, по¬ ведал, какие невзгоды могут переносить некоторые люди, не впадая в депрессию. «...Разразилась война, и в 1943 г., когда мне было 5 лет, нас предупредили, что Sicherheitsdienst [Служба безопасно¬ сти] уже в дороге, чтобы арестовать моего отца. Он был сре¬ ди зачинщиков одной из попыток сопротивления утрехтской полиции аресту евреев. Мы вынуждены были бежать без оглядки, и я оказался в совершенно незнакомой мне кресть¬ янской семье. Моей сестре не удалось вовремя убежать и она попала в концлагерь. Мне сказали, — вероятно из страха, что я не смогу держать язык за зубами, — что мой отец умер. В 1944 г., когда моя мать и младшие дети вновь были вместе, умер мой младший брат Лео, возможно, от менингита. Горе моей матери было безмерно также и потому, что отец, кото¬ рый все-таки был жив, не мог явиться на похороны. Немцы поджидали его на кладбище. Освобождение стало для меня началом новой жизни. До тех пор пока мой 12-летний брат Вим в январе 1946 г. не пошел вместе со мной на стадион Галгенваард в Утрехте, чтобы из стоявших там танков и воен¬ ных грузовиков вытащить огнетушители. Возвращаясь домой, он, не глядя по сторонам, перебегал улицу, и на моих глазах его переехал автомобиль... Все эти происшествия и все эти чувства я переживал много раз... Но ни разу они не сбили меня с пути. Ни одно из этих ужасных событий не возвраща¬ лось ко мне в кошмарном сне, чтобы наполнить меня стра¬ хом и повергнуть в депрессию. Откуда она берется? Почему другие люди, испытавшие гораздо менее страшные вещи, ощущают это как непереносимую травму?». Ответ на вопрос ван Дама заключается в комбинации различий в нашем генетическом фоне с факторами, под влия¬ 168

VI.3- Депрессия нием которых мы находились на ранней фазе развития в матке и в младенческом возрасте. Все эти факторы програм¬ мируют активность стрессовой системы на всю последующую жизнь. Разграничивают различные формы и подтипы де¬ прессии. Их общим признаком является слишком сильная реакция мозга на стрессовую ось. Мы реагируем на стресс тем, что активируем нервные клетки в гипоталамусе, кото¬ рые посылают кортикотропин-высвобождающий гормон (КВГ) в гипофиз, стимулирующий, в свою очередь, надпо¬ чечники, выделяющие стресс-гормон кортизол. Эти гормо¬ ны заботятся о том, чтобы наш организм и наш мозг могли противостоять стрессовой ситуации. Но если стрессовая ось гиперактивна, стрессовая ситуация может привести к выработке слишком большого количества и кортикотропин- высвобождающего гормона, и кортизола. Их воздействие на мозг будет настолько сильным, что начнет развиваться депрессия. Действие стрессовой оси может ускориться в процессе развития за счет генетических факторов. У амишей в США депрессия встречается значительно чаще. Существуют зна¬ менитые семьи, в которых отмечается склонность к депрес¬ сии. Такова, например, семья Вирджинии Вулф. Такие семьи помогли обнаружить первые изменения в генах, повышав¬ шие опасность возникновения депрессии. В дальнейшем были найдены множественные мелкие отклонения в генах химических трансмиттеров в мозге, так называемые поли¬ морфизмы, также повышающие риск наступления депрес¬ сии. Дети, которыми их матери были беременны в Голодную зиму 1944-1945 гг., когда в Рандстаде, наиболее густонаселен¬ ной области на западе Нидерландов (рис. 8), не было пищи, более склонны к депрессии. Эта проблема уже позади, но плохо функционировавшая плацента, не обеспечивавшая плод достаточным количеством пищи, так что ребенок рож¬ дался с малым весом, также может привести к постоянной 169

VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции активации стрессовой оси. Если мать курила во время бере¬ менности или принимала некоторые медикаменты (напри¬ мер, диэтилстилбестрол, DES), это увеличивает в дальнейшем опасность депрессии для ребенка. После рождения стрессо¬ вая ось ребенка может оставаться активированной из-за яв¬ ного небрежения к ребенку или прямых злоупотреблений со стороны взрослых. Неблагоприятное постоянное воздей¬ ствие окружения сказывается в химических изменениях ДНК стрессовых агентов — явлении, получившем название эпиге¬ нетического программирования. Помимо этого мы выяснили, что женский гормон эстро¬ ген стимулирует стрессовую ось, тогда как мужской гормон тестостерон ее одерживает. Это, по-видимому, хорошо объ¬ ясняет тот факт, что опасность депрессии для женщин вдвое выше, чем для мужчин. По сути, депрессия — это расстройство развития гипо¬ таламуса. Если стрессовая ось из-за генетического фона ин¬ дивидуума и его истории развития высоко активирована, тогда он реагирует очень остро на внешние стрессовые со¬ бытия, и в результате может развиться депрессия. Но и в зрелом возрасте могут появиться причины для возникнове¬ ния депрессии, например из-за приема некоторых лекарств. Преднизон, синтетический гормон коры надпочечников, который нередко дают в больницах, при высокой дозировке часто приводит к ухудшению настроения. Кора больших по¬ лушарий тормозит стрессовую ось. При инсульте или дефек¬ тах из-за рассеянного (множественного) склероза, прежде всего в левом полушарии, торможение исчезает, что приво¬ дит к гиперактивности стрессовой оси и, следовательно, уве¬ личивает опасность возникновения депрессии.

VI.з- Депрессия Различные виды депрессий Мы все чувствуем себя лучше в летнее время и чуть менее приятно зимой. Но у некоторых людей смена времен года очень сильно сказывается на настроении. Летом их поведе¬ ние становится гипоманиакальным, а то и по-настоящему маниакальным, но зато зимой они впадают в глубокую де¬ прессию. По-английски это называется Seasonal Affective Di¬ sorder, что дает образное сокращение SAD* [сезонное аффек¬ тивное расстройство]. Германский бундесканцлер Вилли Брандт часто впадал в депрессию, когда дни становились ко¬ роче с наступлением осени. Он не желал тогда никого видеть, даже собственную жену. Сезонная депрессия довольно часто имеет ярко выраженный генетический компонент. Меньшее количество солнечного света зимой представляет собой фак¬ тор риска для SAD, а солнечный свет уменьшает симптомы депрессии. В США есть даже страховые компании, которые отправляют людей с SAD из северной части страны в южные штаты, чтобы они там быстрее избавились от депрессии. Биологические часы, которые являются часами не только для дня и ночи, но и дня времен года, получают информацию непосредственно о количестве света в окружающей среде и играют важную роль при SAD. Небольшие изменения в генах, управляющих функциями биологических часов, становятся факторами риска для возникновения подобных депрессий. Биполярная депрессия, с периодами чередования мании и депрессии, может возникать вне явной связи с временем года. Когда г-жа Де Фриз после прогулки с собакой в близле¬ жащих дюнах вернулась домой, она увидела своего мужа, который только что вышел на пенсию, сидящим за обеденным столом без признаков жизни. Она немедленно набрала 112. «Скорая» приехала сразу, и парамедики попытались профес- ' Sad — грустный, унылый (англ.). 171

VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции сионально реанимировать ее мужа, но, увы, безуспешно. В те дни, пока гроб с телом ее мужа еще стоял в комнате, она была полна энергии и хлопотала без устали. После кремации ак¬ тивность ее еще более возросла. Она была в состоянии гипо¬ мании, через несколько дней перешедшем в настоящую ма¬ нию. Она делилась со своими знакомыми воспоминаниями о муже и при этом не переставая смеялась. Среди ночи она вызвала полицию, а затем с хоккейной клюшкой наброси¬ лась на полицейских. Когда она стала угрожать ножом своей взрослой дочери, потому что та, так же как и ее умерший отец, не хотела отправиться в психиатрическую больницу для лече¬ ния электрошоком, положение стало невыносимым. Потре¬ бовались долгие уговоры, прежде чем г-жу Де Фриз удалось поместить в клинику. Там ее мания, несмотря на лекарства, вначале еще больше усилилась, насколько эго вообще было возможно. Она возбужденно рассказывала, что уже давно хотела пожить в этом прекрасном отеле, и после больничной трапезы оставляла на подносе гульден на чай за прекрасное обслуживание. Она пела и скакала по всей клинике рука об руку с подругой, каждый день приходившей к ней, и пред¬ ставила ее своему «старому школьному товарищу». Бедняга никогда не был ее школьным товарищем и был вне себя от навязанной ему роли и воспоминаний, которыми она его забрасывала и о которых он не имел ни малейшего представ¬ ления. Состояние г-жи Де Фриз улучшилось на короткое вре¬ мя, после чего она впала в тяжелейшую депрессию. К счастью, она полностью выздоровела и с тех пор не нарадуется на сво¬ их восьмерых внуков. Государственный секретарь Гер Клейн страдал биполярной депрессией (см. XVI.7). Периоды гипома¬ нии у людей с такой формой депрессии могут быть исклю¬ чительно продуктивными. Композитор Роберт Шуман напи¬ сал более двадцати сочинений в фазах гипомании в 1840 и 1849 гг. и ничего в депрессивные периоды 1844 и 1854 гг Зимой 1854 года Шуман пытался покончить жизнь самоубийством, 172

YI-3- Депрессии бросившись в ледяную воду Рейна. Его спасли, и послед¬ ние два года жизни он провел в психиатрической клинике. Йоханнес Брамс был глубоко потрясен болезнью и смертью своего друга и начал сочинять Еin Deutsches Requiem [Немецкий реквием], который посвятил Шуману, своей матери и всему человечеству. У российского руководителя Никиты Хрущёва гипома- ниакальные и депрессивные фазы сменяли друг друга. После того как его сместили в 1964 году, он вилл в затяжную депрес¬ сию. Наличие биполярного расстройства часто категориче¬ ски отрицают прежде всего у государственных деятелей, ибо всегда возникает вопрос, в какой мере человек в гипомани- акальном, а то и в маниакальном состоянии может нести ответственность за принимаемые решения. Уинстон Черчилль переживал иногда периоды глубокой депрессии, называя ее своим «черным псом»*. Но, по свидетельству личного секре¬ таря, у него бывали также состояния «невероятного возбуж¬ дения». Ему были свойственны «резкие смены настроения, вспышки энергии». Никто тогда не говорил ни о гипомании, ни о мании, но, согласно различным свидетельствам, дело могло обстоять именно так. Линдон Джонсон, ставший в 1963 году президентом Соединенных Штатов после убийства Джона Ф. Кеннеди, после операции по поводу почечно-камен¬ ной болезни находился в столь сильной депрессии, что со¬ бирался подать в отставку, а его резкость и вспыльчивость выглядели маниакальными. Он также страдал биполярным расстройством. Принимал ли он лекарства против этой болез¬ ни, нам не известно. Если человек переживает исключительно периоды де¬ прессивного состояния, без фаз гипомании или мании, в * Black dog, черный пёс — призрачное видение британских народ¬ ных сказаний, пёс громадных размеров, с горящими глазами, встре¬ ча с ним предрекает смерть или несчастье. 173

VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции этом случае говорят об униполярной депрессии, или большой депрессии, одним из подвидов которой является меланхоли¬ ческая депрессия, отличающаяся сильным расстройством ритма день/ночь и отсутствием аппетита. Депрессию, вы¬ званную преднизоном или схожими препаратами, называют атипичной депрессией. При этой депрессии отмечаются по¬ вышенный аппетит и повышенная сонливость. Области и системы мозга, затронутые при депрессии У депрессивных больных некоторые группы клеток в гипо¬ таламусе гиперактивны. У многих таких больных крайне активирована стрессовая ось, то есть ось гипоталамус-гипо- физ-надпочечники. Исследуя постмортальный материал моз¬ га от доноров, всю жизнь переживавших периоды тяжелой депрессии, мы определили, что число мозговых клеток, про¬ изводящих кортикотропин-высвобождающий гормон (КВГ) в гипоталамусе, было сильно увеличено даже в том случае, если больной умер вне фазы депрессии. Это согласуется с ги¬ потезой, что стрессовая ось была сильнее активирована уже в период развития. Активация КВГ-нейронов участвует в сим¬ птоматике депрессии, и у подопытных животных при инъек¬ ции КВГ в мозг можно было наблюдать те же симптомы: сниже¬ ние аппетита, изменение моторики, нарушение сна, страхи и отсутствие интереса к сексуальному поведению. Также и другие стресс-гормоны: гормон гипоталамуса вазопрессин и гормон коры надпочечников кортизол выделялись в увели¬ ченных количествах и относились к симптомам депрессии. В стволе мозга также находятся три стрессовые системы, которые вырабатывают химические трансмиттеры норадре¬ налин, серотонин и дофамин и регулируют многие области мозга, в том числе и гипоталамус. Исследователи случайно вышли на след их возможного участия в депрессии из-за по¬ 174

VI.з- Депрессия бочного действия резерпина, который часто назначают при высоком давлении. Это лекарство вызывает снижение нора¬ дреналина и серотонина в мозговом стволе, но его побочное действие часто выражается в наступлении депрессии. Проти¬ воположным образом первые антидепрессанты, МАО (моно- аминоксидаза)-ингибиторы, вызывали увеличение в мозге норадреналина и серотонина. Наиболее распространенный в настоящее время антидепрессант состоит из селективного ингибитора обратного захвата серотонина (selective serotonine- re-uptake-inhibitor, SSR1), препарата, повышающего концен¬ трацию серотонина. Так возникла гипотеза, что депрессию, возможно, вызывает ненормально низкая концентрация в мозге норадреналина или серотонина. Эта гипотеза приоб¬ рела необычайную известность как в научно-популяризатор¬ ской прессе, так и среди врачей. Однако лишь у незначитель¬ ного числа больных низкое содержание серотонина в мозге действительно является причиной депрессии. Уже тот факт, что проходит несколько недель, пока скажется действие SSRJ, хотя концентрация серотонина повышается практически сразу, говорит о том, что связь между серотонином и депрес¬ сией не столь однозначна. Прежде всего у людей, страдающих депрессией и испы тывающих сильное чувство страха, содержа¬ ние серотонина действительно может быть заметно нарушено. Низкий уровень серотонина и норадреналина устанавливают в спинномозговой жидкости больных, покончивших жизнь самоубийством, например бросившихся под поезд. У них также повышен уровень стрессового гормона кортизола. До¬ фамин, химический трансмиттер системы вознаграждения, также причастен к депрессии. Низкая активность дофамина является вероятной причиной того, что в состоянии депрес¬ сии ничто не доставляет удовольствия и всё невкусно. При исследовании постмортального материала мы обна¬ ружили, что супрахиазматическое (надперекрёстное) ядро (nucleus suprachiasmaticus), биологические часы нашего мозга, снижает активность во время депрессии. Этим объясняется 175

VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции не только расстройство ритма день/ночь, но также и благотвор¬ ное воздействие светотерапии. С помощью функциональной томографии пациентов, страдающих депрессией, можно было наблюдать изменения активности миндалевидного тела, а также височной и префронтальной коры больших полушарий. Изменение активности миндалевидного тела может быть причиной состояния страха. Сниженная активность этих об¬ ластей мозга, по всей вероятности, отчасти объясняется по¬ вышенным уровнем кортизола. На основании сказанного можно заключи ть, что в воз¬ никновении депрессии участвует целая сеть систем мозга вместе с различными химическими трансмиттерами. У раз¬ ных людей на первый план могут выходить различные си¬ стемы как причины депрессии. Но у всех в ходе этой болезни стрессовая ось играет главную роль. Методы лечения Существует множество методов лечения депрессии, вроде бы не имеющих между собой ничего общего, но все они в конеч¬ ном счете нормализуют активность стрессовой оси. SSRI (селективный ингибитор обратного захвата серото¬ нина) широко применяют при депрессии. В Нидерландах около 900 000 человек принимают антидепрессанты. Три чет¬ верти случаев охватывают тех, кто действительно находится в затруднительном положении, но вовсе не в состоянии тяже¬ лой депрессии, и эти средства им по-настоящему не помога¬ ют. SSRI вообще не очень эффективное средство. Подейству¬ ет оно лишь через несколько недель, тогда как на протяжении этого времени реально существует опасность самоубийства. Проблема вовсе не маловажная. В Нидерландах происходит примерно 1 500 самоубийств в год и вдесятеро больше по¬ пыток самоубийства. Эффект плацебо от приема SSRI оцени¬ вается в 50%. Но и более сильный эффект плацебо вовсе не 176

VI.з. Депрессия необычен при депрессии. Надежде на воздействие плацебо при депрессии сопутствует увеличение активности префрон¬ тальной коры (см. XVII.4), что притормаживает гипоталамус и таким образом нормализует активность стрессовой оси. Эффект транскраниальной магнитной стимуляции можно объяснить стимуляцией сдерживающего влияния, которое кора оказывает на стрессовую ось. Таков, по всей видимости, также механизм когнитивной терапии и успешного лечения депрессии через Интернет. Почему электрошок столь эффек¬ тивен при тяжелой депрессии, остается неясным. Возможно, механизм воздействия в этом случае следуют просто-напросто сравнить с тем, что делают, когда зависает компьютер: его от¬ ключают от сети, снова включают, и он работает. Недостаток электрошоковой терапии состоит в том, что могут произой¬ ти нарушения памяти. Литий, преимущественно средство против биполярной депрессии, влияет на биологические часы и тем самым сдер¬ живает стрессовую ось. Свет улучшает настроение во время депрессии прежде всего потому, что воздействует на биологические часы, а когда биологические часы активизируются, клетки кортикотропин- высвобождающего гормона (КВГ) стрессовой оси притормажи¬ ваются. В северных штатах США депрессия встречается чаще, чем в солнечных южных штатах. Телесная активность также стимулирует биологические часы. Поэтому от прогулок и выгуливания собаки двойная польза: свет и движение. Стра¬ дающим деменцией мы могли бы улучшить настроение, если бы увеличили освещение их жизненного пространства (см. XIX.3). Антидепрессивные лампы действуют как солнечный свет, но они менее эффективны. Даже в облачный день мы получаем на улице больше света, чем дает антидепрессивная лампа. К тому же стимуляция с помощью подобных источ¬ ников света иногда выходит из-под контроля и может при¬ вести к мании или к психозу. Поэтому светотерапию нужно проводить под наблюдением врача. У пожилых людей опас- 177

VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции ность депрессии может увеличиться при нехватке витамина Д. Витамин Д образуется в коже под воздействием солнечно¬ го света. Вот почему городские жители в большей степени подвержены нехватке витамина Д, чем те, кто живет в сель¬ ской местности. Так проявляется второй защитный эффект солнечного света. Слом ритма день/ночь (например, провес¬ ти ночь без сна) также может способствовать улучшению настроения, что, увы, продлится недолго. При всех этих терапевтических возможностях мы всё же должны иметь в виду, что депрессия по своей сути вызвана расстройством на раннем этапе развития и что причина ее — нарушение в развитии мозга — этими видами лечения устра¬ нена быть не может. Рецидивы депрессии случаются поэтому достаточно часто. VI.4 Синдром Прадера-Вилли Я социальный работник в одном из учреждений в за¬ падной Айове. Мне довелось встретиться с человеком, которому поставили диагноз «синдром Прадера-Вил¬ ли». Ему 42 года, и на протяжении последних несколь¬ ких лет мы видели, что он слабеет и телом, и духом. Поэтому я хотел бы спросить Вас, не знаете ли Вы вра- ча-терапевта или психиатра поблизости от Омахи в Небраске, с которым мы могли бы связаться и кото¬ рый мог бы оказать ему помощь. Наш пациент чело¬ век очень приятный в общении, и нам очень грустно видеть, как он борется со своим душевным недугом. Заранее благодарю за Ваши сгарания. У богатого японского бизнесмена, директора фирмы запасных частей для автомобилей, была жена, биолог по профессии, и две симпатичные дочери. Поскольку в Японии невозмож¬ на

VI.4- Синдром Прадера-Вилли но, чтобы девушка унаследовала от отца пост руководители фирмы, супруги решили подумать о третьем ребенке. Во вре¬ мя беременности женщина почти не ощущала жизненных проявлений младенца, роды случились тремя неделями рань¬ ше срока и проходили гораздо дольше и тяжелее, чем в двух предыдущих случаях. Но это был мальчик! Ребенок был до того слаб, что не мог сосать, и его пришлось вскармливать через зонд. Через полтора года ребенок стал есть, но как! Он никак не мог насытиться, с криками требовал еще и еще и быстро полнел. На четвертом году жизни ему был поставлен диагноз: синдром Прадера-Вилли. Родителям объяснили, что ребенок будет отставать в развитии и что всю жизнь нужно будет бороться, чтобы он не стал чрезмерно толстым и не приобрел сахарную болезнь, со всеми связанными с этим опасностями. Мать снабдила электронными замками все шкафы, где помещалось что-либо съедобное, проводила це¬ лый день в упорном стремлении учить сына, прививать ему навыки, занимать его — лишь бы отвлечь его от постоянных мыслей о еде. Поэтому для больного синдромом Прадера-Вил¬ ли ребенок выглядел на удивление неплохо. Но несмотря на все старания, мать не могла помешать тому, что мальчик время от времени испытывал приступы ярости. Она вступи¬ ла в японское Объединение синдрома Прадера-Вилли и по¬ сетила вместе с сыном устраиваемый раз в два года Между¬ народный конгресс, на котором исследователи встречаются с родителями, чтобы поучиться друг у друга. Родители часто берут с собою детей с синдромом Прадера-Вилли, и в само¬ лете тогда можно видеть всех этих невероятно толстых Miche- lin-человечков обоего пола из Европы, Японии, Индии и из Северной Африки, выпирающих из своих кресел, с маленьки¬ ми ручками и ножками и типичными миндалевидными глаза¬ ми. Чтобы найти место, где проходит конгресс, нужно просто идти вслед за ними. Здесь мать нашего японского мальчика узнала о новой терапии гормоном роста, которая у детей с 179

VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции синдромом Прадера-Вилли нормализует обмен веществ, так что даже самые полные дети могут вернуть себе нормальную фигуру и положить конец беспрерывному голоду. К счастью, женщина могла позволить себе это новое, очень дорогое лече¬ ние, не оплачиваемое японской медицинской страховкой. Синдром Прадера-Вилли в США известен как НЗО-синд- ром (hypomentia, hypotonia, hypogonadism + obesitas [слабо¬ умие, пониженный мышечный тонус, недоразвитие половых желёз + тучность]). Эти симптомы вызваны прежде всего на¬ рушенными функциями гипоталамуса. Трудные роды могут рассматриваться как первый симптом нарушения работы детского гипоталамуса, потому что он играет активную роль в выборе момента начала родов и в ускорении процесса ро¬ дов (см. II.1, 2). У многих больных с синдромом Прадера-Вилли в 15-й хромосоме, унаследованной от отца, небольшая частичка от¬ сутствует; у остальных больных эта частичка не функциони¬ рует. Противолежащая часть хромосомы, унаследованная от матери, на ранней стадии развития была химически пода¬ влена и поэтому не может компенсировать отсутствующую или недействующую часть унаследованной от отца хромо¬ сомы. Феномен, позволяющий установить по хромосоме, что было унаследовано от отца, а что от матери, получил наиме¬ нование импринтинг. В синдроме Прадера-Вилли мы откры¬ ли, что nucleus paraventricularis (паравентрикулярное ядро) в гипоталамусе, центре автономного и гормонального управ¬ ления, на треть меньше, чем обычно, и содержит лишь по¬ ловину обычно имеющихся там окситоциновых нейронов. Окситоциновые нейроны, передающие свои трансмиттеры в мозг, это «нейроны насыщения». Выключение этих нейро¬ нов у подопытных животных приводит к увеличению аппети¬ та и к ожирению. Так что уменьшенное число окситоциновых нейронов при синдроме Прадера-Вилли является, вероятно, 180

VI.4- Синдром Прадера-Вилли причиной отсутствия ощущения сытости, независимо от по¬ глощаемой пищи. Мы всё еще продолжаем поиски связи между Прадера-Вилли-генами в хромосоме 15 и расстройст¬ вом функций гипоталамуса. Через сеть Прадера-Вилли-родителей и -исследователей мы получили вопрос от матери, работающей сестрой в боль¬ нице в Новой Зеландии. У своего 39-летнего сына она заме¬ тила симптомы, которые наблюдала при старческом слабо¬ умии. Может ли при синдроме Прадера-Вилли существовать опасность преждевременного старения и возникновения болезни Альцгеймера? Это был совершенно новый вопрос, потому что до сих пор при синдроме Прадера-Вилли прежде¬ временного старения не наблюдали. При исследовании моз¬ га немногих пациентов, которые были старше 40 лет, мы действительно находили изменения, типичные для болезни Альцгеймера (см. XIX.1). С тех пор мы продолжали через эту же сеть получать со всего мира сообщения о ранней демен¬ ции больных с синдромом Прадера-Вилли (см. эпиграф). Не¬ которые думают, что слабоумие начинается уже к 30 годам, другие сообщают о резком ухудшении к 40-летнему возрасту. Систематические исследования этого явления уже начались. Относится ли раннее начало болезни Альцгеймера к симпто¬ мам синдрома Прадера-Вилли — или к этому приводит чрез¬ мерное ожирение? Ибо ожирение, в конце концов, сопрово¬ ждают симптомы, известные как факторы риска для болезни Альцгеймера: сахарный диабет, сосудистые заболевания, ги¬ пертония и высокий уровень холестерина. В последнем слу¬ чае нам предстоит ожидать взрыва раннего старения мозга и болезни Альцгеймера из-за непомерного ожирения, кото¬ рое охватило весь мир. 181

VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции VI.5 Ожирение Не то, что входит в уста, оскверняет человека, но то, что выходит из уст, оскверняет человека. Мф 15, И Вес нашего тела регулируется гипоталамусом в очень узких границах. И всё же все мы становимся в среднем на один грамм в день тяжелее. Кажется, мелочь. Но полнота, корпу¬ лентность, ожирение, тучность очень быстро стали пробле¬ мой здравоохранения во всем мире: на земном шаре насчи¬ тывается 300 миллионов тучных людей и 1 миллиард людей с избыточным весом. Это резко увеличивает опасность диа¬ бета, сердечно-сосудистых заболеваний, гипертонии, некото¬ рых форм рака и слабоумия. В странах Запада 60% взрослого населения страдают избыточным весом и 30% ожирением. За игрой футбольной команды клуба Аякс с трибун стадиона в Амстердаме следила 21 000 слишком упитанных зрителей. Особенно волнует в последнее время резкое увеличение веса у детей. В США 30% детей страдают избыточным весом и ожи¬ рением. Уже который год я с изумлением отмечаю гигантские размеры джинсов, которые всё чаще проплывают мимо меня на улицах США. Но сейчас такое можно встретить повсюду. Даже в Китае, Японии и Мексике. Еду мы воспринимаем как удовольствие, и в этом было громадное эволюционное преимущество. Миллионы лет мы эволюционировали, живя в скудных саваннах, где каждую калорию нужно было выследить и не дать ей исчезнуть. Из-за долговременной скудости пищи у нас не развились защитные механизмы против переедания. Изобилие пищи выпадало лишь на короткое время, и им нужно было воспользоваться, чтобы запастись жировыми резервами на неизбежный за¬ тем период нехватки пищи. Наша управляемая гипоталаму¬ сом вегетативная нервная система накапливает жир в облас¬ 182

VI.5- Ожирение ти бедер, груди и, особенно у суринамских женщин, в ягоди¬ цах; у мужчин же растет живот. Ожирение наступает из-за постоянного переедания, уменьшения физических нагрузок и малоподвижности. Кроме того, мы потребляем больше углеводов и жиров и меньше белков, чем раньше. Однако столь большое число людей с избыточным весом не объяс¬ няется исключительно нашей неспособностью бороться с перееданием. Предрасположение, безусловно, также играет роль. Ожирение включает в себя важный генетический ком¬ понент. Исследования близнецов, приемных детей и семей показывают, что 80% вариаций веса тела приходятся на долю генетических факторов. Некоторые люди достигают столь чрезмерного веса, что сердце не поспевает за его увеличением, и они рано умира¬ ют. Некоторые оказываются настолько тучными, что при необходимости в стационарном лечении их невозможно транспортировать по лестнице обычным путем, и с помощью технических средств их извлекают через окно. Ряд генетиче¬ ских факторов чрезмерного ожирения, регулирующих в ги¬ поталамусе аппетит и обмен веществ, в настоящее время уже известен. Генетической формой ожирения является синдром Прадера-Вилли (см. VI.4). Эти больные бывают настолько тучными, что из-за жирового фартука, свисающего на поло¬ вые органы, уже не видно, мужчина это или женщина. Обыч¬ но гипоталамус регистрирует количество жира, сохраняемого телом, измеряя количество вырабатываемого жировой тка¬ нью гормона лептина. Вследствие мутаций в генах лептина или в его рецепторе гипоталамус фиксирует недостаточность жировой ткани и побуждает к постоянному поглощению пшци, что приводит к смертельному ожирению. Описаны также мутации, ведущие к тому, что мозг больше не образу¬ ет шшфа-меланоцитстимулирующий гормон (a-MSH) или не принимает его посланий. Это вещество обеспечивает пиг¬ ментацию волос и сдерживает аппетит; мутации в этой си¬ 183

VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции стеме приводят к тому, что дети становятся невероятно тол¬ стыми и у них рыжие волосы. Кроме того, у этих детей не наступает половая зрелость. Сниженная чувствительность к a-MSH обнаружена у 4-6% чрезмерно тучных людей. Причи¬ ной ожирения может стать также мутация в рецепторе гор¬ монов коры надпочечников. Гормональные расстройства, например недостаточность гормонов щитовидной железы, гормонов роста или половых гормонов, так же как избыток кортизола, гормона коры надпочечников, также могут вести к ожирению. Некоторые лекарства, вроде лекарств от шизофрении, могут оказывать такое чрезвычайно неприятное побочное действие, как значительное прибавление веса. Мальчик, по¬ лучавший такое лекарство, за короткое время увеличил свой вес до 70 килограммов и после этого вообще не захотел при¬ нимать никаких медикаментов. Психические нарушения — депрессия, расстройства при¬ ема пищи, такие как булимия, и синдром, при котором ис¬ ключительно по ночам возникают приступы неукротимого аппетита, — также могут вести к ожирению. Изредка невро¬ логические процессы в гипоталамусе становятся причиной прибавления в весе. Когда я был ординатором в отделении педиатрии, мне доверили 8-летнюю девочку, невероятно пол¬ ную и при этом уверявшую, что ест она очень мало. Между тем она постоянно ела и всё время чем-то лакомилась. Причи¬ ной была опухоль, которая росла в гипоталамусе, из-за чего у девочки никогда не возникало ощущения сытости, и она думала, что ест мало. Дети, для которых первая половина пребывания в матке пришлась на Голодную зиму (1944-1945 гг.), были склонны к ожирению. Гипоталамус плода регистрирует недостаточность питания и так устанавливает системы в гипоталамусе, чтобы сохранялась каждая калория, попадающая в организм. И если потом вы живете среди изобилия пищи, вы рискуете очень сильно поправиться. Такая же проблема существует всё еще 184

VI.5- Ожирение у детей, рождающихся с малым весом, либо из-за того, что плацента матери не вполне справлялась с работой, либо из- за того, что мать курила во время беременности. Но и полно¬ та самой матери во время беременности, высокий уровень холестерина и перекармливание новорождённого могут зна¬ чительно повысить для ребенка опасность ожирения, когда он уже будет взрослым. Социальные, культурные факторы и влияние окружаю¬ щей среды со всей очевидностью играют роль в распростране¬ нии такого явления, как избыточный вес. Реклама всяческих лакомств, повсеместная доступность пищи быстрого приго¬ товления (fastfood) и привычка поесть как реакция на жиз¬ ненные проблемы заставляют волей-неволей нагуливать жи¬ рок. Более низкий социально-экономический статус также создает опасность приобретения избыточного веса. Теперь мы уже знаем, что промышленные вещества, распространяю¬ щиеся в окружающей среде, так называемые обесогены, даже в малой концентрации способны вызывать ожирение. К ним относятся эстрогены и вещества, нарушающие нормальную работу половых гормонов в период полового созревания (фак¬ торы эндокринных расстройств, например при производст¬ ве пластмасс), а также токсичные оловоорганические вещест¬ ва в пластмассах и краске. Хотя обжорство в ходе эволюции выступало как преиму¬ щество и полнотелость во времена Рубенса считалась краси¬ вой, толстые люди в наше время подвергаются дискримина¬ ции. Существует предвзятое мнение, что толстяки ленивы и глупы, у них отсутствует самодисциплина и они безынициа¬ тивны. Очень толстые люди вызывают даже физическое от¬ вращение. Опасности ожирения для здоровья неоспоримы. Есть более чем достаточно причин, чтобы похудеть. Однако наиболее эффективного рецепта от увеличения веса: помень¬ ше есть и побольше двигаться — очень трудно придержи¬ ваться. Выработка новой привычки в еде с помощью обрат¬ ной связи в виде мандометра — тарелки, взвешивающей всё, 185

VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции что вы едите, — как показали недавние исследования, ка¬ жется эффективной. Объявленный чудодейственным средст¬ вом римонабант (каннабис-антагонист) должен был проти¬ востоять привычке к курению и препятствовать ожирению. К сожалению, он вызывал падение не только веса, но и наст¬ роения. Препарат повышает опасность депрессии и возник¬ новения навязчивых мыслей о самоубийстве. Поэтому заяв¬ ка на регистрацию римонабанта Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (Food and Drug Administration, FDA) в США пока что была от¬ вергнута. Европейское агентство лекарственных средств по¬ требовало от производителя Занофи, чтобы все врачи полу¬ чили письмо, из которого было бы совершенно ясно, что они не должны прописывать этот препарат пациентам с депрес¬ сией или с риском депрессии. Проводились исследования с электродами, имплантируемыми в гипоталамус, но до сих пор это было неэффективно и как побочное действие стиму¬ лировало воспоминания о событиях далекого прошлого (см. ХН.З). Но и сами имплантируемые электроды также имели побочное действие. Электроды, которые вживляли в nucleus subthalamicus (субталамическое ядро) пациентам с болезнью Паркинсона для лечения моторных расстройств, часто при¬ водили к увеличению веса. Собственно говоря, вообще уже чудо, если в нашем обще¬ стве изобилия вы сумеете сохранить фигуру. VI.6 Кластерная головная боль Словно раскаленную иглу воткнули мне в глаз. Исследования с помощью функциональной томографии очень важны для изучения мозга, однако клиническое значение 186

VI.6. Кластерная головная боль этого метода в основном не столь велико — за одним исклю¬ чением: в диагностике и терапии кластерной головной боли функциональная томография способствовала получению новых клинических данных и выработке стратегии лечения. Эта болезнь, к счастью, встречается менее чем у одного из тысячи. Приступы ужасной головной боли возникают серия¬ ми и могут продолжаться в течение нескольких месяцев, кластеров. Приступы длятся от четверти часа до трех часов. Между этими периодами приступы отсутствуют. Но пример¬ но у 10% приступы случаются ежедневно или почти ежеднев¬ но, из года в год, без свободных от боли периодов. Об односто¬ ронней боли вокруг и позади глаза один несчастный сказал: «Словно раскаленную иглу воткнули мне в глаз». Кластерная головная боль настолько невыносима, что она известна так¬ же как самоубийственная головная боль. В период кластерной фазы приступы могут быть спровоцированы алкоголем, пре¬ быванием в местности с пониженным содержанием кисло¬ рода (например, в горах свыше 2 000 метров) или в самолете, где давление в салоне понижено. Кластерной головной боли мужчины подвержены больше, чем женщины. Ряд причин позволяет рассматривать кластерную голов¬ ную боль как болезнь гипоталамуса. Во-первых, на той же стороне лица, где боль, возникает реакция вегетативной нервной системы: появляется пот, слезы, течет из носа или нос заложен, белок глаза краснеет. Иногда опускается веко и зрачок сужается. Всё это указывает на повышенную актив¬ ность гипоталамуса, центра вегетативной нервной системы. Во-вторых, биологические часы в гипоталамусе играют важную роль в возникновении приступов кластерной голов¬ ной боли. Биологические часы (рис. 17) ответственны за все наши ритмы дня/ночи и времен года, в том числе и в про¬ цессе болезни. Приступы кластерной головной боли часто начинаются в одно и то же время дня или ночи, иногда при¬ ступы подвержены сезонным колебаниям. У страдающих 187

VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции кластерной головной болью наблюдаются изменения в су¬ точном гормональном цикле, что указывает на изменения в биологических часах. Возникновение приступа сопровожда¬ ется также активацией области биологических часов. Профессор Мишел Феррари, специалист по головным болям, работающий в Лейденском университетском меди¬ цинском центре, считает кластерную головную боль самым благодарным видом головной боли в том, что касается лече¬ ния, поскольку лекарства оказываются часто исключительно эффективны. Кислород или суматриптан большей частью хорошо купируют приступы; антагонисты кальция или ли¬ тий часто эффективны для предотвращения приступов. Серь¬ езная проблема, однако, заключается в том, что эту болезнь либо вообще не удается диагностировать, либо диагноз ста¬ вится очень поздно, иногда спустя десятки лет, а за это время, чтобы предотвратить приступы, пробуют разные методы, и нередко весьма радикальные — от перерезания лицевого нерва и сложных операций на придаточных пазухах носа до удаления полностью всех зубов. Обычно лишь около 20% та¬ ких больных не поддаются лечению. С помощью томографии во время приступов пытались найти болевой источник. В задней части гипоталамуса, на границе с таламусом, было видно увеличение серого вещест¬ ва. Это означает большее, чем обычно, количество мозговых клеток на стороне приступов. Томография показала здесь увеличенную активность во время приступов. Активация гипоталамуса отмечается только во время приступа боли и не наблюдается в период восстановления. В дальнейшем в заднюю часть гипоталамуса, где отмечалась высокая актив¬ ность, больному вживляли электрод и непрерывно его сти¬ мулировали. С помощью этого метода на сегодняшний день собраны данные более чем у 40 пациентов, максимально в течение восьмилетнего срока. Электрическая стимуляция области, генерирующей приступы головной боли, у 60% боль¬ ных привела к исчезновению приступов, и, кроме того, у 188

VI.б. Кластерная головная боль всех больных улучшился сон. Благоприятный эффект наступа¬ ет не сразу, но в течение месяца после начала стимуляции. Долговременная стимуляция кажется безопасной, но ка¬ ково ее воздействие, мы в точности не знаем. Позитронно¬ эмиссионная томография, техника, позволяющая наблюдать изменения функциональной активности в мозге, показала, что такая стимуляция затрагивает не только гипоталамус, но и многие другие области мозга. В действительности изменяют¬ ся функции целой сети структур мозга, участвующих в об¬ работке болевых сигналов. Механизм воздействия — это, разумеется, интересно, но самое главное, что лечение эффективно. Ведь мы даже не зна¬ ем в точности, как действует аспирин. Но о том, вправду ли эффективна стимуляция электродом глубокого погружения при кластерной головной боли, можно сказать только после контролируемых клинических испытаний. Поэтому несколь¬ ко французских исследователей имплантировали электроды 11 пациентам (выбранным произвольно и не знавшим, в ка¬ кую именно группу они попадут) и в течение месяца после этого у одной половины стимулировали электроды, а у дру¬ гой половины нет. После недельной паузы воздействие на пациентов поменяли на противоположное (кроссовер). По ис¬ течении двухмесячного периода не обнаружилось никакой разницы между месяцем с электрической стимуляцией и месяцем без таковой. Так что это не свидетельствует об эф¬ фективности данного метода. Разумеется, можно было бы возразить, что группа была слишком мала и стимуляция не была оптимальной. Как бы то ни было, у 11 пациентов элек¬ троды были имплантированы в течение одного года. Шесть пациентов реагировали позитивно, что соответствовало ожи¬ даемому результату. Но эффективность метода не была до¬ казана в контрольном исследовании. После согласия Комис¬ сии по этике пациентов спросили, согласились бы они еще раз подвергнуться такому испытанию с попеременным вклю¬ чением и выключением электродов. Пациенты отказались 189

VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции из страха, что кластерная головная боль возобновится у них с прежней силой. Так что пока еще ничего не доказано. Меж¬ ду тем оказалась гораздо менее эффективной проникающая стимуляция подкожного нерва в затылочной части. Возни¬ кает вопрос, нужно ли вообще имплантировать глубоко в мозг электроды при кластерной головной боли. Клинические исследования — дело далеко не простое. VI.7 Нарколепсия: слабость от смеха Когда он вошел, все больные нарколепсией сразу же стали смеяться и, уснув, попадали на пол. Нарколепсия — это расстройство сна. Больные нарколепси¬ ей в течение дня постоянно ощущают сонливость, им трудно сконцентрироваться, ночью сон часто прерывается. Это се¬ рьезные жалобы, но сами по себе не они специфичны для этого заболевания мозга. Кроме того, такие больные часто имеют избыточный вес, что также встречается весьма часто и вне связи с нарколепсией. У нарколепсии, однако, есть ряд типичных симптомов. В случае эмоционального переживания у многих больных наступает внезапное расслабление мышц рук и ног, сопровож¬ дающееся падением (рис. 18). Внезапная слабость возникает у них от смеха или от испуга, и кажется, что они потеряли сознание, но это не так. Впоследствии они могут совершенно точно рассказать, что происходило вокруг. Этот характерный симптом называется катаплексией. Один из наших докторан¬ тов был настолько приветлив и остроумен, что стоило ему появиться, как больные начинали смеяться, и те, кто страдал катаплексией, тут же падали на пол. Благодаря этому свойст¬ ву он был нашим тайным оружием в проводимых исследова¬ 190

VI-7- Нарколепсия: слабость от смеха ниях. Если пациентам, страдающим катаплексией, показывать смешные картинки в то время, когда они лежат в функцио¬ нальном томографе, становится заметна гиперактивность эмоциональных цепей мозга и, возможно как реакция на это, активация одного тормозящего участка префронтальной коры. Гипоталамус, причина болезни, во время следующей за этим самой катаплексической фазы менее активен. Рис. 18. Нарколепсия — расстройство сна, когда больные в течение дня постоянно ощущают сонливость, а ночью сон часто прерывается. При эмоциональном переживании, смехе или испуге, у больных нар¬ колепсией может наступить внезапное расслабление мышц рук и ног, и они падают на пол. Кажется, что они потеряли сознание, но это не так (верхнее фото). Это называется катаплексией и происходит из-за исчезновения в гипоталамусе химического трансмиттера гипокретина (или орексина). Нарколепсия с катаплексией може возникнуть также из-за того, что мозг оказывается нечувствительным к гипокретину. Это произошло с огромным доберман-пинчером. Когда пес увидел мясные консервы, которые ему принесли и до которых он был большой охот¬ ник, он был вне себя от радости, у него подкосились сначала задние лапы, потом передние, и он уснул, упав на бок (S. Overeem et al., Lancet Neurol. I, 437-444, 2002). 191

VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции У больных нарколепсией встречаются расстройства сна, которые выглядят достаточно нетипично. После пробужде¬ ния человек в течение нескольких минут часто не в состоя¬ нии пошевельнуться. Это явление известно под названием сонный паралич и может вызывать большую тревогу. Кроме того, в моменты перехода между сном и бодрствованием больные видят яркие, а то и пугающие сны, явление, извест¬ ное как гипнагогические галлюцинации. Они могут быть настоль¬ ко сильными, что больные теряют контакт с реальностью. Женщина, у которой при пробуждении часто возникала гал¬ люцинация, что у нее вырвали все зубы, при посещении зубного врача не смогла понять, что на сей раз всё происходит в действительности, что это не сновидение. Во время лече¬ ния, происходившего так же, как и в ее галлюцинации, она вдруг выбежала из кабинета, оставив зубного врача в полном недоумении. Больной может испытывать галлюцинации, что карлик закалывает его ножом, что сам он входит в тело умер¬ шего или умирает ужасной насильственной смертью. Гипна¬ гогические галлюцинации могут походить на галлюцинации при шизофрении, и иногда возникает чувство выхода из соб¬ ственного тела, схожее с опытом околосмертного состояния. И действительно, функциональная томография показыва¬ ет изменения активности в височной доле, такие же как в околосмертных состояниях вследствие недостатка кислоро¬ да (см. XVII.3). Симптомы нарколепсии вызывает недостаток в гипотала¬ мусе химического трансмиттера гипокретина (или орексина). Если клетки, вырабатывающие гипокретин, в гипоталамусе, по до сих пор неизвестным для нас причинам, дегенерируют, возникают симптомы нарколепсии. За этим процессом мож¬ но наблюдать, измеряя содержание гипокретина в спинномоз¬ говой жидкости. Нарколепсия с катаплексией может возникнуть также из-за того, что мозг оказывается нечувствителен к посланиям 192

VI.7. Нарколепсия: слабость от смеха гипокретина. Это происходит из-за небольших изменений в ДНК гена, ответственного за выработку рецептора гипокре¬ тина, белка, который принимает это послание. Такая мута¬ ция рецептора гипокретина у человека встречается редко, но в Стэнфордском университете в США, где я был пригла¬ шенным профессором, есть собака с подобной мутацией. Если вы захотите увидеть эту собаку, вы должны будете сна¬ чала пройти через несколько барьеров, заполнить соответ¬ ствующие бланки, а также придерживаться всевозможных правил безопасности и предписаний в отношении вашей одежды. Пребывание животного в Стэнфорде обходится на¬ столько дорого, что руководитель группы исследователей вздыхает: dog обходится им дороже, чем postdoc* (исследова¬ тель с недавно полученной степенью). Мы принесли псу мяс¬ ные консервы, до которых тот был большой охотник. И дейст¬ вительно, огромный доберман-пинчер завилял хвостом и был вне себя от радости, после чего у него сначала подко¬ сились задние лапы, потом передние, и он уснул, упав на бок (рис. 18). Через полминуты он очнулся и принялся за свое любимое лакомство. Мы выскользнули оттуда, закрыв за со¬ бой дверцу, и направились обратно к контрольному пункту. Вдруг я услышал позади себя семенящую поступь, обернулся, и мои глаза встретились с глазами огромного добермана, го¬ лова которого доходила мне до плеча. Он пошел за мной, по¬ тому что хотел еще этого вкусного мяса, и как-то ухитрился открыть дверную задвижку. На интеллект эта самая мутация, судя по всему, никак не влияет. Омонимическое обыгрывание английских слов dog (пёс) и postdoc (постдокторант). 193

VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции VI.8 Приступы смеха вне всяких эмоций Один знатный господин привез свою жену в этот город, дабы испросить совета у господ Лё Грана, Дюре и моей скромной особы (врачей), коим следо¬ вало вызнать, отчего женщина без всякой на то при¬ чины плакала и смеялась. Но никто не мог ее выле¬ чить. Мы пользовали ее всевозможными снадобьями, добились же весьма малого. В конце концов он за¬ брал ее в том же состоянии, в каком нам доставил. Амбруаз Паре (1510-1590) В1996 году я работал как Эмиль-Крепелиновский* приглашен¬ ный профессор в институте психиатрии Макса Планка в Мюн¬ хене. Это был ведущий институт в области психиатрии, где научные исследования и лечебная практика существовали в неразрывной связи друг с другом. В ходе обучения врачи-ассис¬ тенты с утра должны были дежурить в психиатрической кли¬ нике, а после обеда работать в лаборатории. Институт был нацелен на изучение депрессии, что совпадало с главной те¬ мой и моих исследований. Мы изучили множество образцов постмортальной мозговой ткани депрессивных больных и убедились, что их стрессовая ось была необычайно активна. Это могло быть основой симптомов депрессии (см. VI.3). Мюн¬ хенский институт занимался анализами крови больных де¬ прессией, и анализы также указывали на гиперактивность стрессовой оси. Приглашение было во всех отношениях по¬ лезным для проводимых мною исследований, к тому же по¬ лучить его было немалой честью, однако отнесся я к этому Почетный статус с именной стипендией в честь Эмиля Вильгельма Магнуса Георга Крепелина (1856-1926), немецкого психиатра, одного из основателей современной психиатрии.

VI.8. Приступы смеха вне всяких эмоций с двойственным чувством. Этот институт был ведущим и при нацистах, но в те времена там сосредоточивались на евгенике и эвтаназии умственно отсталых и душевнобольных. В годы Второй мировой войны в Германии было стерилизовано или умерщвлено более 220 000 больных шизофренией. Психиатри¬ ческий геноцид охватил 73-100% всех психических больных, живших в Германии. Вечером я пришел к отцу и поделился своими сомнения¬ ми: исключительно привлекательное приглашение, но инсти¬ тут с гнуснейшим нацистским прошлым. Он подумал две се¬ кунды и сказал: «Ты должен поехать и показать им, что мы всё еще существуем». Так я и сделал. Обсуждать немецкую окку¬ пацию Нидерландов, холокост и прошлое Института оказа¬ лось не так трудно, как я опасался. Директор Флориан Холс- бёр был швейцарцем, руководителями рабочих групп были люди разных национальностей, и разговорным языком в этом интернациональном институте был английский. Кроме того, немецкие сотрудники сами основательно занялись прошлым своего института. В подвале истории болезни умерщвленных больных с типично немецкой тщательностью приводились в порядок и служили материалом для научных публикаций об ужасной истории института. После своего семинара я встретил в поликлинике жен¬ щину, которую ежедневно, несколько раз в день, безо всякой причины охватывали стереотипные приступы резкого смеха. Самое ужасное, что присущие смеху эмоции при этом совер¬ шенно отсутствовали. Я понимаю, что далеко не сразу придет в голову, что именно может быть причиной такого редкост¬ ного явления, однако осторожно спросил, не может ли это быть «гамартома гипоталамуса»? Незадолго до этого я случай¬ но обнаружил такую аномалию развития в гипоталамусе в одном из препаратов своей амстердамской коллекции образ¬ цов мозга и прочитал об этом всё, что можно. Амстердамский пациент не демонстрировал подобных симптомов. Больных 195

VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции с таким редкостным узелком в гипоталамусе, вызывавшим приступы беспричинного смеха, я еще никогда не видел. Но действительно, на томограмме узелок этот был виден позади гипоталамуса, у corporum mamillarium (сосцевидных тел, рис. 17). Узелок не растет, это не опухоль, но аномалия раз¬ вития. Группки нервных клеток на стадии раннего развития не попадают на свое нормальное место в гипоталамусе. Такой узелок вызывает у половины больных эпилептическую актив¬ ность, становящуюся причиной приступов смеха, получивших наименование геластических припадков (от др.-греч. yeXtog — смех). У некоторых больных приступы смеха сменяются рыда¬ ниями. Иногда локальная эпилептическая активность перехо¬ дит в классические эпилептические припадки с судорогами и потерей сознания. Хотя на основании симптомов, при нали¬ чии гамартомы, предположили, что «центр смеха» находится в задней части гипоталамуса, более вероятно, что там активи¬ руется несколько цепей мозга, вызывающих это ненормаль¬ ное поведение. Гамартома может вырабатывать различные гормоны и даже быть причиной преждевременного полового развития. Она может быть также причиной психических проблем у де¬ тей: синдрома дефицита внимания и гиперактивности (ADHD), антисоциального поведения и умственной отсталости. Когни¬ тивные расстройства возникают, вероятно, из-за повреждения corporum mamillarium (сосцевидных тел), имеющих осново¬ полагающее значение для памяти (см. XV.3). Гамартома в ги¬ поталамусе может быть причиной ожирения и внезапных вспышек ярости. Ненормальную выработку гормонов можно лечить медикаментами; при эпилептических припадках и отклонениях в поведении гамартома может быть удалена хирургическим путем или нейтрализована путем локально¬ го облучения. Существуют, однако, и другие причины таких приступов смеха, которые прежде всего следует исключить. Это опухо¬ 196

VI.9- Нервная анорексия — болезнь мозга ли гипофиза и другие опухоли, рассеянный склероз и раз¬ личные нарушения развития мозга. Не часто случается, что, будучи исследователем, поста¬ вишь в клинике правильный редкий диагноз. И я поймал себя на том, что слегка улыбнулся, испытыв соответствующую эмоцию. VI.9 Нервная анорексия — болезнь мозга О каком болезненном процессе здесь идет речь, неиз¬ вестно, но разыгрываться он должен в гипоталамусе. Во французском парламенте обсуждался закон, согласно ко¬ торому побуждение к анорексии должно было караться тю¬ ремным заключением до трех лет и штрафом до 50 000 евро. Закон был нацелен не только на чрезмерно тощих моделей из мира моды, но также на pro-ana-websites, рекламирующие анорексию страницы Интернета, которые, по словам фран¬ цузского министра, распространяют послания смерти. Пред¬ ставители французского мира моды подписали соглашение о надлежащем использовании фотографий топ-моделей и против требования чрезмерной стройности. Британская ассо¬ циация врачей также установила связь между ненормально худыми моделями и возникновением расстройств приема гщщи. И, как сообщают газеты, в Нидерландах была исклю¬ чена из гимназии 16-летняя девушка с анорексией, весившая всег о 21 килограмм. Похоже, все внезапно поверили в миф, что анорексию можно подхватить, стоит только ее увидеть. Как раньше гомосексуализм, анорексию без каких бы то ни было оснований посчитали заразной болезнью (см. IV.4). В обоих случаях никаких доказательств этого не имеется. Миллионы, 197

VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции вложенные в английскую разъяснительную кампанию, оче¬ видно, были выброшены на ветер. Конечно, из-за наруше¬ ния приема пищи превращаешься в идеальную вешалку, и тебе открывается путь на подиум, но, с другой стороны, ано¬ рексические модели вовсе не вызывали эпидемии подобных расстройств. Тот факт, что у женщины, ослепшей в девятиме¬ сячном возрасте, к 18 годам развилась классическая anorexia nervosa, также не подтверждает тезиса об опасности лицез¬ рения тощих моделей. Впрочем, вопреки известному мне¬ нию, нет никаких указаний на распространение анорексии. Правда, возросло число женщин, которые осмелились при¬ знаться в нарушении приема пищи, после того как это сде¬ лали принцесса Диана, шведская кронпринцесса Виктория, Джейн Фонда и другие знаменитости. Никто не станет возражать, что анорексия опасное заболе¬ вание. Примерно 5% больных анорексией погибают. 93% боль¬ ных анорексией — женщины. Очевидно, что из-за желания похудеть опасность заболеть выше для мозга, ориентирован¬ ного в направлении фемининности (см. IV.1). В Швеции была разработана когнитивная терапия, когда больных анорекси¬ ей заново учили есть с использованием мандометра. Разуме¬ ется, этот метод не дает никакой информации о причинах болезни. Все симптомы указывают на то, что анорексия — болезнь гипоталамуса. Кроме расстройства приема пищи и потери веса, падает уровень половых гормонов, понижается либидо, сокращается функция щитовидной железы, активизируется работа надпочечников, нарушается водный баланс и сбивает¬ ся ритм день/ночь. Когда женщина сильно худеет, менструаль¬ ный цикл прекращается. Это защитный механизм с колоссаль¬ ным эволюционным преимуществом. Если для женщины нет достаточного количества пищи, безусловно, она не долж¬ на беременеть. Но у 20% женщин с расстройством приема пищи менструация прекращается еще до потери веса. Это 198

Vl.g. Нервная анорексия — болезнь мозга указывает на то, что первичный процесс болезни начался в гипоталамусе. Некоторые симптомы могут оставаться и по¬ сле восстановления веса, такие как нарушения работы щи¬ товидной железы и надпочечников. Но и после достижения нормального веса еще долго может сохраняться чрезмерная сосредоточенность на калориях, точном подборе продуктов питания и всех прочих аспектах еды. Одна больная, уже вы¬ шедшая из острой фазы анорексии, начала составлять кули¬ нарные рецепты для женского журнала. Сохраняющиеся симптомы указывают на то, что болезненный процесс в моз¬ ге всё еще продолжается и что симптомы анорексии выра¬ жаются не только исключительно в потере веса. В отношении многих больных, даже после того как они начали нормально питаться, вопрос, действительно ли болезнь отступила, остает¬ ся неясным. Последний аргумент за локализацию болезненного про¬ цесса в гипоталамусе таков, что все симптомы нервной ано¬ рексии могут проявляться в случае наличия кисты, опухоли или иного дефекта гипоталамуса. Иногда подобное повреж¬ дение гипоталамуса случайно находят при вскрытии больных анорексией. У больной, подвергавшейся длительному пси¬ хиатрическому лечению по поводу anorexia nervosa, через некоторое время стали проявляться и другие симптомы. Ее обследовали более тщательно и обнаружили опухоль в гипота¬ ламусе. Разрозненные наблюдения, разумеется, не доказыва¬ ют, что у всех больных нервной анорексией имеется опухоль гипоталамуса, но из них явствует, что болезненный процесс в гипоталамусе вызывает все симптомы anorexia nervosa и может полностью объяснить картину этой болезни. На позд¬ ней стадии анорексии магнитно-резонансная томография по¬ казывает, что мозг сморщен и может ожидаться широкая шка¬ ла поведенческих и когнитивных расстройств. Какой именно патологический процесс здесь развивает¬ ся, мы не знаем. Однако ясно, что, помимо принадлежности 199

VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции к женскому полу, риск заболеть анорексией повышают так¬ же и генетические факторы. Участие в этом некоторых генов нам уже известно. Прямой причиной начала болезни может стать внезапное life-event, очень сильное потрясение. Но воз¬ можно, что факторы, спровоцировавшие начало болезни, действовали гораздо раньше, еще в период формирования мозга плода в утробе матери. Больные могут голодать потому, что испытывают потребность в опиоподобных веществах, которые высвобождаются в мозге и активируют систему воз¬ награждения в стриатуме (полосатом теле, рис. 15). Но соб¬ ственно процесс болезни, на который воздействуют все эти факторы, не является тайной. Я склоняюсь к теории, что здесь мы имеем дело с аутоиммунным процессом. Ибо в кро¬ ви больных анорексией были найдены антитела против хи¬ мических трансмиттеров, которые в гипоталамусе участвуют в регулировании приема пищи и обмена веществ. О каком именно типе патологического процесса идет речь, можно выяснить при исследовании под микроскопом мозга умер¬ ших больных анорексией. Но необходимое для этого вскры¬ тие наталкивается на решительное сопротивление как со стороны лечащих врачей, так и (бывших) пациентов. Одна бывшая пациентка сказала, что абсолютно не верит, что при¬ чиной анорексии могло быть заболевание мозга, потому что теперь она совсем здорова. Логику этого утверждения я не мог понять никогда. К счастью, есть много болезней, которые проходят сами собой. Другая больная и слышать не хотела о заболевании мозга, потому что при анорексии речь идет о том, «как ты распоряжаешься своей жизнью». Словно мозг в этом не принимает участия.

VII. Вещества, вызывающие зависимость VII.i Каннабис и психозы Каннабис утратил свою невинность. Человечество всегда и повсюду употребляло наркотики, но всякое общество и всякая группа предпочитают вполне опреде¬ ленные вещества, часто решительно отвергая употребление прочих. С изумлением услыхал я в 1960-х гг., как некто со стаканчиком спиртного в одной руке и с сигаретой в другой критиковал употребление марихуаны «длинноволосым сбро¬ дом, отлынивающим от работы». Наркотики действуют на мозг, используя свое сходство с веществами, которые сам мозг вырабатывает. Клетки мозга производят ряд веществ, подобных опиуму и каннабису. Никотин, содержащийся в сигарете, действует как химический нейротрансмиттер аце¬ тил холин, а экстази действует через нейротрансмиттеры серотонин, окситоцин и вазопрессин. Кроме того, наркоти¬ ческие вещества изменяют поступление или действие естест¬ венных химических нейротрансмиттеров. Поэтому мозг уже не работает оптимально при прекращении употребления веществ, вызывающих зависимость: возникает крайне не¬ приятное ощущение и охватывает неукротимое желание снова подпасть под воздействие этого стимула. Все наркоти¬ ческие средства действуют прямо или косвенно на дофами- 201

VII. Вещества, вызывающие зависимость новую систему вознаграждения в мозге (рис. 15), с участием или без участия опиатной системы. Обе системы существен¬ ны для эффекта вознаграждения от многих нормальных сти¬ мулов, в том числе и от сексуального поведения. Не случайно кратковременную эйфорию после опиатной инъекции часто описывают в сексуальных выражениях, ведь активируется та же система вознаграждения. Наркотики, таким образом, могут рассматриваться как суррогаты естественного возна¬ граждения, — они используют существующие природные системы мозга. Каннабис с незапамятных времен применяется в рекре¬ ативных, культовых и медицинских целях. Лечебное дейст¬ вие марихуаны впервые было описано в Китае почти 5 000 лет тому назад. И на Западе медицинское применение каннабиса вовсе не новость. Королева Виктория, возможно, применяла каннабис при менструациях как обезболивающее. В послед¬ нее время каннабис снова вышел из-под запрета, и его продук¬ тивная составная часть, дельта-девять-тетрагидроканнаби- нол (Д9-ТНС), выдается по рецепту в аптеках. Как возможные показания к применению ТНС исследуется его обезболиваю¬ щее действие, эффективность при страхах, расстройствах сна, тошноте у раковых больных после химиотерапии, глаукоме (ТНС снижает глазное давление). Марихуана вроде бы умень¬ шает спастичность при рассеянном склерозе, однако контроль¬ ные исследования с ТНС не показали такого эффекта. Канна¬ бис оказывает воздействие на мозг, потому что сами клетки мозга производят каннабисоподобные вещества. Первое из них получило название анандамид. На санскрите ананда озна¬ чает счастье, блаженство. Рецепторы, белки, которые должны передавать послание анандамида клеткам мозга, находятся прежде всего в стриатуме (отсюда чувство блаженства) и моз¬ жечке (этим объясняется развинченная походка после при¬ ема марихуаны), в коре больших полушарий (отсюда возник¬ новение проблем с ассоциированием, обрывочность мыслей 202

VII.1. Каннабис и психозы и спутанность) и в гипоталамусе (этим объясняются наруше¬ ния памяти). В области мозгового ствола, регулирующего кро¬ вяное давление и дыхание, рецепторов нет. Этим объясняет¬ ся, почему передозировка каннабиса, в отличие от опиатов, не бывает смертельной. Качество каннабиса в Нидерландах в настоящее время настолько улучшилось, что разницы между жесткими и мяг¬ кими наркотиками практически не существует. 19-летний Даан Брюл, выдающийся амстердамский гребец, вернулся после неудачи в спортивных соревнованиях; у него началось сильное сердцебиение. Чтобы расслабиться, он выкурил у своей подруги несколько «косяков» и вдруг резко изменился в лице, бросился на кухню, схватил нож и всадил себе в серд¬ це. Он скончался в этот же вечер. Сюзанна, 20-летняя молодая женщина, сильно обкурилась, и у нее развился психоз. У нее начались галлюцинации; в состоянии смертельного страха она была помещена в психиатрическую больницу, где ей по¬ ставили диагноз шизофрения. Шизофрения — нарушение развития мозга, возникающее еще во время нахождения в матке (см. XI.3). Первый психоз возникает, однако, в возрасте 16-20 лет. Так происходит потому, что половые гормоны, на¬ чинающие циркулировать с наступлением половой зрелости, становятся тяжелой нагрузкой для мозга, и это провоцирует появление симптомов шизофрении. То же справедливо и для каннабиса. Вполне возможно, что у подростка, который по¬ сле курения марихуаны в первый раз с симптомами шизоф¬ рении попадает в психиатрическую больницу, спустя не¬ сколько месяцев этот психоз проявился бы и без всякой марихуаны. С другой стороны, есть исследования, показы¬ вающие, что употребление каннабиса вдвое повышает риск появления шизофрении. У больных шизофренией, находя¬ щихся в состоянии ремиссии, употребление каннабиса мо¬ жет привести к рецидиву болезни. Соотношение между упо¬ треблением каннабиса и развитием психозов вызывает 203

VII. Вещества, вызывающие зависимость особый интерес в свете недавнего открытия, что у больных шизофренией активируется собственная каннабиноидная система мозга. Проводятся исследования, не может ли эта система стать новым пунктом приложения лекарственных средств при шизофрении. У взрослых, которые ежедневно в течение ряда лет курят марихуану, не только уменьшенный гипоталамус (существен¬ но для памяти), уменьшенное миндалевидное тело (измене¬ ния в чувстве страха, агрессивности, сексуальном поведении) и нарушение работы волокон в corporis callosi (мозолистом теле, осуществляющем соединение левого и правого полу¬ шарий), у них также более высокая предрасположенность к возникновению психозов. Мы, однако, не знаем, не сущест¬ вовал ли этот признак еще до употребления марихуаны. Вовсе не всякий психоз, возникающий после употребле¬ ния каннабиса, является началом шизофрении. Герард, нидер¬ ландский студент, занимался в Нью-Мексико, в США, боулде- рингом, сложным, без веревки, лазанием по валунам высотой до 5 метров. Вечером у лагерного костра коллеги-скалолазы предложили ему «косяк». После четырех затяжек у него на¬ чались галлюцинации со вспышками света, внезапно ему стало очень тепло, он почувствовал мучительную сухость, особенно горячо было в области сердца, начались нарушения сердцебиения, ноги подкосились, и он дважды терял созна¬ ние. Друзья доставили его в больницу в Эль Пасо. Там он вы¬ слушал не очень ясное объяснение, что у него был bad trip [плохой улёт], и был отправлен обратно. Позднее стало извест¬ но, что днем раньше точно такая же история приключилась с другим любителем боулдеринга. Остаток марихуаны они тогда выбросили. На следующий день у Герарда было чувство, что самые обычные вещи выглядят необычно, мир казался ему нереальным (дереализация), и он чувствовал себя ужас¬ но уставшим. Спустя несколько дней он настолько оправил¬ ся, что решил участвовать в следующем туре боулдеринга. 204

VII.1. Каннабис и психозы Но через месяц, после очень трудного трехдневного тура, вне¬ запно повторились те же симптомы, что и после «плохого улёта», и вновь с дереализацией. Кроме того, у него было чув¬ ство, словно он действует как робот и видит себя со стороны (деперсонализация), он был близок к обмороку и с трудом мог сконцентрироваться. Последнее пугало его больше всего. Ощущение деперсонализации может длиться годами. По воз¬ вращении в Нидерланды были рассмотрены различные при¬ чины этой столь сильной реакции на каннабис. К счастью, это был не классический психоз, похожий на приступ ши¬ зофрении, но скорее всего отравление большой дозой ТНС. Каннабис вблизи от мексиканской границы, вероятно, го¬ раздо крепче, чем в других местах. Указывалось, что в жиро¬ вой ткани ТНС сохраняется очень долго и может высвобож¬ даться при высоких силовых нагрузках. Проблема может заключаться также и в том, что американцы курят pure [чи¬ стый] каннабис, не смешивая его с табаком, из-за чего доза может быть значительно больше. Даже будучи в Амстердаме, они до отказа набивают ТНС в сигарету. Возможно также, что в гашиш что-то впрыснули или туда было что-то добавлено, например ядовитый гербицид или Angel dust [ангельская пыль, фенциклидин]. Всё возможно, но сейчас уже ничего не дока¬ жешь. С Герардом, к счастью, теперь всё отлично. Он вернул¬ ся в университет и на зачетах получил 9,5 баллов из 10 воз¬ можных. Каннабис утратил невинность. Он стал гораздо более крепким и далеко не столь безопасен, как нам всем казалось в 1960-е гг. Для некоторых употребление каннабиса имело ка¬ тастрофические последствия. Но по сравнению с колоссаль¬ ным вредом, который наносят нашему обществу сигареты и алкоголь, каннабис представляет относительно незначитель¬ ную проблему. 205

VII. Вещества, вызывающие зависимость VII.2 Экстази: повреждение мозга после получения удовольствия Прими меня, я наркотик, прими меня, я вызываю галлюцинации. Сальвадор Дали Экстази (xtc), известный сегодня как love drug [наркотик люб¬ ви] или hug drug ]наркотик объятий], был запатентован в 1914 году как средство снижения аппетита. Немало участников домаш¬ них вечеринок и дискотек принимают такую таблетку, одна¬ ко экстази как средство, чтобы расслабиться, может быть очень опасным. В 2009 году девушка, учившаяся на медсест¬ ру, должна была написать работу об экстази. Она не захотела делать это, не опираясь на собственный опыт, и разок по¬ пробовала эту штуку в День рождения королевы. После это¬ го, для надежности, она выпила четыре литра воды. В резуль¬ тате она много дней пролежала в коме, и спустя несколько лет она всё еще страдает от нарушений работы мозга, преж¬ де всего коры больших полушарий. Прием экстази ни в коей мере не обходится без послед¬ ствий для мозга, как давно уже установила пионер в этой области, радиолог д-р Лизбет Ренеман в АМС (Амстердамском медицинском центре), и риск очень велик. После того как вы проглотите таблетку экстази, через 20 минут в мозге вы¬ свобождается значительная порция химических нейротранс¬ миттеров (серотонина, окситоцина и вазопрессина). Устало¬ сти как не бывало, вы чувствуете себя счастливым и готовы заключить в объятия весь мир. Приятное ощущение любви и тесной связи со всеми держится в течение часа. Если гло¬ тать хорошую дозу xtc каждый уик-энд, клетки мозга, выраба¬ тывающие серотонин, разрушаются. Выработка этого нейро¬ 206

Vii.2. Экстази: повреждение мозга после получения удовольствия трансмиттера сокращается, и эффект экстази уменьшается. С каждым разом нужно будет всё больше и больше увеличи¬ вать дозу xtc, чтобы достичь той же степени удовольствия. Растет опасность возникновения таких психических и невро¬ логических проблем, как расстройства настроения, агрессив¬ ность, импульсивность и нарушения памяти. И действитель¬ но, томографические исследования людей, употребляющих xtc, показали длительное снижение активности миндалевид¬ ного тела, гиппокампа, таламуса и коры больших полуша¬ рий — структур мозга, которые, как полагают, причастны к этим проблемам. Последующие исследования подтвердили, что при кратковременном, весьма ограниченном приеме — всего нескольких таблеток на протяжении полутора лет, па¬ мять ухудшается и уменьшается кровоснабжение таламуса и коры больших полушарий. Томография мозга показывает, что из-за воздействия экстази кровеносные сосуды в различ¬ ных участках мозга могут либо продолжительно сужаться, либо расширяться, в зависимости от области мозга. Послед¬ ствием этого может быть инсульт или мозговое кровотечение с длительными и серьезными неврологическими наруше¬ ниями. Если принимать xtc в жару и при этом мало пить, может наступить обезвоживание и внезапный отказ многих внут¬ ренних органов. Иногда мотут происходить нарушения сердеч¬ ного ритма и даже смерть от разрыва сердца. Unity [единство], общественное ответвление Jellinek Preventie, просветительской организации по предотвращению злоупотреблений нарко¬ тиками, с полным основанием советует: «Выпивайте каждый час по стакану воды или изотонического напитка (AfterActivi- ty или Extran), чтобы не обезвоживать организм и не пере¬ греваться». Впрочем, следовало бы добавить, что «пить много воды в сочетании с xtc может оказаться опасным». Экстази на протяжении нескольких часов значительно увеличивает 207

VII. Вещества, вызывающие зависимость выделение вазопрессина (антидиуретического гормона, см. VI.1) из гипофиза, что побуждает почки сохранять всю жид¬ кость, которую вы пьете. Если много пить, может наступить водное отравление, которое способно вызвать серьезное по¬ вреждение мозга. Это как раз то, что случилось с учившейся на медсестру девушкой, желавшей написать работу об экстази: у нее об¬ разовался отёк мозга, проблемы с сосудами и серьезное по¬ вреждение мозга. Через три дня она, шаг за шагом, вышла из комы и впоследствии пережила несколько эпилептиче¬ ских припадков. На томограмме был виден явно выражен¬ ный левосторонний отёк мозга. Девушка первые недели не могла ни разговаривать (повреждение зоны Брока, слева вни¬ зу во фронтальной коре, рис. 7), ни ходить (моторная кора, рис. 21), зрительное поле у нее с одной стороны уменьшилось (зрительная кора, в затылочной доле мозга, рис. 21). Ей были назначены реабилитационные упражнения, сначала каждый день, потом два раза в неделю. Она всё еще не может читать книги и пишет с большим трудом. В разговоре она то и дело подыскивает слова. Расстройство речи проходит очень мед¬ ленно. Всё это стоит больших затрат энергии, и она всё вре¬ мя испытывает усталость. Пока еще нельзя сказать точно, какие функциональные нарушения все-таки сохранятся в результате этой авантюры с экстази, но томограммы пока¬ зывают явные повреждения коры больших полушарий. Сей¬ час, вместо того чтобы писать реферат об экстази, она хочет предостеречь школьников от его употребления и рассказать, насколько опасным может быть сочетание xtc с водой. Ее собственная xtc-party [вечеринка с экстази] позади уже на¬ всегда. 208

VII.3- Злоупотребление наркотиками у политиков VII.3 Злоупотребление наркотиками у политиков Опьянение не что иное, как добровольное безумие. Сенека (ок. IV до н. э.-65 н. э.) При слове зависимость в первую очередь возникает ассоциа¬ ция с людьми запущенными, бездомными, нередко больны¬ ми шизофренией, а злоупотребление наркотиками, например, соотносят с пограничным расстройством личности. Однако Дейвид Оуэн, невролог, и, между прочим, британский министр иностранных дел в 1977-1979 гг., и член Палаты лордов, в своей ошеломляющей книге In Sickness and in Power [В болезни и во власти] ясно показывает, что эта проблематика присут¬ ствует также в высших правительственных кругах, с риском, что злоупотребление наркотиками невольно может реши¬ тельно повлиять на весь ход истории. Подростки часто экспериментируют с таблетками, гал¬ люциногенными грибами, марихуаной и прочими потенци¬ ально опасными веществами. Это кажется нормальной со¬ ставной частью их поведения в период полового созревания (см. V.2). Некоторые мировые политики вынуждены были признаться, что и они в молодости баловались чем-то подоб¬ ным, и часто это многим не нравилось, например в пури¬ танской Америке. Биллу Клинтону в ходе его предвыборной кампании в 1992 году под сильным давлением пришлось при¬ знаться, что он курил марихуану, когда был студентом, но «не вдыхал», добавил он без особой уверенности. Но вот уже и в США стали более терпимыми к грехам молодости. Во вре¬ мя кампании по выдвижению Барака Обамы говорили о его книге Dreams From Му Father [Мечты, унаследованные от отца], гДе он признается, что, будучи «бестолковым тинейджером», нюхал кокаин и курил марихуану. «Я вдыхал, ведь для этого 209

VII. Вещества, вызывающие зависимость я это и делал», — добавил он, бросив камешек в огород Бил¬ ла Клинтона. Открытое признание не принесло ему никаких неприятностей. Джордж У. Буш до своего президентства был алкоголи¬ ком, и это вовсе не ограничивалось пубертатным периодом. Когда ему было 30 лет, он был арестован за езду в нетрезвом состоянии и на два года лишен водительских прав. Во время своей предвыборной кампании в 2000 году он рассказал, что 14 лет назад после празднования своего сорокалетия про¬ снулся с тяжелой головой и с тех пор больше не пил. В этом можно усомниться. В 2002-м Буш смотрел футбольный матч, упал с дивана и был доставлен в госпиталь Джонса Хопкинса в Балтиморе. От одного британского врача Дейвид Оуэн слы¬ хал, что у Буша тогда установили высокий процент алкоголя в крови. Буш отказался отвечать на вопросы относительно предполагаемого употребления кокаина. В алкоголизме Никсона в течение его президентства во¬ обще нет никаких сомнений. Во время инцидента с Северной Кореей в 1969 году, когда был сбит американский самолет-шпи¬ он, Никсон, совершенно пьяный, бешено ругаясь, бегал по кабинету и кричал своему министру иностранных дел Кис¬ синджеру: «Генри, мы сбросим на них атомную бомбу!» Из впоследствии преданных гласности записей на магнитную пленку стало известно, что во время арабо-израильского кон¬ фликта 1973 года Никсон был слишком пьян, чтобы обсуждать ситуацию со своим британским коллегой. Российский пре¬ зидент Борис Ельцин получил повреждения при чуть было не случившейся авиакатастрофе во время посадки самолета в Испании и с тех пор испытывал боли в ноге и в нижней части спины. С 1994 года он употреблял всё больше болеуто¬ ляющих средств и алкоголя. На официальной церемонии в том же году в Берлине в честь ухода последних российских военных частей он был совершенно пьян. В том же году, воз¬ вращаясь из США, самолет Ельцина сделал промежуточную 210

VII.3- Злоупотребление наркотиками у политиков посадку в аэропорте Шэннон в Ирландии. Кабинет министров в полном составе стоял у трапа самолета, чтобы приветство¬ вать российского президента, но Ельцин так и не появился. Он стыл с похмелья. Конечно, алкоголизм не является преимущественным правом мировых лидеров. У американского охотника на ком¬ мунистов сенатора Джозефа МакКарти, сломавшего столько жизней, была тяжелая форма алкоголизма. Это подтвердила его смерть в 1957 году от цирроза печени. Алкоголь, конечно, не единственное средство, используемое мировыми лидера¬ ми в период выполнения ими своих ответственных функций. В 1956-м, во время Суэцкого кризиса, английский премьер- министр Энтони Иден, председательствуя на заседаниях Со¬ вета министров, из-за сильных болей принимал опиоид пе- тидин. Он принимал барбитураты как снотворное и чтобы обрести бодрость. В последние недели перед своей отставкой он просто жил на амфетаминах и не скрывал этого от своего Кабинета. Некоторые лидеры успешно работают, несмотря на пси¬ хические проблемы и злоупотребления наркотиками. Уин¬ стон Черчилль страдал не только тяжелыми депрессиями, у него были гипоманиакальные и маниакальные фазы (см. VI.3), когда он в невероятных количествах поглощал шампанское, коньяк и виски. У Джона Ф. Кеннеди было немало проблем со здоровьем. Он страдал болезнью Аддисона, недостаточ¬ ностью коры надпочечников, и должен был принимать гор¬ мон коры надпочечников кортизол. Во время своей предвы¬ борной кампании он как-то забыл принять свои таблетки кортизола и впал в кому. В 1938 году он попал в автокатастро¬ фу и с тех пор испытывал боли в спине, бороться с которыми помогали инъекции прокаина, три раза в день, а то и чаще. Прокаин — это синтетический заменитель кокаина, который может проникать в мозг и воздействовать на центральную нервную систему. Чтобы расслабиться, Кеннеди прибегал к 211

VII. Вещества, вызывающие зависимость амфетаминам, эффект от которых описывается как восторг и эйфория. Как до президентства, так и будучи президентом, он употреблял также и кокаин. Кеннеди, как говорят, при¬ нимал тестостерон из-за недостаточности коры надпочечни¬ ков, и можно задаться вопросом, в какой степени это могло повлиять на его мачистски-безответственное поведение в инциденте в заливе Свиней на Кубе в 1961 году. С любовница¬ ми в Белом доме он экспериментировал с марихуаной и ЛСД. Кеннеди также принимал снотворное, средства обезболива¬ ния и фенобарбитал, успокоительное. Он получал инъекции изготовлявшейся врачом смеси кортикостероидов (гормоны коры надпочечников) и амфетаминов. Различные врачи да¬ вали ему эти лекарства, не будучи при этом знакомы друг с другом. О Кеннеди говорили, что врачам он изменял больше, чем женщинам. Разве не должны мы предъявлять к тем, кто управляет страной, хотя бы такие же требования, как к тем, кто управ¬ ляет автомобилем или самолетом? Когда мы наконец начнем контролировать употребление алкоголя, наркотиков и ле¬ карств политиками, от которых мы так зависим?

VIII. Мозг и сознание VIII.i Неглект (игнорирование): жизнь наполовину Если там этого нет, то не могу же я это игнорировать. Мы осознаём наше окружение и себя самих. Некоторые струк¬ туры мозга имеют решающее значение для этого осознания: кора больших полушарий, таламус, куда стекается информа¬ ция от наших органов чувств, и белое вещество — нервные волокна между структурами (рис. 19). После инсульта в правом полушарии может быть частично затронуто как самосозна¬ ние, так и осознание окружающего пространства. В некото¬ рых случаях больной не осознает свое левостороннее пора¬ жение и игнорирует как в окружающем пространстве, так и в своем собственном теле всё, что находится слева. Это со¬ стояние обозначают как неглект (игнорирование). Если вы по¬ дойдете слева к кровати больного, он вас не воспринимает, хотя может поворачивать голову и может вас видеть. Читая газету, больной видит только правую сторону. Рисуя часы, кошку или цветок, он изображает только их правую часть. С тарелки он съедает только то, что лежит в ее правой поло¬ вине; если же повернуть тарелку на 180°, он съедает и вторую половину порции. Игнорирование может затронуть и левую часть собственного тела. Тогда свою левую руку или левую 213

VIII. Мозг и сознание Рис. 19. Для сознания важны три здоровые и хорошо функционирую¬ щие структуры мозга, здесь они помечены черным. Слева — здоровая кора больших полушарий. Справа — таламус. Посредине — белое ве¬ щество. где осуществляется связь между корой и таламусом. йену он не воспринимает как свои собственные. Больной не одевает и не моет свою левую сторону и причесывает волосы только справа. В состоянии неглекта больные обычно с поразительной находчивостью и фантазией скрывают странную ситуацию, в которой они находятся, бессознательно изобретая подхо¬ дящие объяснения. Некоторые больные с инсультом ведут себя так, словно находятся не в больнице, а в собственном доме и сами приобрели всю обстановку. Одна больная про¬ должала верить, что левая сторона тела у нее вполне нор¬ мально функционирует и что физически с ней всё в порядке. При этом в ее рисунках вся левая сторона совершенно отсут¬ ствовала. «Если там этого нет, то не могу же я это игнориро¬ вать», — таково было ее объяснение. Если ее просили поше¬ велить левой рукой, она отвечала: «Да, я могу это сделать, но лучше пусть она остается в покое». А когда она утверждала, что с ней всё в порядке, и ее просили сделать несколько ша¬ гов, она тут же придумывала: «Да я с удовольствием, но док¬ тор сказал, что мне нужен покой». У матери нашей хорошей приятельницы в 85 лет случил¬ ся тяжелый правосторонний инсульт, и левая часть тела у 214

VTII.i. Неглект (игнорирование): жизнь наполовину нее была парализована. При этом она оставалась в полном сознании и не утратила ни ясности ума, ни чувства юмора. Она разговаривала с членами семьи, знакомыми и обслужи¬ вающим персоналом совершенно адекватно, если не считать некоторых особенностей. Однажды она рассказала мне, что видела странный сон. Ей приснилось, что у нее появилась третья рука. Я осторожно приподнял ее парализованную ле¬ вую руку и спросил: «Это третья рука?/ — «Нет, — сказала она, — конечно нет, это Кеес». Кеес был ее 55-летним сыном. «Кеес, — спросил я, — а что он здесь делает?» — «Он спит, как всегда, в постели со мною, — сказала она (абсурд, я прекрас¬ но знал эту семью), — но сегодня ночью он мне был нужен, и я никак не могла его добудиться. То же самое было и про¬ шлой ночью, — продолжала она, — когда здесь спала Китти (подруга ее дочери, которая посещала ее почти каждый день и к которой она была сильно привязана), и она тоже не про¬ снулась», — добавила она явно с упреком. Потом она неожи¬ данно попросила меня дать ей попить и перешла ко всяким житейским делам, которые хотела уладить. Фантазирование больных в состоянии неглекта следует одному общему принципу. Если мозг не получает обычной информации, он сам начинает выдавать информацию, что¬ бы заполнить пробелы. Если в поврежденный мозг не по¬ падает нормальная информация, там возникают всякие нелепые истории. Мозг сам вступает в действие при отсутст¬ вии информации от органов слуха, зрения, из памяти или от членов собственного тела (см. XI.4, 5). Бессознательно закрывать наши маленькие провалы памяти для нашего мозга — в том числе и в нормальном состоянии — обычное повседневное занятие. Мы убеждены при этом, что опреде¬ ленные события произошли точно так, какими они сохра¬ нились в нашей памяти. Именно так мы описываем их под присягой в суде, но наш мозг всего лишь измыслил эту исто¬ рию, чтобы из воспринятых отрывочных фактов сформи¬ 215

VIII. Мозг и сознание ровать подходящее целое, — со всеми вытекающими послед¬ ствиями. VIII.2 Кома и смежные состояния Было так, словно его покинули дважды: сначала его собственный мозг, а потом люди, которые сто знали. Ибо к нему никто не приходит. Берт Кейзер. Onverklaarbaar Bewoond [Необъяснимое жилище]. 2010 В связи с проблемами, связанными с прекращением жизни, постоянно заходит речь о неврологических понятиях, нуж¬ дающихся в разъяснении. Кома — состояние, в котором боль¬ ной не реагирует на внешние раздражения и из которого его невозможно вывести. Причиной комы может быть повреж¬ дение коры больших полушарий, таламуса, связей между этими двумя структурами мозга (рис. 19) или мозгового ство¬ ла (рис. 20), активирующего кору больших полушарий и та¬ ламус. Кома может быть вызвана также нарушением обмена веществ в мозге или же наркотиками и алкоголем («допить¬ ся до комы»). Некоторые выходят из комы. Так случилось с молодым человеком, который после хмельной вечеринки с друзьями налетел на высокой скорости на бетонный пилон виадука и пролежал шесть месяцев в коме. Уже вели пере¬ говоры с его семьей о том, чтобы рассматривать его как до¬ нора и использовать его почки для трансплантации. Близкие, однако, надеялись, что смогут вступить в контакт с ним, и от¬ казались. И они были правы, потому что он вышел из комы и закончил Высшую инженерную школу. Он уже не блистал в математике, как до этого печального происшествия, но у него не было впоследствии никаких осложнений. Он полу¬ 216

VIII.2. Кома и смежные состояния чил хорошую должность, имел детей и сейчас уже дедушка. Но далеко не всегда всё бывает так хорошо. Очень часто выхо¬ дят из комы с остающимися серьезными повреждениями моз¬ га. Кома может также превратиться в устойчивое состояние. Вегетативное состояние Ствол головного мозга (рис. 20) регулирует функции, имею¬ щие решающее значения для жизни: дыхание, работу сердца, температуру тела, смену сна и бодрствования. Здесь находят¬ ся также рефлекторные центры кашля, чиханья и рвоты. Если остальной мозг больше не действует, но ствол мозга не затро¬ нут, человек продолжает дышать. Это трагическое состояние нас тупает у пациента, который после тяжелого повреждения мозга выходит из глубокой комы, открывает глаза, однако после этого не постепенно выздоравливает, а продолжает жить как растение. Подобное состояние характерно также для последней стадии болезни Альцгеймера. Больные лежат в позе младенца в утробе матери, кора больших полушарий больше не действует, и они никак не реагируют на свое окру¬ жение (рис. 30). Кора головного мозга нужна, чтобы мы мог¬ ли думать, слышать, говорить, переживать эмоции и двигать конечностями. В состоянии coma vigile [комы бодрствующей], или вегетативном состоянии, функции мозгового ствола не затронуты, тогда как остальная часть мозга, и прежде всего кора больших полушарий, не функционирует. Большинство пациентов по прошествии нескольких недель постепенно выходят из такого вегетативного состояния, но если кора по¬ вреждена необратимо, приходится говорить об устойчивом вегетативном состоянии. Такие пациенты не нуждаются в аппа¬ ратах искусственного дыхания, они дышат самостоятельно, У них нормально работает сердце, и, согласно классическому определению, они не мертвые, и живые. Они могут держать 217

VIII. Мозг и сознание Рис. 20. Головной мозг, вид снизу. В стволе мозга (1) регулируются ды¬ хание, сердцебиение, температура, смена сна и бодрствования. Обоня¬ тельная система состоит из: (2) обонятельной луковицы (bulbus olfacto- rius), (3) обонятельного нерва (nervus olfactorius) и (4) крючка, коркового обонятельного центра системы (uncus). Также видны: (5) перекрест зрительных нервов (оптическая хиазма), (б) сосцевидные тела (corpora mamillaria) и между ними (7) гипофиз. 218

VIII.2. Комя и смежные состояния глаза открытыми, они стонут, издают звуки, как будто плачут или смеются, но не испытывают при этом вообще никаких эмоций. Для окружающих они кажутся живыми, однако у них нет никаких телесных реакций, по которым можно было бы судить, что они хоть в какой-то степени обладают способно¬ стью осознавать себя и окружающую обстановку. Из-за того что они кажутся живыми и на лице у них порой можно видеть гримасу и слышать их смех или всхлипы, для семьи непрео¬ долимо трудно согласиться с тем, что такой больной пребы¬ вает в вегетативном состоянии, что по отношению к нему следует говорить не о сознании, а о смерти мозга. Такая же чудовищная проблема встает перед родителями новорож¬ дённого младенца, испытавшего сильное мозговое кровоте¬ чение. Ребенок выглядит совершенно обычно, в то время как от большей части мозга уже ничего не осталось. Пациентам, находящимся в вегетативном состоянии, можно с помощью искусственной подачи пищи и жидкости годами поддерживать жизнь, как это известно на примере Терри Шайвоу. В 1990 году она впала в вегетативное состояние. Ее муж и законный опекун не хотел, чтобы ей продолжали поддерживать жизнь, но ее родителям удавалось в течение многих лет препятствовать эвтаназии. В 1998-м дело было передано в суд и при непрерывном бряцании оружием пере¬ ходило из одной судебной инстанции в другую, притом что движение Pro-life (В защиту жизни], устраивая демонстрации, оскорбляло ее мужа, называя его убийцей. Поразительно, ибо многие сторонники этого движения выступают за смерт¬ ную казнь, и само это движение имеет на своей совести не¬ сколько убийств! Через семь лет все-таки удалось дать ей уме¬ реть, после того как по решению судьи питательный зонд был удален. Последующее вскрытие со всей ясностью пока¬ зало, что от коры больших полушарий почти ничего не оста¬ лось и что в течение всего этого времени не было никаких признаков человеческого существования. В Италии Элуана 219

VIII. Мозг и сознание Энгларо находилась в коме с 1992 года. В результате автока¬ тастрофы у нее была необратимо повреждена кора головно¬ го мозга. Через 7 лет ее отец начал юридическую борьбу за прекращение искусственного питания, также и потому, что его дочь в свое время говорила, что не хотела бы продолжать существовать как растение. В ноябре 2008 года Верховный суд Италии подтвердил вынесенное в июле решение апелляци¬ онного суда о согласии на прекращение искусственного пи¬ тания, что было весьма примечательным вердиктом, посколь¬ ку в Италии эвтаназия запрещена. Элуана была переведена в частную клинику, где ей хотели дать умереть, но Ватикан и правительство попытались этому воспрепятствовать. «Оста¬ новить руку убийцы», — прозвучала ожидаемая реакция кар¬ динала, курирующего вопросы здравоохранения в Ватикане. Декрет правительства Берлускони, пытавшегося предотвра¬ тить смерть Элуаны, не был подписан президентом, и Берлус¬ кони попытался протащить декрет через парламент. К счастью для непосредственно заинтересованных, ему не удалось сде¬ лать это достаточно быстро, и через несколько дней после удаления зонда Элуана скончалась. В Нидерландах жизнь в условиях перманентного веге¬ тативного состояния не рассматривается как человеческое существование. Поэтому поддержание жизни таких людей считается медицински бессмысленным, и, по договоренно¬ сти с семьей, в большинстве случаев принимается решение о прекращении поддержания жизни. Поскольку дело касает¬ ся прекращения медицински бессмысленного обслуживания, формально речь не идет об эвтаназии. Однако и в Нидерлан¬ дах есть пациенты, которые долго пребывают в состоянии комы. Позорно, что через Интернет злоупотребляют отчая¬ нием убитой горем семьи. Так, организация CWUBS (Сота Wake Up Brains Stimulations [Стимуляции пробуждения мозга от комы]) предлагает терапию более чем за 10 000 евро, яко¬ бы способную вывести человека из стойкого вегетативного 220

VIII.2. Кома и смежные состояния состояния. Но и за 100 000 евро пациентов с необратимо по¬ врежденной корой больших полушарий нельзя вывести из состояния вегетативной комы, и единственно, кто извлекает пользу из такой терапии, это сама же CWUBS. Синдром изоляции Через мозговой ствол вниз идут нервные волокна, управляю¬ щие мышцами нашего тела, а наверх, к коре больших полу¬ шарий, восходят пути ощущений и боли. Противоположным вегетативному состоянию является синдром запертого внут¬ ри, синдром изоляции. У таких больных повреждение в глуби¬ не мозгового ствола вызывает полное отделение головного мозга от спинного мозга. Головной мозг совершенно невре¬ дим, и больной находится в полном сознании. Но он лишен возможности показать это окружающим, потому что он пол¬ ностью парализован. Он способен всё понимать, видеть, осо¬ знавать, но не может ничем пошевелить и не в состоянии разговаривать. Он может лишь смыкать и размыкать веки и двигать глазами. Парижский журналист Жан-Доминик Бобй в 1995 году перенес инсульт и в течение двадцати дней на¬ ходился в коме. После этого с ним стало возможно общаться посредством того, что ему читали алфавит, и он мигал, когда слышал нужную ему букву. Так, буква за буквой, он написал книгу Le scaphandre et le papillon [Скафандр и бабочка], из чего ясно, что он полностью осознавал и себя самого, и свое окру¬ жение, и то бедственное положение, в котором он находил¬ ся. В 2007 году по его книге был снят впечатляющий фильм под тем же названием. В одной из сцен фильма читают эпи¬ зод из романа Дюма Граф Монте-Кристо (1844), где описыва¬ ется заболевание месьё Нуартье де Вильфора, после апоплек¬ сического удара страдающего синдромом запертого внутри. Он не в состоянии говорить, не может пошевелить ни рукой, 221

VIII. Мозг и сознание ни ногой и всё же движениями глаз и век предотвращает от¬ равление и нежеланную свадьбу. Недавняя история — случай с Ником Чизхолмом из Новой Зеландии, который в 2000 году во время матча регби потерял сознание. Сначала казалось, что это простое сотрясение мозга, но потом у него было не¬ сколько эпилептических припадков и инфаркт ствола мозга. Думали, что он находится в коме, пока его мать и подруга не стали повторять, что он сознает всё, что вокруг него проис¬ ходит. Так оно и было, это оказался синдром запертого внутри, от которого он все-таки излечился. Семья часто узнаёт рань¬ ше, чем врач, что контакт якобы с коматозным больным все- таки существует, но, увы, еще чаще, чем врач, она ошибочно полагает, что поддерживает контакт с больным, находящим¬ ся в коме. Смерть мозга До того как мы вступили в эру трансплантации, поставить диагноз мёртв было вовсе не сложно: если сердце не бьется и дыхание отсутствует, врачу ясно, что назад путь отрезан. Минуту-другую врач может позволить себе сомневаться, но тут же необратимость процесса становится для него очевид¬ ной. Иногда, правда, случалось, что засыпанного лавиной и замерзшего лыжника, который не дышал и у которого не билось сердце, всё же удавалось вновь вернуть к жизни. Оди¬ ночные случаи мнимой смерти исключительно редки и по¬ этому хорошо известны. Король Франции Людовик IX в ходе собственных похорон в 1244 году задвигался в гробу во время траурной мессы. Похороны были отсрочены, король опра¬ вился от своей болезни, затеял Крестовый поход в Египет и с лихвой возместил смерти убытки, которые нанес ей перед этим. По преданию, во Франции, чтобы устранить сомнения 222

VIII.2. Комп и смежные состояния относительно мнимой смерти, существовала профессия сго- que-mort, человека, который должен был сильно укусить умер¬ шего за большой палец ноги, дабы удостовериться, что тот действительно помер. Несколько лет тому назад в Нидерлан¬ дах случилась ошибка при установлении смерти. Домашний врач констатировал смерть 83-летней женщины. Когда слу¬ жащие похоронного бюро подняли тело, лежавшее на полу ванной комнаты, оно тихо сказало: «Ой!» Со старушкой потом всё было в порядке, чего не скажешь о докторе. С того момента, когда пациента с тяжелым повреждени¬ ем мозга подключают к аппарату искусственного дыхания, классический диагноз смерть уже не имеет места, потому что работа сердца и дыхание поддерживаются искусственно, при¬ том что человек находил ся без сознания или же его мозг мертв. Это может продолжаться бесконечно. Так, израильский экс¬ премьер Шарон после тяжелого инсульта с 2006 года лежит, подключенный к аппарату искусственного дыхания. Его сы¬ новья следят, чтобы дыхание не отключали. Вместо диагноза смерть в подобных случаях говорят о диагнозе смерть мозга. Для диагноза смерть мозга вначале использовалось опре¬ деление: «необратимое отсутствие всех функций мозга». Одна¬ ко мозг у четверти всех пациентов с диагнозом смерть мозга всё еще вырабатывает антидиуретический гормон вазопрес- син. Этот гормон заботится о том, чтобы почки реабсорби- ровали из мочи многие литры воды в день (см. VI.1). Если мозговые клетки мертвы, это сразу же покажет соединенный с катетером прикроватный мочеприемник. В этом случае в него будет поступать 10-15 литров водянистой мочи в сутки. У пациентов со смертью мозга, у которых мозговые клетки, вырабатывающие вазопрессин, не затронуты, в мочеприем¬ нике будет собираться не более 1,5 литра концентрирован¬ ной мочи в сутки. У таких пациентов могут быть активны и Другие группы мозговых клеток, но эти клетки не способны 223

VIII. Мозг и сознание внести вклад в восстановление сознания. Впоследствии для смерти мозга было принято определение в соответствии с критериями Гарварда (знаменитого американского универ¬ ситета, сформулировавшего эти критерии): необратимое от¬ сутствие реакции зрачков на свет, отсутствие реакций моз¬ гового ствола и постоянное отсутствие высших функций мозга, таких как познание и сознание. Последнее, собственно, не что иное, как логическое обращение кредо Декарта «cogito, ergo sum» |«мыслю, следовательно существую»]. Если вы не можете мыслить, потому что ваш мозг более не работает, то как личность вы больше не существуете. Трансплантация Установить смерть мозга важно и в случае пересадки органов. Совет по здравоохранению считает, что, помимо детального обследования в соответствии с вышеупомянутыми крите¬ риями, необходимо убедиться в отсутствии электрической активности и отсутствии кровотока в мозге. Наконец, следу¬ ет на некоторое время прервать искусственное дыхание, что¬ бы точно установить, что спонтанное дыхание отсутствует. Всё это придает дополнительную уверенность в том, что у потенциального донора для трансплантации органов дейст¬ вительно можно констатировать смерть мозга. Если все эти условия полностью соблюдены и наличествует донорский паспорт, тогда можно осуществлять трансплантацию орга¬ нов. Поскольку пациент с умершим мозгом лишен осознания своего тела, передающиеся через спинной мозг рефлектор¬ ные реакции не могут интерпретироваться как ощущение боли от действий ножа хирурга, изымающего органы для последующей трансплантации. Это легко сказать, но для хи¬ рурга, который видит, что тело реагирует на его манипуля¬ 224

VIII.3- Ключевые для нашего сознания структуры мозга ции, дело выглядит совершенно иначе. В Англии подобные процедуры производятся с обезболиванием. Нидерландская ассоциация анестезиологов считает это абсурдом, и с научной точки зрения она совершенно права. Но анестезия применяет¬ ся не ради пациентов со смертью мозга, она ограждает от этих неприятных явлений самих хирургов-трансплантологов. VIII.з Ключевые для нашего сознания структуры мозга Кора больших полушарий, таламус и функцио¬ нальные связи между этими областями мозга являются решающими для нашего сознания. Различают два аспекта сознания. Прежде всего мы осознаём наше собственное окружение. Строительные элементы для это¬ го существуют в каждом живом организме. Даже однокле¬ точные организмы приближаются к пище и отдаляются от ядовитых веществ и таким образом знают, что происходит в их непосредственном окружении. Но, разумеется, здесь и речи не может быть о какой-либо степени сознания, как мы его понимаем. Для этого нужно дойти до последних ступеней лестницы эволюции. На втором месте находится самосознание, присущее, безусловно, не единственно человеку; и у живот¬ ных, и у младенцев наличие самосознания устанавливается с помощью зеркального теста. Можно думать, что самосозна¬ ние хорошо развито и у других животных и является основой сложных социальных связей. Некоторые шимпанзе, орангу¬ таны и, возможно, также гориллы способны узнавать себя в зеркале. Дельфин может видеть в зеркале, что на его тело нанесена метка, и человекообразная обезьяна может перед 225

VIII. Мозг и сознание зеркалом стереть у себя с лица мазок краски, узнавая себя в зеркале, точно так же как ребенок в возрасте от года до двух. Азиатский слон также может узнавать себя в зеркале доста¬ точно больших размеров, рассматривать свое ухо и заметить, что у него на голове нанесена метка, как это показал Франс де Ваал. Узнают себя в зеркале не только млекопитающие. Сорока может узнавать себя в зеркале, как выяснилось из эксперимента, в котором птице под клювом поместили на¬ клейку, которую она не могла увидеть без зеркала. Некоторые структуры мозга имеют ключевое значение для сознания. Это кора больших полушарий, таламус и функ¬ циональные связи между этими областями мозга (рис. 19). Если кора головного мозга или связи с нею разрушены, но функции мозгового ствола не затронуты, так что дыхание, кровяное давление и температуру тела пациент поддержива¬ ет самостоятельно, о наличии сознания говорить не приходит¬ ся. Пациент в состоянии вегетативной комы. Такие пациенты не нуждаются в аппаратах искусственного дыхания, и сердце работает у них совершенно нормально. Они могут открывать и закрывать глаза, стонать, принужденно плакать и иногда даже принужденно смеяться. Ритм день/ночь также поддер¬ живается стволом мозга (рис. 20). Они кажутся бодрствующи¬ ми, но при этом не обнаруживают никаких телесных реак¬ ций, которые хоть в какой-то степени свидетельствовали бы о том, что они осознают свое окружение или себя самих. Кора больших полушарий необходима для наличия сознания, но ее недостаточно для того, чтобы осознавать раздражения от органов чувств или от нашего тела, которые через таламус приходят в кору головного мозга. Во время наркоза световые раздражения через 100 миллисекунд попадают в зрительную кору, но мы их не осознаём. Существуют исследования, кото¬ рые показывают, что устное обращение, музыка и шум моря могут оказывать влияние на пациента, даже если он нахо¬ дится под наркозом, однако они проходят мимо его сознания. 226

VIII-3- Ключевые для нашего сознания структуры мозга При неповрежденном сознании кора больших полушарий, куда приходит раздражение, должна иметь возможность актив¬ но взаимодействовать с другими областями мозга, что при наркозе невозможно. Для нормального состояния сознания необходим также неповрежденный таламус (рис. 2, 19). Таламус находится в центральной части мозга и играет ключевую роль в нашем сознании, потому что сюда поступает информация от всех органов чувств (за исключением обоняния, см. рис. 20) и здесь же переключается для отправления в кору больших полуша¬ рий. Повреждение таламуса вызывает нарушение сознания. С другой стороны, известен случай возвращения сознания в результате электростимуляции таламуса. 38-летний мужчина после несчастного случая 6 лет находился в состоянии мини¬ мального сознания, на грани комы. Время от времени он мог общаться с другими с помощью движений глаз или пальцев, но не мог говорить. Ему были с двух сторон имплантирова¬ ны электроды в таламус, и в течение 48 часов с начала элек¬ тростимуляции он пришел в себя. На протяжении последую¬ щих 6 месяцев стимуляции у него улучшились внимание, реакции на указания персонала, владение частями тела и речь. С научной точки зрения это захватывающий эксперимент. Но остается большой вопрос, сможет ли после предпринято¬ го вторжения вести достойную человеческую жизнь пациент, получивший в результате несчастного случая столь значи¬ тельное повреждение мозга. Моральная дилемма состоит в том, что благодаря электростимуляции таламуса он стал осо¬ знавать не только окружающую обстановку, но и себя само¬ го и то ужасное состояние, в котором он оказался из-за по¬ вреждения мозга в результате несчастного случая. 227

VIII. Мозг и сознание VIII.4 Значение для нашего сознания функциональных связей между мозговыми структурами Из реакций вегетативного пациента следовало, что он должен располагать, по крайней мере, остатком высших функций мозга, способностью к умственному восприятию. Некоторые области мозга, такие как кора больших полуша¬ рий и таламус, имеют ключевое значение для нормально функционирующего сознания (рис. 19, 20). Для существова¬ ния сознания эти области и связь между ними должны быть не только неповрежденными, но и хорошо сообщаться друг с другом. Так, с помощью функциональной томографии мож¬ но видеть, что у больного в состоянии вегетативной комы всё еще действуют части коры головного мозга. И резкое бо¬ левое раздражение всё еще может активировать мозговой ствол, таламус и первичную сенсорную кору (рис. 21) вегета¬ тивного пациента. Но эти области остаются функционально разъединенными с областями мозга более высокого порядка, которые необходимы, чтобы осознавать эго болевое раздра¬ жение. Таким же образом у пациента в вегетативном состоя¬ нии сильный звук воздействует на слуховую сенсорную кору, но из-за функционального разъединения не достигает обла¬ стей мозга более высокого порядка, которые необходимы для осознания слухового раздражения. Нейронная актив¬ ность в первичной сенсорной или слуховой коре необходи¬ ма, но не достаточна для процесса осознания. Для этого нуж¬ на функциональная связь с нейронной сетью, образуемой префронтальной и латеральной теменной корой головно¬ го мозга (фронтопариетальная мозговая система). Выведе¬ ние пациента из вегетативного состояния сочетается с вос¬ 228

VIII.4- Значение для нашего сознания функциональных связей... становлением функциональной связи компонентов этой системы. Исследователям из Кембриджа и Льежа удалось с помо¬ щью функциональной томографии сделать ряд поразитель¬ ных наблюдений. Сначала это была 23-летняя женщина, уже 5 месяцев находившаяся в вегетативном состоянии после несчастного случая. Дтя человека в таком состоянии у нее были крайне незначительные повреждения мозга. Если с ней заговаривали, то височная доля коры (gyrus temporalis medius, средняя височная извилина, и gyms temporalis superior, верх¬ няя височная извилина, рис. 21) у нее активировалась, как у здорового человека. Двусмысленные предложения активи¬ ровали речевую зону Брока (рис. 7) в нижней лобной изви¬ лине левого полушария. Если ее просили обойти все комна¬ ты своего дома, активировались области мозга, ответственные за пространственную ориентацию и моторику (gyms parahip- pocampalis, извилина парагиппокампальная, рис. 25), темен¬ ная (рис. 1) и латеральная премоторная кора (рис. 21). Если ей предлагали играть в теннис, это активировало область мотор¬ ной координации (дополнительную моторную область). Впо¬ следствии подверглись исследованиям 54 человека, находив¬ шиеся в коме вследствие тяжелых повреждений мозга (31 из них в минимальном сознании). У пятерых из них в ответ на команду можно было видеть явные изменения в мозге. Четве¬ ро из этих пяти находились в вегетативном состоянии. Хотя из-за изменений активности кажется, что пациенты менталь¬ но осознавали и внешнее окружение, и самих себя, остается вопрос, какова была здесь степень сознания. Исследования, однако, продолжались. Исследовался молодой человек 29 лет, находившийся в вегетативном состоянии. Ему задавали про¬ стые вопросы: «Твоего отца зовут Томас?» или: «У тебя есть братья?» Он мог также ут вердительно или отрицательно отве¬ чать на вопросы, представляя, что он либо проходит по дому, либо играет в теннис. По изменениям мозговой активности 229

VIII. Мозг и сознание Рис. 21. (1) Первичная сенсорная кора; (2) слуховая кора; (3) моторная кора; (4) зрительная кора. А также: (5) gyrus temporalis medius (средняя височная извилина); (6) gyrus temporalis superior (верхняя височная извилина) и (7) премоторная кора. было видно, что на пять из шести вопросов он ответил правиль¬ но. Из его реакций вытекало, что у него сохранялся некий остаток высших функций мозга, а именно когнитивных (спо¬ собности мышления). У обеих групп, которые описывались как пациенты в вегетативном состоянии или в малом сознании, предполагается наличие регистрируемой активности на элек¬ троэнцефалограмме (ЭЭГ) и сохранного кровоснабжения моз¬ га в отдельных еще действующих областях. Таким образом, это совершенно другая ситуация, чем смерть мозга, когда о по¬ добной активности и речи быть не может. Но можно ли при 230

VIII-4- Значение для нашего сознания функциональных связей... этом говорить о какой-то форме сознания, когда человек осо¬ знаёт собственную ситуацию, для чего имеет решающее зна¬ чение коммуникация между здоровыми областями мозга, остается неясным. Независимо от этого, конечно, остается вопрос, захотите ли вы продолжать жить в такой ситуации. При эпилептических припадках, называемых отсутст¬ вие, это короткие эпизоды продолжительностью 5-10 секунд, когда больной пристально смотрит перед собой, не реагиру¬ ет на обращение, часто моргает и чмокает. Сознание при этом изменено, и в фронтопариетальных (лобной и теменной) об¬ ластях (рис. 1), ключевых для сознания, активность резко снижена. При комплексных парциальных эпилептических при¬ падках больной не теряет сознания, но из-за его изменения не реагирует на обращение. В случае комплексной парциаль¬ ной эпилепсии височной доли больные могут в течение не¬ скольких минут не реагировать на обращение, и у них наблю¬ даются непроизвольные движения рук и рта. Здесь также можно заметить резкое снижение фронтопариетальной ак¬ тивности. При эпилепсии височной доли, при которой боль¬ ной не теряет сознания, изменения активности в коре голов¬ ного мозга не происходит (см. XVI.8). Независимо от того, имеет место функциональное разоб¬ щение фронтопариетального комплекса или нет, существует различие между вегетативным состоянием и ситуацией, ко¬ торую называют минимальным сознанием. При вегетативном состоянии следует говорить о разобщении. В состоянии мини¬ мального сознания речь и комплексные акустические стиму¬ лы — как показывают исследования с помощью функциональ¬ ной и позитронно-эмиссионной томографии — вызывают общую активацию сети, существенной для сознания. Из это¬ го следует, что у таких больных в принципе может быть за¬ действована вся сеть, так же как у человека с минимальным сознанием, которого удалось привести в состояние бодрство¬ вания путем электрической стимуляции электродов, имплан¬ 231

VIII. Мозг и сознание тированных в таламус. Утверждалось, что музыка и электро¬ стимуляция нерва руки (nervi mediani, срединного нерва) так¬ же могут способствовать скорейшему выведению пациентов из состояния минимального сознания, но здесь явно не хва¬ тает контролируемых исследований и никаких убедительных результатов пока не имеется. VIII.5 Введение в заблуждение и потеря самосознания Наше Я — весьма неверный партнер нашего тела и делается ему чужим, если представится более выгодная возможность. Виктор Ламме. Свободной воли не существует. 2010 После инсульта в правом полушарии мозга могут быть за¬ тронуты как самосознание, так и осознание окружения. При этом во многих случаях человек не осознает, что левая часть тела у него парализована и что он не воспринимает и игно¬ рирует всё то, что находится слева, как в его собственном теле, так и в его окружении. Это состояние обозначают как неглект (игнорирование, см. VIII. 1). Для самосознания необходима комбинация чувственных ощущений в невредимой коре головного мозга. Для восприя¬ тия определенной части тела как своей собственной огромное значение имеет моторная кора. В ней интегрируется информа¬ ция от различных органов чувств: зрения, слуха, вестибулярно¬ го аппарата, а также от мьгшц, связок, суставов (проприоцепция) и осязания. Премоторную кору можно обмануть следующим приемом. Поместите на стол резиновую руку вместо своей 232

VIII.5. Введение в заблуждение и потеря самосознания собственной, которую положите под крышку стола, так что¬ бы ее не было видно. Если тогда кто-нибудь станет кисточкой или ваткой синхронно поглаживать обе руки, и резиновую, и вашу собственную, то ваш мозг постепенно соединит ви¬ димость поглаживания резиновой руки с поглаживанием вашей собственной руки. Секунд через 10 вы начнете вос¬ принимать резиновую руку как свою собственную. Если те¬ перь кто-нибудь неожиданно ударит по резиновой руке, вы вздрогнете. Очевидно, для иллюзии, что резиновая рука — ваша собственная, решающим является сочетание тактиль¬ ного ощущения (от собственной скрытой руки) и визуальной информации (от искусственной руки). Одновременно с воз¬ никшей иллюзией можно наблюдать при помощи функцио¬ нальной томографии активность премоторной коры и моз¬ жечка. Чувство, что нам принадлежит та или иная часть тела, как кажется, в конце концов основано исключительно на активности нескольких групп нейронов в нескольких специ¬ фических областях мозга. Самосознание при различных обстоятельствах выпадает полностью или частично. Примерно 10% заболевших бо¬ лезнью Альцгеймера на ранней стадии болезни не осознают начала ослабления умственной деятельности. С развитием болезни процент увеличивается. Явление носит название анозогнозии (ос — отрицательная приставка, voooc — болезнь, yvcoaeiv — сознавать). Обычно проявления болезни замечает близкий человек и решает, что необходимо обратиться к врачу. Анозогнозия сочетается с уменьшением активности gyri angularis (угловой извилины), лежащей вверху и сзади теменной доли (рис. 27). Здесь интегрируется информация от органов чувств, поступающая от тела и от внешнего окру¬ жения, так что эта область имеет особенно большое значение Для самосознания. При болезни Альцгеймера более всего по¬ вреждается именно эта часть коры головного мозга. 233

VIII. Мозг и сознание О нарушении работы этой же области мозга следует го¬ ворить и в связи с чувством выхода из собственного тела в околосмертном состоянии (см. XVII.3). При этом осознание всего тела нарушено из-за того, что кислородная недостаточ¬ ность в угловой извилине (gyrus angularis) тормозит интегра¬ цию чувственной информации тела, в том числе и от вести¬ булярного аппарата. Расширяя опыты с искусственной рукой, шведский иссле¬ дователь Хенрик Эрссон в ходе дальнейших экспериментов сумел вызвать чувство выхода из собственного тела, исполь¬ зуя видеокамеры и очки виртуальной реальности. Он давал испытуемым очки с двумя маленькими встроенными видео¬ экранами, которые принимали изображения от двух видео¬ камер, установленных позади испытуемых. Таким образом испытуемые смотрели на себя со спины и получали впечат¬ ление, что находятся позади самих себя. Эрссон касался па¬ лочкой груди испытуемого и одновременно делал подобное движение перед камерой за спиной испытуемого в том мес¬ те, где стояло его виртуальное тело. У испытуемого это порож¬ дало иллюзию, что он сам находится в этом виртуальном теле и смотрит на свое собственное тело как на тело кого-то дру¬ гого. Если на виртуальное тело замахивались молотком, ис¬ пытуемый реагировал так, как если бы молотком замахива¬ лись на него самого. Вызванная испугом реакция защиты от нападения на виртуальное тело сопровождалась изменением проводимости кожи собственного тела, что указывает на воз¬ никновение эмоции. Олаф Бланке проводил в Швейцарии сопоставимые эксперименты с голографической компью¬ терной стимуляцией. После выключения видео он завязывал участникам глаза и просил их снова стать на то место, на ко¬ тором они стояли до этого. Тот, кто в ходе эксперимента ис¬ пытал ощущение выхода из собственного тела, возвращался на то место, где стояло его виртуальное тело. Самосознание, таким образом, вовсе не метафизический конструкт. Мозг 234

VIII.5- Введение в заблуждение и потеря самосознания постоянно конструирует чувство, что наше тело является на¬ шим, на основании сенсорной информации от мышц, суста¬ вов, зрения и осязания. Введете в заблуждение нашего сознания может также при¬ меняться для лечения пациентов с хроническими фантомны¬ ми болями. Фантомная боль может возникнуть после ампу¬ тации руки или ноги. Выходец из Индии невролог Вилайанур Рамачандран установил, что причиной боли становится кон¬ фликт в мозге такого пациента: всякий раз, когда он хочет сделать движение рукой, в мозг приходит обратный сигнал, что это невозможно. Из-за этого мозг в конце концов вынуж¬ дает фантомную руку впасть в мучительное состояние спасти¬ ческой боли. Рамачандран пришел к гениальному и одновре¬ менно простому решению. Он ставил перед пациентами зеркало с таким наклоном, чтобы они видели зеркальное от¬ ражение здоровой руки в том месте, где раньше находилась ампутированная конечность. Конечно, пациенты знали, что на самом деле это вовсе не та рука, которая была ампутиро¬ вана. Рамачандран просил их спокойно сжимать и разжимать здоровую руку, в то время как пациенты видели в зеркале свою фантомную руку. Хотя они знали, что речь идет об опти¬ ческом обмане, зрительное впечатление от ненапряженной, спокойно двигающейся руки действовало настолько убеди¬ тельно, что судорога пропадала и фантомная боль полностью исчезала. Человек 8 лет держал в шкафу протез ноги, не ре¬ шаясь воспользоваться им из-за невыносимой фантомной боли, возникшей после ампутации. После 3-4 часов зеркаль¬ ной терапии фантомная боль исчезла, и он впервые смог Целый час ходить на протезе, хотя ему было хорошо извест¬ но, что он видел в зеркале движения ноги, которой у него больше не было. 235

VIII. Мозг и сознание VIIL6 Восполнение отсутствующей информации Если информация приходит в кору больших полуша¬ рий необычным путем, человек этого не осознаёт. Из синдрома чужой руки вытекает, что для самосознания тре¬ буется также хорошая лево-правая коммуникация между обоими полушариями. Этот синдром может возникнуть при повреждении мозолистого тела (corpus callosum, рис. 2), мас¬ сивного сплетения нервных волокон, соединяющего левое и правое полушария. Операцию, при которой рассекают corpus callosum, производят в качестве последней попытки обеспечить терпимое существование больному эпилепсией, у которого припадки распространяются на весь мозг. После операции такие больные фактически обладают двумя от¬ дельными сознаниями. Нобелевский лауреат Роджер Сперри установил, что у них одна половина мозга не осознаёт того, что они видят с помощью другой половины. В одном из экс¬ периментов такой больной мог описывать картинки, кото¬ рые достигали только левого полушария, единственно лишь потому, что способность речи локализуется именно в левом полушарии. Картинки, приходившие только в правое полуша¬ рие, больной не осознавал вообще. Но если ему нужно было левой рукой, которой управляет правое полушарие, выбрать картинку, только что предложенную правому полушарию, ему это вполне удавалось. Неосознанная информация стано¬ вилась доступной. Затем левое полушарие всё это сводило в логичный рассказ, который комбинировал информацию из обоих полушарий. Таким образом, для пациента возникала вполне логичная, для окружающих же совершенно непонятная связь. Когда пациент получал в свое правое полушарие пере¬ 236

VIII.6. Восполнение отсутствующей информации данное через текст указание встать и выйти, он его выполнял. На вопрос же, почему он это сделал, он не отвечал «потому, что вы мне это сказали». Ибо он этого не осознавал, но измыш¬ лял повод для своего поведения: «Иду взять шоколадку». Странную ситуацию, в которой оказывается больной в состоянии неглекта, он с громадной изобретательностью и фантазией превращает в приемлемую. Так, парализованный больной говорит: «Я бы, конечно, встал, но доктор не разре¬ шает» (см. VIII. 1). Фантазирование больных в состоянии не¬ глекта вполне следует общему принципу. Если в то или иное место мозга не поступает правильная информация, то кора именно там активируется, чтобы заполнить пробел. При этом у вас создается представление, что получена истинная инфор¬ мация (см. XI.4). Этот эффект возникает также при недостат¬ ке слуховой информации, и тогда человеку постоянно слы¬ шатся песенки; при недостаточном освещении в сумерках он видит несуществующие картины; если память нарушена алкоголем, он с полной убежденностью изобретает события, а после ампутации испытывает фантомные боли (см. XI.4). Локализация повышенной активности в различных областях коры больших полушарий приводит к тому, что при недоста¬ точном поступлении зрительной информации видятся не¬ существующие картины, а при недостаточном поступлении слуховой информации слышатся песенки. Важность поступления информации по правильному маршруту в должную часть коры головного мозга, где она должна быть осознана, следует также из феномена blindsight (слепозрения). Всегда полагали, что повреждение первичной зрительной коры (рис. 21) приводит к полной слепоте контрла¬ терального зрительного поля. Но если человеку с таким пора¬ жением предлагают угадать, где именно находится световая точка, помещенная в слепое зрительное поле, оказывается, что он ее видит. Способность видеть нечто, не осознавая это¬ 237

VIII. Мозг и сознание го, получила название blindsight type 1 [слепозрение 1-го типа], или слепозрение внимания. Предполагалось, что эта форма зре¬ ния становится возможной благодаря визуальной информа¬ ции, поступающей в подкорковые области мозга. С помощью нового метода диффузионной тензорной визуализации (diffu¬ sion tensor imaging), которая позволяет видеть нейронные проводящие пути белого вещества мозга, было установлено, что у людей с этой формой спепозрения информация все-таки поступает в ту зону коры, где обрабатывается визуальная информация, однако попадает она туда необычным путем. И хотя информация оказывается в той зоне коры, где она нормально распознается, человек со слепозрением ее не осо¬ знает потому только, что пришла она туда необычным путем. Этот механизм объясняет, почему неглект-пациенты могут что-то видеть, не будучи в состоянии этого осознать, посколь¬ ку из-за инсульта информация приходит в кору головного мозга другим путем. VHI.7 Взгляды на механизмы сознания История сохранила множество метафор осознания окру¬ жающей нас среды, такие как: картезианский театр, кино в голове или телеэкран. Но все эти метафоры исходят из дуа¬ листического представления, что в голове у нас сидит че¬ ловечек, который рассматривает то, что ему показывают. Занятная идея, хотя бы потому, что ставит вопрос: а что же находится в голове этого самого человечка? Еще один чело¬ вечек? Никоим образом, там находится гигантская сеть нерв¬ ных клеток. 238

VIII.7. Взгляды на механизмы сознания Джон Экклз, который в 1963 году получил Нобелевскую премию за исследования механизмов передачи возбуждения в нервных клетках, не решился возложить на сеть нервных клеток ответственность за наше сознание. Исходя из своих интересов в области философии, однако без каких бы то ни было нейробиологических оснований, он предложил считать элементом нашей психической деятельности некий психон. Группа психонов своей совместной активностью в интеграль¬ ном ментальном процессе порождает наше сознание. Никто не знает, что, собственно, представляет собою психон. Эта концепция, следовательно, не подлежит никакой проверке и как научная гипотеза неприемлема. К тому же в ней нет никакой необходимости. Все недавние исследования указы¬ вают на то, что основанием сознания является совместная активность гигантского количества нейронов в диалоге с множеством областей мозга. Чисто теоретический психон ка¬ жется совершенно излишним. Сознание может рассматриваться как некое новое свой¬ ство, возникающее из совместной работы некоторого числа специфических областей мозга внутри гигантской сети нерв¬ ных клеток в нашей голове. Различные клетки и области мозга обладают каждая собственной функцией, но благодаря тому, что они образуют между собой функциональные связи, они, выступая совместно, обретают иную, качественно но¬ вую функцию. Существует много примеров образования ка¬ чественно новых свойств. Водород и кислород известны как газы. При соединении молекул того и другого образуется ве¬ щество с совершенно новыми свойствами, а именно вода. Вопрос, что именно в сугубо нейробиологическом смысле требуется для того, чтобы из активности нервных клеток возникло сознание, занимает многих исследователей мозга. Амстердамский исследователь профессор Виктор Ламме в поисках объяснения понятия сознания в своей аргументации 239

VIII. Мозг и сознание исходит из функции нейронов. Его гипотеза заключается в том, что для возникновения сознания нейроны префронталь¬ ной и париетальной коры больших полушарий должны на¬ править информацию обратно в кору. Они это делают, среди прочего, через таламус. Эта циклическая обработка происхо¬ дит как в чисто сенсорных, так и в моторных областях. Выбо¬ рочное внимание, существенное для нашего сознания, воз¬ никает из-за того, что рекуррентно* обрабатываются лишь некоторые элементы происходящего. В результате мы можем сообщить о тех стимулах, которые привлекают наше внима¬ ние, тогда как другие раздражители нами не осознаются. Нет никаких оснований считать, что таких фундаментальных механизмов, как рекуррентная обработка и внимание, не имеется у всех прочих животных, хотя и в различных мас¬ штабах. Философ Дэниел Деннет желает объяснить сознание как чисто телесный химический феномен. Мне это по вкусу. Однако он полагает также, что человек обладает другим видом сознания, чем животные, вследствие громадного эффекта развития человеческой речи. Но, я думаю, более очевидно, что животные обладают другой степенью сознания. Конечно, в сравнении с живыми существами, подвергавшимися зеркаль¬ ному тесту, у собаки, отличающей запах своей собственной мочи от запаха мочи другой собаки, другой уровень самосо¬ знания, но некоторая степень самосознания есть и у собаки. Впрочем, сознание человека не зависит от языка. Люди, у которых после инсульта области речи больше не действуют, вполне осознают и себя самих, и свое окружение. Они могут покачиванием головы или кивками сообщать о принимае¬ мых ими важных решениях относительно их самих или их окружения, хотя и не в состоянии выразить эти решения вербально. Рекуррентный (лат. recurro, бежать назад, возвращаться) — возвра¬ щающийся, повторно появляющийся. 240

VIII.7. Взгляды на механизмы сознания Значение осознания себя и своего окружения выражает¬ ся прежде всего в социальном взаимодействии, когда мы воспринимаем и затем интерпретируем свое положение по отношению к другим и учимся на ошибках. Тем самым мы вновь возвращаемся к Чарлзу Дарвину и Франсу де Ваалу, которые указывали на громадное эволюционное значение активности индивидуума в сложном социальном взаимодей¬ ствии внутри группы как единого целого (см. XXI.1).

IX. Агрессия IX.i Агрессивный из матки Я слышал о достоверных случаях, когда вле¬ чение к краже или ко лжи встречалось в бла¬ городнейших семьях. Чарлз Дарвин. Происхождение человека и половой отбор, 1871 Человек — животное агрессивное, так же как шимпанзе. Как- никак предки у нас одни и те же. С 60-х по 80-е гг. XX века повсеместно преобладала вера в формируемостъ человека. Дайте каждому хорошее жизненное окружение — и любая агрессия и преступность исчезнут с лица земли. Всякого, кто думал иначе, вроде криминолога Воутера Бёйкхёйзена, сле¬ довало тут же прирезать. Сейчас, после того как у нас было время подумать о биологической подоплеке нашего пове¬ дения, мы можем снова вернуться к вопросу, почему некото¬ рые люди более агрессивны, чем другие, и скорее вступают в конфликт с законом. Мальчики более агрессивны, чем де¬ вочки. Это закладывается на всю жизнь еще в период пребы¬ вания в матке. Увеличение мужского гормона тестостерона, который мальчики сами вырабатывают в средней фазе утроб¬ ного развития, делает их на всю жизнь более агрессивными. Девочки, которые из-за отклонений в работе надпочечников 242

IX.1. Агрессивность из матки перед появлением на свет производят много тестостерона, позднее тоже будут более агрессивны. Гормоноподобные ле¬ карства, принимаемые во время беременности, могут повы¬ шать агрессивность как мальчиков, так и девочек. Некоторые дети явно более агрессивны, чем другие, и это часто приводит к совершению преступлений: 72% несовер¬ шеннолетних преступников (делинквентов*) сидят в тюрьме за агрессивные преступления. Делинквенты поразительно часто обнаруживают психические отклонения. Попавшие в тюрьму подростки мужского пола — даже в 90% случаев. По¬ мимо антисоциального поведения, у них часто отмечают злоупотребление наркотиками, наличие психозов и синдром дефицита внимания и гиперактивности (ADHD). Генетиче¬ ские факторы играют здесь важную роль, как показывают наблюдения над близнецами. Речь идет о небольших изме¬ нениях в ДНК (полиморфизм) генов, участвующих в произ¬ водстве и разрушении химических нейротрансмиттеров в мозге. Небольшие генные вариации белков, разрушающие химические нейромедиаторы в мозге, могут приводить к большей агрессивности, алкоголизму и жестокому самоубий¬ ству. Сниженная активность химического нейротрансмит¬ тера серотонина сочетается с большей агрессивностью, им¬ пульсивностью и антисоциальным поведением. У китайских мужчин в гене, участвующем в выработке серотонина, было найдено небольшое изменение, ответственное за преступле¬ ния с применением насилия, антисоциальные расстройства личности, зависимость от алкоголя или других веществ. Дру¬ гое изменение того же белка повышает риск пограничного расстройства личности, с проявлением импульсивности и * Делинквентное поведение (лат. delictum, проступок: англ, delinquency, правонарушение, провинность), антиобщественное противоправное поведение. Термин криминологии, социологии, педагогики, психоло¬ гии, социальной педагогики. 243

IX. Агрессия агрессии. Генетический фон также может впоследствии вно¬ сить значительный вклад в наше агрессивное и преступное поведение. Категорическое высказывание приверженца дви¬ жения Intelligent Design [Розулшьш замысел] Йитсе ван дер Меера в книге Кееса Деккера Schitterend ongeluk ofsporen van ontwerp? Over toeval en doelgerichtheid in de evolutie [Блистательное несчастье или следы замысла? О случайности и целенаправленности в эволю¬ ции|: «О прямом генетическом воздействии на наше мораль¬ ное поведение ничего не известно» — мы можем со спокой¬ ной совестью проигнорировать. Во время развития плода среда также влияет на последу¬ ющую агрессивность. Для мужчин, матери которых во время беременности часто недоедали Голодной зимой 1944-1945 гг. в Нидерландах, ко времени призыва на военную службу опас¬ ность антисоциальных расстройств личности повышалась в 2,5 раза (см. Ш.З). Недостаточное питание плода в матке всё еще встречается в нашем обществе всеобщего благосостоя¬ ния, но теперь только из-за плохой работы плаценты. Куре¬ ние матери во время беременности, в сочетании с генетиче¬ ским фоном младенца, в девять раз повышает вероятность ADHD у ребенка. И к ADHD добавляются агрессивность и повышенная вероятность войти в столкновение с законом (см. III.2). Так же как степень будущей агрессивности в значитель¬ ной мере устанавливается уже в период нахождения в матке, закладываются и многие другие особенности характера. Мысль эта не нова, однако в нашем обществе, исповедующем форми- руемостъ человека, долгое время было наложено табу на рас¬ суждения подобного рода. Чарлз Дарвин (1809-1882) пишет в Автобиографии: «Я склонен согласиться с Френсисом Галто- ном (это его двоюродный брат. —Д. Се.), который полагает, что воспитание и окружающая обстановка оказывают толь¬ ко небольшое влияние на характер человека и что в боль¬ шинстве своем качества наши — врожденные». Это низводит 244

IX.2. Молод и агрессивен возможное влияние родителей и множества доброхотных воспитательных учреждений до их реальных пропорций (см. также IX.2). IX.2 Молод и агрессивен Министерство юстиции уже начинает интере¬ соваться, помимо социальных, и другими фак¬ торами, определяющими степень агрессивно¬ сти и склонность к преступной деятельности. Мы покидаем матку с различной предрасположенностью к агрессивному поведению — в зависимости от нашего пола, генетического фона, количества питания, которое мы полу¬ чали через плаценту, а также количества никотина, алкоголя и медикаментов, которые употреблялись матерью в период беременности. Опасность проявления нами несдержанного, антисоциального, агрессивного или делинквентного (проти¬ воправного) поведения увеличивается в пубертатный пери¬ од из-за повышения уровня тестостерона. Существуют зна¬ чительные различия в агрессивном поведении в зависимости от пола. Мужчины совершают в 5 раз больше убийств, чем женщины. Кроме того, мужчины только в 20% случаев уби¬ вают члена семьи или знакомого, тогда как женщины в 60% случаев убивают кого-либо из тех, кто был им близок. Воз¬ растная картина убийств, совершаемых мужчинами, стерео¬ типна. С ростом уровня тестостерона в пубертатном периоде растет и число убийств. Пик приходится на промежуток от 20 до 24 лет, затем это число снижается до минимума в воз¬ расте 50-54 лет. Идентичная картина возрастного распреде¬ ления числа убийств наблюдается в самых различных местах: в Чикаго, в Англии, в Уэльсе, в Канаде. Снижение уровня 245

IX. Агрессия криминального поведения у мужчин после 20 связано не с падением уровня тестостерона, а с развитием к этому возрас¬ ту лобной доли коры больших полушарий, префронтальной коры (рис. 14), которая обуздывает наше импульсивное по¬ ведение и способствует моральной оценке наших поступков. Позднее развитие префронтальной коры означает также, что нормы уголовного права для взрослых не должны приме¬ няться раньше, чем эта структура мозга достигнет полной зрелости, что происходит в возрасте 23-25 лет. Политики не считаются с этой моделью развития и, дабы снискать рас¬ положение напуганных избирателей, выступают даже за еще более раннее применение уголовного права для взрослых. Алкоголь тормозит функции префронтальной коры, что ино¬ гда приводит к внезапным, бессмысленным вспышкам на¬ силия после вечернего времяпрепровождения с выпивкой. Повреждение префронтальной коры в первые годы жизни также может впоследствии приводить к совершению анти¬ социальных и аморальных поступков. Мужской гормон тестостерон стимулирует агрессивное поведение. У одних мужчин уровень тестостерона выше, чем у других, и поэтому их агрессивность гораздо более вероятна. У сидевших в тюрьме за жестокие преступления и изнасилова¬ ния уровень тестостерона был выше, чем у других заключенных. Такая же связь между высоким уровнем тестостерона и боль¬ шей агрессивностью была отмечена и у женщин-заключен- ных. Уровень тестостерона повышен у заключенных-мужчин и у новобранцев с антисоциальным поведением. У хоккеистов выплеск агрессии во время игры наглядно иллюстрируется ударами клюшек. У них также найдена связь между числом агрессивных реакций и содержанием в крови тестостерона. Поэтому не может не беспокоить употребление в нынешнем «спорте» большого количества анаболических стероидов ради увеличения мышечной массы, потому что гормоны усилива¬ ют проявление агрессивности. 246

IX.2. Молод и агрессивен Окружение тоже влияет на агрессивное поведение. В по¬ следнее время становится ясно, что фильмы, демонстрирую¬ щие насилие, и компьютерные игры могут повышать агрес¬ сивность. Но не следует только на этом фокусировать наше внимание, поскольку чтение библейских текстов, где Бог санкционирует убийства, также стимулирует агрессивность, пусть исключительно среди верующих. Физические факто¬ ры, такие как температура и свет, также играют важную роль в нашем поведении. Мы знакомы с проблемой повышенной агрессивности в течение «долгого жаркого лета». Поэтому не только вопросы военной стратегии, но и количество дневно¬ го света или температура могли играть ключевую роль в ре¬ шениях о начале войны. Это вытекает из сезонных ритмов, установленных Габриелем Шрайбером при изучении 2131 сра¬ жения за последние 3 500 лет. Г. Шрайбер приходит к выводу, что аналогия между индивидуальной и коллективной агрес¬ сивностью подтверждается сезонными ритмами как в совер¬ шении индивидуальных преступлений с применением наси¬ лия, так и в коллективных актах, с максимумом в июле-августе и с минимумом в декабре-феврале. Решения, приводившие к началу войны, в Северном полушарии на протяжении ве¬ ков принимались в основном летом, в Южном полушарии преимущественно тогда, когда у нас стояла зима, а в зоне эква¬ тора — независимо от времени года. Разумеется, плохие социальные условия и недостаточное образование — единственные факторы, принимавшиеся во внимание недавними поколениями, — также могут приво¬ дить к агрессивному и преступному поведению. Итальянский криминолог Чезаре Ломброзо (1835-1909) на упрек, что он слишком мало внимания уделяет возможным социальным факторам, способствующим совершению преступлений, отве¬ тил: «Да, это так, но только из-за того, что слишком уж мно¬ гие обращают на это внимание. Не вижу смысла в том, чтобы доказывать, что солнце светит». Вплоть до недавнего време¬ 247

IX. Агрессия ни то же происходило и в Нидерландах, но Министерство юстиции уже начинает интересоваться, помимо социальных, и другими факторами, определяющими степень агрессив¬ ности и склонность к преступной деятельности. 1Х.з Агрессия, болезни мозга и тюрьма Как часто наша система уголовного права нару¬ шает правило, что уголовное наказание не долж¬ но применяться к людям с болезнью мозга? С тех пор как в 1843 году Дэниел МакНотон совершил убий¬ ство и, несмотря на возмущение викторианской Англии, был не осужден, а направлен в психиатрическую лечебницу «по причине безумия», все едины в том, что уголовное право не должно применяться к людям с болезнью мозга. Тем не ме¬ нее тюрьмы полны людей с психическими и неврологиче¬ скими заболеваниями. Согласно Тео Дорелейерсу, амстер¬ дамскому профессору судебной и юношеской психиатрии, 90% осужденных подростков имеют психические нарушения и 30% находящихся под надзором — синдром дефицита вни¬ мания и гиперактивности (ADHD). По его мнению, Нидер¬ ланды являются чемпионом Европы по числу подростков, заключенных под стражу, тогда как судебное амбулаторное лечение в клинике помогло бы им гораздо лучше, чем тю¬ ремное заключение. При заболеваниях мозга, связанных с агрессивным поведением, особое значение имеют две взаи¬ модействующие области мозга: префронтальная кора (рис. 14) и миндалевидное тело (рис. 26). Передний участок нашего мозга, префронтальная кора (лобная доля), тормозит наше агрессивное поведение и игра¬ 248

IX.3. Агрессия, болезни мозга и тюрьма ет ключевую роль в наших моральных суждениях. Дети с по¬ вреждением префронтальной коры часто с трудом усваивают моральные и социальные правила. Ветераны войны во Вьет¬ наме, получившие повреждения префронтальной коры, про¬ являли повышенную агрессивность и склонность к насилию; у импульсивных убийц отмечается пониженная активность префронтальной коры. Заболевания мозга, при которых бы¬ вает затронута префронтальная кора, часто сопровождаются агрессивным поведением. Так, у хирурга, который по завер¬ шении операции вырезал свое имя на животе пациента, была установлена начальная стадия болезни Пика, формы демен¬ ции, начинающейся в префронтальной коре. Шизофрения, при которой префронтальная кора равным образом менее активна, также порой сопровождается агрессивным поведе¬ нием. Джон Хинкли стал ивестен неудавшимся покушением на президента Рейгана. Пуля из его пистолета прошла у Рей¬ гана под левой подмышкой, вонзилась в левое легкое и остано¬ вилась в двух сантиметрах от сердца. На томограмме мозга Хинкли, обошедшей весь мир, ясно видно сморщивание участ¬ ка мозга, что часто встречается при шизофрении. Он всё еще находится в заключении. Другой пример — Михайло Михай¬ лович, шизофреник, не принимавший лекарств и в 2003 году убивший шведского министра иностранных дел Анну Линд. Он утверждал, что его избрал Иисус Христос и что он слышал голоса, которые велели ему совершить это убийство. И наобо¬ рот, агрессивное поведение может быть первым симптомом шизофрении. В передней части височной доли мозга находится мин¬ далевидное тело (рис. 25) размером с миндалину. Когда при вскрытии вы держите в руках мягкий человеческий мозг, то в полюсе височной доли можно нащупать более твердый узелок миндалевидного тела. В зависимости от точного места и вида стимуляции миндалевидного тела можно тормозить или возбуждать агрессивное поведение. Тормозящий эффект 249

IX. Агрессия убедительно продемонстрировал испанский исследователь Хосе Мануэль Родригес Дельгадо, который сумел остановить на арене прямо перед собой быка во время атаки путем дис¬ танционной электростимуляции миндалевидного тела. При отключении левого и правого миндалевидного тела даже живущая в канализации крыса делается ручной. У психопа¬ тов бывает нарушена функция миндалевидного тела. Они не в состоянии тогда видеть по лицу своей жертвы, что та ис¬ пытывает, и не способны ни к какому сочувствию. В1966 году Чарлз Уитмен сначала застрелил жену и мать, а затем убил еще 14 человек в Техасском университете, 31 человек был ранен. В височной доле у него обнаружили опухоль мозга, которая давила на миндалевидное тело. Поневоле задаешься вопросом, сколько же людей среди тех, кто в школах и дру¬ гих местах в США с внезапной жестокостью открывает стрель¬ бу по окружающим, страдают заболеванием мозга. Ульрике Майнхофф из критически настроенной журналистки сдела¬ лась одной из тех, кто основал в Германии Rote Armee Fraktion [Фракцию Красной армии]. Эта группа убила 34 человека. Сама она покончила с собой в тюремной камере в 1976 году. Было известно, что у этой террористки была аневризма, вы¬ пячивание в слабой стенке сосуда, которое с нижней стороны мозга давило непосредственно на миндалевидное тело, и оно было из-за этого повреждено. При операции по поводу анев¬ ризмы нейрохирург к тому же повредил префронтальную кору. Таким образом возникли две причины для развития агрессивного и криминального поведения. К другим болез¬ ням мозга, провоцирующим агрессию, относятся расстройст¬ во настроения, пограничное расстройство личности, умствен¬ ная отсталость, инсульт, множественный (рассеянный) склероз, болезни Паркинсона и Хантингтона. Даже деменция может сопровождаться агрессией. В 2003 году в Нидерландах это при¬ вело пациентку в возрасте 81 года к убийству своей 80-летней, также страдавшей деменцией, соседки по комнате. Убийцу, 250

IX.4. Преступление и наказание почти невменяемую, нашли в туалете и, когда с помощью сиделки ее привели к постели, обнаружили ее жертву. По счастью, власти отказались дать ход этому делу. В «культур¬ ных» странах, таких как США и Япония, больные шизофре¬ нией, совершившие убийство, могут быть приговорены к смертной казни. Надеюсь, что у нас это уже более невозмож¬ но. Но насколько часто и наша система уголовного права действует вопреки правилу МакНотона? IX.4 Преступление и наказание Госпоже Юстиции следовало бы поучиться у медицины, как можно действовать на основа¬ нии хорошо контролируемых evidence based (научно обоснованных) исследований. Применение норм уголовного права распространяется толь¬ ко на людей со здоровым мозгом. Этот принцип имеет и био¬ логическое основание. Макаки-резус обычно наказывают любого сородича, нарушающего правила стаи. Но, как пишет Франс де Ваал, умственно отсталой обезьяне с синдромом Дауна позволяют делать то, что прочим не разрешается. Хотя мы можем подвергать наказанию только тех, у кого нет забо¬ леваний мозга, но, как впервые установил Тео Дорелейерс еще 13 лет тому назад, из находившихся под арестом несовершен¬ нолетних правонарушителей 65% имели психические откло¬ нения, однако у половины из них ни разу не запрашивали диагноз. Можем ли мы возлагать на таких подростков ответ¬ ственность за содеянное? Педофилы, будучи детьми, сами были объектом сексуальных посягательств со стороны взрос¬ лых. Насколько они ответственны за то, что пошли по той же дорожке? В какой степени подросток виноват в том, что 251

IX. Агрессия в его мозг внезапно хлынул поток половых гормонов, ме¬ няющих функции почти всех областей мозга? Подросток в пубертатный период должен учиться жить с совершенно дру¬ гим мозгом, и притом тогда, когда его префронтальная кора, обуздывающая нашу импульсивность и в значительной сте¬ пени управляющая нашим нравственным поведением, еще далеко не достигла зрелости. И насколько ответственны нар- козависимые за все их правонарушения, причиной которых стали небольшие изменения в ДНК или недостаточное пита¬ ние в матке? Моральное осуждение и наказание, основанное на лич¬ ной ответственности, возводится на песке. Нравственное чувство, однако, глубоко укоренено в нашем эволюционном развитии, ибо это имеет решающее значение для выживания группы. На этом основано представление, что каждый несет ответственность за свои поступки, хотя это всего лишь иллю¬ зия. В противоположность тому, что иногда думают, наша запрограммированность это еще не аргумент против нало¬ жения наказания. Ведь в следующий раз наш мозг сможет, принимая в расчет действенность наказания, бессознатель¬ но взвесить, стоит ли совершать некий проступок или лучше бы от этого воздержаться. Кроме того, наказание включает также аспект, не имеющий ничего общего с проблематикой личной ответственности. Общество требует удовлетворения от уголовного права, к тому же неотвратимость наказания служит защитой от преступников и предостережением для склонных совершить преступление, хотя эффективность по¬ следнего вызывает большие сомнения. Наше знание нейробиологических факторов риска агрес¬ сивного или криминального поведения всегда касается груп¬ пы индивидуумов с определенными особенностями. И это означает, что мы не можем с уверенностью заявить суду, что определенный фактор привел определенного индивидуума к совершению преступления. Поэтому некоторые исследова¬ 252

IX.4. Преступление и наказание тели полагают, что на практике вклад неврологических зна¬ ний в вынесение приговора или в принятие решения о пред¬ варительном заключении до сих пор играет подчиненную роль. Как справедливо замечает профессор уголовного права Ибо Бюрюма в газете NRC Handelsblad (7.11.2007): «Судьи, так же как и врачи, должны иметь дело с индивидуумом». Одна¬ ко затем он делает совершенно неверный вывод: «Знание этого я нахожу просто великолепным, но до тех пор, пока мы в каждом конкретном судебном деле не сможем применить его на индивидуальном уровне, для нас оно бесполезно». Тем самым он отбрасывает юстицию как науку на уровень меди¬ цины столетней давности, когда та верой и правдой лечила каждого больного как индивидуума, но не имела никакого представления о действенности своего лечения. Для медици¬ ны урок не прошел даром. Evidence based medicine [доказа¬ тельная медицина] всегда основывается на результатах, полу¬ ченных для точно определенной группы бальных. Никогда не знаешь, относится ли пациент, которому выписываешь лекарство, к 95% тех, которые от этого выздоравливают, или к 5% тех, на кого это лекарство оказывает тяжелые побочные действия, от которых некоторые могут даже погибнуть. Тем не менее мы решаем лечить данного пациента этим лекар¬ ством на основании результатов, полученных для целой груп¬ пы. Так же следует рассматривать факторы, влияющие на агрессивное и криминальное поведение определенной груп¬ пы, и то, как именно эта группа реагирует на превентивные меры, на различные формы наказаний и на их меру. Только на основании данных, полученных для представительной группы, можно, основываясь на вероятности, высказаться относительно конкретного индивидуума. Наше суждение относительно этого конкретного индивидуума не будет вы¬ сказано с абсолютной уверенностью, но что касается группы, к которой он принадлежит, здесь мы во всяком случае судить будем правильно. Столь далеко госпожа Юстиция, увы, не 253

IX. Агрессия зайдет еще долго. Она продолжает пробовать, не опираясь на контрольные группы, всё новые формы наказаний, от общественно полезных работ до строгих перевоспитатель- ных лагерей, эффективность которых продолжает оставать¬ ся достаточно спорной. IX. 5 Жестокий во сне Какой-то страшный, дикий и беззаконный вид желаний таится внутри каждого человека, даже в тех из нас, что кажутся вполне умеренными; это-то и обнаруживается в сновидениях. Платон. Государство (380 до н. э.) Сон со сновидениями сопровождается быстрыми движени¬ ями глаз и называется поэтому rem-сном (rapid eye movement). Сон со сновидениями известен также как парадоксальный сон, из-за того что электроэнцефалограмма (ЭЭГ) в этой фазе сна соответствует состоянию бодрствования. Сочетание этой типичной ЭЭГ с быстрыми движениями глазных яблок при¬ вело Юджина Азерински в 1952 году к открытию сна со сно¬ видениями у его спящего сына. Но сновидения бывают и в других стадиях помимо геш-сна. Во время сна со сновидениями мы демонстрируем мно¬ гие признаки, характерные для картины психического и не¬ врологического заболевания. У нас появляются галлюцина¬ ции, как у шизофреников. При этом активируются высшие визуальные центры. Мы переживаем самые странные вещи в мире, в котором повседневные правила и физические зако¬ ны больше не действуют. Сны часто эмоциональны и порой полны агрессии, и при этом миндалевидное тело (рис. 26), центр агрессивного поведения, действительно активно. Мы 254

IX.5. Жестокий во сне сочиняем во сне истории, уподобляясь людям с алкогольным слабоумием, заполняющим провалы памяти описанием со¬ бытий, которые никогда с ними не происходили (см. XI.4). И уже через несколько минут всё, что мы переживали во сне, снова забыто, словно мы страдаем тяжелой формой деменции. Во сне наши мышцы расслаблены, точно так же как это случа¬ ется среди дня у больного нарколепсией, непреодолимой сон¬ ливостью, связанной с катаплексией. В момент возбуждения эти больные полностью теряют мышечный тонус (см. VI.7). Мышцы расслабляются во сне не без причины. Во время снохождения человек находится в глубоком сне, но мышеч¬ ный тонус не исчезает, и человек совершает наполовину це¬ ленаправленные действия, например блуждает. Он этого не осознает и впоследствии об этом не помнит. Томографиче¬ ское обследование блуждавшего во сне пациента показало, что во время сна значительные части коры головного мозга действительно не были активированы. Французский иссле¬ дователь Мишель Жуве посредством небольшого поврежде¬ ния в стволе головного мозга выключал у животных нейро¬ ны, через которые происходит расслабление мышц во время сна со сновидениями. После такого вмешательства живот¬ ные, по-видимому, делали то, что им снилось. Он видел, что кошка во сне, с открытыми глазами, прыгала на несуществу¬ ющую добычу, совершенно не воспринимая окружающей обстановки. Ее не интересовала миска с вкусной едой и она не реагировала, если что-нибудь клали на ее шерсть, тогда как в обычном сне кошка реагирует на это автоматически. Кры¬ сы с аналогичным повреждением играли во сне с несущест¬ вующими другими крысами, а белки выкапывали орешки. Как выяснилось позднее, у людей, подобно животным с экспериментальными нарушениями мозга, также может ино¬ гда встречаться сложное поведение во время сна со сновиде¬ ниями. Иногда отмечается агрессивное поведение. Одна жен¬ щина рассказала мне следующее: «Три года тому назад мой 255

IX. Агрессия муж сильно переутомился. Однажды ночью, когда мы спали, я проснулась из-за того, что он издавал какие-то странные звуки. Так, словно ему угрожала опасность, но я заметила, что это был глубокий сон. Я попробовала его успокоить и погладила его по голове. Это было не лучшим решением, по¬ тому что он схватил меня за горло и пытался его сильно сда¬ вить. Поскольку я полностью владела собой, я смогла осво¬ бодиться, и мне удалось разбудить мужа. Когда я рассказала ему, что произошло, он ужасно перепугался и никак не мог снова заснуть. Он рассказал, что думал, что на него напали, и пытался защищаться. После этого случая ему еще несколь¬ ко раз снился тот же самый сон. И каждый раз я просыпалась от его сдавленных криков. Теперь уже я старалась держаться на расстоянии, нежно гладила его, и тогда он успокаивался. Сейчас он чувствует себя хорошо, и эти сны больше не по¬ вторяются. Мы обсуждали эти происшествия с детьми и дру¬ зьями, и они спрашивали, а что бы произошло, если бы я не сумела освободиться? Его посадили бы в тюрьму?». Это во¬ прос. Несколько человек были оправданы в суде, потому что было признано, что они совершили наказуемые деяния, на¬ ходясь во сне. Некоторые люди действительно могут совер¬ шать во сне очень сложные действия, совершенно этого не осознавая. В 90% случаев это происходит с мужчинами, как раз при переходе от rem-сна к другим стадиям сна. Они тогда ведут себя полностью автоматически, так же как при сно- хождении. Люди могут совершать изнасилования, обворо¬ вывать магазины, покушаться на убийство и самоубийство во время сна, хотя последнее может быть всего лишь несчаст¬ ным случаем при снохождении. Иногда причиной здесь являет¬ ся заболевание мозга: нарколепсия или болезнь Паркинсона, но во многих случаях речь не идет о каком-либо неврологичес¬ ком или психическом заболевании. Подобные явления могут быть вызваны лихорадкой, алкоголем, недосыпанием, стрес¬ сом или медикаментами. У некоторых лунатиков поведение 256

IX-5- Жестокий во сне в такой ситуации совершенно неожиданно отличается дикой жестокостью, в то время как в состоянии бодрствования они абсолютно не склонны к агрессии. Кеннет Паркс в 1987 году проехал во сне двадцать три кило¬ метра, проломил череп теще, проснулся, когда хотел таким же образом убить тестя, и сдался полиции. Суд его оправдал. Юлиус Лёве, который часто бродил во сне, в таком состоянии однажды убил своего 82-летнего отца, которого очень любил. Другой, по имени Батлер, в сомнамбулическом состоянии застреливший жену, был тем не менее признан виновным. 59-летний британец Брайен Томас в 2008 году во время отпу¬ ска задушил жену, с которой они 40 лет прожили вместе. Он объяснил на суде, что ему приснилось, что он схватил взлом¬ щика. Томас с детства страдал нарушением сна: лунатизмом и бессонницей. Поэтому он принимал таблетки, из-за кото¬ рых стал импотентом. Но когда они вдвоем отправились в отпуск и хотели провести его в «интимной» обстановке, он таблетки принимать перестал. Обвинители отказались от обвинения, после того как судья указал на то, что Томас из- за нарушений сна не может нести ответственность за случив¬ шееся. Нам известны 68 случаев подобных убийств. Необходи¬ мо тщательное исследование сна опытными экспертами и прекрасный адвокат, чтобы убедить, что преступление дей¬ ствительно произошло во сне. Но одно ясно: то, что убийство произошло действительно во сне, никогда не может быть подтверждено неопровержимыми доказательствами, и в боль¬ шинстве случаев судью не удается убедить в невиновности обвиняемого. И попробуй скажи, что судья не прав.

X. Аутизм X.i Дэниел Тэммет, аутист-савант — И что же ты рисуешь? — спросил я с интересом. — Число л, — отвечал он. У Дэниела Тэммета синдром Аспергера, форма аутизма с вы¬ соким уровнем интеллекта, кроме того, он савант*: у него непо¬ стижимый талант к счету и языкам. В 2004 году он установил рекорд, устно и без единой ошибки вычислив за 5 часов 9 ми¬ нут 22 514 десятичных знаков числа л. Весь этот числовой ряд он в течение трех месяцев выучил наизусть. Аутисты ча¬ сто мыслят преимущественно в образах. Тэммет также обла¬ дает этим свойством, получившим название синестезия. Так, среду, свой день рождения 31 января 1979 года, он видит си¬ ней. Отсюда название его книги: Вот on a Blue Day [Рожденный в синий/грустный день]. Для него буквы и числа окрашены. Чис¬ ла он видит не только в цвете, они имеют также различную форму и величину, и каждое простое число до 9 973 он может узнавать по форме его кристалла. Когда я провел с ним несколько * Саванты (фр. savant, ученый) — редко встречающиеся лица с откло¬ нением в развитии (в том числе страдающие аутизмом), обладающие выдающимися способностями в одной или нескольких областях зна¬ ний, часто при общей ограниченности личности. 258

Х.1. Дэниел Тэммет, аутист-савант дней по случаю выхода в свет нидерландского перевода его книги, Тэммет с гордостью сообщил мне, что сейчас он занял¬ ся живописью. «И что же ты пишешь?» — спросил я с инте¬ ресом. — «Число я», — услыхал я в ответ. Ряды чисел, вроде десятичных знаков числа я, он воспринимает в виде горных ландшафтов. Синестезия основана на усиленных нервных связях между различными областями мозга, вследствие чего зона коры больших полушарий, нормально ведающая толь¬ ко зрением, получает информацию о вычислительной актив¬ ности в других зонах мозга. Сложные вычисления сразу же становятся выполнимыми, если они представлены как кар¬ тины. Тэммет также оказался способен за неделю выучить новый язык, причем такой трудный, как исландский. Подоб¬ ная комбинация представляет чрезвычайную редкость, но Тэммета делает совершенно уникальным савантом прекрас¬ ная способность к общению, которая практически отсутству¬ ет у людей с подобным синдромом. Поэтому ему удается про¬ никновенно рассказывать в своей книге об одиночестве в детские годы, о том, как сильно хотелось ему иметь друзей, тогда как он находился в полной изоляции, из-за того что был не похож на других. Он рассказывает о своих многочис¬ ленных детских страхах, с которыми боролся тем, что думал о числах, так как видел в них своих единственных настоящих друзей. Он рассказывает о своей одержимости порядком и регулярностью, которая его никогда не покидала. Так, он от¬ вешивает себе каждый день 45 граммов каши и выпивает чашку чаю строго в одно и то же время, иначе его преследо¬ вали бы приступы страха. Признаки синдрома Аспергера до этого никогда еще не были описаны столь убедительно. Его книга буквально очаровывает глубоко личным, захватываю¬ щим повествованием о том, чего бывает лишен ребенок с такими способностями, сколько препон встречает он в своем развитии и как ему удается, шаг за шагом, преодолевать мно¬ жество своих социальных изъянов, чтобы в конце концов 259

X. Аутизм стать совершенно самостоятельным взрослым человеком. Тэм- мет зарабатывает тем, что ведет курсы иностранных языков по Интернету. Общаться через Интернет для аутистов гораздо легче, чем разговаривать непосредственно с собеседником. Дастин Хоффман волнующе передал особенности аутизма в фильме Человек дождя (Кainman), навеянном савантом Кимом Пиком. Встреча со своим коллегой-савантом Пиком была для Дэниела Тэммета кульминацией его жизни. Для докумен¬ тального фильма, снимавшегося Би-би-си, Дэниел, по дороге на эту встречу, попробовал, так же как Rainman, выиграть деньги, подсчитывая карты в Лас-Вегасе. Однако он проиграл довольно большую сумму, пока не стал полагаться исключи¬ тельно на свое чувство. Опираясь на интуицию, он принимал правильные решения и раз за разом выигрывал. После этого документального фильма Дэниел Тэммет сделался известен как Brainman [brain, мозг], что, конечно, правильно иллюстри¬ рует его феноменальные интеллектуальные способности, но оставляет без внимания наиболее характерное его качество, а именно то, что он с глубоким пониманием и мужеством преодолел все свои физические и психические недостатки и стал социально полноценным, чрезвычайно симпатичным савантом. Читая книгу Тэммета, постоянно сталкиваешься с рас¬ плывчатостью границ между нормальностью и отклонения¬ ми, которыми занимается психиатрия, и задаешься вопро¬ сом, насколько же саванты, собственно говоря, близки к гениям, которым никогда не приклеивают ярлык синдрома Аспергера или саванта. Пикассо с большим трудом научился читать, писать и считать. Эйнштейна отличало медленное развитие речи. Обдумывая сложные физические проблемы, он опирался на образное мышление. Граница между случая¬ ми из области психиатрии и обладанием выдающимися спо¬ собностями часто очень тонка и в немалой степени зависит от того, как к этому относятся окружающие. 2бо

Х.2. Аутизм, нарушение развития Х.2 Аутизм, нарушение развития Аутизм лишь сравнительно недавно стали рас¬ сматривать как нарушение развития мозга, на¬ чинающееся еще в период нахождения в матке. Аутизм характеризуется заметными нарушениями социаль¬ ного взаимодействия и резким сокращением круга актив¬ ности и интересов. Феномен аутизма описали, независимо друг от друга и именно под этим названием, в 1943 году Лео Каннер в Балтиморе и в 1944 году Ханс Аспергер в Вене. Эти описания, однако, имели большие различия. Дети, которых описывал Каннер, едва говорили, отличались слабыми спо¬ собностями и в большинстве случаев имели неврологические синдромы. Дети, которых Аспергер описывал как Intclligenzauto- maten [умные автоматы], обладали не по годам развитой речью, могли рассказать о своих чувствах и переживаниях и имели нормальные способности. Публикации Аспергера не имели никакого влияния вплоть до 1981 года, когда был предложен термин синдром Аспергера в приложении к аутистам с нормаль¬ ными умственными способностями. Развитие мозга у аутистов протекает атипично. В возрас¬ те от 2 до 4 лет мозг сильно увеличивается в объеме, затем в некоторых областях мозга развитие замедляется, тогда как в других областях рост слишком рано вообще прекращается. Важнейшая причина аутизма генетическая. Дэниел Тэммет, исключительно одаренный Brainman, имеет младшего брата, Стивена, у которого тоже синдром Аспергера. Стивен обла¬ дает энциклопедическими познаниями во всём, что касает¬ ся фанк-рок-группы Red Hot Chili Peppers. Их отец неоднократ¬ но находился на излечении в психиатрической клинике. Дед Тэммета страдал эпилепсией, и болезнь была настолько тя¬ желой, что психиатр советовал его жене развестись с ним. Возраст отца также играет роль: аутизм встречается вдесяте¬ 261

X. Аутизм ро чаще, если отцу 50 лет, чем если отцу всего лишь за 20. Помимо генетических факторов, риск аутизма увеличивает¬ ся из-за нарушений обмена веществ или внутриутробных инфекций плода, из-за пожилых отца или матери и из-за кислородной недостаточности при рождении. Симптомы аутизма проявляются рано, на третьем году жизни. Аутисты избегают контактов с другими, их движения неуклюжи из-за нарушений развития мозжечка. Они нелов¬ ки и склонны к стереотипам: взмахивают руками или ходят на цыпочках. Дэниел Тэммет рассказывает, как сильно хотел он иметь друзей и как невозможно было это осуществить, потому что он был другой. И он, и профессор Темпл Грэндин, американка с синдромом аутизма, придумывали себе друзей, чтобы не быть в одиночестве. Командные виды спорта соз¬ дают для аутистов громадные трудности. Дэниел ненавидел футбол и регби, потому что всегда был последним, кого бра¬ ли в команду. Но в прыжках с трамплина и в игре в шахматы он был на высоте. Играть в шахматы он научился у своего отца и обыграл его в первой же партии. Аутистам трудно испытывать эмоции, им не дается эм¬ патия. Они не понимают, что означает плач ребенка. По сло¬ вам Темпл Грэндин, ее эмоциональная схема была просто отключена. Действительно, сейчас у аутистов найдены нару¬ шения в социальном мозге*, где ключевую роль играют хими¬ ческие нейротрансмиттеры вазопрессин и окситоцин. Кроме того, аутисты с трудом переносят телесный контакт, хотя и нуждаются в нем. Темпл Грэндин, разработавшая сооружения для содержания скота, нашла для этого вполне профессиональ¬ ное решение. Она соорудила для себя обнимающую машину, в которую могла ложиться и с помощью подвижных боковых частей испытывать контролируемые касания и давление. Аутисты могут проявлять повышенную чувствительность к * Группа систем мозга, специализирующаяся на восприятии и взаимо¬ действии социальных объектов. 2б2

Х-3- Саванты определенным звукам. Тэммет описывает, как мучительно он, будучи ребенком, воспринимал звуки при чистке зубов и чистил зубы, заткнув уши ватой. Он рассказал мне, что сей¬ час пользуется электрической зубной щеткой, которая достав¬ ляет ему гораздо меньше проблем. С другой стороны, аутисты способны иногда настолько глубоко сконцентрироваться, что вообще ничего не слышат. Тэммет рассказывает, что не слышал голоса бургомистра, вызывавшего его по имени при вручении какой-то премии, из-за того что полностью погру¬ зился в подсчитывание звеньев бургомистерской цепи. Аутизм лишь сравнительно недавно стали рассматривать как нарушение развития мозга, которое происходит еще в период нахождения плода в матке. Тридцать лет тому назад я столкнулся с тем, что после всесторонних исследований психиатром и психологом ребенка, который с самого начала был не такой, как все, родителям не только не назвали диагноз аутизм, но еще и сказали, что причиной было неправильное воспитание. Ответственность за это лежит на Лео Каннере, угверждавшем, что аутизм является реакцией на отсутствие материнского тепла. Еще в 1960 году он высказывал мнение, что матъ-холодилъник детей-аутистов всего лишь чуть-чуть оттаяла, чтобы произвести их на свет. Скольким родителям совершенно незаслуженно доставались упреки из-за этой идиотской идеи? Х.з Саванты Таланты встречаются у аутистов довольно часто, но лишь в исключительных случаях можно говорить о столь мно¬ гостороннем таланте, как у Дэниела Тэммета. Один из десяти детей с нарушениями аутистского толка об¬ ладает способностями саванта, островком гениальности, та¬ 263

X. Аутизм лантом разной величины, часто резко выделяющимся на фоне умственной отсталости и других нарушений, которые могут при этом присутствовать. Такой талант большей частью очень специализирован и словно бы начинает сказываться автоматически, как только появляется соответствующий сти¬ мул. Не многие из одаренных детей со способностями стано¬ вятся творческими личностями, будучи взрослыми, из-за того что тип их таланта или их личности оказываются для этого непригодными. У половины савантов нарушения вхо¬ дят в спектр аутизма, тогда как у остальных отмечаются по¬ вреждения или заболевания мозга. Талант саванта может быть чрезвычайно узким. Кален¬ дарные калькуляторы Джордж и Чарлз Финны не считали, как все, но просто-напросто видели, на какой именно день недели приходится та или иная дата любого произвольно названного года. Саванты в состоянии бессознательно ис¬ пользовать логарифмы. Но не все известные рассказы о них выглядят достоверными. Оливер Закс описывает близнецов, аутистов, которые сразу же видели число спичек (111), высы¬ панных из спичечного коробка. Они видели также, что чис¬ ло 111 состоит из трижды повторенного простого числа 37. В фильме Человек дождя число выпавших спичек было увели¬ чено до 246. Четыре оставались в коробке. Дэниел Тэммет не верит рассказу Оливера Закса. Такого не может никто, даже Ким Пик, говорит он, хотя бы потому, что столько спичек высыпятся одна на другую и их точное число просто нельзя увидеть. Один из близнецов в книге Закса имел IQ. 60 и не мог решить простой арифметической задачки. Закс описы¬ вает, как близнецы называли новые, всё более возраставшие простые числа. Когда Закс принес им книгу с простыми чис¬ лами и принял в этом участие, всё это им показалось фанта¬ стикой. Но через какое-то время они дошли до двенадцати¬ значных простых чисел, тогда как книга, которую им принес Закс, заканчивалась на десятизначных. И здесь Тэммет снова 264

Х.з. Саванты высказал сомнения. Насколько ему известно, никто не знает о существовании книги с таким количеством простых чисел, и когда впоследствии кто-то спросил Закса, как называется эта книга, тот ответил, что позабыл! Если дело идет о сочетании выдающейся способности с низким IQ, (30-70), тогда используют термин идиот-савант. Термин был введен в 1887 году Лэнгдоном Дауном, который добавил, что никогда не встречал женщину идиота-саванта. Они существуют (см., например, Х.4, девочка Надя), но маль¬ чики составляют абсолютное большинство. Один из них Лес¬ ли Лемке. Он родился недоношенным, спастичным, слепым, с аномалией в левой префронтальной доле головного моз¬ га. Когда ему было 7 лет, мать дала ему потрогать клавиши фортепьяно. Через год он уже играл на шести инструментах. В 14 лет в телевизионном фильме он впервые услышал Пер¬ вый фортепьянный концерт Чайковского. На следующий ве¬ чер он прекрасно исполнил полностью весь концерт. Он стал известен как талантливый импровизатор. Стоило ему один раз услышать музыкальное произведение определенного композитора, он сразу же мог импровизировать в этом же стиле. Он дает концерты классической музыки, но остается умственно отсталым. Его IQ равен 58. Аутисты довольно часто проявляют те или иные способ¬ ности, но лишь в редких случаях можно говорить о таких разносторонних дарованиях, как у Дэниела Тэммета. Выдаю¬ щиеся способности встречаются прежде всего у мальчиков и проявляются в изобразительном искусстве, музыке, кален¬ дарных калькуляциях или молниеносных вычислениях. Этим специфическим способностям всегда сопутствует необык¬ новенная память. Один японский савант по нескольку меся¬ цев проводил в путешествиях и делал затем подробнейшие зарисовки всего, что видел. Кажется, любую информацию, схватываемую кратковременной памятью, саванты могут хранить также в долговременной памяти. Они способны за¬ 265

X. Аутизм мечать невероятные количества тривиальных деталей, таких как номерные знаки и расписания поездов, и, кажется, про¬ сто не в состоянии забыть эту информацию. Тэммет, однако, говорил, что уже не может повторить весь ряд десятичных знаков числа л. Для этого ему нужно снова взяться за дело. Но выдающейся памятью не исчерпывается объяснение син¬ дрома савантов. Они действительно обладают талантом. Сти¬ вен Уилтшир — аутист с вербальным IQ_52. Он стал известен своим London Alphabeth [Лондонским алфавитом], 26 подробней¬ шими изображениями лондонских зданий, выполненными им в 10-летнем возрасте. Позднее он делал зарисовки в Нью- Йорке, Венеции, Амстердаме, Москве и Ленинграде. После продолжавшегося 45 минут полета на геликоптере над Ри¬ мом он создал двухметровый рисунок, где с фотографической точностью изобразил каждое здание, каждое окно и колонну этого города. Автоматическую манеру выполнения им ри¬ сунков сравнивают с работой принтера. Саванты-художники вообще отличаются ярко выраженным предпочтением в изоб¬ ражении определенных предметов и в выборе техники. При¬ мечательно, что они почти никогда не рисуют людей; социаль¬ ный мозг — их слабое место. Х.4 Мозг савантов Повреждение мозга в детстве, возможно, благопри¬ ятно влияет на развитие способностей, присущих саванту, потому что мозг тогда еще способен обра¬ зовывать новые связи с другими структурами. Существуют различные теории относительно нейробиологи- ческой природы синдрома саванта. Выдающиеся способности, связанные с этим синдромом, почти никогда не развиваются, 266

Х.4. Мозг савантов если при этом речь не идет о повреждении мозга, преимущест¬ венно в левом полушарии. Из-за этого становится возможным укрепление связей с другими структурами мозга, что приво¬ дит к поразительным возможностям зрительной коры, участ¬ ка, где происходит осознание зрительных образов. И дейст¬ вительно, существуют различные примеры, которые говорят в пользу этой гипотезы. Ким Пик родился с левосторонним повреждением мозга. В его мозге отсутствовала связь между левым и правым полушариями. Мгновенно он прочитывает одновременно две страницы, каждым глазом отдельно. Он прочитал 9 000 книг по истории Соединенных Штатов и по¬ мнит их наизусть. Но он не в состоянии жить самостоятельно. Его отец помогает ему в течение всего дня. Эпилепсия часто встречается при аутизме. Brainman Дэниел Тэммет на четвер¬ том году жизни перенес первый тяжелый приступ эпилепсии и в течение следующих трех лет получал эффективное лече¬ ние валиумом. Это была левосторонняя эпилепсия височной доли, что может объяснить появление у него к семи годам на¬ вязчивого желания писать и религиозных настроений впослед¬ ствии (см. XVI.8). Повреждение в левом полушарии мозга может быть компенсировано правым полушарием и повы¬ сить способность к счету, но у Тэммета нет никаких признаков остаточных нарушений в левом полушарии после эпилепсии, совсем наоборот: в том, что касается языков, он поистине гений. Существует теория, утверждающая, что каждый человек обладает талантами саванта, которые локализованы в нижних областях мозга, под корой больших полушарий, но высшие процессы их подавляют. Исследователь Даролд Трефферт гово¬ рит о маленьком Рэйнмэне, который скрывается в мозгу каж¬ дого из нас. Скрытые дарования могли бы найти себе приме¬ нение только в том случае, если была бы выключена та часть нашего мозга, которая выполняет высшие функции. Действи¬ тельно, у некоторых людей бывает форма деменции, зарож¬ 267

X. Аутизм дающаяся в левой фронтальной области. У них начинают тогда развиваться свойства, схожие со способностями саван- тов. Возникает, например, навязчивая страсть к рисованию. Взрыв креативности сочетается с разрушением языка и со¬ циальных контактов. Наиболее активной областью мозга является тогда правая задняя часть мозга, визуальная область. Если у здоровых испытуемых отключать с помощью магнит¬ ной стимуляции левую лобно-височную область, у некоторых их них могут наблюдаться улучшения в рисовании, математи¬ ке, календарных подсчетах. Улучшения эти, однако, доволь¬ но скромные и не характеризуются никакими особенными достижениями. Концепция наличия маленького Рэйнмэна в каждом мозге никак не объясняет этот синдром и к тому же оставляет в стороне наследственный компонент синдрома саванта. Повреждение мозга в самые ранние годы кажется гораз¬ до более действенным для развития способностей саванта, чем если бы это произошло в более поздний период, вероят¬ но, потому, что мозг тогда способен более эффективно соз¬ давать новые связи с другими структурами. Один японский савант в 4 года перенес корь и коклюш. После этого у него раз¬ вилась разговорно-языковая отсталость, но в возрасте 11 лет он изумительно рисовал насекомых. Некоторые утверждают, что таланты савантов полностью определяются тренировкой. Тэммет шутливо заметил, что так хорошо считать научился потому, что в его семье было 9 де¬ тей. Действительно, таланты савантов достигают высокого уровня в том числе и потому, что они способны максималь¬ но концентрироваться и тренироваться буквально как одер¬ жимые. Но прежде всего необходимо наличие таланта. Талант проявляется уже у совсем маленьких детей, как у савантов, так и у вундеркиндов, каким был, например, Моцарт, и это говорит против аргументов относительно тренировки. Когда юный Моцарт услыхал в соборе Святого Петра в Риме пение 268

Х-4- Мозг савантов Miserere Грегорио Аллегри, он сделал несколько пометок и потом у себя в комнате, вопреки запрету Папы, записал ноты по памяти. Стивен Уилтшир делал прекрасные рисунки уже в 7 лет, позднее же его талант не получил особенного разви¬ тия. Способности календарных калькуляторов могут прояв¬ ляться уже на шестом году жизни. Довольно часто таланты исчезают в ходе развития. Стра¬ дающая аутизмом девочка Надя в возрасте от трех до семи лет проявляла поразительные способности в рисовании. Сна¬ чала она рисовала лошадей и других животных, потом и лю¬ дей. После восьми лет этот талант исчез. Очевидно, более высокая активность ответственного за речь левого полушария стоила ей способности к рисованию. Дэниел Тэммет также и здесь представляет собой исключение. С развитием социаль¬ ных способностей его таланты к счету и к языкам отнюдь не исчезли. У Тэммета во всех отношениях действительно вы¬ дающийся мозг.

XI. Шизофрения и другие причины галлюцинаций Между сумасшедшим и мною только одно от¬ личие. Сумасшедший думает, что он в своем уме. Я же знаю, что я сумасшедший. Сальвадор Дали XI.i Шизофрения, болезнь всех времен и культур .. .Его встретили два бесноватые, вышедшие из гробов, весьма свирепые, так что никто не смел проходить тем путем. И вот, они закричали: что Тебе до нас, Иисус, Сын Божий? пришел Ты сюда прежде времени мучить нас. Вдали же от них паслось большое стадо свиней. И бесы просили Его: если выгонишь нас, то пошли нас в стадо свиней. И Он сказал им: идите. И они, выйдя, пошли в стадо свиное. И вот, всё стадо свиней бросилось с крутизны в море и погибло в воде. Мф 8, 28-32 Шизофрению на протяжении веков лечили разными спосо¬ бами. В Китае были найдены черепа, возраст которых оце¬ нивается в 4 000 лет, с просверленными отверстиями, для того чтобы через них вышли злые духи больных шизофре¬ нией. В некоторых черепах можно было видеть, что в отвер¬ стия затем вновь вросли кости — признак, что пациенты еще долгое время прожили после проделанной операции. Изгна¬ нием злых духов (см. цитату выше) Иисус основал долгую 270

XI.i. Шизофрения, болезнь всех времен и культур религиозную традицию. В Католической церкви экзорцисты существовали примерно до 1970 года. С тех пор эта профессия более не существует, однако священники всё еще получают благословение католических епископов в качестве экзорци- стов. В протестантских церквах экзорцистами выступают церковные руководители и пасторы. В исламе также есть из¬ гнание дьявола. Сестру Айаан Хирси Али, нидерландского политика, уроженки Сомали, лечили в Нидерландах лекарст¬ вами. Но по возвращении в Сомали она попала в руки ислам¬ ских священнослужителей, которые поместили ее в пустую комнату, где не было ничего, кроме матраца. Они отняли у нее лекарства и избивали ее, чтобы изгнать злых духов. Она была обречена. На небольшой картине средневекового художника Иеро¬ нима Боса* в музее Прадо в Мадриде изображается извлече¬ ние камня глупости. Доктор якобы извлекает камень из голо¬ вы шизофреника: операция-плацебо. Бос изобразил доктора с воронкой на голове, знаком того, что он является шарлата¬ ном. Стоящая рядом монахиня с Библией на голове указывает на то, что и Церковь причастна к обману. На барельефе, укра¬ шающем фасад здания Dolhuis Щома умалишенных] в Ден Босе, можно видеть, что в 1442 году в Нидерландах больных шизо¬ френией держали в застенке. По воскресеньям семьи за пару сентов могли поглазеть на умалишенных. В 1920-1930-х гг., когда моя мать, тогда 17-летняя девушка, училась, чтобы стать медсестрой в психиатрии, психические больные лежали в ванне, туго завернутые в простыни. Их поливали поперемен¬ но горячей и холодной водой. Никогда, говорит она, не забыть звук, с которым больные без конца бились головой о края ван¬ ны, — единственное движение, которое им было доступно. ' Нидерландский художник Иероним Бос — Hieronymus Bosch (1450- 1516) — известен в России в традиционном, неправильном (Босх), произношении. 271

XI. Шизофрения и другие причины галлюцинаций Вплоть до 1950-х гг. шизофрению лечили посредством лобо- томии, проводимой амбулаторно операцией, в ходе которой лобные доли мозга разобщали с остальной его частью. После этого пациент лишь безучастно сидел на стуле — состояние, обозначаемое как частичная эвтаназия, — что значительно упрощало уход за больным и делало эту операцию популяр¬ ной (см. XIV. 1). Это ужасное хирургическое вмешательство вышло из употребления благодаря развитию лекарственных методов лечения шизофрении. В каждой больнице Китая около кровати больного сидит кто-либо из членов его семьи, чтобы помогать ухаживать за больным и следить за тем, чтобы тот ни в чем не нуждался. А если родственник отсутствует, то сидит кто-нибудь из фаб¬ ричных коллег. Это превращает больницу в некое приятное сборище. Но в закрытых психиатрических отделениях в Ки¬ тае положение прямо противоположное. Там я чувствовал себя так, словно очутился в фильме One Flew Over the Cuckoo’s Nest {Пролетая над гнездом кукушки]. В громадной палате стоя¬ ли два бесконечных ряда одинаково застеленных больнич¬ ных коек. Около каждой койки висело одинаковое полотен¬ це и на каждой тумбочке стоял стакан, ничего личного. Все больные были в одинаковых полосатых пижамах. Никто из родственников их не посещал. Собственные семьи навсегда их отвергли. За многие годы я был там единственным посе¬ тителем, да к тому же еще иностранцем. Там был один быв¬ ший матрос, который хорошо говорил по-английски. Он по¬ видал весь мир, в том числе Роттердам, и выступил в качестве переводчика для взволнованных пациентов, сгрудившихся вокруг меня и тянувших меня за руки, чтобы привлечь вни¬ мание к тому, что они мне рассказывали. Их истории были пронзительны и печальны, хотя, конечно, в принципе не особенно отличались от тех, что можно услышать у нас, в Нидерландах. Было невыносимо тяжело снова оставить их в их одиночестве. 272

XI.1. Шизофрения, болезнь всех времен и культур Из Китая я отправился дальше, в Джакарту, где должен был прочитать несколько лекций. Меня возил молодой во¬ дитель, слушавший оглушительную местную музыку. Я осто¬ рожно спросил, не может ли он сделать чуть-чуть потише, на что он понимающе улыбнулся и спросил, какую музыку я люблю. Я ответил, что Requiem Моцарта, и подумал, что на этом всё и закончится. На следующее утро он заехал за мной, чтобы отвезти на очередную лекцию. В гуще дорожного хао¬ са — Джакарта представляет собой гигантскую медленно движущуюся парковку — он, к моему величайшему изумле¬ нию, включил Requiem Моцарта. Должен признаться, меня это глубоко тронуло. На следующий день, когда мы снова торчали в пробке, он спросил меня, что я знаю о лечении больных шизофренией и обращении с ними. Это оказалось вступлением к рассказу о его брате, который был болен ши¬ зофренией и оставался дома. Когда он был особенно плох, ему давали несколько капель лекарства. Они уже несколько лет обходились бутылочкой галоперидола, который стоил там очень дорого. Я спросил его, как они хранят лекарство. Он ответил, что бутылочка просто стоит в комнате. Комнат¬ ная температура в Джакарте для этого не слишком подходит. Я сказал, что идея эта не очень удачная, потому что лекар¬ ство, которое так долго хранили при такой температуре, мог¬ ло стать совершенно бесполезным и даже ядовитым. Он на мгновение замолчал, а потом проговорил: «А, тогда понятно». В последнее время лекарство плохо действовало на брата. Он дал капельку попугаю, и тот сразу издох. Бывает гораздо хуже, как можно было видеть на фото¬ графии, получившей приз на амстердамской выставке World Press Photo 2005 года. На фото запечатлен 18-летний юноша в совершенно пустой камере психиатрической клиники в Бан¬ гладеш. Он лежит на каменном полу, на нем только шорты. Его ноги зажаты в средневековых деревянных колодках. Руки в отчаянии подняты вверх, кулаки сжаты, лицо искажает 273

XI. Шизофрения и другие причины галлюцинаций гримаса. В этой клинике вроде бы 24 такие камеры, и, по сло¬ вам директора, со времени ее открытия в 1880 году тысячи пациентов вылечились подобным же образом. Горести психических больных в Нидерландах могут ка¬ заться душераздирающими, но бедственное положение таких больных в других местах земного шара всё же совершенно иного порядка. Однако в наших богатых Нидерландах это ни в коем случае не может стать оправданием экономии и тем самым более частого содержания пациентов в изолирован¬ ном помещении, поскольку изоляция может только обо¬ стрить симптомы болезни. XI.2 Шизофрения, симптомы Наша надежда на будущее связана... с органической химией, а именно с эндокринологическим подходом к психозам. Это будущее сегодня еще очень далеко от нас, но каждый случай психоза следовало бы изучать, подвергая анализу, ибо полученное таким образом зна¬ ние некогда будет управлять химической терапией. Зигмунд Фрейд, письмо к Мари Бонапарт, 1930 Больные шизофренией составляют не более 1% всего населе¬ ния, но из-за большой продолжительности болезни шизо¬ френики составляют почти половину пациентов психиатри¬ ческих клиник. Такие больные часто депрессивны, жизнь кажется им безнадежной, примерно 10% из них пытаются покончить с собой. Самоубийство становится ужасной ката¬ строфой для всей семьи. Пережившие это несчастье близкие, которые поддерживают друг друга в рамках организации по¬ мощи Ypsilon, с поразительной силой рассказывают об этом в книге Веллы Колхер Hun weg Hep dood [Их путь вел к смерти]. 274

XI.2. Шизофрения, симптомы В шизофрении различают два вида симптомов. Во-первых, позитивные симптомы: бредовые идеи и галлюцинации. В нор¬ ме эти явления не наблюдаются. Во время психоза больные могут видеть несуществующие образы, слышать голоса, вос¬ принимаемые как совершенно реальные («Потом, после по¬ тери работы, в моей квартире слышались различные голоса... и меня беспокоили голоса в моей голове. Иногда они звучали угрожающе и пронизывали меня насквозь»). Томография мозга показывает, что области мозга, в норме перерабатываю¬ щие голосовую и образную информацию, во время галлюци¬ наций чрезвычайно активны. Поэтому галлюцинации невоз¬ можно отличить от реальных впечатлений: они возникают в тех же самых областях мозга, куда в норме приходят раз¬ дражители из внешнего мира. У других больных возникают бредовые идеи. Они думают, что за ними следят или что ими управляют какие-то тайные силы («В последнюю неделю ра¬ боты и потом еще две недели, без всяких просьб с моей сто¬ роны, на меня воздействовали какой-то особо усовершен¬ ствованной системой... Кроме того, с помощью приборов так управляли моим мозгом, что на улице можно было общаться с прохожими, посылая им свои мысли»), У одной больной во время психотического приступа развилась бредовая идея, что она может летать. Она вылетела в окно и разбилась на¬ смерть. Во время галлюцинаций могут слышаться голоса, отдающие приказы, которым больные иногда сопротивля¬ ются. Некоторые даже получают приказ кого-то убить. Так произошло убийство шведского министра иностранных дел Анны Линд — «по приказу Иисуса» молодым человеком, боль¬ ным шизофренией и не принимавшим лекарства. В так назы¬ ваемых цивилизованных странах, в США и Японии, такие люди всё еще могут быть приговорены к смерти. Во-вторых, существуют негативные симптомы шизофре¬ нии. Утрачиваются нормальные качества: инициативность, умение организовать свою жизнь, сохранять чистоту и поря¬ 275

XI. Шизофрения и другие причины галлюцинаций док у себя в комнате, следить за собой. Одновременно при¬ тупляются эмоции и происходит когнитивный регресс. Замет¬ ное число таких лиц кончают тем, что остаются без близких, без крова и ночуют на улицах. Они часто становятся зависимы¬ ми от веществ, которые на ранней стадии болезни могли при¬ нимать в виде самолечения от негативных симптомов. Но эти вещества могут способствовать усилению позитивных сим¬ птомов и оказывать длительное вредное действие. В Алмере в 2005 году по инициативе членов семей больных шизофрени¬ ей, дабы облегчить их судьбу, для них был построен прекрас¬ ный жилой квартал Acomplex. Негативные симптомы связаны с понижением активности префронтальной коры. Поэтому сейчас пытаются с помощью транскраниальной* магнитной стимуляции префронтальной коры добиться улучшений в кар¬ тине болезни. Метод приводит также к уменьшению галлюци¬ наций при стимуляции особенно активных областей мозга. Шизофрения чаще встречается у мужчин, а у женщин протекает более мягко. Подростки за один-два года до перво¬ го психоза часто становятся подозрительными, начинают принимать наркотики, не успевают в учебе, стремятся к уединению. Уединение может ухудшить течение болезни. Ши¬ зофрения у одного из членов семьи настораживает, потому что болезнь эта в значительной степени наследственная. Как правило, первый психоз проявляется к 20 годам. У женщин второй пик приходится на момент менопаузы. Изменение гормонального уровня в период полового созревания и мено¬ паузы провоцируют начало болезни, но предрасположенность к ней развивается еще в матке. Женские гормоны, принимае¬ мые вместе со стандартными лекарствами, уменьшают негатив¬ ные симптомы шизофрении. В ходе болезни мозг сокращается, желудочки увеличиваются, и между извилинами возникают слишком большие промежутки, как у многих людей в старо¬ * Через череп, от лат. trans, через, и cranium, череп. 276

XI-3- Шизофрения, нарушение развития мозга сти. Сокращение мозга (атрофия), разумеется, не результат лечения, поскольку на нее было указано еще в 1920 году, задол¬ го до того, как шизофрению стали лечить лекарствами. Атро¬ фия мозга не специфична при шизофрении. Она наблюдается также в процессе старения и при различных формах демен¬ ции. При шизофрении специфические изменения мозга от¬ сутствуют, поэтому диагностировать ее можно исключитель¬ но посредством психиатрического исследования. Прежде всего нужно исключить редкие заболевания мозга, симпто¬ мы которых обнаруживают обманчивое подобие симптомов шизофрении. Но как только установлен диагноз, лечение на ранней стадии очень важно, чтобы предотвратить вред, ко¬ торый могут нанести мозгу последующие психозы. XI. з Шизофрения, нарушение развития мозга Шизофрения — раннее нарушение развития мозга, вызван¬ ное комбинацией нескольких факторов. Наиболее важное основание для шизофрении закладывается уже при зачатии. Исследования семей и близнецов показывают, что влияние наследственного фактора составляет до 80% риска заболева¬ ния шизофренией. При этом существует множество весьма различных генетических факторов, и в каждой семье они свои. Но всегда речь идет об очень незначительных изменениях генов, влияющих на развитие мозга или на производство и разрушение химических нейротрансмитгеров в мозге. Кроме этого, существует ряд ненаследственных факторов, которые также могут препятствовать нормальному развитию мозга плода, находящегося в матке. Как было впервые показано на детях, родившихся в Амстердаме в Голодную зиму 1944-1945 гг., 277

XI. Шизофрения и другие причины галлюцинаций недостаточное питание будущей матери в первые три меся¬ ца беременности удваивает риск заболевания шизофренией (см. Ш.З). Позже это подтвердилось в Китае у детей, родивших¬ ся в провинции Аньхой во время ужасного голода 1959-1961 гг., в период проведения Мао Цзэдуном политики Большого скач¬ ка. Подобный же риск возникает, если плод не получает до¬ статочного питания из-за дисфункции плаценты. Токсичные вещества из внешней среды, например свинец, также могут оказывать вредное влияние на развитие мозга плода и тем самым повышать риск заболевания шизофренией. Для родив¬ шихся в ноябре-декабре опасность заболевания шизофре¬ нией выше, чем для родившихся в июле-августе. Виной этому не расположение звезд, а грипп или другая вирусная инфек¬ ция, перенесенная матерью полгода назад. Токсоплазмоз и вирус Борна могут быть переданы ребенку и тем самым по¬ высить риск заболевания шизофренией. Психологические факторы, такие как стресс во время беременности, также играют роль. Отягчающие ситуации во время беременности, такие как смерть кого-нибудь из членов семьи, внезапно раз¬ разившаяся война, также повышают опасность для ребенка в более позднем возрасте заболеть шизофренией. Дети, впоследствии заболевшие шизофренией, часто по¬ являлись на свет в ходе тяжелых родов: с наложением щип¬ цов, мало весившие, недоношенные, требовавшие выхажива¬ ния в кувезах. С давних пор подобные осложнения считали нагрузкой на мозг ребенка, повышавшей риск заболевания шизофренией. Нормально протекающие роды требуют тон¬ чайшей сыгранности между мозгом матери и ребенка. Поэтому роды можно также считать первым функциональным тестом мозга младенца, и тяжелые роды могут быть первым симпто¬ мом нарушения развития мозга, что впоследствии выразит¬ ся в заболевании шизофренией (см. II.1, 2). После рождения внешняя среда с ее множественными раздражителями повышает риск заболевания шизофренией. 278

XI-з. Шизофрения, нарушение развития мозга В городе риск больше, чем в сельской местности; этот риск повышается для мигрантов. Тяжелые социальные условия, в которых зачастую вынуждены жить мигранты, также уве¬ личивают риск заболевания шизофренией. Довольно много подростков попадают в больницу с первыми симптомами шизофрении после того, как они курили гашиш. Вызывает каннабис болезнь или ускоряет момент появления первых симптомов, до сих пор является темой горячих дискуссий. Мозг больных шизофренией ясно показывает, что дело идет о раннем нарушении процесса развития. В гиппокампе значительная часть нервных клеток расположена беспоря¬ дочно. Такое может возникнуть только в первую половину беременности. Было установлено также, что при шизофре¬ нии расположение извилин нарушено и отдельные группки клеток находятся не на своем месте в коре. Это также долж¬ но было произойти на ранней стадии развития плода. Хотя большинство больных шизофренией впервые по¬ падают в больницу, уже став взрослыми, основа болезни была заложена не иначе как на ранней стадии. Поэтому крайне досадно, что еще в конце 1970-х гг. психотерапевты распро¬ страняли нелепую идею о возникновении шизофрении из-за того, что бесчувственные матери не только уделяют недоста¬ точно любви своим детям, но и ставят их в тупик двойствен¬ ностью своего поведения, двойным посланием, что со временем доводит ребенка до сумасшествия. Семейные врачи вынуж¬ дены были учить матерей воздерживаться от двойных посланий или даже вырывать ребенка из когтей делавшего его боль¬ ным окружения, вступая в конфликт с родителями, старавши¬ мися делать для детей всё, что в их силах. Психиатр Карла Рюс не смогла этого вынести и, не желая стать семейным врачом, отказалась от дальнейшего обучения. У моей матери был свой собственный взгляд на возникновение шизофрении. У нее имелся значок с надписью: «Сумасшествие передается по наследству, мы получаем его от детей». 279

XI. Шизофрения и другие причины галлюцинаций XI.4 Галлюцинации из-за недостатка стимулов Вряд ли найдется человек, который вечно ост авался бы в здравом уме и не страдал тем или иным видом безумия. Всё дело в степени. Ежели кто, видя тыкву, принимает ее за свою жену, то его называют сумасшедшим. Но по¬ чему? Да потому, что такие случаи редки. Эразм Роттердамский (1469-1536). Похвала Глупости Если структуры мозга не получают обычной информации, они сами создают информацию. Но при этом нам кажется, что информация, создаваемая нашим собственным мозгом, через органы чувств приходит к нам от внешних источников. Это принцип, общий во всех случаях недостатка информа¬ ции, поступающей от наших органов чувств и конечностей. У 57-летнего мужчины, уже 20 лет страдавшего заболеванием внутреннего уха, за последний год слух резко ухудшился. Он пользовался двумя слуховыми аппаратами. В этом году тиши¬ на для него сделалась недоступна. Днем и ночью он слышал то Вилхелмюс*, то песни, распеваемые на Рождество и в День святого Николая, то псалмы, то детские песенки. Песенки звуча¬ ли несколько искаженно, но были отчетливо слышны, ино¬ гда он и сам подпевал. Это было особой формой звона в ушах (музыкальный tinnitus aurium), который как тиннитус, по словам жены этого человека, был известен группам самопомо¬ щи больше, чем многим врачам. Информация, продуцируе¬ мая мозгом, интерпретируется так, как если бы она поступа¬ ла нормальным путем, из внешних источников. Если обычная * Het Wilhelmus, песня о Вильгельме I, принце Оранском, вожде нидер¬ ландской революции XVI века, государственный гимн Нидерландов. 280

XI.4. Галлюцинации из-за недостатка стимулов информация больше не поступает через уши, слуховая кора (рис. 21) начинает работать более интенсивно и выдает то, что она обычно перерабатывает, а именно музыку. Поэтому можно было предполагать, что сводившие с ума песенки ис¬ чезнут, если вновь стимулировать слуховую часть коры го¬ ловного мозга. Было нелегко найти кого-нибудь, кто взялся бы за подобный эксперимент, но профессор де Риддер в Ант¬ верпене был готов принять этого пациента. После краткой пробной электромагнитной стимуляции слуховой коры тин- нитус сразу исчез, но в течение нескольких последующих дней постепенно снова вернулся. Позже этот человек купил разработанные в Делфте дорогие (4 000 евро) слуховые очки Varibel, с которыми он гораздо лучше слышал и меньше стра¬ дал от тиннитуса. Таким образом выяснилось, что мозг сразу же прекращает воспроизводить старую информацию, как только начинает поступать новая, неважно — содержатель¬ ная (через слуховые очки) или бессодержательная (посред¬ ством электромагнитной стимуляции). Схожий феномен, когда мозг при отсутствии входящей информации сам ее генерирует, наблюдается при синдроме Шарля Бонне. Это встречается у пожилых людей с наруше¬ нием зрения: катарактой, глаукомой или кровоизлиянием в сетчатку. В сумерках, в спокойной обстановке, они могут внезапно увидеть яркие, красочные образы. Часто это их зна¬ комые, прекрасно одетые. Они сознают, что эти образы не существуют в действительности, и, если на время закрыть глаза, они чаще всего пропадают. Женщина 83 лет, во время Второй мировой войны активно участвовавшая в Февраль¬ ской стачке 1941 года (в знак протеста против еврейских погро¬ мов) и почти ослепшая из-за катаракты, с ужасом поведала по секрету своей дочери, что всякий раз, когда моргает, она видит свастику. Если кора, перерабатывающая визуальную информацию (рис. 21), получает ее недостаточно, она сама начинает создавать зрительные образы. То же происходит и 281

XI. Шизофрения и другие причины галлюцинаций при выпадении памяти, например при синдроме Корсакова, деменции при злоупотреблении алкоголем. Возникают мни¬ мые воспоминания о событиях, никогда не случавшихся, так называемые конфабуляции. Фантомные ощущения после ампутации, вероятно, также основаны на этом принципе. Мозг сочиняет наличие отсутствующей руки или ноги при отсутствии обычной информации от того или другого члена нашего тела. Галлюцинации могут быть также симптомами нейродегенеративных заболеваний, таких как деменция с тельцами Леви, которая часто сопровождается ухудшением зрительного восприятия, болезнь Альцгеймера и болезнь Паркинсона. При шизофрении также уменьшается поступление ин¬ формации в различные области коры больших полушарий. Механизм возникновения галлюцинаций при шизофрении может быть тем же самым. В зависимости от того, какая об¬ ласть коры проявляет повышенную активность, больные ши¬ зофренией видят или слышат то, чего нет. И действительно, группа профессора Рене Кана из Утрехта в серии разведочных экспериментов показала, что электромагнитная стимуляция мозга уменьшает галлюцинации больных шизофренией. В про¬ тивоположность этому изолированная камера, куда всё еще помещают больных в острой фазе, увеличивает недостаток поступающей в мозг информации и тем самым может серьез¬ но усугубить ситуацию. Иногда альпинисты, оказавшиеся в одиночестве, пережи¬ вают волнующие ощущения чьего-то присутствия: им кажет¬ ся, что они слышат внезапно прозвучавший голос, видят ка¬ ких-то людей или свое собственное тело, как в околосмертном состоянии, — и испытывают сильный страх. Знаменательно, что именно период одиночества в горах предшествовал от¬ кровениям основателей трех мировых религий. Моисей на горе Синай дважды получал от Господа десять заповедей. Во второй раз он пробыл там в одиночестве «сорок дней и сорок 282

XI.5. Прочие галлюцинации ночей, хлеба не ел и воды не пил». Когда ученики Иисуса, Петр, Иаков и Иоанн, взошли вместе с Учителем на гору Фавор, или Хермон, помолиться, явились им Моисей и Илия. Мохаммед увидел архангела Джабраила, уединившись в горной пещере Хира. Все эти переживания сопровождались сиянием, звуча¬ нием голоса и страхом, в точном соответствии с описаниями альпинистов. В состоянии глубокого одиночества мозг созда¬ ет то, о чем ранее человек думал и хранил в своей памяти, и всё это может вылиться в новое религиозное направление. XI. 5 Прочие галлюцинации Когда вспоминаешь, что все мы сумасшедшие, стран¬ ное в жизни исчезает и всё становится на свои места. Марк Твен (1835-1910) Делирий Галлюцинации, конечно, случаются не только при шизофре¬ нии. Наиболее часто они возникают при делирии. В Нидерлан¬ дах примерно 100 000 человек в год испытывают состояние делирия. Большей частью это пожилые люди, получающие наркоз при операции, например вызванной переломом шей¬ ки бедра. В этом нет ничего удивительного, потому что для старого мозга наркоз — не что иное, как несмертельное от¬ равление. В отделениях интенсивной терапии делирий пере¬ живают до 80% пациентов. Недаром его называют everyone’s psychosis [психозом для всех]. Делирий может возникнуть и в том случае, если функции мозга нарушены из-за воспале¬ ния легких, обезвоживания организма, приема некоторых лекарств, наркотиков или из-за недоедания. У людей преста¬ 283

XI. Шизофрения и другие причины галлюцинаций релых простое воспаление мочевого пузыря может стать причиной делирия. Всем известна белая горячка (delirium tremens), которая может быть вызвана не только алкоголь¬ ным отравлением, но и лишением алкоголя. К делирию мо¬ жет привести повреждение мозга из-за кислородной недоста¬ точности, слишком низкого содержания сахара в крови или инсульта. Делирий характеризуется острой спутанностью сознания, больные беспокойны, у них нарушена память, они бывают злобны, шумливы и гиперактивны, могут упасть с кровати, получив переломы, из-за чего положение их ухудшается еще больше. Но существует и спокойная форма или периоды, когда больные апатично лежат в кровати и неподвижно смот¬ рят перед собой. Сознание их нарушено, они не знают, где находятся, а иногда и кто они такие. Они не могут ясно мыс¬ лить и не способны ни на чем сконцентрироваться. Такое состояние напоминает деменцию, но делирий возникает вне¬ запно, тогда как деменция, как правило, развивается посте¬ пенно. В состоянии делирия могут возникать галлюцинации, больной чуть не повсюду видит каких-то зверюшек. Он мо¬ жет отказываться есть или пить, из-за того что на пище сидят муравьи. Один больной видел жуков, спускавшихся с потолка. Дети в горячке под кроватью видели гномов. Галлюцинации и видения часто проникнуты пугающими воспоминаниями. Один больной думал, что ему снова угрожает концлагерь, а врачи и сестры — охранники, которые его туда отправляют. Естественно, он попытался бежать, вырвал из руки иглу для внутривенных вливаний, а затем выдернул зонд, из-за чего пища могла попасть в легкие и привести к губительному воспалению. Одна женщина думала, что в больнице ее связа¬ ли и изнасиловали. Мой старый друг не верил, что ему сде¬ лали операцию, и требовал от врача объяснений относитель¬ но его мнимого ночного визита. Мой друг упрекал врача в том, что ночью тот не ответил ему должным образом на во¬ 284

XI.5- Прочие галлюцинации прос о результатах анализа крови. И якобы он сам вынужден был пойти в лабораторию, чтобы узнать результаты анализа, которые врач скрывал от него. Врач появлялся исключитель¬ но в его галлюцинациях, и на самом деле мой друг, к счастью, не покидал своей постели. Старая дама, яростно воевавшая с сестрами, позднее рассказывала, что принимала свою кро¬ вать за могилу. И когда она пыталась выбраться из могилы, сестры всякий раз водворяли ее обратно. Постепенно накапливается информация, почему одни люди склонны к делирию больше других. Конечной причиной делирия является избыток в мозге химического нейротранс¬ миттера дофамина. Существует множество незначительных отклонений (полиморфизмов) в ДНК гена белка, принимаю¬ щего в нервных клетках дофамин. Эти небольшие различия могут делать человека более или менее восприимчивым к развитию делирия. Во время делирия происходят поврежде¬ ния мозга, и после этого повышается опасность деменции. Делирий может оказывать продолжительное влияние. Мно¬ гие начинают испытывать затруднения при чтении, письме, ходьбе, отмечаются нарушения памяти. Примерно треть лю¬ дей старше 65 лет, переживших делирий, умирают в течение нескольких месяцев. Делирий — тяжелое болезненное со¬ стояние, и уже при зачатии определяется, насколько велика степень этого риска. Голоса Дети часто лишь со временем замечают, что другие голо¬ сов не слышат, и тогда уже не решаются о них говорить. Есть люди, вовсе не подверженные психозам, которые тем не менее слышат голоса. Фактически от 7% до 15% людей хотя бы однажды это испытывали, и лишь у незначительной их 285

XI. Шизофрения и другие причины галлюцинаций части отмечались психические расстройства. Этот феномен представляет собой лишь часть спектра, на одном конце ко¬ торого здоровые люди, слышащие голоса, а на другом — боль¬ ные шизофренией. Между ними располагаются те, у которых слышание голосов представляет собой остаточное явление перенесенного психоза, и те, у кого это первый симптом при¬ ближающегося психоза. Здоровые люди начинают слышать голоса часто в молодые годы, это может быть свойственно и другим членам семьи. Дети часто лишь со временем замеча¬ ют, что другие голосов не слышат, и тогда уже не решаются о них говорить. Некоторым очень нравятся голоса, которые они слышат. Одна женщина рассказывала, что с 11 лет слы¬ шала голос, говоривший ей, что не нужно бояться. Психиат¬ рические же пациенты слышат прежде всего угрожающие, негативные сообщения («Почему ты не бросился сегодня под поезд?» или: «Эвелин, ты должна умереть, ты плохая, плохие люди должны умереть»). Ничего удивительно, что такие го¬ лоса могут привести к паранойе или психозу. В противопо¬ ложность голосам при психозах голоса у здоровых людей часто подают им по-дружески добрый совет или оказывают им поддержку. Но бывают и голоса, которые говорят неприят¬ ные вещи: «Ты уродлива, ты ничего не стоишь, ты слишком толстая». Здоровые люди, однако, могут, в отличие от людей с психическими расстройствами, держать эти голоса под конт¬ ролем. Они могут сказать им: «Хватит!» Они могут также вы¬ зывать свои голоса. Функциональная томография мозга по¬ зволяет увидеть, что у здоровых людей со слышанием голосов активация областей мозга не слишком отличается от пациен¬ тов с психозом. В обоих случаях наблюдается активность в области Брока (организация речи) и области Вернике, ответст¬ венной за слышание, обработку и понимание речи (рис. 7). В обоих случаях также активируется первичная слуховая кора (рис. 21). Есть указания на то, что связи между этими областями нарушены. Это возвращает нас к идее, что если в 286

XI.5- Прочие галлюцинации некую область мозга поступает уменьшенный объем сведе¬ ний, она начинает порождать свою собственную информа¬ цию (см. XI.4). У людей, которые слышат зловещие голоса, обычно правое полушарие активнее, чем у тех, кому незна¬ комо это явление. С помощью транскраниальной магнитной стимуляции гиперактивной области мозга голоса можно при¬ нудить к молчанию. И сколько людей, претендующих на об¬ ладание паранормальными способностями и выступающих на телевидении в качестве медиумов, не передают нам чужие послания, но всего лишь слушают свой собственный мозг? Обонятельные галлюцинации Гершвин умер в возрасте 38 лет после операции по удалению опухоли мозга. Область крючка (uncus) находится в передней части височной доли больших полушарий над миндалевидным телом (рис. 20) и является обонятельным анализатором. Крючковые припадки (uncinate fits) — обонятельные галлюцинации при эпилепсии. В возрасте 38 лет композитор Джордж Гершвин, среди проче¬ го автор Rhapsody in Blue и оперы Porgy and Bess, во время дири¬ жирования внезапно почувствовал запах горелой резины и 10-20 секунд был без сознания. Несмотря на консультации у многих врачей, прошло полгода, пока выяснилось, что причи¬ ной частых крючковых припадков была опухоль в височной доле, вблизи крючка. Гершвин умер в 1937 году, в возрасте 38 лет, вскоре после частичного удаления опухоли.

XII. Репарация и электрическая стимуляция Я думаю, выяснится, что важнейшие болезни мозга... связаны со специфическими химически¬ ми изменениями в нервных клетках. Вероятно, многие расстройства мозга и мышления, кото¬ рые сейчас нам неясны, получат точное опреде¬ ление с помощью химии и станут подвластны правильному лечению; и то, что сегодня являет¬ ся предметом кропотливой эмпирики, станет высокодостойным делом точной науки. Йоханн Людвиг Вильхельм Тудихум, 1884 XII.1 Старческая слепота: дегенерация сетчатки Нет, я думал не о том, чтобы написать, а чтобы прочитать все эти книги. О, нескончаемые ста¬ рания интеллектуала — всё это изобилие зна¬ ний вливать в мозг через трехмиллиметровое отверстие в радужной оболочке. Ирвин Д. Ялом. Когда Ницше плакал, 1992 Мой отец на последнем году жизни ослеп. Ему было 89 лет. 13 лет тому назад мы каждую неделю вместе с ним ездили в Лейден, чтобы с помощью лечения лазером остановить деге¬ нерацию сетчатки. В ходе развития плода сетчатка форми¬ руется из выпячиваний переднего мозга. В ней свет преоб¬ разуется в электрические сигналы, которые через глазной нерв передаются в заднюю долю мозга, и поэтому мы видим. Впервые войдя под руку со своим практически ослепшим 288

XII.i. Старческая слепота: дегенерация сетчатки отцом в Университетскую клинику в Лейдене, я сказал: «Сей¬ час направо». — «Откуда ты знаешь, ты уже был здесь?» — спросил он. — «Нет, но на большом щите изображен глаз и стрелка, указывающая направо», — объяснил я. — «Интерес¬ но, а как они указали отделение гинекологии и родильное отделение?» — отозвался он тут же. У него была самая распро¬ страненная форма старческой слепоты: макулярная дегене¬ рация сетчатки. При этой болезни точно под желтым пятном, макулой, частью сетчатки, которой человек видит лучше всего, вырастают новые сосудики. Образование новых крове¬ носных сосудов разрушает сетчатку, и это приводит к потере зрения, начиная с середины зрительного поля. Сначала воз¬ никают зрительные искажения, затем посредине появляется черное пятно, которое постепенно увеличивается. При влаж¬ ной форме макулярной дегенерации новообразовавшиеся сосуды к тому же начинают сочиться. Читать и писать вскоре становится невозможно, и через некоторое время едва удает¬ ся различать даже большие предметы. После первого сеанса лазерной терапии я вложил свою карточку в парковочный автомат, причем приятный женский голос на пленке не пре¬ минул напомнить: «Не забудьте взять сдачу». Вероятно, голос прозвучал несколько своеобразно, и отец спросил: «Ты что, знаешь эту молодую даму?» На обратном пути в Амстердам он спросил меня: «Какой сейчас месяц?» — «Январь», — от¬ ветил я. — «Странно, — сказал отец, — не слишком ли рано для весенних цветов?» Ему всё виделось в желтом цвете из-за флуоресцентного вещества, которое ему ввели перед лазер¬ ной процедурой, чтобы различать выросшие под макулой сетчатки сосуды. Он почти ничего не видел, и лазерная тера¬ пия этот процесс, увы, не остановила. Уже после его кончины была разработана более усовершенствованная лазерная тера¬ пия, и сейчас существует новое эффективное лечение влажной макулярной дегенерации сетчатки, о чем профессор Рейнир Шлингеманн, офтальмолог из Амстердамского медицинско¬ 289

XII. Репарация и электрическая стимуляция го центра (АМС), в 2008 году сделал блестящее сообщение в рам¬ ках нашей International Summerschool [Международной лет¬ ней школы]. Новые сосуды, разрушающие сетчатку, вырас¬ тают под влиянием молекулы, которая получила название vascular endothelial growth factor (VEGF) [сосудистый эндотелиаль¬ ный фактор роста]. Сейчас разработаны противовещества (на¬ пример, авастин), которые сдерживают VEGF и тем самым препятствуют формированию новых сосудов. Чтобы остано¬ вить этот процесс, лекарственное вещество нужно раз в месяц вводить в глаз с помощью очень тонкой иглы. Разработано также лекарство подобного рода, луцентис, причем специаль¬ но для лечения глаз. Почти у 90% больных луцентис стабили¬ зирует болезнь, и у трети больных улучшается поле зрения. Молекула луцентиса более мелкая, и, по утверждению про¬ изводителя, он вызывает меньше побочных явлений в глазу в сравнении с авастином, но он в 30 раз дороже. Авастин тоже помогает, и сравнительные исследования ни разу не показа¬ ли, что луцентис действительно лучше. Глазные отделения не могли себе позволить нести такие большие расходы и по¬ этому продолжали прописывать авастин. В 2007 году была ини¬ циирована процедура клинических испытаний, после того как пациент обратился через адвоката в медицинскую дисцип¬ линарную комиссию, требуя лечения луцентисом. Посредст¬ вом парламентского запроса была сделана попытка побудить провести независимое сравнительное исследование эффек¬ тивности и побочного действия этих двух препаратов. Такое исследование проводится теперь на территории всей страны под руководством профессора Шлингеманна. Около 300 па¬ циентов с макулярной дегенерацией сетчатки в течение года будут ежемесячно получать инъекции того или другого ле¬ карства. Развиваются и другие виды лечения макулярной дегенерации сетчатки. За короткое время влажная макуляр¬ ная дегенерация сетчатки из фатального недуга превратилась в болезнь, которая поддается лечению. Прорыв в терапии 290

XII.2. Серендипити (нечаянная находка): счастье в несчастье был совершен авастином, который первоначально был раз¬ работан как средство против рака желудка. Такое часто слу¬ чается в медицине. Можно целенаправленно разрабатывать метод лечения определенной болезни, но прорыв часто про¬ исходит неожиданно и совершенно в другом направлении. XII.2 Серендипити (нечаянная находка): счастье в несчастье Существенные находки в медицине часто слу¬ чайны, но для этого нужно быть открытым ко всему новому и хорошо знать свое дело. Если в борьбе с болезнью Паркинсона лекарства оказывают¬ ся недостаточно эффективными, сейчас довольно часто в мозг больного глубоко имплантируют электрод. Посредством элек¬ тростимулятора функция небольшой области мозга времен¬ но отключается. Поразительно, что, как только сам пациент включает стимулятор, сильное дрожание сразу же прекращает¬ ся. Эпизод, который привел к использованию электродов глубокого погружения, был нечаянной находкой. В медици¬ не часто бывает, что опытный врач случайно открывает то, чего он совсем не искал. В1952 году пациенту с болезнью Пар¬ кинсона планировалась очень сложная операция на мозге с целью устранения исключительно сильного дрожания пу¬ тем перерезания моторных путей, что могло в итоге приве¬ сти к обездвижению больного. В ходе операции хирург Ир¬ винг С. Купер по оплошности повредил кровеносный сосуд. Кровотечение было остановлено перевязкой сосуда, и опера¬ ция была прервана по соображениям безопасности. Ко всеоб¬ щему удивлению, после неудачной операции тремор совер¬ 291

XII. Репарация и электрическая стимуляция шенно исчез, а об обездвижении и речи не было. После этого Купер уже намеренно прижигал этот кровеносный сосуд, вследствие чего выключалась маленькая область мозга. Ему удалось уменьшить тремор у 65% больных паркинсонизмом и у 75% больных скованность мышц. Затем последовал пери¬ од, когда на основании теоретических предположений вы¬ ключались различные небольшие области мозга. Выяснилось, что наиболее эффективным является метод, когда выключа¬ ется область под таламусом, nucleus subthalamicus (субтала¬ мическое ядро, рис. 22). Сейчас в большинстве случаев сюда вводят электроды больным паркинсонизмом. Преимущест¬ вом метода является возможность самому включать и выклю¬ чать электрод, оценивая при этом, что именно дает наиболь¬ ший эффект, и таким образом управлять стимуляцией этой области мозга. Становится возможно положительно воздейст¬ вовать на вялость или на скованность мышц, на тремор или ходьбу, хотя на течение самой болезни это никак не влияет. В настоящее время в мире примерно 35 000 человек жи¬ вут с имплантированным в мозг электродом. Как во всякой действенной терапии, здесь тоже возможны побочные дейст¬ вия. В процессе социальных контактов с партнером или среди рабочего окружения люди с болезнью Паркинсона, которым имплантирован электрод, могут сталкиваться с затрудне¬ ниями. Хотя большинство пациентов были очень довольны качеством своей жизни, их семьи сообщали, что иногда они делались более возбудимыми и эмоционально неустойчивы¬ ми. У 9% были отмечены психические осложнения: повышен¬ ная импульсивность при принятии решений или приступы плача. Стимуляция электродом может усиливать депрессию, а иногда даже приводить к самоубийству. Нам известны па¬ циенты, у которых электроды находились в нужном месте субталамического ядра (рис. 22) и которые пытались совер¬ шить самоубийство. Десять лет тому назад неврология еще не проявляла интереса к этой взаимосвязи. Бывает, что им- 292

XII.2. Серендипити (нечаянная находка): счастье в несчастье Рис. 22. Пациенту с бо¬ лезнью Паркинсона им¬ плантирован электрод (Е) в нужное место в субтала¬ мическом ядре (nucleus subthalamicus). Т—тала¬ мус; ТО — tractus opticus (зрительный тракт). 293

XII. Репарация и электрическая стимуляция плантация электрода приводит к кровотечению или повреж¬ дению мозга, после чего отмечаются проявления деменции, которые исчезают, если стимулятор по-другому отрегулиро¬ вать. Есть также сведения о возникновении психозов, сексуаль¬ ной несдержанности и игрозависимости. Пациент, который до операции был типичным бережливым голландцем, после имплантации электрода уже больше не мог спокойно пройти мимо игрового автомата. Лишь после того, как через несколь¬ ко лет он из-за громадных долгов вынужден был продать дом, его подруга хотела его оставить и он совершил попытку са¬ моубийства, решено было обратиться к врачу. Игрозависи- мость может возникнуть также при классическом лечении болезни Паркинсона леводопой. Дофаминовая система (рис. 15) играет центральную роль при возникновении зависимостей. Необычное побочное действие наблюдалось у пациента, ко¬ торый стал покупать дома в Испании и Турции, не имея для этого средств; несмотря ни на что, он отказывался отключить стимулятор. Стимуляция глубинными электродами может иногда вызывать нарушения мышления, речи и памяти. По¬ бочные явления психического характера, вызванные глубо¬ кой электростимуляцией электродами, всё же в основном преходящи, они хорошо поддаются лечению и их даже воз¬ можно предотвращать. Они также дают нам возможность что-то узнать о функции структур и нейронных цепей мозга при симптомах психических заболеваний, как, например, о роли дофаминовой системы при формировании зависимо¬ стей. Успех воздействия глубинных электродов при лечении болезни Паркинсона привел к тому, что сейчас их применя¬ ют при многих неврологических и психических картинах болезни; невыносимых болях, кластерных головных болях, депрессиях, страхах, мышечных спазмах, самокалечении и обсессивно-компульсивных расстройствах. В ходу исследова¬ ния лечения ожирения и зависимостей с помощью глубин¬ ной имплантации электродов. Возможности приложения 294

ХН.з. Глубинная стимуляция мозга этого метода кажутся неисчерпаемыми. Купер о таком и не помышлял, когда в 1952 году по оплошности вызвал крово¬ течение мозгового сосуда. XII.з Глубинная стимуляция мозга Глубинная электрическая стимуляция мозга, похоже, открывает не только большие кли¬ нические возможности применения этого ме¬ тода, она снабжает нас также основополагаю¬ щей информацией о работе нашего мозга. Поразительный результат применения имплантируемых электродов был достигнут у 39-летнего пациента, находив¬ шегося после несчастного случая 6 лет в состоянии мини¬ мального сознания. Лишь время от времени мог он поддер¬ живать контакт с внешним миром движением глаз и пальцев, но никогда не с помощью речи. Обычно в таком состоянии после 12 месяцев выздоровление практически исключается. Поворот произошел после того, как в таламус, центр мозга, куда поступает информация от органов чувств, с двух сторон были имплантированы стимулирующие электроды. После двух дней стимуляции он открыл глаза и реагировал пово¬ ротом головы на голос, когда его окликали. В ходе четырех¬ месячного периода электрической стимуляции он снова на¬ чал говорить, есть, пить и причесываться. Навязчивые состояния — новая область применения глу¬ бинных электродов. Пациенты с обсессивно-компульсивным расстройством, страдающие навязчивым состоянием, напри¬ мер, сотни раз в день моют руки или вырывают один за дру¬ гим волосы на голове, пока не возникают проплешины. Они испытывают чувство страха, если не предаются своему навяз¬ 295

XII. Репарация и электрическая стимуляция чивому занятию, и нормальная жизнь в обществе становится для них невозможна. Поскольку, предаваясь навязчивому занятию, они поддерживают в себе хорошее самочувствие, ученые предполагают, что в это время в прилежащем ядре (nucleus accumbens, рис. 15) высвобождается вознаграждаю¬ щее химическое вещество дофамин. Исследования профес¬ сора Дамиаана Денейса показали, что у пациентов, которым нельзя помочь традиционными методами, может наступить улучшение от применения двусторонней имплантации элек¬ тродов в прилежащем ядре (nucleus accumbens). За этим сто¬ ит идея, что при стимуляции глубинными электродами в прилежащем ядре высвобождается дофамин, сообщающий пациентам то же приятное ощущение, какое они обычно испытывают от своих навязчивых занятий. Навязчивое мытье рук может быть таким образом сведено от 10 часов в день к 15 минутам, что уже возвращает к обычной жизни. Обсессивно-компульсивный пациент с помощью глубинных электродов обуздал свое навязчивое состояние и уже не должен был постоянно думать только о сексе. Электрод нахо¬ дился близко к ядру ложа (bed nucleus) концевой полоски (stria terminalis). Действительно ли именно там следовало искать объяснение его навязчивых сексуальных фантазий, пока не ясно. В связи с имплантацией глубинных электродов сообща¬ ют не только о новых достижениях, но также и о новых по¬ бочных явлениях. Тиннитус появляется у людей при насту¬ плении глухоты, когда мозг больше не получает достаточно информации от органа слуха. Тогда мозг сам начинает созда¬ вать ощущение звучания, из-за чего людям постоянно слы¬ шится музыка (см. XI.4). Казалось логичным стимулировать область мозга, которая больше не получает звуковой инфор¬ мации, с тем чтобы избавиться от всех этих песенок. Пациент, которому для лечения тиннитуса был имлантирован глубин¬ 296

XII-3. Глубинная стимуляция мозга ный электрод в височную долю (cortex temporalis, рис. 27), не избавился от мешающих шумов; кроме того, у него воз¬ никло чувство, будто он вышел из своего тела. Ему казалось, что он стоит в полуметре левее и сзади себя самого (см. так¬ же VIII. 5). Височная доля также очень чувствительна к кис¬ лородной недостаточности, что может служить объяснением, почему при остановке сердца так часто активируется имен¬ но эта область и в околосмертном состоянии возникает ощу¬ щение выхода из собственного тела (см. XVII.3). Другой неожиданный эффект проявился у пациента, ко¬ торому был имплантирован электрод в гипоталамус, чтобы пресечь обжорство. Он был настолько тучен, что не поме¬ щался в томограф. Стимуляция электродом не помогла ему уменьшить свой вес, потому что ночью он отключал свой электрод, чтобы снова наесться досыта. Но при включенном электроде перед его внутренним взором внезапно вставали картины 30-летней давности: он бежит с друзьями по лесу, и ему вспоминается всё больше деталей. Это явление также могло быть вызвано активацией теменной доли. Подобные эпизодические воспоминания случаются с людьми, которые в околосмертном состоянии видят, как вся их жизнь про¬ носится перед ними (см. XVII.3). Височная доля отвечает за память, и, поскольку память улучшается при стимуляции, сейчас изучают вопрос, не может ли стимуляция помочь при решении проблем, связанных с нарушением памяти. Эта тех¬ ника имеет большое будущее не только в клинической облас¬ ти багодаря поразительным эффектам, вызванным неточ¬ но установленными стимулирующими электродами, и она откроет немало тайн, касающихся работы нашего мозга. 297

XII. Репарация и электрическая стимуляция XII.4 Стимуляция мозга и счастье Счастье — это хорошее здоровье и плохая память. Эрнест Хемингуэй (1899-1961) Арьян Харинг задался интригующим вопросом: почему, где и как мы испытываем счастье? — и организовал на эту тему симпозиум. Рюют Феенховен, роттердамский «профессор счастья», объяснил, что чувство счастья не зависит от того, имеет жизнь какую-либо цель или нет. Это меня нисколько не удивило, потому что жизнь случайно возникла и эволю¬ ционировала и не имеет никакой цели. Но наслаждаться явно полезно, потому что это тесно связано с пищей и размно¬ жением и тем самым имеет решающее значение для выжи¬ вания. Гедонистические чувства столь сильны, что приводят к перенаселению и ожирению. Влюбленность, материнская любовь и удовольствие от социальных контактов также от¬ носятся к позитивным ощущениям, ибо обеспечивают вы¬ живание нашего вида. Умственное развитие человека позво¬ лило вознести чувство удовольствия в сферу более высокого порядка искусств и наук, альтруизма, финансовых и трансцен¬ дентных занятий и, тем самым, к счастью. Счастье заражает. Когда кто-то счастлив, шансы на счастье повышаются у его друзей, семьи, спутника жизни. О расстройствах позитивных чувств мы знаем из психиатрии. Сильное ощущение счастья может сочетаться с манией. Отсутствие же всякого приятно¬ го чувства, ангедония*, это признак депрессии и наблюдает¬ ся также при шизофрении, аутизме и разных зависимостях. Globus pallidus ventralis/nucleus accumbens (вентральный от¬ * Ангедонйя (др.-греч. av-, отрицательная приставка, и рбоуг), наслажде¬ ние) — ненормальное состояние психики, выражающееся в неспособ¬ ности ощущать удовольствие от жизни. 298

XII.4- Стимуляция мозга и счастье дел бледного шара/прилежащее ядро) — ключевой участок мозга для объяснения ангедонии. У больных паркинсонизмом с поражением в этой области иногда отмечают сглаживание аффектов и даже ангедонию. И обратно, стимуляция в этой области помогает бороться с депрессией. Высокое содержание гормонов коры надпочечников при депрессии тормозит вы¬ деление дофамина в области globus pallidus ventralis и таким образом, вероятно, блокирует всякое приятное чувство. Чувство удовольствия, счастья сопровождается измене¬ ниями активности во многих областях мозга. В префронталь¬ ной коре активность увеличивается и от удовольствия при еде, и от получения прибыли. В этой области мозга решается так¬ же, поддадимся мы или нет возможному искушению. Но пре¬ фронтальная кора — это не центр генерирования удовольствий. Пациенты, подвергшиеся лейкотомии, операции отключения префронтальной коры, всё еще могут получать удовольствие от еды и от секса. Чувство удовольствия возникает в располо¬ женных ниже системах вознаграждения головного мозга. Наркотики вызывают приятные чувства, используя суще¬ ствующие системы мозга. Зигмунд Фрейд, который сам одно время употреблял кокаин, писал в 1895 году, что вызванное этим ощущение не отличается от обычного чувства удовольст¬ вия. Небольшие дозы опиумоподобных веществ, введенные в гедонистические горячие точки подопытных животных, по¬ казывают, что этого достаточно для возникновения чувства удовольствия. Но утверждать, что для возникновения чув¬ ства удовольствия необходим некий ареал мозга, можно толь¬ ко в том случае, если после отключения этого ареала чувство удовольствия становится недоступным. Стимуляции мозга в области nucleus accumbens достаточно, чтобы вызвать воз¬ награждающий эффект, но выключение этой области при¬ водит лишь к минимальному уменьшению удовольствия, связанного с едою. Так что эта область мозга не является необхо¬ димой для возникновения вознаграждающего эффекта. Всего 299

XII. Репарация и электрическая стимуляция лишь единственная гедонистическая горячая точка в осно¬ вании мозга необходима для того, чтобы нам нравилось слад¬ кое. Выключение этой области мозга меняет ощущение вкус¬ ности сладкого на прямо противоположное его восприятие. Гипоталамус необходим для чувства влюбленности, материн¬ ской любви и формирования пары. Другие области мозга, по¬ казывающие изменение активности в моменты удовольствия или счастья, необходимы не для возникновения этого чувст¬ ва, а для связанных с ним процессов обучения, работы памя¬ ти, принятия решений или нашего поведения. Существует множество химических нейротрансмитте¬ ров, связанных с различными чувствами удовольствия. До¬ фаминовая система вознаграждения участвует в предвкуше¬ нии удовольствия, мотивации и в ориентации на получение удовольствия. При депрессиях стрессовый гормон кортизол тормозит эту систему, из-за чего мы не можем больше испы¬ тывать чувство удовольствия. Кокаин заботится о том, чтобы дофамин дольше оставался доступен тем клеткам мозга, на которые он воздействует. Опиоподобные химические транс¬ миттеры, вырабатываемые мозгом, также ответственны за чувство удовольствия. Влюбленность, оргазм, формирование пары, материнская любовь не обходятся без окситоцина и вазопрессина. Установлено, что при аутизме обоих этих ве¬ ществ вырабатывается недостаточно. Некоторые могут сами вызывать у себя ощущение счастья. Монахини, которые в томографе могли вызывать у себя по команде чувство экстатической любви к Богу, действительно показывали изменения активности в системе вознагражде¬ ния мозга. Опухоль мозга в теменной доле может вызывать почти такие же экстатические переживания, как непосред¬ ственный контакт с Иисусом. После удаления опухоли эти пе¬ реживания больше не возникали. С помощью стимулирующего электрода, имплантиро¬ ванного в определенное место мозга, увы, невозможно вы¬ Зоо

XII.5. Мозговые протезы зывать интенсивное чувство счастья, однако определенные горячие точки для самостоятельной стимуляции существуют. Имплантированный крысе в особую область мозга стимули¬ рующий электрод она может активировать множество раз в минуту, возбуждая у себя желание есть, пить и спариваться. Но действительно ли это доставляет ей удовольствие — вопрос, который результаты изучения стимуляции у людей оставля¬ ют пока без ответа. Стимуляция области nucleus accumbens/ septum (прилежащее ядро/перегородка) у одного молодого человека привела его к интенсивной аутостимуляции. Он яростно протестовал, когда стимулятор был удален. Электрод вызывал ощущения удовольствия, подъема, теплоты, сексу¬ ального возбуждения, желания мастурбировать, но не оргаз¬ ма и не настоящего удовлетворения. Эротические пережи¬ вания, которые, постоянно стимулируя себя, получала одна молодая женщина, никогда не доходили до степени оргазма. Из-за постоянного стимулирования она совершенно запусти¬ ла себя. О подлинном удовольствии и речи быть не могло. Мы уже указывали на старые способы получения удоволь¬ ствия и счастья. И против этого нечего возразить. XII.5 Мозговые протезы Звонили из мастерской. Ваш мозг готов. Уоллес У. Туртеллотте Наш мозг получает от органов чувств информацию из внешне¬ го мира и берется за дело, управляя моторикой. До недавнего времени выход из строя одного из органов чувств был равно¬ значен слепоте или глухоте в течение всей жизни, а повреж¬ дение спинного мозга приводило к параличу. В ходе работы 301

XII. Репарация и электрическая стимуляция International Summerschool of Brain Research [Международной летней школы исследований мозга] Нидерландского инсти¬ тута неврологии в 2008 году были представлены новейшие разработки, которые с помощью интерфейсов «мозг-компью¬ тер», или нейропротезов, позволяли заглянуть в будущее, когда слепые снова прозреют и парализованные снова смо¬ гут ходить. В протезировании слуха достижения особенно впечатляющие. С 1960 года в случае глухоты из-за болезни внутреннего уха применяется бионическое ухо, кохлеарный имплантат для стимуляции нервных клеток, соединенных с уже не действующими волосяными клетками во внутреннем ухе. Начиная с 1980 года стало возможно имплантировать 22 электрода, и уже более 100 000 пациентов получили кох¬ леарные имплантаты, с помощью которых они стали гораз¬ до лучше слышать или даже обрели совершенно нормальный слух. Если глухота вызвана двусторонним повреждением слу¬ хового нерва, имплантат не работает. В этом случае с недав¬ него времени имплантируют 12 электродов в ствол мозга, благодаря чему слуховая информация может достигать моз¬ га и коммуникация улучшается. Во всем мире насчитываются миллионы людей, ослепших из-за разрушения светочувствительных клеток сетчатки, так называемых фоторецепторов. Джералд Чейдер, глазной врач из Лос-Анджелеса, сообщил об исследованиях трех полностью слепых пациентов. От миниатюрной камеры в очках инфор¬ мация посылалась в миниприемник, имплантированный в сетчатку. Микропроцессор преобразовывал зрительные сиг¬ налы в электрические. 16 электродов были соединены с ниж¬ ними нервными клетками сетчатки, которые еще были ак¬ тивны и передавали информацию по глазному нерву дальше в мозг. После длительной тренировки пациенты могли разли¬ чать крупные предметы (голову или тарелку). Число электро¬ дов шаг за шагом увеличивают до 1 000, так что через 5-10 лет уже можно будет различать лица. Другая группа исследова¬ 302

ХП.5- Мозговые протезы телей информацию от миниатюрной камеры посылает для электронной обработки в прибор, который пациент носит в брючном кармане. Оттуда информация передается к прием¬ нику, который соединен с многочисленными микроэлектро¬ дами, имплантированными в зрительную кору больших по¬ лушарий (рис. 21). Исходя из электрической активности множества управ¬ ляющих моторикой клеток коры головного мозга, становит¬ ся всё более возможно делать заключение об их намерениях и тем самым управлять, например, рукою-роботом. Это по¬ зволяет надеяться, что в будущем от паралича можно будет успешно избавиться. Опыты на животных показали, что при параличе, при отсутствии управления со стороны мозга, воз¬ можно выработать динамический стереотип для ходьбы с помощью электростимуляции спинного мозга, трехмесячной тренировки и медикаментозной поддержки. Грегуар Кур¬ тин из Цюриха рассчитывает, что в течение ближайших пяти лет сможет применить эту технику на парализованных па¬ циентах. Впечатляющий результат был достигнут у 25-летне¬ го Мэтью Нейгла, который был полностью парализован после удара ножом в шею. Ему имплантировали в моторную об¬ ласть коры пластинку величиной 4x4 мм с 96 электродами (рис. 21). Электрической активности клеток мозга, управ¬ ляющих моторикой, оказалось достаточно, чтобы работать с компьютером. Он за несколько минут научился этому пос¬ ле того, как его попросили представить себе, что он двигает рукой, чтобы управлять курсором на экране компьютера. Ему удалось также, только силой воображения, нарисовать круг на экране, читать электронную почту, играть в компью¬ терные игры и даже сжимать и разжимать пальцы протеза руки. Эксперимент выявил не только возможности такого нейропротеза, но и его границы. Нейгл еще до операции мог управлять компьютером с помощью голоса. После операции он был привязан к большому компьютеру, и при нем всегда 303

XII. Репарация и электрическая стимуляция находился ассистент для поддержки. Из-за всего этого доба¬ вочная ценность электродов в мозге была не столь уж и ве¬ лика. Когда по прошествии девяти месяцев электрический сигнал из мозга ослаб, он попросил удалить электроды. Здесь еще много чего нужно улучшить, но в этой области всё время появляются новые многообещающие разработки. XII.6 Трансплантация зародышевой мозговой ткани Если трансплантация зародышевой мозго¬ вой ткани прошла успешно, какие свойства могут быть приобретены от донора? Для болезни Паркинсона характерно отмирание дофамино¬ вых клеток в черной субстанции (substantia nigra) мозгового ствола (рис. 23). При вскрытии эта область мозга из-за пиг¬ ментации клеток, вырабатывающих дофамин, выглядит как проходящая через мозговую ткань черная лента. И если эти клетки мертвы, их сразу же видно, как, например, при болез¬ ни Паркинсона. Тогда клетки не могут больше иннервиро¬ вать полосатое тело (стриатум), моторную область в центре мозга, то есть снабжать ее нервными волокнами и управлять ею. Из-за недостатка в стриатуме дофамина возникают ти¬ пичные для этой болезни расстройства движения. Что может быть логичнее, чем лечить эту болезнь заменой умерших клеток? В 1987 году в ведущем профессиональном журнале The New England Journal of Medicine [Медицинский журнал Новой Англии] появилась статья мексиканского врача Мадрасе, в которой он сообщал о поразительном улучшении у больного паркин¬ сонизмом после аутотрансплантации ткани дофаминсодер¬ 304

XII.6. Трансплантация зародышевой мозговой ткани жащих клеток надпочечников в хвостатое ядро (nucleus caudatus, рис. 23). В ближайшие два года сообщение привело к лавине из 200 подобных трансплантаций. Но операция оказалась неэффективной, и в течение двух лет после нее 20% пациентов умерли. Исследование мозга умерших пока¬ зало, что трансплантированная из надпочечников ткань в мозге не прижилась. В стриатуме были видны только шра¬ мы. Многообещающие результаты Мадрасо были основаны, вероятно, на непрофессионально проведенных исследова¬ ниях в сочетании с эффектом плацебо (см. XVII.4). С 1988 года больным паркинсонизмом вместо аутотран¬ сплантации в стриатум ткани надпочечников производят пересадку дофаминсодержащих клеток фетального мозга. Для достижения эффекта ткань должна быть взята у плода возрастом от 6 до 8 недель. Позитронно-эмиссионная томо¬ графия показала, что при жизни наличие трансплантата мож¬ но было установить в мозге примерно 85% прооперирован¬ ных пациентов. В стриатуме мозга скончавшегося пациента дофаминсодержащие клетки, связанные с клетками мозга реципиента, были найдены через 16 лет после операции. Но иногда всё же новые дофаминовые клетки также перенима¬ ют симптомы болезни Паркинсона. Тот факт, что болезнь иногда переходит на трансплантат, является, возможно, при¬ чиной последующего ухудшения состояния пациентов, ко¬ торые сначала выиграли от операции. Для имплантации не¬ обходим материал от четырех эмбрионов. Получить такой материал нелегко, поскольку источником его служит аборт, причем должно быть получено предварительное согласие женщины на трансплантацию. Поэтому сейчас возлагают большие надежды на эмбриональные стволовые клетки как альтернативный источник для трансплантации, так как при их выращивании можно дифференцировать дофаминовые нейроны. В настоящее время, впрочем, эта терапия обладает многими недостатками и таит в себе немало опасностей. За- 305

XII. Репарация и электрическая стимуляция NC SN норма болезнь Паркинсона Рис. 23. При болезни Паркинсона пигментированные черным клетки, производящие дофамин в черной субстанции (SN), умирают и уже боль¬ ше не могут управлять моторной областью — полосатым телом, стриату- мом (Р — putamen, скорлупа; NC — nucleus caudatus, хвостатое ядро).

XII.6. Трансплантация зародышевой мозговой ткани фиксирован случай, когда у больного через 4 года после инъ¬ екции стволовых клеток в мозжечок образовалась опухоль мозга. Из стволовых клеток в принципе может вырасти что угодно, в том числе и опухоль. Трансплантация зародышевых дофаминовых клеток в мозг больных паркинсонизмом может иметь определенный успех, так как тогда их лекарство, леводопа, требуется им в меньшем количестве, и к тому же двигательные расстройст¬ ва снижаются. Но об окончательном выздоровлении речь не идет, и результаты варьируются. Кроме того, и позитивное воздействие, и побочные эффекты трансплантации те же, что и у леводопы. Примерно в 15% случаев осложнения при трансплантации проявляются в виде нарушений движений (дискинезии), что возникает также и при приеме леводопы. Проводились плацебо-контролируемые исследования, когда половина пациентов (которые не знали, к какой именно груп¬ пе они относятся), хотя и были оперированы, не получили трансплантата. Через два года, в том, что касается двигатель¬ ных расстройств, не было никакой разницы между мнимо оперированными пациентами и пациентами с транспланта¬ том. В итоге убедительных результатов до сих пор не имеет¬ ся (см. XV1I.4). Другая болезнь, при экспериментальном лечении кото¬ рой применяют трансплантацию зародышевой ткани, это болезнь Хантингтона, наследственная болезнь расстройства движений, при которой отмирают мозговые клетки полоса¬ того тела (стриатума). В поздней стадии болезни наступает деменция. Сравнительно недавно возникшая мутация, став¬ шая причиной этой болезни, является настолько редкой, что все случаи заболевания в Южной Африке восходят к одному- единственному матросу, который в 1652 году на корабле Яна ван Рибеека прибыл на мыс Доброй Надежды. Первые транс¬ плантации зародышевой ткани стриатума уже были прове¬ дены пациентам с болезнью Хантингтона и сопровождались 307

XII. Репарация и электрическая стимуляция клиническими улучшениями. В настоящее время проводят¬ ся многосторонние исследования. Изучение умерших паци¬ ентов показало, что трансплантат содержит живые клетки, интегрированные в сеть мозговых клеток реципиента. В одном случае трансплантат вырос настолько сильно, что это при¬ вело к неврологическим проблемам. Здесь также следует проявлять очень осторожный оптимизм. При глазных болезнях, при которых слепоту вызывает дегенерация нервных клеток, как при пигментном ретини¬ те (retinitis pigmentosa) или макулярной дегенерации, транс¬ плантируют зародышевую сетчатку. Результаты обнадежи¬ вающие. Если трансплантация зародышевой мозговой ткани в будущем действительно окажется успешной и можно будет эффективно восстанавливать дефекты мозга, тогда возника¬ ет важный вопрос. Ведь в конце концов наш характер и мно¬ гие наши качества закладываются в структуре нашего мозга в процессе развития плода. Какие свойства донора могут передаваться, если зародышевый материал его мозга транс¬ плантируется в наш собственный мозг? Свойства должны зависеть от того, какой именно зародышевый ареал мозга трансплантируется и в какое место мозга реципиента. Очень трудно предсказать заранее, какие свойства могут при этом быть переданы. Если метод докажет свою эффективность и будет применяться на более высоких структурах мозга, таких как кора больших полушарий, можно будет задаться вопросом, не создаст ли это нового человека и какое количество транс¬ плантата должно будет заставить реципиента взять в качест¬ ве второй фамилии фамилию донора. Будет особенно интерес¬ но, если удастся трансплантировать вещество мозга, взятое у другого вида. Поскольку доступность зародышевого мате¬ риала мозга представляет собой большую проблему, больным паркинсонизмом уже трансплантировали зародышевую моз¬ говую ткань свиней и затем с помощью медикаментов пода¬

XII.7- Генная терапия вляли реакцию отторжения. Однако до сих пор безуспешно. Лишь немногие свиные клетки приживались в моз1у боль¬ ных паркинсонизмом. Но если однажды такая ксенотран- сплантация всё же удастся, передаст ли человеку трансплан¬ тат свиньи хоть малую толику ее дружелюбия и ума? XII.7 Генная терапия Кусочек ДНК как лекарство... При генной терапии в клетку вводят небольшие фрагменты ДНК, которые содержат код для определенного белка (ген). После этого клетка начинает вырабатывать новый генный продукт, белок, как лекарство. До недавнего времени пола¬ гали, что эта новая терапия, которая лишь в последнее время опробуется экспериментально в культурах клеток и на подо¬ пытных животных, еще очень далека от клинического при¬ менения при болезнях нервной системы. Но в офтальмологии и лечении болезни Альцгеймера генная терапия уже испы¬ тывается на пациентах. В последние годы группа Марка Тушинского в Сан-Диего впервые стала применять генную терапию при лечении бо¬ лезни Альцгеймера. Исследователи заставили клетки произ¬ водить фактор роста нервов (nerve growth factor, NGF) как воз¬ можное лекарство. Им воздействовали на одну из областей мозга, важную для памяти, базальное ядро Мейнерта (nucleus basalis Meynert, NBM, рис. 24). Клетки NBM находятся в осно¬ вании мозга. Они отвечают за то, чтобы во всей коре мог вы¬ рабатываться химический нейротрансмиттер ацетилхолин. Это химическое вещество исключительно важно для памяти. Активность NBM-клеток с возрастом падает и при болезни 309

XII. Репарация и электрическая стимуляция cortex septum hippocampus DBB NBM Рис. 24. Базальные ядра (базальное ядро Мейнерта, NBM; диагональная связка Брока, DBB; и септум) являются источником химического ней- ротрансмитгера ацетилхолина в коре больших полушарий и гиппокам¬ пе. Этот нейротрансмитгер очень важен для памяти (см. также рис. 32). 310

XII.7. Генная терапия Альцгеймера резко снижается. Тушинский впервые показал, что у старых макак-резус генная терапия с NGF может восста¬ навливать активность нейронов в базальном ядре Мейнерта (NBM). Для этого он сначала брал несколько клеток кожи, так называемые фибробласты, которые выращивал вне тела. За¬ тем он вводил NGF-ген в эти клетки, после чего транспланти¬ ровал их в мозг старых макак в непосредственной близости к базальному ядру Мейнерта (NBM). Эти клетки кожи по мень¬ шей мере год вырабатывали в теле макак-резус фактор роста нервов (NGF) и побуждали клетки базального ядра Мейнерта (NBM) к новой активности. При лечении болезни Альцгеймера следовали этой же процедуре. Для первой фазы отобрали восемь пациентов на ранней стадии болезни, так что они могли сами дать согласие на этот эксперимент и затем наблюдать за его проведением. В первой фазе исследования, направленной на то, чтобы про¬ тестировать переносимость новой терапии, выращивали культуру клеток кожи пациента вне тела. В эти фибробласты вводили NGF-ген. В качестве нейротрансмиттера использо¬ вали вирус. Вирус сделали настолько безвредным, что, хотя его вместе с NGF-геном внедряли в клетку, он не размножал¬ ся и не мог стать причиной болезни. Клетки кожи, вырабаты¬ вающие NGF, посредством операции на мозге вводили вбли¬ зи базального ядра Мейнерта (NBM). Для этого применяется аппаратура, дающая возможность точно видеть, в каком месте мозга находится острие иглы, — стереотаксис, моз¬ говой ТомТом (навигатор), как назвал его геронтолог Берт Кейзер. Операция у первых двух пациентов прошла далеко не оптимально. Она проводилась, как это обычно бывает при стереооперациях на головном мозге, без наркоза. Хотя пациен¬ ты получили успокаивающие лекарства, они не смогли оста¬ ваться неподвижными при инъекции клеток, что привело к

XII. Репарация и электрическая стимуляция мозговому кровотечению и одностороннему параличу. У одно¬ го пациента паралич прошел, другой пациент умер через пять месяцев от легочной эмболии и остановки сердца, то есть от осложнений, не связанных ни с операцией, ни с ген¬ ной терапией. Другим пациентам клетки вводили при пол¬ ном наркозе, и осложнений из-за подвижности не возникало. Томографические наблюдения показали, что кора после опе¬ рации стала активней. Утверждают, что у пациентов с болез¬ нью Альцгеймера после генной терапии ухудшение памяти развивалось вдвое медленнее, чем у больных, не подвергших¬ ся такой операции. Но это была лишь первая фаза, то есть это не было хорошо проконтролированным исследованием. В мозге пациента, умершего через пять месяцев после опера¬ ции, можно было констатировать сильное стимулирующее воздействие на NBM-нейроны. Это позволяет надеяться на реальный успех генной терапии. Нам остается ждать, какие результаты и побочные эффек¬ ты принесет эта терапия. Ранее в Швеции уже попытались трех пациентов с болезнью Альцгеймера лечить фактором роста нервов (NGF), который с помощью инфузионных шпри- цевых насосов вводили в желудочки мозга. Эти исследования, однако, пришлось прервать, так как NGF весьма незначитель¬ но влиял на функцию памяти, вызывая при этом побочные явления в виде хронических болей и потери веса. NGF, выра¬ батываемый клетками, которые Тушинский вводил в мозго¬ вую ткань, пусть лучше остается там, где он был, во избежание вышеуказанных осложнений. Мы установили, что у пациен¬ тов с болезнью Альцгеймера чувствительность к NGF в ба¬ зальном ядре Мейнерта (NBM) резко увеличилась. Создаст ли это новые проблемы, пока не ясно. Следующий шаг, который наметил Тушинский, это с помощью другого вируса вводить NGF непосредственно в мозг, поскольку такой метод, вероят¬ но, будет более эффективным. 312

XII.7. Генная терапия В конце 2009 года пришла новость, что двух мальчиков, страдавших болезнью мозга адренолейкодистрофией (ALD), вылечили с помощью генной терапии. Если у человека из-за мутации отсутствует ALD-белок, жирные кислоты не расще¬ пляются, а накапливаются в миелине, покрывающем нерв¬ ные волокна мозга. Это приводит к сильным нарушениям работы мозга. Болезнь приобрела известность благодаря фильму Lorenzo’s Oil [Масло Лоренцо], где отец такого больного пытается лечить его, правда безуспешно, смесью растительных масел. В стволовые клетки, изолированные из костного мозга одного из мальчиков, был посредством вируса (лентивирус) введен здоровый ген ALD и откорректированные клетки воз¬ вращены обратно в костный мозг. Как именно эти исправлен¬ ные клетки устранили дефект в мозге, пока не ясно, но оба се¬ милетних мальчика вот уже два года чувствуют себя хорошо. Во многих лабораториях ведутся работы по развитию ген¬ ной терапии самых разнообразных болезней. В нашей лабо¬ ратории профессор Йоост Ферхаген разрабатывает генную терапию для лечения повреждений спинного мозга у взрос¬ лых. Время, когда паралич и инсульты будут излечиваться, еще далеко, но первые многообещающие результаты, получен¬ ные на животных, указывают на потенциальную эффектив¬ ность генной терапии. Чтобы поврежденные нервные клет¬ ки могли вырасти снова, различные виды клеток снабжают фактором роста нервной системы (NGF) и вводят в поврежден¬ ные участки спинного мозга. Помимо этого, тормозят факторы, мешающие росту нервных клеток поврежденного спинного мозга. Здесь есть и новые достижения: в Цюрихе профессор Мартин Шваб, после успешных опытов на животных, про¬ водит клинические исследования недавно возникших по¬ ражений позвоночника, пытаясь с помощью антител ней¬ трализовать белок, который тормозит рост нервных клеток спинного мозга. 313

ХП. Репарация и электрическая стимуляция С развитием генной терапии болезней нервной системы прогресс в офтальмологии зашел дальше всего. Дети, страдаю¬ щие болезнью Лебера (врожденная форма слепоты), с рож¬ дения видят плохо и, становясь взрослыми, полностью слеп¬ нут. Болезнь вызывается генной мутацией. У собак с болезнью Лебера генная терапия уже доказала свою эффективность. После этого для трех молодых людей с сильным поврежде¬ нием сетчатки была проведена первая фаза исследований, в ходе которой изучали, надежна ли генная терапия с ма¬ леньким фрагментом ДНК отсутствующего гена. Она ока¬ залась надежной, никаких тяжелых осложнений не отме¬ чалось. К тому же у одного из пациентов было достигнуто поразительное улучшение зрения. В отличие от состояния до операции, он вновь получил возможность различать предметы при тусклом освещении. Сейчас проводят такое лечение у детей с врожденной болезнью Лебера, пока их сетчатка еще в некотором роде здорова. Обезьян с красно-зе¬ леной цветовой слепотой с помощью генной терапии удалось полностью вылечить. Уже через пять недель было отмечено заметное улучшение, а через полтора года они различали все цвета. Первые клинические исследования применения генной терапии для лечения дементных и слепых больных провоз¬ глашают совершенно новую эру возможного лечения болез¬ ней мозга. В прошлые годы генная терапия, ко всеобщему ужасу, привела к смерти одного юного пациента и у несколь¬ ких детей вызвала лейкемию. Но в последнее время этот ме¬ тод продемонстрировал новый многообещающий старт. 314

XII.8. Спонтанное восстановление повреждений мозга XII.8 Спонтанное восстановление повреждений мозга Иногда происходит спонтанное излечение по¬ вреждений мозга. Но пациента, у которого улуч¬ шение не наступает, не следует упрекать в том, что он недостаточно стремился к этому! Нас всегда учили, что спонтанное восстановление утрачен¬ ной мозговой ткани невозможно и что функциональные улуч¬ шения, которые наступают после инсульта, происходят из-за того, что проходит отёк и что утраченные функции только в незначительной степени берут на себя другие области мозга. После травмы люди могут через несколько дней выйти из комы или впасть в вегетативное состояние, которое называ¬ ют также coma vigile (бодрствующей комой). В этом состоянии они бодрствуют, находясь без сознания. Это может быть шагом на пути к выздоровлению, но может также привести к дли¬ тельному состоянию без каких-либо изменений (см. VIII.2). По истечении трех месяцев шансы, что пациент когда-либо выйдет из вегетативного состояния, практически равны нулю. Тем не менее известны случаи, когда пациенты приходили в себя после очень длительного пребывания в вегетативном состоянии. Совершенно удивителен случай Терри Уоллиса, который в результате автомобильной аварии впал в кому и через 19 лет очнулся после пребывания в состоянии мини¬ мального сознания. Долгие годы он мог лишь время от вре¬ мени кивком или ворчанием реагировать на внешний мир, будучи не в состоянии никак иначе выражать свои мысли и чувства. Однако по прошествии 9 лет он вновь начал произ¬ носить несколько слов, а через 19 лет мог говорить, считать и двигать руками и ногами. Тем не менее он остается инва¬ лидом: он не может ни ходить, ни самостоятельно есть и не 3^5

XII. Репарация и электрическая стимуляция помнит ничего за все эти прошедшие годы. Его жена за это время родила трех детей от другого мужчины, его дочь сде¬ лалась стриптизершей, но он не имел об этом никакого по¬ нятия. Можно спросить, чего стоит такая жизнь и был ли Уоллис рад своему удивительному излечению. В плане науки это было совершенно необычное достижение. Он мог вы¬ здороветь, из-за того что в мозге сформировались новые нерв¬ ные отростки. С помощью магнитно-резонансной томогра¬ фии было установлено, что в течение 18 месяцев наблюдалось увеличение нервных волокон в задней части коры, а также нервных волокон, связывающих между собой различные зоны коры. Увеличилась активность и в расположенном в задней части медиальной поверхности предклинье (precu¬ neus), важном для самосознания и осознания внешнего окру¬ жения. Эта область активна в состоянии малого сознания, но не в вегетативном состоянии, в коме, во сне или при демен¬ ции. В период, когда наблюдались эти изменения, Уоллис при¬ шел в сознание. После этого ускорилось образование волокон в мозжечке, сопровождавшееся заметным восстановлением функций моторики. Чем отличаются немногие пациенты, которым после столь длительного пребывания в вегетатив¬ ном состоянии или минимальном сознании удается вновь пробудиться, нам неизвестно. Но во всяком случае еще одной догмой стало меньше. История Джил Боулт Тейлор вызвала настоящий бум. Она занималась исследованиями мозга в Гарварде. В возрасте 37 лет во сне у нее произошло кровоизлияние в мозг. Она просну¬ лась от дикой головной боли под левым глазом, и когда вскоре после этого у нее отнялась левая рука, она попыталась по¬ звонить коллеге с просьбой о помощи, но оказалась способ¬ на лишь на нечленораздельное бормотание. Это был ужасный момент. Коллеге, однако, стало ясно, что что-то случилось, и помощь подоспела вовремя. Со старым врачом и моим дру¬ гом случился инсульт, он понял, что с ним, и позвонил свое¬ 316

XII.8. Спонтанное восстановление повреждений мозга му доктору. Тот услышал невнятное бормотание, подумал, что это чья-то глупая шутка и бросил трубку. Когда жена мо¬ его друга вернулась домой с покупками, он пытался ее по¬ звать. Она сердито откликнулась: «Я сколько раз тебе гово¬ рила, подожди, пока я зайду в комнату, я ничего не понимаю!» И продолжала разбирать покупки. Нарушения после инсуль¬ та прошли сами собой, и он опять говорит нормально. Иначе дело обстояло у Джил Боулт Тейлор. Через две с половиной недели после кровоизлияния ей удалили из мозга сгусток крови величиной с мяч для гольфа. Она не могла ни ходить, ни говорить, ни читать, ни писать и утратила память о всей прошлой жизни. С помощью своей матери она училась бук¬ вально всему заново. Ей понадобилось 8 лет, чтобы полно¬ стью выздороветь. Плодом размышлений об этом времени стал бестселлер, где она описывает, как усилием воли и опи¬ раясь на свое знание анатомии мозга она сознательно сти¬ мулировала пораженное кровообращение. Всё это псевдо¬ научная болтовня, но она идет на «ура» у широкой публики. «Я действительно верю, что вы как пациент сами ответствен¬ ны за свое выздоровление», — говорит она с убеждением. Разумеется, важно всеми силами влиять на свою реабилита¬ цию после кровоизлияния в мозг или инсульта, чтобы до¬ стичь определенной степени восстановления. Но опасность утверждения, что вы сами ответственны за свое восстановле¬ ние, заключается в том, что многие, для которых и речи быть не может об успешном восстановлении, на основании пол¬ ных энтузиазма, но научно не обоснованных высказываний Джил Боулт Тейлор будут упрекать себя в отсутствии улуч¬ шений потому, что недостаточно заботились о своем соб¬ ственном выздоровлении. Впрочем, релятивистское отно¬ шение к нашим возможностям мой отец высказал, когда я еще только приступил к изучению медицины: «Есть два вида болезней. Одни проходят сами собой, а другие вообще не поддаются никакому лечению».

XIII. Мозг и спорт ХШ.1 Нейропорнография: бокс В некоторых цивилизованных странах эта форма намеренного причинения друг другу неврологических повреждений запрещена уже несколько десятилетий тому назад. Зрелище агрессии побуждает к агрессивному поведению. Вполне справедливо, что принимаются меры против особен¬ но агрессивных компьютерных игр. Поэтому нет никакой логики в том, что некоторые формы примитивной агрессии, такие как бокс, всё еще разрешаются. По телевидению откры¬ то и без затей показывают, как один из боксеров буквально вышибает мозги другому, и никого это особенно не беспокоит. С подстрекательскими восторженными криками публики на заднем плане, крупным планом и с необходимыми повтора¬ ми детально показывается, как возникают неврологические повреждения: нетвердая походка, нарушения речи, бегающий взгляд, время от времени классические эпилептические при¬ падки, нарушенное сознание после нокдауна, потеря сознания после нокаута, иногда кома и даже смерть. Настоящий курс неврологии. Со времени окончания Второй мировой войны под вывеской различных боксерских объединений было уби¬ 318

XIII.1. Нейропорнография: бокс то 400 боксеров. Поразительно, что наиболее отвратительные образчики этой нейропорнографии показывали по телевиде¬ нию, причем иной раз в такое время суток, когда наши дети, с их впечатлительностью, еще бодрствовали. Намного чаще однократных серьезных повреждений моз¬ га при боксе происходят повреждения из-за повторных уда¬ ров в голову, и к тому же в течение долгого времени. В1928 году вошло в обиход понятие punch-drunk (опьянение от удара) для боксеров, которые нетвердо стоят на ногах, у которых замед¬ ленные движения, расстройства поведения и более или менее заметны признаки деменции или паркинсонизма. Позднее это явление обозначили как dementia pugilistica (боксёрское слабо- умис), а сейчас для этого повреждения, которое установлено у всех профессиональных боксеров в количестве от 40% до 80%, приняли нейтральное понятие хроническое травматическое повреждение мозга. Болезнь Паркинсона встречается у 17% про¬ фессиональных боксеров. Мохаммед Али, прежний чемпион мира как по боксу, так и по скорости речи, превратился в боль¬ ного паркинсонизмом, с шаркающей походкой и маскообраз¬ ным лицом, еле способного выговорить одну фразу. Бели бокс вырабатывает характер, то характер этот оби¬ тает не в мозге, который представляет собой всего лишь раз¬ валину. Многие области мозга уменьшены в объеме из-за утраты нервных клеток, нервные пути разорваны и утрати¬ ли свой изолирующий слой миелина, и под микроскопом видны типичные изменения, характерные для болезни Альц¬ геймера или паркинсонизма. Если боксер умирает внезапно, то в большинстве случаев от кровотечения в мозге или в про¬ странстве вокруг мозга. При нокауте мозг с силой ударяется о затылочную кость в области затылочного отверстия, с воз¬ можными пагубными последствиями для жизненных функ¬ ций мозгового ствола, таких как дыхание, терморегуляция и сердцебиение. Одновременно разбиваются гипоталамус и 319

XIII. Мозг и спорт гипофиз, что у половины боксеров приводит к нехватке гормо¬ нов. Обоняние у боксеров также ухудшено. Среди боксеров- любителей один из восьми, несмотря на шлем, получает сотря¬ сение мозга. Непостижимо, что вообще приходится диску¬ тировать о том, не следует ли с помощью психометрических тестов выявлять повреждения мозга у боксеров, генетически восприимчивых к таким повреждениям. Когда вы обнаружи¬ те подобные изменения, будет уже поздно. Не только в Шве¬ ции, Норвегии, Исландии, но и в Северной Корее и на Кубе профессиональный бокс запрещен уже несколько десятиле¬ тий тому назад. В Норвегии с 2001 года справедливо запре¬ щены все боевые виды спорта, которые могут привести к нокауту, в том числе и популярные зрелищные бои К1, ва¬ риант тайского бокса. В других странах медики выступают за запрещение бокса. Но когда касаешься этой темы, прихо¬ дится слышать, что боксеры занимаются этим по доброй воле. При этом забывают, что в Нидерландах уже не одно столетие запрещены дуэли, во время которых участники дрались друг с другом и умирали также по доброй воле. Впол¬ не можно спросить, а не наступила ли у боксера в некотором роде деменция уже в тот момент, когда он принимал реше¬ ние в пользу этого варварского вида спорта. И это еще одна причина защитить боксера от него самого и положить на¬ конец предел этому позорному пережитку нашего прими¬ тивного эволюционного прошлого. Мы попытались сделать это через Нидерландский национальный совет по здраво¬ охранению. В ноябре 2003 года мы направили нашу реко¬ мендацию правительству, которое до сих пор ее игнорирует. Приходится ждать такого правительства, которое осмелится позволить Нидерландам вступить в цивилизованный мир и запретит бокс. 320

XIII.2. Олимпийские игры и вопросы определения пола XIII.2 Олимпийские игры и вопросы определения пола Проводимые на Олимпийских играх кол¬ лективные тесты по определению пола причинили немало ненужных страданий. Барон Пьер де Кубертен, основатель Международного олим¬ пийского комитета (МОК), в 1912 году назвал участие женщин в Играх «непрактичным, неинтересным и неприличным». Когда женщины всё же получили возможность участвовать в Олимпийских играх, потребовалось, из-за биологических преимуществ, которые мужчины благодаря тестостерону име¬ ли в росте и мышечной силе, ввести разделение по половому признаку. Древним грекам было просто отличить мужчину от женщины. Соревновались обнаженными, и у кого не было пениса, тот в состязаниях не участвовал. Но хромосомный пол, внутренние и внешние половые признаки, и гендерная идентичность (ощущение себя мужчиной или женщиной) не всегда совпадают, и иногда возникают расхождения, вмес¬ те с изменением уровня тестостерона. Женщины с высоким содержанием тестостерона представляют угрозу для других спортсменок. Только в 1950-х гг. стало известно, что Дору Рать- ен, которая, собственно, была мужчиной (Хайнрихом Ратье- ном), в 1930-е гг. национал-социалисты склонили выдать себя за спортсменку по прыжкам в высоту, и она действительно завоевывала награды. Но в 1936 году она проиграла. Серьезная проблема возникла, когда на Олимпийских играх в Берлине в адрес американской спортсменки Хелен Стивенс, завоевав¬ шей золотую медаль в беге на 100 метров, было высказано обвинение в том, что она мужчина. Однако при проверке выяснилось, что она все-таки женщина. По иронии судьбы, относительно Стеллы Уолш, золотой медалистки 1932 года, 321

XIII. Мозг и спорт которую в 1936-м победила Хелен Стивенс, выяснилось, ко¬ гда она много позже была убита при разбойном нападении на магазин, что в том, что касается пола, нельзя было одно¬ значно определить, мужчина она или женщина. В 1967 году несколько советских спортсменок не явились на обследова¬ ние, где они должны были раздеваться для осмотра гинеко¬ логом. Было высказано предположение, что у них либо из-за каких-то расстройств, либо в результате инъекции было слиш¬ ком высокое содержание тестостерона. Тестом на хромосомный пол пытаются предотвратить нечестные состязания в спорте. Но это не приносит ничего, кроме неожиданных личных страданий, и вовсе не приво¬ дит к справедливому выводу. В соскобе слизистой оболочки щеки под микроскопом в ядрах клеток видны тельца Барра. Это доказывает наличие второй Х-хромосомы и тем самым определяет принадлежность данного субъекта к женскому полу (XX). Польская спринтерша Ева Клобуковска была дис¬ квалифицирована и должна была вернуть свои олимпийские медали (Токио, 1964 г.). У нее было найдено отклонение хро¬ мосомного набора, о чем она и не подозревала, и она впала в депрессию. Совершенно безосновательно по результатам этого теста были дисквалифицированы спортсменки с за¬ вершенным синдромом андрогенной нечувствительности, как, например, Мария Патиньо. У всех у них имелась мутация в гене рецептора тестостерона, из-за чего этот гормон никак не влиял ни на строение тела, ни на мозг. Генетически муж¬ ские индивидуумы (XY) с этим синдромом развиваются в гетеросексуальных женщин. Хотя в брюшной полости у них могут находиться яички, это никак не приводит к нечестно¬ му состязанию в спорте. Более того, в отличие от нормальных женщин у них отсутствует эффект воздействия тестостерона, вырабатываемого яичниками и надпочечниками. Парадок¬ сальным образом девушки с легкой формой конгенитальной гиперплазии коры надпочечников не были дисквалифици¬ рованы в результате этого теста, хотя высокий уровень тесто- 322

XIII.2. Олимпийские игры и вопросы определения пола стерона как раз мог стимулировать рост мышечной массы. Новый генетический тест (SRY), введенный в 1990-х гг., не улучшил ситуацию. Мария Патиньо сначала отказалась от всех своих социальных контактов, но потом всё же решила бороть¬ ся и в 1988 году впервые была реабилитирована как спортсмен¬ ка. Неизвестно, в результате какого исследования бегунья Фукье Диллема, которая на основании недавних исследований профессора Антона Гроотехудса должна была быть признана женщиной, хотя у нее имелась ткань яичек из-за редкого хро¬ мосомного отклонения, была в 1950 году отстранена от участия в соревнованиях. Как бы то ни было, Фанни Бланкерс-Кун избавилась таким образом от своей единственной конкурент¬ ки, и ходили слухи, что то ли она, то ли ее муж приложили руку к тому, чтобы Королевский легкоатлетический союз Нидерландов (KNAU) провел этот тест. В конце концов Фукье Диллема, правда, посмертно, также была реабилитирована. Немалое беспокойство вызвало желание некоторых М—>Ж транссексуалов принять участие в соревнованиях — словно каждый готов был пройти через все муки изменения пола, лишь бы только завоевать медаль. Рене Ричардс всё же выигра¬ ла процесс в США, обеспечив себе право участия в теннисных соревнованиях среди женщин. Основываясь на исследова¬ ниях уже вышедшего на пенсию профессора транссексологии Луи Гоорена, было решено, что с 2004 года спортсменки-транссек¬ суалы М^Ж могут участвовать в соревнованиях спустя два года после изменения пола, если уровень гормонов у них со¬ ответствует нормальным значениям и изменение пола офи¬ циально оформлено. Канадская транссексуальная велосипе¬ дистка Кристен Уорли пыталась участвовать в Олимпийских играх в Пекине. К сожалению, она не прошла квалификацию. В1999 году было решено отменить для Олимпийских игр коллективные тесты на определение пола; при этом всегда имеется ряд специалистов, чтобы профессионально разре¬ шить могущие возникнуть проблемы. Это лучше, чем простой, но ошибочный тест для решения столь сложных вопросов. 323

XIII. Мозг и спорт 1 мая 2011 года Международная ассоциация легкоатлетиче¬ ских федераций (LAAF) избрала наиболее логичный и простой подход: реагировать только на уровень тестостерона в крови. Если уровень тестостерона у женщины ниже, чем обычно у мужчин, тогда она может участвовать в соревнованиях среди женщин. Исключение делается для женщин с синдромом андрогенной нечувствительности, как в случае с Марией Па- тиньо. Вот наконец логичное решение, которое не ударит как обухом по голове, что ты, оказывается, не женщина, а мужчина. И решение хорошее, потому что признаёт наконец воздействие тестостерона на наши мышцы. Правда, остается вопрос, каким образом IAAF будет устанавливать норму содер¬ жания тестостерона. ХШ.з Fitrace* за смертью Наша ожидаемая продолжительность жизни за последние 100 лет повысилась с 45 лет до 80, притом что в течение все¬ го этого периода физические нагрузки, которые нам прихо¬ дится испытывать, последовательно уменьшаются. Можно было бы заключить, что «тише едешь, дальше будешь». Ниче¬ го подобного. В этом мире люди мало в чем согласны друг с другом, но где бы вы ни были, все убеждены: наша беда том, что мы мало двигаемся и что сохранить здоровье можно толь¬ ко в том случае, если занимаешься спортом. И вот уже боль¬ ше нельзя безмятежно прогуливаться в лесной тиши, чтобы мимо тебя то и дело не пробегали запыхавшиеся, потные, не скрывающие своих мук джоггеры. Чуть не каждое уважающее себя учреждение побуждает своих служащих к бегу, выде¬ ляя для этого деньги, которые затем идут на благотворитель¬ * Неологизм fitness + race (англ.), то есть фитнес-гонка за смертью. 324

ХШ.з. Fitrace за смертью ность,—устраивают марафон ради больных раком маленьких пациентов. Академический медицинский центр Универси¬ тетской клиники Амстердама (АМС), от которого следовало бы ожидать лучшей осведомленности, из года в год органи¬ зует такие показательные пробежки. Каждое утро, без чет¬ верти семь, нидерландский телеканал МАХ вовлекает всю страну в fitrace, демонстрируя несколько дряхлых энтузиас¬ тов, в умопомрачительных ползунках проделывающих некие ритмические движения. Как, собственно, возникло ошибочное представление о том, что спорт — это здоровье? Что это не так, знает всякий, кто, подобно мне, проводил воскресенья в приемном покое пункта «скорой помощи». В начале января 2009 года здесь такое творилось! Ударил мороз, и половина Нидерландов на¬ дела коньки. Две недели сотрудники пунктов «скорой помо¬ щи» при больницах работали сверхурочно, приняв 10 000 дополнительных пациентов с переломами костей, переохлаж¬ дением и прочими бедами. Это здоровье? Авиапассажиры в гипсе, ежегодно возвращающиеся домой с зимних курортов, также не свидетельствуют в пользу здорового спорта. В Нидер¬ ландах спорт приносит 1,5 миллиона телесных повреждений в год, половина из которых требует медицинского вмеша¬ тельства. Если бы спорт был запрещен, мы бы сразу избави¬ лись от очередей к доктору. О том, что боксеры причиняют друг другу неустранимые повреждения мозга, известно всем \ (см. XIII. 1). Кикбоксинг, вероятно, вдесятеро опаснее. Удары головой, а то и удар локтем в лицо стоят мозговых клеток и игрокам в футбол. Бегуны гибнут, начиная с первого греческо¬ го марафона. 15% случаев поперечного паралича возникают при занятиях спортом. Американский киноактер Кристо¬ фер Рив, прославившийся в роли Супермена, упал с лошади, сломал шею и всю оставшуюся жизнь провел в инвалидной коляске. Спорт, потребность испытывать чувство движения, мо¬ жет свидетельствовать о болезни, как, например, стремление 325

XIII. Мозг и спорт к интенсивной подвижности при anorexia nervosa (см. VI.9). У больных нервной анорексией навязчивое стремление к истощению сочетается с навязчивым стремлением к фитне¬ су. Несколько десятилетий тому назад, задолго до того как бег трусцой стал повсеместным, профессор Франс Стам вы¬ глянул однажды из окна своего кабинета на Валериусплейн в Амстердаме. К своему изумлению, он увидел, как из дома напротив вышел человек и несколько раз быстро обежал площадь, после чего вернулся к себе домой. Иногда это повто¬ рялось по нескольку раз в день. Когда через несколько меся¬ цев этого человека забрали в больницу, выяснилось, что у него болезнь Пика, представляющая собой вид деменции с атрофией префронтальной коры. Болезнь часто начинается с нарушений обычного поведения. С тех пор как он мне это рассказал, всякий джоггер вызывает у меня подозрение. Ни¬ кто, впрочем, не забивает себе голову мыслями об опасности амиотрофического латерального склероза (ALS) вследствие занятий спортом, так же как и о том, что в Нидерландах каж¬ дый год примерно 100 человек внезапно умирают во время занятий спортом. В фитнес-центрах получают инъекции ана¬ болических стероидов, а до этого употребляли препараты гормонов роста, от которых иногда можно было заразиться болезнью Кройтцфельдта-Якоба, стремительно прогресси¬ рующим видом деменции. В самом деле, создается впечатле¬ ние, как однажды писал еженедельник Vrij Nederland, что из всего населения страны одна половина занимается спортом, а другая половина отвозит ее в больницы. Можно было бы возразить, что всё это всего лишь ма¬ ленькие неприятности стиля жизни, который дает населе¬ нию Нидерландов долгое и здоровое существование. Но это мнение также ни на чем не основано. Исследования и стати¬ стика, иллюстрирующие подобные сведения, основываются не на случайной выборке и тщательно контролируемых суж¬ дениях, но на сравнении групп людей, которые сами делали 326

ХШ.з. Fitrace за смертью выбор, заниматься им спортом или нет. Намеренный выбор делает всякий обоснованный вывод из этих исследований невозможным. Д-р Рэймонд Перл еще в 1924 году выразил мнение, что тяжелые физические нагрузки сокращают жизнь. И это справедливо для всего животного мира. Сравнитель¬ ные исследования Мишела Хофмана в нашем Институте моз¬ га показали, что продолжительность жизни определяется двумя факторами: обменом веществ и величиной головного мозга. Чем выше обмен веществ в организме, тем ниже про¬ должительность жизни. Это соответствует наблюдению, что наиболее выдающиеся спортсмены Гарварда умирают рань¬ ше. Колоссальные физические нагрузки в спорте, очевидно, укорачивают нашу жизнь. Американский исследователь Рад- жиндар Синг Сохал установил, что чем больше движений при полете делает муха, тем быстрее она погибает. Если по¬ мешать мухе расходовать энергию, поместив ее между двумя пластмассовыми пластинами так, что она может всего лишь ползать, она живет в три раза дольше. Но один орган, мозг, влияет на продолжительность жизни противоположным об¬ разом. Чем больше и активнее наш мозг, тем продолжитель¬ ней наша жизнь. Стимуляция мозга, вероятно, позволяет замедлить развитие болезни Альцгеймера, а если болезнь уже существует, ослабить ее симптомы (см. XIX.3). И наоборот, при болезнях, сопровождающихся меньшим размером мозга, ми¬ кроцефалии, синдроме Дауна, отмечается меньшая продол¬ жительность жизни. Кроме того, выдающиеся ученые имеют увеличенный объем мозга и также живут дольше. Массу моз¬ га можно увеличить, стимулируя его постоянным поступле¬ нием новой информации: например, испытывая воздействие обогащающего окружения (см. II.5). По этой причине кажет¬ ся куда полезнее для здоровья, если уж это так вас привлека¬ ет, наблюдать за важнейшими спортивными состязаниями, чем самим в них участвовать. Ну а если вы все-таки сами хо¬ тите непременно заняться спортом, играйте в шахматы.

XIV. Моральное поведение XIV. i Префронтальная кора: инициативность, планирование, речь, личность и моральное поведение Функции префронтальной коры выяв¬ ляются в первую очередь вследствие по¬ вреждений и болезненных процессов. Функции передней части головного мозга человека, префрон¬ тальной коры (PFC, рис. 14), как и многих других структур мозга, часто выяснялись после несчастного случая, операции или болезни мозга. В 1848 году в США при строительстве же¬ лезной дороги железный стержень пронзил префронтальную кору (PFC) десятника Финееса Гейджа. Железным стержнем он заталкивал динамит в отверстие, просверленное в скале, чтобы произвести взрыв. Динамит, до того как в отверстие был засыпан песок, из-за случайной искры взорвался, и длин¬ ный железный стержень пробил Гейджу голову. Несмотря на то что на землю вытекло с полчашки мозговой ткани, Гейдж остался в живых и даже не потерял сознания. Но после опе¬ рации у него стали проявляться резкие изменения личности. Он стал грубым и взбалмошным, безразличным к условно¬ стям, задиристым, утратил всякое чувство ответственности 32В

XrV.i. Префронтальная кора: инициативность, планирование... и был уволен: «Гейдж уже больше не Гейдж», — потому что именно PFC обеспечивает социально ориентированное по¬ ведение личности. Другая функция лобных долей стала известна вскоре после упомянутого происшествия. В 1861 году Поль Брока в Париже производил вскрытие умершего, которого в больнице назы¬ вали Тан, потому что «тан» было единственным словом, кото¬ рое он был в состоянии выговорить. Нарушение речи было вызвано повреждением левой лобной доли (рис. 7). С тех пор центр членораздельной речи получил название зоны Брока. Повреждение ее при инсульте приводит к афазии, наруше¬ нию речи. Зона Брока играет важную роль в построении грам¬ матически правильных предложений. Спустя 100 лет после несчастного случая с Гейджем, в пе¬ риод триумфа психохирургии, начали целенаправленно разру¬ шать переднюю часть головного мозга посредством операции под названием лоботомия (лейкотомия). Неверно интерпрети¬ рованные опыты на животных привели к тому, что эту опера¬ цию проводили прежде всего на больных шизофренией, а также при крайне агрессивном поведении пациентов. В филь¬ ме One Flew Over the Cuckoo’s Nest [Пролетая над гнездом кукушки] убедительно показано, как пациента, неудобного бунтаря, с помощью лоботомии превращают в пассивного зомби, кото¬ рый в состоянии только ту по смотреть перед собой, неподвиж¬ но сидя на стуле. Такой пациент, конечно, гораздо удобнее для обслуживающего персонала больницы. И это был важный аргумент в пользу применения лоботомии. Воздействие опера¬ ции на подавление инициативы очевидно, однако сомнение в эффективности лоботомии как средстве против агрессив¬ ного поведения иллюстрируется анекдотом, что ее изобре¬ татель, нобелевский лауреат Антонио Эгас Монйс, подвергся нападению прооперированного им шизофреника и был ра¬ нен им выстрелом в спину, в результате чего последние годы жизни провел в инвалидной коляске. Был ли преступник 329

XIV. Моральное поведение действительно прооперирован Мони сом, из статей, затраги¬ вающих эту тему, впрочем, не ясно. К 1951 году в США про¬ извели 18 608 операций лоботомии. Ей были подвергнуты в основном больные шизофренией. Популярность лоботомии в значительной мере обязана кипучей энергии Уолтера Джек¬ сона Фримена, получившего прозвище Jack the Brainslasher [Джек Мозгокромсатель], проводившего такие операции в том числе и амбулаторно. После обезболивания электрошоком он с помощью молоточка пробивал хирургическим инстру¬ ментом кость глазной впадины и затем разрушал связь пре¬ фронтальной коры с другими областями головного мозга. В то время не имели никакого представления о том, как ло- ботомия сказывается на пациенте. Папа Пий XII не был про¬ тив лоботомии, лишь бы только «сохранялась свободная воля, даже если будет причинен ущерб личности пациента», а дру¬ гой высокопоставленный представитель Католической церк¬ ви добавил, что «если душа способна пережить смерть, то переживет и лоботомию». Позднее операция по праву полу¬ чила название «частичной эвтаназии», поскольку личность утрачивала характерные черты и о проявлении инициативы и речи быть не могло. Проведение операций было прекра¬ щено не по этическим соображениям; благодаря появлению новых лекарственных средств, психофармакотерапии, при¬ мерно к 1951 году она стала ненужной. Ущерб, нанесенный лоботомией профессиональной деятельности и личной жизни людей, подвергшихся этой операции, никогда не был обстоя¬ тельно документирован, но во всяком случае стало ясно, сколь решающее влияние имеет передняя часть головного мозга на выражение характерных черт личности и способность к инициативе. Уильям X. Келвин в своей книге The River That Runs Uphill [Река, текущая в гору] приводит историю, проясняющую зна¬ чение лобных долей для способности человека планировать свои действия. «У знаменитого нейрохирурга Уйалдера Грейв¬ 330

XIV.i. Префронтальная кора: инициативность, планирование... за Пенфилда, жившего в Монреале, была сестра, столь предан¬ ная искусству кулинарии, что часами простаивала на кухне, чтобы приготовить обед из пяти блюд для собиравшегося за столом общества, и никогда не упускала ни одной из самых мельчайших деталей. К моменту, когда следовало подать оче¬ редное блюдо, никогда не случалось такого, чтобы оно пере¬ стояло на плите или остыло. Для всего этого требовалось умение выработать точный по времени план. И вот сестра Пенфилда стала замечать, что теряет эту способность. На протяжении нескольких лет, когда по случаю праздников ей нужно было готовить для всего семейства, ей никак не уда¬ валось устраивать трапезы с былой пунктуальностью. Обыч¬ ные обеды она готовила так же, как раньше. Большинство врачей не обратили бы внимания на подобные мелочи. Но клинический нюх Пенфилда подсказал ему, что причиной может быть опухоль в области лобных долей. Так оно и было. Он прооперировал сестру, ее здоровье восстановилось». Од¬ нако после удаления значительной части правой лобной доли и опухолевой ткани трудности с планированием не исчезли. Спустя 15 месяцев после операции сестра готовила обед для гостя и четырех членов семьи. Правильно организовать обед она оказалась не в силах из-за невозможности проявить ини¬ циативу и сделать правильный выбор, типичных функций префронтальной коры нашего мозга. Префронтальная кора (PFC) ответственна также за пове¬ дение. В префронтальной коре возникают сильные повреж¬ дения при болезни Пика и других видах лобной деменции. При этом извилины лобньгх долей сморщиваются, и мозг на¬ поминает грецкий орех (рис. 29). В начальной стадии болез¬ ни Пика нарушения памяти не столь заметны, как нарушения поведения, которые лишь через много лет сопровождаются полной деменцией (см. XIX. 1). Так, у одного профессора нару¬ шение поведения вследствие болезни Пика выразилось в том, что он утратил чувство приличия и в салоне стал мочиться 331

XIV. Моральное поведение на фортепьяно. Поразительно, что на протяжении ряда лет у подавляющего большинства умерших пациентов с диагнозом болезнь Пика при вскрытии в Нидерландском банке мозга и исследованиях под микроскопом не были обнаружены ти¬ пичные шарообразные включения в клетках мозга, так на¬ зываемые тельца Пика. Последние 10 лет показали, что у не¬ которых из этих пациентов, страдавших также нарушениями движения, свойственными болезни Паркинсона, была «фрон¬ тотемпоральная (лобно-височная) деменция вследствие му¬ тации т-гена хромосомы 17». На ранней стадии болезни у них также проявлялись такие отклонения, как нарушение социаль¬ ного поведения, гипер- или гипосексуальность, алкоголизм, агрессивность, депрессия и симптомы шизофрении. Исследо¬ вания постоянно открывают всё новые формы деменции. Так несчастные случаи или случайности, повреждения мозга и болезненные процессы шаг за шагом проливают свет на то, как функционирует префронтальная кора, передняя часть головного мозга. XIV.2 Моральное поведение: человеческое в животном В этой главе я всего лишь хочу показать, что не существует фундаментального различия между человеком и высшими млекопитающими в том, что касается их умственных способностей. Чарлз Дарвин, 1871 Приверженцы движения Intelligent Design (ID) [Разумный замы¬ сел] исходят из того, что мораль не имеет биологического основания, но дарована человеку милостью Божьей и что 332

Xiv.2. Моральное поведение: человеческое в животном первыми были наделены ею верующие. Поборник взглядов ID Хенк Йохемсен в (изданной под редакцией Кееса Деккера и др. в 2005 г.) книге Schitterend ongeluk ofsporen van ontwerp [Бли¬ стательное несчастье, или Следы замысла] утверждает: «С точки зрения социобиологии и эволюционной этики бесспорно, что альтруистическое поведение есть извращение и патоло¬ гия, ибо оно противоречит истинной природе человека. Но в большинстве культур и великих религий истинно альтруис¬ тическое поведение возводится в степень высшего идеала». Всякий, кто знаком с произведениями Дарвина и Франса де Ваала, знает, что это полная чепуха. Очередная ID fixe*. Уже Дарвин подробно описывает, как из социальных инстинктов, важных для выживания группы, развивалось наше мораль¬ ное сознание. Это справедливо и для таких видов животных, которые для взаимодействия должны доверять друг другу: приматов, слонов и волков. Эмпатия, способность сочувствовать другому, является основой морального поведения. Я сам с изумлением наблю¬ дал, как наша собака проявляла сочувствие к своей подруж¬ ке, собаке нашей дочери, после того как той сделали опера¬ цию на лапе. Обычно они заводили друг друга и затевали бурные игры. Но когда наша собака увидела ее после опера¬ ции, она осторожно, принюхиваясь, подошла к ней, долго стояла, не спуская с нее глаз, и время от времени тихо по¬ визгивала, давая понять, что принимает близко к сердцу то, что с той случилось. Затем она стала осторожно лизать ее лапу. Если слон ранен пулей или обездвижен выстрелом шприца-инъектора, другие слоны громко трубят и иногда несколько часов подряд толкают его хоботами, пытаясь по¬ ставить на ноги. Если слон ранен в результате несчастного случая, другие слоны приходят ему на помощь, и это вовсе не ограничивается слонами из его стада. В колонии грачей Игра слов: ID fixe звучит как idee fixe (фр.), навязчивая идея. 333

XIV. Моральное поведение после конфликта птицы ищут утешения у своего спутника жизни. Они нежничают, делятся пищей друг с другом, чистят друг другу перья, одна птица любовно берет в свой клюв клюв другой птицы, словно они целуются. В мире животных документально зафиксировано множество удивительных примеров поистине морального поведения. В одном из зоо¬ парков старую больную обезьяну бонобо пустили к группе здоровых животных. Обезьяна не понимала, чего от нее хо¬ тят служители, и тогда к ней приблизилась другая обезьяна, взяла ее за руку и отвела на предназначенное ей место. Обе¬ зьяна чувствовала себя покинутой, но как только другие боно¬ бо услыхали ее крики о помощи, они подошли к ней, чтобы ее успокоить, и вернули обратно в группу. Вообразите себе что-либо подобное на улицах Амстердама! Наличие у челове¬ кообразных обезьян морального сознания видно также по чувству товарищества у шимпанзе и их заботе о раненых со¬ родичах. А в том, как одна обезьяна бонобо старалась утешить раненую птичку, безусловно проявилось искреннее сочувст¬ вие. В 1966 году Бинти Джуа, самка гориллы из зоопарка Чи¬ каго, спасла трехлетнего мальчика, упавшего в находивший¬ ся на глубине шести метров вольер с обезьянами. Животные, относящиеся к другим видам, также иногда жертвуют собой ради спасения человека. В Калифорнии лабрадор прыгнул на гремучую змею, защищая своего лучшего друга, и она уку¬ сила его самого. Известно, что дельфины не только высво¬ бождают своих запутавшихся в сетях сородичей, но иногда также спасают людей. За способностью сочувствовать и прихо¬ дить на помощь другим, считающейся основой человеческой морали, стоит, однако, долгая история эволюции, которая, безусловно, не является исключительно эволюцией человека. Из немногих вышеприведенных примеров достаточно ясно, что профессор Кеес Деккер, нанотехнолог, ортодоксальный христианин и пророк нидерландского ID-движения, явно пе¬ регнул, приписывая появление морали исключительно хри¬ 334

XIV.3. Бессознательное моральное поведение стианству. В интервью газете De Volkskrant 4 марта 2006 года он заявил: «Иисус говорит: возлюби Господа Бога твоего и возлюби ближнего твоего как самого себя. Это моральное требование, закон, который трудно понять или исследовать естественнонаучными методами. И всё же мы различаем между добром и злом». Очевидно, сторонники ID-движения не читают того, что пишут их критики. Поэтому они не в со¬ стоянии прийти к выводу, что религия не породила правила морали, но всего лишь заимствовала их, после того как в ходе эволюции они получили развитие у общественных живот¬ ных, включая и человека. XIV.з Бессознательное моральное поведение Одна из величайших трагедий всей исто¬ рии человечества, возможно, состоит в том, что моралью завладела религия. Артур Ч. Кларк Правила морали служат для поддержания взаимодействия и взаимопомощи внутри социальной группы и действуют как общественный договор, налагающий на индивидуума множе¬ ство ограничений. Моральная психология Дарвина, изложен¬ ная в его труде On the origin of species by means of natural selection [.Происхождение видов путем естественного отбора] (1859), осно¬ вывалась не на эгоистическом соперничестве между отдельны¬ ми особями, но на социальных связях внутри группы. В ходе эволюции взаимопомощь развивалась из любовной заботы животных-родителей о потомстве. Впоследствии это распрост¬ ранилось на всех представителей данного вида, исходя из 335

XIV. Моральное поведение принципа «добро даешь, добро обретешь». Со временем ла¬ дить с другими стало само собой разумеющимся. В конце концов продукт миллионов лет эволюции стал краеугольным камнем человеческой морали, которую сравнительно недав¬ но, всего несколько тысяч лет назад, вобрали в себя религии. Не без цинизма, впрочем, следует констатировать, что сущест¬ вование общего врага является сильнейшим стимулом чувст¬ ва солидарности, — механизм, которым злоупотребляют мно¬ гие правители во всем мире. Биологической цели морали — благоприятствовать вза¬ имодействию — присуще правило: оказывать предпочтение членам своей группы. На первом месте стоит моральный долг приверженности семье, родственникам и своему сооб¬ ществу. Только в том случае, если обеспечено выживание и здоровье своих ближних, масштабы приверженности могут быть увеличены: «Сначала жратва, мораль — потом», — как выразился Бертольт Брехт. С недавних пор у нас всё настоль¬ ко благополучно, что масштабы нашей приверженности рас¬ пространяются уже на Европейский союз, Запад вообще, страны третьего мира; наша благожелательность охватывает благополучие животных, а с момента принятая Женевской конвенции 1949 года распространяется также и на наших вра¬ гов. Необходимость этого, однако, ощущалась гораздо раньше. ВIII в. до Р. X. китайский философ Мо Цзы, видя опустошения войны, вздыхал: «В чем путь к всеобщей любви и взаимной выгоде? В том, чтобы к другим странам относиться как к своей собственной». Хотя тесты свидетельствуют, что при необходимости мо¬ рального выбора какие-либо существенные различия между атеистами и верующими отсутствуют, ID-движение утверж¬ дает, что моральное поведение есть нечто специфически чело¬ веческое, вытекающее из религии, и прежде всего из христиан¬ ства. Например, в опубликованном Деккером сборнике (2005) сторонник ID-движения Й. Ван дер Меер пишет: «...люди — 336

XIV.3. Бессознательное моральное поведение единственные приматы, которые задумываются о моральных нормах». Франс де Вам, специалист в этой области, однако, указывает на то, что человек в большинстве случаев вообще не размышляет о своем моральном поведении. Мы неза¬ медлительно, инстинктивно поступаем морально, исходя из прочного биологического основания и только задним числом открываем для себя причины поступка, бессознательно со¬ вершенного за доли секунды. Наши моральные ценности эволюционировали в течение миллионов лет и покоятся на бессознательных универсальных ценностях. Уже самое пер¬ вое проявление морального поведения в развитии индиви¬ дуума является, так же как моральное поведение животных, аргументом в пользу биологической основы этого поведения. Малыши стараются успокоить членов семьи, если у тех что- то болит, уже тогда, когда они еще не могут ни говорить, ни думать о моральных нормах; точно так же ведут себя и чело¬ векообразные обезьяны. Если по поведению взрослого чувст¬ вуется, что у него какое-то горе, к нему проявляет внимание уже годовалый или двухгодовалый ребенок. И не только дети, но и домашние животные активно проявляют заботу в тако¬ го рода экспериментах. Шимпанзе, как и полуторагодовалые дети, могут вести себя альтруистично, хотя за это не предпо¬ лагается никакое ни немедленное, ни будущее вознагражде¬ ние. Они могут дать другому шимпанзе палку или карандаш ребенку просто потому, что те не могут до них дотянуться. Они многократно делают это, не ожидая за это никакого воз¬ награждения. Корни нашего альтруизма уходят далеко в про¬ шлое. Поэтому не имеет никакого основания высказывание приверженца ID-движения Й. Ван дер Меера (в сборнике Дек¬ кера), что «хорошие поступки не имеют никакого биологичес¬ кого основания, им нужно учиться, поскольку доброе пове¬ дение не заложено в природе, и поэтому возможны ошибки». Непостижимо, что блестящие исследования Франса де Ваала, посвященные поведению приматов, и работы других ученых, 337

XIV. Моральное поведение касающиеся биологической основы социального поведения, сводят к тому, что представитель ID-движения Йохемсен на¬ зывает в сборнике Деккера «сморщиванием гуманитарных и общественных наук до специфики биологии». Не мешало бы сторонникам разумного замысла (ID) подвергнуть свои необоснованные взгляды некоторому сомнению! XIV.4 Моральные нейронные сети Не только передняя кора больших полушарий, но также и многие другие области мозга причаст¬ ны к принятию нами моральных решений. В нашем мозге имеется моральная нейронная сеть, нейробио- логические строительные ячейки которой шаг за шагом раз¬ вивались в процессе эволюции. Прежде всего мы схватываем эмоции других через посредство зеркальных нейронов. Види¬ мое нами движение руки другого человека стимулирует те же клетки мозга, которые активизируются при совершении нами такого же точно движения. Зеркальные нейроны — основа обучения через подражание. Имитирующее поведение происходит большей частью автоматически. Новорождённые уже менее чем через час в состоянии копировать движения губ взрослых людей. Зеркальные нейроны задействованы и при эмоциях. Они делают возможным почувствовать то, что выражает эмоция другого, и таким образом являются осно¬ вой сочувствия. Зеркальные нейроны были открыты в пре¬ фронтальной коре, в передней части мозга (PFC, рис. 14), а также и в других частях головного мозга. Префронтальная кора (PFC) содержит важные компонен¬ ты нашей моральной сети. Она заботится о том, чтобы воспри¬ 338

XIV.4. Моральные нейронные сети нятые эмоции соединялись с моральными воззрениями. Она реагирует на социальные сигналы и тормозит импульсив¬ ные, эгоистические реакции. Она также имеет решающее значение для возникновения ощущения, что мы поступаем честно. Значение PFC для нашего морального сознания по¬ казывают последствия повреждения мозга из-за опухолей, огнестрельных ранений и иных травм в этой области мозга, которые могут приводить к антисоциальному, психопатиче¬ скому и аморальному поведению. Один судья в США получил осколочное ранение передней части коры головнохю мозга. Он больше не мог испытывать никаких чувств к подсудимым и, к счастью, отказался от своей должности. Повреждение PFC в молодом возрасте приводит к нарушениям в мораль¬ ных установках и в поведении, что наблюдается у психопа¬ тов. У мужчин, обвиненных в убийстве, зафиксированы на¬ рушения функций префронтальной коры. Люди, страдающие лобно-височной деменцией, болезнью мозга, начинающейся в PFC, зачастую оказываются склонны к антисоциальному, делинквентному поведению: сексуальным домогательствам, дорожным происшествиям с последующим бегством с места аварии, физическому насилию, воровству, грабежам и педо¬ филии. И только впоследствии выясняется, что эти измене¬ ния были вызваны начинающейся болезнью. При возникновении моральной дилеммы PFC играет главную роль в принятии того или иного решения, как, на¬ пример, при проведении тестов, требующих пожертвовать жизнью одного ради спасения многих. Для большинства из нас невероятно трудно принять такое решение, тогда как люди с повреждением PFC хладнокровно и обезличенно взве¬ шивают доводы за и против. Они принимают ужасающие решения, не испытывая ни сочувствия, ни сострадания. Кроме префронтальной коры, для нашего морального поведения важны и другие корковые и подкорковые области мозга: передняя часть височной доли вместе с миндалевид¬ 339

XIV. Моральное поведение ным телом; перегородка (септум) между желудочками мозга (рис. 25); система вознаграждения (вентральный тегментум/ прилежащее ядро, nucleus accumbens, рис. 15) и расположен¬ ный в основании мозга гипоталамус (рис. 17). Все эти области мозга важны ддя мотивации и эмоциональной окраски на¬ шего морального поведения. В ходе социальных контактов миндалевидное тело участвует в оценке выражений лица и в нашей адекватной реакции. У убийц и психопатов были выявлены нарушения функций миндалевидного тела, объяс¬ няющие, почему они не слишком реагируют на выражения отчаяния и страха на лице своих жертв. У осужденных за убийство отмечались недостатки в работе височных долей мозга. Дурные намерения обычно наталкиваются на сопро¬ тивление. Они встречают всеобщее осуждение и усугубля¬ ют вину. Но если выключить моральную сеть (с помощью транскраниальной магнитной стимуляции в правосторон¬ нем переходе между височной и лобно-теменной долями), то тогда испытуемым становится безразлично, питает ли другой дурцые намерения или нет, ибо они не в состоя¬ нии поставить себя на место другого и оценить его побуж¬ дения. Моральная сеть, таким образом, локализована не только в неокортексе, коре, развившейся в ходе сравнительно не¬ давней эволюции. Эволюционно более старые области коры головного мозга также имеют решающее значение для мо¬ рального поведения. Такие моральные эмоции, как чувство вины, участие и сочувствие, стыд, гордость, презрение и бла¬ годарность, но также и отвращение, уважение, негодование, гнев зависят от взаимодействия названных областей мозга. Функциональная томография, проводившаяся во время те¬ стов, в ходе которых испытуемых ставили перед ужасной моральной дилеммой вроде вопроса, следует ли задушить плачущего младенца, если это спасет жизнь многим людям, показала изменения активности в тех областях мозга, по¬ 340

XIV.5. Чему нас учит природа для более совершенного... вреждения или опухоли которых, как уже ранее было из¬ вестно, могут вызывать проблемы морального плана. Ценя все эти прекрасные импульсы, мы, однако, не долж¬ ны забывать, что эмпатия дает возможность не только по¬ нимать других и сочувствовать им, но и открывает глаза на то, каково им приходится, когда мы преднамеренно раним их или мучаем, и этим импульсам мы также должны ревност¬ но следовать. XIV.5 Чему нас учит природа для более совершенного устройства общества Человек — это шимпанзе, который слиш¬ ком много о себе понимает. Берт Кейзер. Альцгеймер, трагикомическая опера, 2006 Франс де Ваал, выходец из Нидерландов, всемирно извест¬ ный исследователь приматов, с 1981 года работает в США. Его девятая захватывающая книга вышла под заглавием Nature’s Lessons for a Kin der Society [Уроки природы ради более доброго обще¬ ства]. В ней он вновь проводит параллели между поведением животных и человека. Послание книги состоит в том, что сейчас наступила эпоха эмпатии. Ошибочное представление Маргарет Тэтчер и Роналда Рейгана о свободной рыночной экономике как о саморегулирующейся системе, достигнув кульминации, в период правления Джорджа У. Буша оберну¬ лось кошмаром финансового кризиса. И теперь следовало бы покончить с культурой самообогащения высших долж¬ ностных лиц и банкиров. «Greed is out, emphaty is in» [«Эмпа¬ тия вместо алчности»], —утверждает де Ваал. Люди не только 341

XIV. Моральное поведение наиболее агрессивные из приматов, но и наиболее склонные к эмпатии, как показала готовность оказать помощь после урагана Катрина в 2005-м и землетрясения в Китае в 2008 году Это вопрос баланса, и в последнее время он был нарушен. Эмпатия — вчувствование в то, что затрагивает других, — должна сейчас вновь занять первенствующее положение, говорит де Ваал. Эволюция млекопитающих несет в себе дол¬ гую историю развития эмпатии, насчитывающую 200 мил¬ лионов лет, которые, собственно, должны стать солидным основанием для таких изменений. Можно спросить, не от¬ носится ли и к де Ваалу поговорка «чего хочется, тому и ве¬ рится», но, после того как лидеры стран Большой двадцатки в 2009 году договорились ограничить бонусы руководителей банков, всё больше кажется, что он оказался прав. Де Ваал дарвинист чистой воды; он доказывает, что все компонен¬ ты эмоционального поведения уже существуют в животном мире. Подобно Дарвину, Франс де Ваал пишет легко, ярко, захватывающе и каждый решающий этап эволюции иллюст¬ рирует наглядными примерами из мира животных. К тому же в доказательство своих положений он опирается на мно¬ жество остроумных экспериментов. А по части юмора и Дар¬ вину было бы нелегко с ним тягаться. Эмпатия возникает прежде всего из заботы матери о по¬ томстве. Это автоматическая реакция, в которой участвует не только префронтальная кора, столь развившаяся только в новейшее время, но и эволюционно более старые области мозга. Практически все мы, за исключением немногочислен¬ ной группы психопатов, способны к эмпатии. Разумеется, важное место в социальной жизни и обезьян, и людей зани¬ мает соперничество, но наряду с этим для нас важны сотруд¬ ничество и удовлетворение оттого, что мы поступаем честно и делаем людям добро. Дайте двум обезьянам одинаковое вознаграждение за выполнение одной и той же задачи — и всё пойдет как по маслу. Дайте затем одной из обезьян гораз¬ до более вкусный виноград вместо огурца, который получит 342

XIV.5. Чему нас учит природа для более совершенного... другая обезьяна, и та, которой не доплатили, как только это заметит, прекратит иметь с вами дело и выбросит из клетки кусок огурца в знак протеста. В большей степени, чем в своих предыдущих книгах, де Ваал обращается к примерам из иейронаук, чтобы пояснить механизмы тех или иных видов поведения. В этой области действительно появилось так много нового, что, пожалуй, при¬ шло время, чтобы интеграция науки о поведении и нейро¬ биологии стала основной темой следующей книги де Ваала. Разумеется, в его книге заходит речь о зеркальных нейронах, реагирующих на эмоции других и тем самым формирующих основу эмпатии. Упоминаются и половые различия. Так, на¬ пример, женщины проявляют эмпатию по отношению к на¬ казываемому нарушителю правил игры, в то время как у мужчин эмпатия совершенно отсутствует, а наказание даже активирует систему вознаграждения (рис. 15), свидетельствуя о том, что справедливое наказание нарушителя доставляет им удовольствие. Однако аргументация де Ваала относитель¬ но нейронов фон Экономо* как основы, чтобы узнавать себя в зеркале, мне всё еще не кажется убедительной. Развитая форма эмпатии невозможна без того, чтобы животное ощущало различие между собой и внешним миром. Эта способность проверяется с помощью зеркала. Если на голову животного поставить краской пятно, животное, если узнаёт себя в зеркале, пытается пятно удалить. Этот экзамен выдержали двухлетние дети, человекообразные обезьяны, дельфины и, как это продемонстрировал де Ваал с помощью огромного зеркала, также слоны. На Западе лишь недавно было признано, что животные обладают эмоциями. В1835 году, когда в Лондонском зоопарке впервые появились шимпанзе и орангутаны, королева Вик- ' Веретенообразные нейроны, или нейроны фон Экономо, названные в честь австрийского невролога Константина Александра фон Эконо¬ мо (1876-1931), открывшего и описавшего их в 1929 г. 343

XIV. Моральное поведение тория сказала, что они «frightful and painfully and disagreeably human»/[«страшные и мучительно и неприятно похожие на людей»]. Но, по мнению молодого Дарвина, каждому, кто ду¬ мает, что человек превосходит любое другое создание, сле¬ довало бы посмотреть на себя повнимательнее. Трудность признать эмоции у животных де Ваал приписывает нашей иудео-христианской культуре. Обе религии признают нали¬ чие души единственно за человеком и смотрят на человека как на единственно разумное существо, созданное по образу и подобию Бога. Я не разделяю этой оценки. В Китае эмоции животных до недавнего времени тоже находились вне поля зрения эмпатии. Животные вызывали интерес только как пища. Но с увеличением благосостояния и в Китае увеличи¬ вается интерес к животным и эмпатия по отношению к ним. Всё чаще китайцы заводят домашних животных, дурное об¬ ращение с животными вызывает резкую общественную ре¬ акцию, а в кампусе университета By Хан установлен мону¬ ментальный памятник макакам-резус, жертвам исследований атипичной пневмонии SARS (severe acute respiratory syndro¬ me — тяжелый острый респираторный синдром). Когда один религиозный журнал задал де Ваалу вопрос, что бы он захотел изменить в человеке, если бы был Богом, он не мог не задуматься. Де Ваал по праву испытывает нема¬ лое подозрение к движениям, которые пытались изменить человека извне: социальному дарвинизму, марксизму, аме¬ риканскому феминизму. Он указывает на то, что обе стороны человека: одна, свойственная дружелюбным, склонным к эмпатии и сексуальным бонобо, и другая, свойственная бру¬ тальным доминантным шимпанзе, — необходимы для под¬ держания стабильности общества. Де Ваал не стал бы просить Бога радикально изменить человека, разве что добавить ему стремления к братству. Богу следовало бы наделить человека чуть большей эмпатией к «другим людям». Сомневаюсь, что¬ бы это помогло решить грандиозные проблемы, стоящие 344

XIV.5. Чему нас учит природа для более совершенного... перед миром. Де Ваал и сам приводит контраргументы. Если вы с каждым ведете себя открыто и каждому доверяете, как при синдроме Вильямса, то вам не доверяет никто, и вам грозит полное одиночество. Эмпатия имеет свои темные стороны. Человек показал себя столь изощренным в изобре¬ тении пыток, потому что мы, как никто, можем вживаться в чувства другого. Повышенная эмпатия только повышает эту чудовищную способность. Де Ваал приводит в пример на¬ цистского живодера, превращающегося по вечерам, вне ла¬ геря в заботливого отца семейства. Мы можем быть очень склонны к эмпатии, но по отношению к другим группам полностью исключать это чувство. Миллионы людей, восхи¬ щенно устремлявшиеся за Гитлером, Сталиным или Мао, об¬ ладали не большей и не меньшей эмпатией, чем мы сами. Де Ваал хорошо бы сделал, если бы попросил Бога обуздать нашу склонность бездумно следовать за харизматическим альфа-самцом, будь он хоть человеком, хоть обезьяной. Это не только воспрепятствовало бы новому уничтожению це¬ лых народов или культурной революции, но и уменьшило бы риск возобновления пагубной привычки к самообогаще¬ нию высшего руководства фирм и банкиров.

XV. Память XVл Исследования Кэнделом природы памяти и коллективная утрата памяти у австрийцев Ментальная активность стимулирует развитие нервной клетки и ее отростков в той части мозга, которая для этого используется. Так уже существу¬ ющие связи между группами клеток могут усили¬ ваться из-за увеличения числа терминалей*. С. Рамон-и-Кахаль, 1894 Единственное, что мне запомнилось в отношении одной меж¬ дународной комиссии, в работе которой я участвовал в тече¬ ние двадцати пяти лет, это звонкий заразительный смех Эри¬ ка Кэндела. Происхождением этого смеха он ни в коей мере не обязан веселому детству. Эрих Кандель родился в Вене в 1929 году и к своему девятому дню рождения получил в по¬ дарок замечательную голубую машинку, которой можно было управлять на расстоянии. Два дня спустя, во время Kristallnacht, еврейская семья Канделя вынуждена была по приказу на¬ * Ветвь аксона (a^cov, ось), нервного волокна, отходящего от тела ней¬ рона, заканчивающаяся на клетке и участвующая в образовании си¬ напса. 346

XV.i. Исследования Кэнделом природы памяти... цистских полицейских покинуть свой дом. Его отца застави¬ ли зубной щеткой стирать на улице призывы за свободную Австрию. Когда через несколько дней они смогли вернуться в свой дом, квартира была полностью разграблена. Голубая машинка тоже исчезла. После года ожидания визы семье наконец удалось эмигрировать в США. Эрих Кандель стал Эриком Кэнделом. Он получил образование психиатра — вы¬ бор, сделанный под влиянием его первой любви, девушки, родители которой, оба известные психиатры, принадлежали к кругу Зигмунда Фрейда. Кэндел был настолько захвачен пси¬ хоанализом, что в 1955 году с энтузиазмом рассказал знаменито¬ му электрофизиологу, профессору Колумбийского университе¬ та Гарри Грундфесту о своем намерении найти биологическое основание теории Зигмунда Фрейда, касающейся психиче¬ ской жизни. При теоретическом описании человеческой пси¬ хики Фрейд выделял три психологические сущности: автобио¬ графическое ego [Я]; бессознательное примитивное детское id |Оно] и бессознательное superego [Сверх-Я], управляющее нашими моральными установками. Сам Фрейд никогда не задумывался о возможной локшгазации в мозге этих гипоте¬ тических элементов. Г. Грундфест, приобщавший Кэндела к нейронаукам, терпеливо выслушал рассказ о его несбыточ¬ ных планах и дал ему совет, оказавшийся самым важным во всей последовавшей затем научной карьере: «Если хочешь что-то понять в психике, нужно изучать мозг, клетку за клет¬ кой». Этот подход — изучать сначала клеточную, а затем мо¬ лекулярную основу памяти — в конце концов принес Эрику Кэнделу Нобелевскую премию (2000). Пути своих поисков он описал в увлекательной автобиографии In Search of Memory. The Emergence of a New Science of Mind [В поисках памяти. Возник¬ новение новой науки о психике]. Память можно определить как способность сохранять и воспроизводить информацию. Это обеспечивает нам сознательный доступ к нашему прошлому. Вначале Кэндел взялся за исследование гиппокампа, струк¬ 347

XV. Память туры мозга, имеющей решающее значение для памяти. Но гиппокамп оказался чересчур сложным, Кэндел стал искать более простую модель для исследования и «так же, как когда- то, полагаясь на инстинкт, остановил свой выбор на Дениз, ставшей его женою, бессознательно выбрал в качестве подо¬ пытного организма моллюска аплизию». В этом примитив¬ ном животном различные аспекты памяти существуют как простые рефлекторные дуги, образованные небольшим чис¬ лом довольно крупных нервных клеток с наглядными кон¬ тактами, синапсами. Простота этих соединений позволяет относительно легко исследовать особенности обучения нерв¬ ных клеток. Кэндел показал, что сила контактов между нерв¬ ными клетками не постоянна. Тот же самый синаптический контакт в зависимости от вида электрического стимула мо¬ жет быть слабее или сильнее. Таким образом, нервная система состоит вовсе не из жестких соединений по типу старинного телефонного коммутатора. Соединения в нервной системе пластичны. Там существуют сформировавшиеся в процессе эволюции нейронные цепи, в которых заложены врожден¬ ные образцы поведения, но есть и другие компоненты нерв¬ ной системы, которые могут изменяться при обучении. Обучение, по всей вероятности, основано на изменениях силы синаптических контактов. Видимо, упражнения по¬ рождают умение, усиливая связи между нервными клетками. Это основа памяти. Множество различных химических ней¬ ротрансмиттеров, которые содержатся в нервных клетках, воздействуют на синаптические контакты в различных струк¬ турах мозга, делая возможным осуществление разнообразных форм обучения, воспоминания, забывания, думания, являю¬ щихся продуктами нашего «духа». Моллюск аплизия обладает как кратковременной, так и долговременной памятью, ко¬ торая, так же как у людей, требует повторных упражнений со спокойными фазами между ними. При кратковременной памяти, как в том случае, когда мы всего-навсего находим в 348

XV.i. Исследования Кэнделом природы памяти... телефонной книге номер, по которому хотим позвонить, из¬ меняется лишь сила уже имеющихся синаптических контак¬ тов. Таким образом, происходит функциональное изменение. Объем кратковременной памяти сильно ограничен, у челове¬ ка это менее 12 элементов; и если информация не повторяет¬ ся, она сохраняется в памяти всего лишь несколько минут. Для долговременной памяти необходим синтез новых белков, чтобы могли возникнуть новые соединения между нервными клетками. Это уже структурное изменение, для чего необходи¬ ма доставка глиальных клеток — астроцитов, и важнейшего горючего материала — молочной кислоты. Долговременную память можно сравнить с жестким диском компьютера, в котором надежно хранится накопленная информация. Крат¬ ковременную память можно сравнить с оперативной памя¬ тью, random access memory (RAM), памятью с произвольным доступом, где информация меняется ежесекундно, в зависи¬ мости от задачи или программы, которая активна в данный момент. Сохранность недавней информации в памяти может быть нарушена из-за сотрясения мозга, кислородной недостаточ¬ ности при остановке сердца или из-за лечения электрошоком при депрессии. Человек не может вспомнить ничего из того, что произошло в предшествующий период; состояние назы¬ вается ретроградная амнезия. Поскольку позднее память может постепенно восстановиться, причиной дефекта, очевидно, является нарушение считывания информации, а не ее хране¬ ния в памяти. Через несколько лет сохраненная информация уже менее уязвима из-за причинения вышеуказанного ущер¬ ба. В конечном счете долговременная память хранит весь объем знаний и опыта индивидуума о мире и о самом себе. Обучение ведет к структурным изменениям в мозге, как установил Сантьяго Рамон-и-Кахаль еще в 1894 году (см. эпи¬ граф). Та часть головного мозга, которая управляет четырьмя пальцами левой руки профессиональных скрипачей, интен¬ 349

XV. Память сивно упражнявшихся с самого детства, в несколько раз боль¬ ше, чем у людей, не играющих на струнных инструментах. Видя, с какой скоростью «эсэмэсят» мои студентки, подозре¬ ваю, что область большого пальца в коре головного мозга у них куда больше, чем у меня. Э. Кэндел расшифровал также молекулярные процессы, происходящие при изменениях силы синапсов и формиро¬ вании новых синапсов, открыв новую область исследований в молекулярной биологии когнитивности. Он открыл моле¬ кулярные механизмы, с помощью которых информация бла¬ годаря упражнениям перемещается из кратковременной па¬ мяти в долговременную. Важную роль играет здесь гиппокамп (рис. 25). Кэндел показал, что сильное эмоциональное пере¬ живание проходит более короткий путь и фиксируется не¬ посредственно в долговременной памяти. Миндалевидное тело (рис. 25) играет здесь ключевую роль. Стало ясно также, какова молекулярная основа обычного возрастного ухудше¬ ния памяти. Кэндел основал фирму, Мemory Pharmaceuticals, ко¬ торая, однако, до сих пор так и не выпустила на рынок идеаль¬ ные таблетки, стимулирующие процесс обучения. Незадолго до Нобелевской премии 78-летний Кэндел по¬ лучил в Амстердаме премию Хейнекена. Во время ланча мож¬ но было слышать его по-прежнему заразительный смех. Че¬ рез Стокгольм, после вручения ему Нобелевской премии, он отправился в Вену, где им был организован симпозиум, по¬ священный восторженному принятию Австрией национал- социализма. Он хотел заклеймить коллективное отрицание той роли, которую играла его родная страна в период нацизма. Кэндел, посвятивший свою научную деятельность исследо¬ ванию памяти, с ужасом убедился, что австрийские школь¬ ники не имеют никакого понятия ни о Гитлере, ни о холоко¬ сте. При посещении Вены ему подарили в точности такую же игрушечную голубую машинку, какую нацисты украли у него, когда он был ребенком. Из его релятивистского коммен- 350

XV.i. Исследования Кэнделом природы памяти... septum gyrus parahippocampalis fornix Рис. 25. Путь, который информация проходит в нашем мозге к долго¬ временной памяти, начинается в энторинальной области коры (cortex entorhinalis), расположенной с внутренней стороны в парагиппокам¬ пальной извилине (gyrus parahippocampalis). Затем информация, направ¬ ляемая префронтальной корой, на короткое время запоминается в гип¬ покампе. Потом из гиппокампа информация частично направляется обратно в височную кору для долговременного запоминания, частично — длинным путем по большой дуге через свод (fornix), расположенный в перегородке (septum), в направлении гипоталамуса, откуда нервные во¬ локна ведут к сосцевидным телам (corpora mamillaria). Отсюда информа¬ ция через таламус идет к различным отделам коры больших полушарий. Миндалевидное тело, или амигдалоидное ядро (amygdala), лежащее непо¬ средственно перед гиппокампом (hippocampus) и височной долей, накла¬ дывает на воспоминание отпечаток эмоциональной окрашенности. 351

XV. Память тария по поводу этого жеста следовало, что в конце концов он был рад, что той голубой машинке суждено было остать¬ ся в Вене: «Я попал в Соединенные Штаты, моя жизнь там была абсолютной фантастикой. И сейчас у меня „мерседес"». XV. 2 Анатомия нашей памяти Если память где-нибудь и находится, то повсюду. Контакты между мозговыми клетками изменяются под вли¬ янием того, чем они уже были заняты ранее. Таков код памя¬ ти и свойство каждой из клеток мозга. В этом смысле можно также считать, что память локализована повсюду в нервной системе. Но, разумеется, есть некоторые структуры мозга, которые в особенности заняты различными аспектами па¬ мяти. Функциональная томография дает знать, какие имен¬ но области мозга затронуты при выполнении определенных функций. Но данные, получаемые от пациентов с локальны¬ ми повреждениями мозга, безусловно незаменимы, ибо по¬ казывают, какая именно мозговая структура действительно необходима для выполнения той или иной функции. Ценную информацию о функции различных частей коры больших полушарий в формировании памяти дают систематические исследования пациентов с пулевыми ранениями и другими повреждениями мозга, пациентов с болезнями мозга, а так¬ же проведение операций на мозге. Родившийся в Америке канадский нейрохирург Уайлдер Пенфилд (1891-1976) про¬ водил электростимуляцию височной доли (рис. 1) у пациен¬ тов, остававшихся в сознании во время операции. У них сохра¬ нялись живые, подробнейшие воспоминания, в том числе и мелодии, которым они подпевали, когда находились в опе¬ рационной. 352

XV.2. Анатомия нашей памяти Насколько важны для памяти височные доли мозга, ста¬ ло вполне ясно только тогда, когда американский хирург Уильям Сковилл в 1953 году оперировал страдавшего эпилеп¬ сией пациента X. М. и удалил ему обе эти области мозга. Ви¬ сочные эпилептические припадки, возникшие после падения с велосипеда, после операции полностью прекратились, од¬ нако пациент совершенно утратил память. Он не мог выучить и запомнить ничего нового. Цифру 7 он мог удерживать в уме, только если повторял ее беспрерывно. Но стоило ему на мгновение отвлечься, и он уже не знал, что именно старался запомнить. Переход кратковременной памяти в долговре¬ менную, таким образом, совершенно отсутствовал. Когда Бренда Милнер, психолог, которая его наблюдала, после не¬ скольких минут отсутствия снова входила в комнату, он уже не помнил, что она была здесь, и всякий раз восклицал: «Как давно я вас не видел!» Его собственная биография с момента операции закончилась. Он думал, что ему все так же около 30 лет; становясь старше, он не узнавал себя на фотографиях. Вплоть до своей смерти в 2008 году он полагал, что президен¬ том Соединенных Штатов всё еще является Гарри Трумэн. Поете того как он переехал на другую квартиру, он неизмен¬ но возвращался к своему старому дому, так что его нельзя было выпускать на улицу без сопровождения. Префронтальная кора (PFC, рис. 14) имеет множество функций и координирует в том числе различные области мозга, формирующие рабочую, или кратковременную, память. С помощью рабочей памяти мы удерживаем в мысли такие вещи, как телефонный номер, по которому собираемся по¬ звонить, план конкретного действия, проблему, которую ре¬ шаем в данный момент. В процессе усвоения языка рабочая память также играет решающую роль. У детей с дислексией отстает в развитии именно рабочая память. Решающую для рабочей памяти функцию фокусирования внимания и селек¬ ции раздражителей префронтальная кора (PFC) выполняет 353

XV. Память в тесном взаимодействии с гиппокампом (рис. 25). В ходе экспериментов лучше всего запоминались слова, вызывав¬ шие повышенную активность в префронтальной коре и в гиппокампе. Если мы набираем телефонный номер, который сразу же забываем, мы обходимся нашей рабочей памятью. Но если мы несколько раз звоним по этому номеру, мы мо¬ жем сохранить его в долговременной памяти. Рабочая память, кратковременное хранилище для общих надобностей, име¬ ет ключевое значение при выполнении сложных задач и це¬ ленаправленном поведении. Пациент X. М. вполне мог опе¬ рировать своей рабочей памятью, имея дело с несколькими цифрами или несколькими словами. В норме информация после нескольких повторений переходит из рабочей памяти в долговременную. На это X. М. был уже не способен. В височных долях находится гиппокамп (рис. 25), имею¬ щий ключевое значение для памяти. У X. М. эпилептические очаги были локализованы у гиппокампа, и с обеих сторон две трети этой парной структуры были удалены. Эта струк¬ тура мозга закручена и зазубрена, как хвост морского конька (шлокарлод), отчего и получила такое название. Лишившись гиппокампа, X. М. всё еще отлично помнил о том, что проис¬ ходило более чем за три года до операции. Следовательно, гиппокамп — не то место, где локализуется remote-память (память на отдаленные события), ибо как раз эта часть памя¬ ти была невредима. Исследования неврологических больных показывают, что даже частичные поражения гиппокампа, например при несчастном случае, могут вызывать тяжелые, стойкие нарушения памяти. При этом может повреждаться память, начиная с момента несчастья, — явление, известное как антероградная амнезия, проявившаяся в экстремальной форме после операции у X. М. Гиппокамп специализируется в комбинировании инфор¬ мации от различных органов чувств. Место, где находится ресторан, в котором вы говорили друг с другом, облик того, 354

XV.г. Анатомия нашей памяти с кем вы разговаривали, звуки и запахи, доносившиеся из кухни, столик, за которым вы сидели, — всё это гиппокамп собирает в виде целостной картины в автобиографической па¬ мяти, хронике нашей жизни. И потом, если этот обед дейст¬ вительно того стоит, вся информация продолжает где-то хра¬ ниться в течение долгого времени. Гиппокамп делает это в тесном взаимодействии с корой височной доли, которая рас¬ положена с внутренней стороны выше гиппокампа и назы¬ вается парагиппокампальная извилина (gyrus parahippocam- palis), или энторинальная область коры (cortex entorhinalis, рис. 25). Уильям Сковилл удалил у пациента X. М. также gyrus parahippocampalis. На вопрос о том, какая их этих двух струк¬ тур мозга первой воспринимает поступающую информацию, ответ дали электрические отведения в экспериментах с вжив¬ лением в вышеуказанные области электродов при исследова¬ нии памяти больных эпилепсией. Очевидно, вначале активиро¬ валась энторинальная область коры и лишь затем гиппокамп. Болезнь Альцгеймера начинается в энторинальной области, и нарушения памяти в начальной стадии болезни затраги¬ вают также именно недавнюю информацию. При болезни Альцгеймера пациенты не знают, что происходило час назад, но могут с радостью делиться воспоминаниями о своих при¬ ятелях по начальной школе. Кроме того, гиппокамп имеет ключевое значение не только для памяти, он нужен нам для пространственной ориентации, а также для формировании целостного представления о будущем, как выяснилось из наблюдений над пациентами с двусторонними поврежде¬ ниями гиппокампа. К счастью, далеко не вся текущая информация запечат¬ левается в долговременной памяти. Кто бы захотел хранить в памяти все детали того, что с ним происходило в течение жизни: всё, что он ел, каждый разговор, каждое слово, каж¬ дую книгу? Это создало бы неимоверные трудности при поис¬ ках и извлечении той информации, которая действительно 355

XV. Память необходима. Существуют, однако, люди, способные помнить и воспроизводить невероятную массу бесполезной информа¬ ции: бесконечные ряды цифр, целые телефонные справоч¬ ники и железнодорожные расписания. Этот дар они получи¬ ли ценой утраты многих других функций. Такими савантами большей частью являются аутисты, имеющие заметные на¬ рушения в других областях — в способности к социальным контактам или к абстрактному мышлению (см. Х.З). То, что обычно просеивается и затем сохраняется в долговременной памяти из потока текущей информации, определяется либо значением, либо эмоциональной нагрузкой момента. Каждый может вспомнить, где он был и что делал, когда услыхал об атаке на Twin Towers [Башни-близнецы] в Нью-Йорке 11 сен¬ тября 2001 года. Миндалевидное тело (рис. 25), находящееся в височной доле непосредственно перед гиппокампом, на¬ кладывает на воспоминание отпечаток эмоциональной окра¬ шенности. К этому причастен также гормон стресса кортизол. Миндалевидное тело отмечает вызвавшее страх событие, так что оно надолго остается в долговременной памяти. Поэтому, как установил Доуве Драайсма, более 80% наших первых вос¬ поминаний также связаны с отрицательными эмоциями. Для выживания важнее помнить о страхе, испуге и горе, чем о приятных моментах. Но подобный механизм может приво¬ дить и к проблемам. У женщины с височной эпилепсией, очаг которой стимулировал миндалевидное тело, во время эпилептических эпизодов всегда были одни и те же галлюци¬ нации, во время которых она переживала очень страшный период своей юности, вместе со всеми ужасными чувствами, которые были с ним связаны. Разумеется, это явное эволю¬ ционное преимущество — прочное укоренение в памяти опасностей, как это бывает во время войны, чтобы быть во всеоружии, если что-либо подобное будет угрожать снова. Но это принимает болезненный оборот, если солдат, вернув¬ шись домой после войны, не отдает себе отчета, что опас¬ ность уже позади. Если дома он всё еще продолжает испыты¬ 356

xv.2. Анатомия нашей памяти вать страх и его не покидает ощущение постоянной угрозы, если в его голове то и дело проносятся картины войны, и на улице, при звуке, похожем на выстрел, он сразу же ищет укрытие, тогда дело идет уже о посттравматическом стрес¬ совом синдроме (ПТСС). Во время Первой мировой войны это обозначали как shell shock [снарядный шок]. 306 англий¬ ских солдат с этим симптомом, отказавшиеся возвращаться на фронт, были расстреляны по приговору суда как дезерти¬ ры. При ПТСС миндалевидное тело слишком хорошо выпол¬ нило свою работу, и префронтальной коре не удается убедить уже понюхавшего порох солдата, что ему больше не грозит никакая опасность. Для активации миндалевидного тела при возникновении опасной ситуации нужен химический ней¬ ротрансмиттер норадреналин. Поэтому бета-блокаторами, оказывающими противоположное действие, стараются по¬ мешать тому, чтобы миндалевидное тело слишком сильно маркировало травматический опыт, который продолжал бы мучить ветеранов страшными воспоминаниями. При погра¬ ничном расстройстве личности, которое характеризуется эмоциональной нестабильностью и когнитивно-импульсив¬ ным поведением, миндалевидное тело также слишком сильно реагирует на негативные раздражители. Отрицательные эмо¬ ции при этом заболевании сопровождаются настолько силь¬ ными стрессовыми реакциями, что повышается опасность возникновения ретроградной или антероградной амнезии. У. Сковилл, вместе с другими структурами височной доли, которые важны для памяти, удалил у пациента X. М. также и миндалевидное тело. После смерти X. М. его мозг был передан в университет Сан-Диего. Были сделаны тончайшие срезы, процедуру эту можно было наблюдать в режиме online. Теперь можно будет проводить небывало обширные микроскопические иссле¬ дования того, какие именно структуры мозга были удалены или повреждены при операции, сделанной 55 лет тому назад. 357

XV. Память XV. з Путь к долговременной памяти Повреждения мозга, которые приводят к наруше¬ ниям памяти, причиняют все контактные виды спорта: бокс, кикбоксинг, регби, а также футбол. Во время сна гиппокамп, вероятно, неоднократно активиру¬ ет наши воспоминания и посылает их в кору больших полу¬ шарий. Происходит ли это преимущественно в фазе сна со сновидениями (rem-сна) или в фазе спокойного сна, всё еще остается предметом дискуссий. Путь через мозг, который информация проходит к долговременной памяти, начинает¬ ся в энторинальной коре, а затем информация, направляемая префронтальной корой, на короткое время запоминается в гиппокампе. Потом информация частично направляется об¬ ратно в височную кору для долговременного запоминания, частично — длинным путем по большой дуге через свод (for¬ nix), расположенный в перегородке (septum), в направлении гипоталамуса, откуда нервные волокна ведут частично к сосце¬ видным телам (corpora mamillaria, рис. 25), частично к гипо¬ таламусу (рис. 17). Эти связи довольно часто бывают разрушены у профес¬ сиональных боксеров. У них развивается деменция, походка становится неуверенной, меняется поведение. Это профес¬ сиональная болезнь: punch-drunk (опьянение от удара), или dementia pugilistica (боксерское слабоумие). У бывших боксе¬ ров septum часто бывал разорван, fornix сморщен, нервные волокна свода получали слишком мало изолирующего веще¬ ства миелина, сосцевидные тела (corpora mamillaria) слиш¬ ком малы и полностью в рубцах, третий желудочек мозга увеличен из-за потери мозговой ткани. Кроме того, в мозге таких боксеров были отмечены изменения, характерные для болезни Альцгеймера: кора больших полушарий была смор¬ 358

XV-3- Путь к долговременной памяти щена, было заметно выпадение клеток прежде всего в ви¬ сочных долях и гиппокампе (см. также XIX.1) — более чем достаточно причин для сильных нарушений памяти и других функциональных расстройств у бывших боксеров. Причи¬ няемые спортом и ведущие к нарушениям памяти повреж¬ дения мозга наблюдаются, впрочем, не только при боксе, но также и при других контактных видах спорта — кикбоксин¬ ге, регби и футболе. Причиной нарушений памяти или даже деменции может быть инсульт или кровотечение в вышеука¬ занных областях и нервных соединениях мозга. При синдро¬ ме Корсакова, возникающем как следствие злоупотребления алкоголем в комбинации с дурным питанием и недостатком витамина В1, в corpora mamillaria находят небольшие крово¬ течения и рубцы. Пациенты с синдромом Корсакова страда¬ ют нарушениями памяти, схожими с нарушениями, вызван¬ ными повреждениями височной доли. Пробелы в памяти они заполняют вымышленными историями. Важное значе¬ ние corporum mamillarium (сосцевидных тел) для памяти бывает видно не только из-за проблем, возникающих после занятия боксом, или из-за появления опухоли, или после операции в этой области мозга (см. VI.2); об этом свидетель¬ ствует также невероятный несчастный случай с одним чело¬ веком во время партии в бильярд. Бильярдный кий его пар¬ тнера, попав ему в ноздрю, прошел через основание мозга и повредил corpora mamillaria. У бедняги остались сильнейшие расстройства памяти. В сосцевидных телах (corpora mamillaria) информация переключается на таламус (рис. 2). Незначительные инсульты в таламусе могут стать причиной сильного расстройства па¬ мяти и даже деменции. Затем информация отправляется в области коры больших полушарий, откуда мы можем созна¬ тельно извлекать воспоминания. Это декларативная, или экспли¬ цитная, память на факты и события. 359

XV. Память XV.4 Раздельное хранение в памяти Человек, не узнававший свою жену, прекрасно узнавал свою машину. Различные аспекты одного события сохраняются в разных областях мозга. Если впоследствии мы пытаемся припомнить это событие, различные его аспекты должны быть вновь со¬ браны воедино. Мозг бессознательно заполняет пробелы в воспоминаниях. Поэтому нашу память не следует сравнивать с жестким диском компьютера, который в состоянии всё вос¬ производить с точностью. Более реалистически будет сравни¬ вать нашу память с работой археолога, который по несколь¬ ким найденным костям пытается получить представление о скелете и нередко при этом впадает в ошибку. Наша память далеко не надежна, как постоянно показывают судебные за¬ седания. Различные виды информации: музыка, образы, лица — хранятся в различных частях коры больших полушарий, о чем свидетельствует невозможность некоторых пациентов вспомнить сугубо специфическую информацию. После по¬ вреждения правостороннего заднего мозгового центра чело¬ век не узнает лиц знакомых, даже свою жену, хотя хорошо ее видит. Но предметы, например свою машину, он узнаёт сразу, потому что память об этом хранится в другой области мозга. Легко можно представить себе реакцию окружающих: узна¬ ет свою машину и не узнает собственную жену! Дефект извес¬ тен как просопагнозия, или лицевая слепота. Оливер Сакс описал этот недуг в книге The Mind’s Туе |Духовное око] и еще раньше в книге The man, Dr. Р., who mistook his wife for a hat [Че¬ ловек, д-р П., который принял свою жену за шляпу]. Доктор П. хо¬ тел взять свою шляпу, но вместо этого схватился за голову своей жены и пытался ее надеть. И это притом, что он был 360

XV.4. Раздельное хранение в памяти вполне нормальным преподавателем в музыкальной школе. Не менее выразительны и такие примеры: человек, стоящий перед зеркалом и лишь с громадным трудом способный узнать самого себя, или солдат, во время отпуска случайно встретив¬ ший на улице свою мать и не узнавший ее. Собственные мои трудности, к счастью, не идут с этим ни в какое сравнение, но не узнавать лица всегда было слабостью, которая постоян¬ но ставит меня в неловкое положение. Я представлялся лю¬ дям, которые удивленно смотрели на меня и говорили: «Да я же знаю тебя, три года тому назад мы сидели с тобой в одной и той же комиссии». Или: «Я вас знаю, вы были среди членов комиссии у меня на защите». Мой отец сталкивался с теми же трудностями, и действительно, есть семьи, для ко¬ торых характерна особенно плохая память на лица. Такова, стало быть, одна из моих мутаций. Дефект в узнавании обра¬ зов имеет избирательный характер. У меня, например, пре¬ красная память на изображения под микроскопом. Спустя много лет, видя тот или иной микроскопический препарат, я сразу же узнаю: «О, это менеер X. или мефроу Y.», — и так оно и есть, но если бы через столько лет я встретил вдруг их самих, я бы их ни за что не узнал. Людям, которым из-за эпи¬ лепсии имплантировали электрод в височную долю, пока¬ зывали сотни различных лиц. Некоторые клетки мозга на¬ чинали вспыхивать исключительно, если показывали фото знаменитостей, например Билла Клинтона. Где-то в этой об¬ ласти мозга и должен корениться мой дефект неспособности узнавать лица. У обезьян в нижней части височной доли нахо¬ дятся нейроны, которые вспыхивают, когда животным пока¬ зывают лицо, сконструированное на компьютере, и которые вспыхивают еще сильнее при виде лица знакомого им чело¬ века. Но сильнее всего реагируют нервные клетки при по¬ казе лица, характерные черты которого искажены, как на карикатуре. Этот сильный стимул для моей неважной спо¬ собности узнавать лица как раз и является основанием моей 3б1

XV. Память слабости к карикатурам. Совершенно иная проблема, чем слепота на лица, наблюдается при синдроме Капгра. При этой болезни пациент, хотя и узнает в лицо определенного члена своей семьи, больше не чувствует исходящего от него тепла, эмоционального отклика и поэтому верит, что его заменил двойник. Такие больные думают иногда, что их близких заме¬ нили роботы или инопланетяне, и это вызывает у них пара¬ ноидную реакцию. Синдром Капгра может встречаться как результат повреждения мозга или при болезни Альцгеймера. Поскольку различные аспекты видимого нами перера¬ батываются в различных областях мозга с их различными функциями, это может приводить к выпадению того или иного аспекта. Профессор Эд де Хаан описал случай, когда женщина была не способна видеть движение. Она не видела движущихся автомобилей и внезапно замечала их только тогда, когда они останавливались. Есть люди, которые пре¬ красно видят цвета, но не в состоянии их узнать; или видят цвета, но не могут различать формы; или не воспринимают яркое освещение и включают свет, ибо им кажется, что тем¬ но из-за того, что они его выключили. Спрятанная наилучшим образом информация находится в нашей remote memory [памяти на отдаленные события], где мы храним знание языков и музыки. Болезнь Альцгеймера затрагивает эту область в самую последнюю очередь. Речь исчезает лишь на стадии 7 по классификации Райсберга (см. XIX.2). В сравнении с другими способностями, музыкальные навыки могут сохраняться достаточно долго. У профессиональ¬ ной пианистки в возрасте 58 лет стали проявляться нарушения памяти; в 63 года наступила деменция, она не могла воспри¬ нимать ни устный, ни письменный текст. Музыку в нотной записи она также не понимала. Однако новую, незнакомую музыку, которую она слышала, она прекрасно запоминала и исполняла с большим чувством. Хотя ее когнитивные способ¬ ности в течение следующего года резко ухудшились, она всё

XV.5. Имплицитная память в мозжечке еще с удовольствием исполняла пьесы из своего репертуара. Здесь, вероятно, действует подсистема долговременной памя¬ ти, расположенная на латеральной стороне мозга (париеталь¬ ная кора, рис. 1) и оставшаяся относительно незатронутой. У художников, страдающих болезнью Альцгеймера и сохра¬ няющих свои творческие способности, действует, вероятно, подсистема в задней области мозга (зрительная кора, рис. 1), которая при этой болезни менее всего повреждается, и к тому же в самую последнюю очередь. XV. 5 Имплицитная память в мозжечке Походка вразвалку — следствие не только алкоголя. Мозжечок (рис. 1, 2) лежит в задней черепной ямке, под за¬ тылочными долями полушарий большого мозга. Эта относи¬ тельно небольшая структура мозга содержит 80% наших нерв¬ ных клеток и отвечает за плавность и хорошую координацию движений и речи. С помощью мозжечка мы можем фикси¬ ровать взгляд на одной точке и при этом отрицательно тря¬ сти головой из стороны в сторону. Мозжечок хранит память о заученных движениях. В мозжечке, в процессе развития, одно за другим закладываются навыки движений ползания, ходьбы, стояния, а затем езды на велосипеде, плавания, игры на фортепьяно и вождения автомобиля. При выполнении этих движений мозжечок всё время их корректирует. Програм¬ ма сложных движений, называемая также нашей имплицит¬ ной памятью, хранится и совершенствуется в этом чудесном компьютере, так что указанные движения в дальнейшем вы¬ полняются автоматически. «Повторение — мать учения» спра¬

XV. Память ведливо и в отношении мозжечка. Когда мы учимся управ¬ лять автомобилем, нам приходится всё время быть начеку: слишком большое число оборотов, нужно переключить пере¬ дачу, сначала выжать сцепление: да где же эта, чтоб её, третья передача? Указанные действия мы сознательно извлекаем из эксплицитной, или декларативной, памяти, хранилища фактов и происшествий. Это требует времени и происходит неров¬ но. Если одни и те же движения повторяются многократно, они становятся полностью автоматическими и запечатлева¬ ются в мозжечке, в имплицитной, не-декларативной, или про¬ цедурной, памяти на действия, которые приходится выпол¬ нять постоянно. Если вы уже освоили вождение автомобиля до такой степени, что всё делаете автоматически, вы с тру¬ дом сможете сознательно описать свои действия (извлекая их из эксплицитной, или декларативной, памяти) в их точ¬ ной последовательности, притом что легко выполняете их автоматически. У пациента X. М. имплицитная память была невредима, и он мог обучаться новым моторным навыкам. С каждым днем он всё лучше мог нарисовать звезду, отра¬ жавшуюся в зеркале, но об этих упражнениях он не помнил. Улучшения происходили бессознательно. Первая, эксплицит¬ ная, фаза, в которой мы сознательно тренируем память, у X. М. отсутствовала, но мозжечок упражнялся и обучался но¬ вым движениям бессознательно. Мозжечок заботится также о том, чтобы последствия дви¬ жений, которые выполняем мы сами, подавлялись в других частях мозга. Мы не в состоянии сами себя пощекотать, по¬ тому что результат этих собственных движений предсказуем и подавляется в других частях мозга, так что сенсорная кора не активируется. Однако у людей с поражением мозжечка этот механизм может исчезнуть, и тогда они уже оказываются в состоянии щекотать сами себя. Поражение мозжечка не приводит к параличу, но движе¬ ния делаются заметно неуклюжими. Здоровому человеку не Зб4

XV.5. Имплицитная память в мозжечке составляет никакого труда, закрыв глаза, указательным паль¬ цем левой или правой руки коснуться кончика носа. Но при поражении мозжечка ваш указательный палец будет посто¬ янно промахиваться, и вы можете даже ткнуть себе в глаз. При поражении мозжечка в результате инсульта или кро¬ вотечения походка человека, старающегося не упасть, может быть неуверенной, и он будет похож на пьяного. У одного моего коллеги я заметил такую походку, когда он вышел из самолета: из-за долгого и неподвижного сидения у него в мозжечке оказался закупорен один из сосудов. Алкоголь и каннабис оказывают подобное действие на мозжечок, вы¬ зывая характерную морскую походку. Во время развития в матке закладываются крупные нерв¬ ные клетки мозжечка — клетки Пуркинье. Но большая часть мелких нейронов, так называемых зернистых, или грануляр¬ ных, клеток, формируется уже после рождения. Поэтому вся¬ кое нарушение развития мозга, в том числе аутизм и педофи¬ лия, отражается на мозжечке. Многие мозжечковые аномалии, которые при аутизме отмечаются во всех типах клеток и в химических нейротрансмиттерах, могут послужить разъясне¬ нием моторных нарушений: как дефектов плавности, коор¬ динации и темпа движений, так и трудностей при обучении завязыванию шнурков на ботинках или езде на велосипеде. Но становится всё более ясно, что мозжечок, помимо решаю¬ щего значения для координации движений, важен и для бо¬ лее высоких когнитивных функций. Нарушения развития мозжечка, локальные его повреждения, инсульты или опу¬ холи мозжечка могут приводить к возникновению множества психологических проблем: дислексии, синдрому дефицита внимания и гиперактивности (ADHD), нарушениям вербаль¬ ного интеллекта и затруднениям в учебе. Мозжечок пригоден преимущественно для обучения ком¬ плексным задачам и движениям. Он также координирует движения, которым вовсе не приходится обучаться, вроде

XV. Память непроизвольных мышечных сокращений при оргазме. Герт Холстеге, профессор анатомии в университете Гронингена, добивался того, что испытуемых, лежавших в магнитно- резонанском томографе, их партнерам удавалось в это время доводить до оргазма. При этом он обнаружил бурную актив¬ ность мозжечка и у мужчин, и у женщин. Зададимся вопро¬ сом, как бы выглядел мир, если бы нам пришлось с таким же терпением и усердием, шаг за шагом тренироваться в со¬ вершении мышечных движений, которые мы производим во время оргазма, как мы упражняемся, желая обучиться игре на фортепьяно. Проблем перенаселенности, глобально¬ го потепления и загрязнения окружающей среды не было бы и в помине.

XVI. Нейротеология: мозг и религия Как возникли все эти нелепые правила поведения и все эти абсурдные верования, мы не знаем... но обращает на себя внимание тот факт, что вера, беспрестанно внедряемая в ранние годы жизни, когда мозг еще так восприимчив, становится чем- то вроде инстинкта, а сущность инстинкта такова, что ему повинуются даже вопреки разуму. Чарлз Дарвин, 1871 XVI.i Почему столько людей религиозны? Всё то, чего мы не понимаем, мы называем Богом: это позволяет материи мозга не так изнашиваться. Эдвард Эбби (1927-1989) Поскольку невозможно допустить, чтобы все ре¬ лигии были правы, наиболее очевидный вывод, что они все не правы. Кристофер Хитченс (1949-2011) Для меня наиболее интересный вопрос относительно рели¬ гии не в том, есть ли Бог, а в том, почему столько людей рели¬ гиозны. Всего в мире насчитывается примерно 10 000 религий, и все они убеждены в том, что существует лишь одна-единст- венная фундаментальная истина и что именно они обладают истинной верой. Именно этим, вероятно, объясняется религи¬ озная ненависть к людям другой религии. Около 1500 года цер¬ ковный реформатор Мартин Лютер назвал евреев «змеиным отродьем». Столетиями не прекращавшаяся ненависть хрис¬

XVI. Нейротеология: мозг и религия тиан к евреям приводила к погромам и в конце концов сделала возможным холокост. При разделе Британской Индии на Индию для индусов и Пакистан для мусульман было уничто¬ жено свыше миллиона человек. Ненависть религий друг к другу нисколько не стала меньше. Уже только после 2000 года 43% гражданских войн велись на религиозной почве. Почти 64% населения Земли являются либо католиками, либо протестантами, либо мусульманами, либо индуистами. И просто так религии не исчезают. В Китае долгие годы разре¬ шалось верить исключительно в коммунизм, и религия, со¬ гласно Карлу Марксу, считалась «опиумом для народа». Но в 2007 году треть китайцев от 16 лет и старше снова стали считать себя верующими. И поскольку эти данные исходили из контро¬ лируемой властями газеты China Daily, истинное число верую¬ щих уж никак не было меньше. Примерно 95% американцев говорят, что они верят в Бога, 90% молятся, 82% убеждены, что Бог может сотворить чудо, и более 70% верят в жизнь после смерти. Примечательно, что только 50% верят в существова¬ ние ада, что выглядит не слишком последовательно. В секуляри¬ зованных Нидерландах эти цифры ниже. Исследование God in Nederland [Бог в Нидерландах], опубликованное в апреле 2007-го, показывает, что отход от Церкви в течение 40 лет увеличил¬ ся с 33% до 61%. Более половины населения страны испыты¬ вают сомнения и поэтому они либо агностики, либо верят во «что-то такое». Только 14% атеисты, что соответствует тому же проценту протестантов. Католиков чуть больше: 16%. Херман ван Прааг, ушедший на покой профессор биоло¬ гической психиатрии, указывал мне на симпозиуме в Стамбу¬ ле в 2000 году, что, поскольку 95% американцев являются ве¬ рующими, атеизм — это «аномалия». Я ответил, что это зависит от того, кого вы учитываете. В 1996 году был проведен опрос среди американских ученых, и из него следует, что процент верующих здесь значительно ниже по сравнению со всем на¬ селением, а именно 39%. Из ведущих ученых в составе аме¬ 368

XVI.i. Почему столько людей религиозны? риканской National Academy of Science [Национальной ака¬ демии наук] всего лишь 7% верили в Бога, а среди нобелевских лауреатов верующие практически не встречаются. Среди Fellows of the Royal Society for Science [членов Королевского научного общества] только 3% религиозны. Мета-анализ по¬ зволил также установить взаимосвязь между атеизмом, уров¬ нем образования и коэффициентом интеллектуальности [IQ], В населении имеются существенные различия, и совершен¬ но ясно, что распространенность атеизма связана с интеллек¬ туальным уровнем, образованием, научными достижениями и позитивным интересом к естественным наукам. Ученые, кроме того, различаются в зависимости от дисциплины, ко¬ торой они занимаются: биологи менее часто верят в Бога и в загробную жизнь по сравнению с физиками. Поэтому не удивительно, что крупнейшие биологи-эволюционисты в подавляющем большинстве (78%) называют себя «чистыми натуралистами» (то есть материалистами). Почти три четвер¬ ти из них (72%) видели в религии социальный феномен, кото¬ рый развивался с эволюцией homo sapiens. То есть как состав¬ ная часть эволюции, а не в противоречии с эволюцией. Действительно, кажется, что религия давала эволюци¬ онное преимущество. Спиритуальность — это восприимчи¬ вость к религии, и, как показывает исследование близнецов, на 50% она бывает задана генетически. Спиритуальность — свойство, которым в той или иной степени обладает каждый из нас, и вовсе не означает формальной принадлежности к определенной Церкви. Религия — обусловленное местными особенностями оформление наших спиритуальных чувств. Выбор между тем, чтобы стать — или не стать религиозным, разумеется, не «свободный». Всё наше окружение приводит к тому, что в период раннего развития религия родителей укореняется в нашем мозге так же, как родной язык. Хими¬ ческие нейротрансмиттеры, как, например, серотонин, игра¬ ют роль в том, насколько мы религиозны. Число рецепторов

XVI. Нейротеология: мозг и религия серотонина в мозге соотносится со степенью спиритуальнос- ти. И вещества, которые воздействуют на серотонин, такие как ЛСД, мескалин (из кактуса пейот) и псилоцибин (из гри¬ бов), могут вызывать мистические и спиритуальные чувства. Такое же влияние могут оказывать и вещества, воздействую¬ щие на опиатную систему мозга. Дин Хеймер открыл ген, небольшие изменения в кото¬ ром определяют степень спиритуальности, как он описал это в книге The God Gen: How Faith Is Hardwired into our Genes [Ген Бога: Как вера встроена в наши гены] (2004). Но ему следовало бы назвать свою книгу A God Gen, поскольку найденный им ген, вероятно, лишь один из многих, влияющих на степень спиритуальности. Ген Хеймера кодирует VMAT2 (везикуляр¬ ный транспортер моноаминов-2). Это белок, который упако¬ вывает химические трансмиттеры (моноамины) в мозге в пузырьки для транспортировки по нервным волокнам моз¬ га и является ключевым для многих его функций. Религиозное программирование в мозге ребенка начи¬ нается после рождения. Британский биолог-эволюционист Ричард Докинз (2006) может с полным правом испытывать сильное раздражение, когда слышит о «христианских, му¬ сульманских или иудейских детях», потому что маленькие дети вообще не имеют никакой веры; им ее прививают их христианские, мусульманские или иудаистские родители в той ранней фазе развития, когда дети ко всему этому осо¬ бенно восприимчивы. Докинз справедливо указывает на то, что для общества абсолютно неприемлемо, когда четырех¬ летних детей характеризуют по принадлежности их семьи к атеизму, гуманизму или агностицизму, и что детям нужно преподносить не то, что они должны думать, но как они долж¬ ны думать. В религиозной программируемости он видит по¬ бочный продукт другого свойства детского мозга, которое дает большое эволюционное преимущество. Дети должны тотчас же и без обсуждений принимать предостережения 370

XVI.2. Эволюционное преимущество религии своих родителей и других авторитетов и следовать их ука¬ заниям, чтобы предостеречь себя от опасностей. Оборотной стороной этого свойства является детское легковерие. На ранней стадии развития дети легко впитывают в себя си¬ стему верований, которая им преподносится. Это может служить объяснением того, что повсюду продолжает сохра¬ няться вера родителей. Подражание, основа социального обучения, — механизм в высшей степени эффективный. Для этого в нашем мозге имеется даже особая система зер¬ кальных нейронов. Так от поколения к поколению передаются и укореняются в наших мозгах религиозные представления, что есть жизнь после смерти, что после мученической смер¬ ти мы попадем в рай, где нас будут ждать 72 девственницы, что нужно преследовать неверных и что вера в Бога — вели¬ чайшее из всех благ. Каждый из нас видит в своем окружении примеры борьбы, которая требуется, чтобы освободиться от таких представлений, привитых нам еще в младенческом возрасте. XVI. 2 Эволюционное преимущество религии Религия — отличное средство, чтобы утихомиривать чернь. Наполеон Бонапарт(1769-1821) В ходе эволюции современного человека возникло пять спо¬ собов самовыражения, которые существуют во всех культу¬ рах: речь, изготовление орудий, музыка, искусство и религия. Для всех этих характерных признаков есть предшественни¬ ки в животном мире — кроме религии. Однако эволюцион¬ ное преимущество религии для человека вполне понятно. 371

XVI. Нейротеология: мозг и религия 1) В первую очередь религия объединяет всю группу. Бла¬ годаря религии евреи выжили вопреки диаспоре, инквизи¬ ции и холокосту. Религия поэтому прекрасный инструмент для правителей. Как сказал Сенека: «Чернь считает религию истиной, мудрец — ложью, правители — полезным изобрете¬ нием». Религии используют различные инструменты, чтобы группа сохраняла сплоченность. la) Одним из универсальных механизмов сохранения целостности группы является утверждение, что брак с невер¬ ными (с теми, кто придерживается другой религии) это грех. Как гласит народная мудрость: «Вера с верою спит — дьявол с ними лежит». Этот принцип присутствует в каждой рели¬ гии, вместе с соответствующими наказаниями и предосте¬ режениями. Образование, раздельное в соответствии с рели¬ гиозной принадлежностью, склоняет держаться отстраненно от других — ведь кого не знаешь, того и не любишь. lb) Чтобы поддерживать целостность группы, религия, от имени Бога, накладывает на индивидуума множество социаль¬ ных ограничений, подчас с недвусмысленными угрозами в случае неисполнения. Так, одна из Десяти заповедей угрожа¬ ет проклятием вплоть до «четвертого рода». Ветхий Завет су¬ рово наказывал богохульников, в Пакистане богохульство до сих пор карается смертью. Угрозы помогли Церквам так¬ же обрести богатство и власть. В средневековье платили не¬ малые суммы за индульгенции, чтобы получить гарантию уменьшения времени пребывания в адском пламени. Как говорили о пожертвовании на Церковь во времена Реформа¬ ции: «Монета в ящичке зазвенит, и душа к небу взлетит». Еще в начале прошлого века католическому духовенству, в зависи¬ мости от положения внутри церковной иерархии, автомати¬ чески сокращалось на определенное число дней пребывание в адском пламени. Действенность угроз и запугивания ис¬ пользуют до сих пор. В американском штате Колорадо один пастор устроил Hell Houses [Адские дома], в которые посы¬ 372

XVI.2. Эволюционное преимущество религии лают детей, учащихся христианских школ, чтобы напугать их тем, что ожидает их после смерти, если они не будут соблю¬ дать правил религии. lc) Вера хочет, чтобы узнавалась принадлежность к дан¬ ной общности. Это может обеспечиваться за счет внешних признаков (одеяний черного цвета, камилавки, креста, хид- жаба, бурки), или телесных признаков (обрезания мальчиков или девочек), или знания священных текстов, молитв и об¬ рядов. Вы должны уметь распознавать тех, кто принадлежит к вашей группе, чтобы в случае необходимости прибегнуть к их помощи. Также и поэтому бессмысленно пытаться запре¬ щать ношение опознавательных знаков, таких как хиджаб. Социальные контакты внутри группы до сих пор дают не¬ малые преимущества и в американских Церквах являются важным фактором. Чувство принадлежности к группе (мы- чувство) веками укрепляют реликвии, почитаемые данной группой. При этом совершенно не важно, что храмы Китая и Японии располагают вагонами праха Будды, и вовсе не беда, что от креста Иисуса сохранилось столько кусочков, что, по словам Эразма, из них можно было бы построить ко¬ рабли для целой флотилии. Эго скрепляет группу. То же от¬ носится к двум десяткам Церквей, каждая из которых утверж¬ дает, что именно она является обладательницей крайней плоти Христа: согласно иудейской традиции Иисус должен был быть обрезан на восьмой день после рождения. Одна¬ ко, по мнению некоторых теологов, при воскресении из мертвых крайняя плоть вновь восстановится. А в XVII веке теолог Лео Аллатиус утверждал, что Praeputium Domini [Крайняя Плоть Господа] после смерти Иисуса отдельно от него была вознесена на небо и образовала кольцо вокруг Са¬ турна. ld) В большинстве религий есть заповеди, направленные на то, чтобы содействовать размножению. Это приводит к запрету пользоваться контрацептивами. Вера будет распро¬ 373

XVI. Нейротеология: мозг и религия страняться посредством увеличения числа детей и после¬ дующего приобщения их к данной религии. Таким образом, группа будет расти и становиться сильнее. 2) Провозглашаемые религией заповеди и запреты дава¬ ли не только преимущества находиться под защитой группы; социальные контакты и предписания вроде употребления кошерной пищи содержат также элементы, способствующие охране здоровья. Религиозность, согласно некоторым иссле¬ дованиям, и теперь всё еще соединяют с более здоровой пси¬ хикой: способностью испытывать удовлетворение своей жиз¬ нью, сохранять хорошее настроение, быть счастливым, не поддаваться депрессии, лучше противостоять мыслям о са¬ моубийстве и не впадать в зависимость от вредных привы¬ чек. Причинная взаимосвязь одного с другим, однако, никак не доказана, и воздействие одного на другое вовсе не одно¬ значно. Более благоприятные данные в отношении депрес¬ сии касаются исключительно женщин. Мужчины, регулярно посещающие церковь, обнаруживают даже большую склон¬ ность к депрессии. Одно исследование, проведенное в Из¬ раиле, указывает, что религиозный образ жизни — вопреки гипотезе исследователей — после 35 лет вдвое увеличивает опасность деменции. Более того, есть исследования, показы¬ вающие, что склонность молиться бывает напрямую связана с психическими проблемами. 3) Религиозная убежденность дает верующему утешение и поддержку в трудные времена, тогда как атеист вынужден решать свои проблемы без помощи свыше. К тому же верую¬ щий может думать, что Бог следовал некоему намерению, помещая его в столь трудные обстоятельства. Это может быть своего рода испытание или же наказание, но оно никак не может обрушиться на него ни за что. Поскольку люди стре¬ мятся к цели, они думают, что и Бог тоже стремится к цели, рассуждал Спиноза. Он полагал, что вера в личного Бога воз¬ никает потому, что нам кажется, что все окружающие нас 374

XVI.2. Эволюционное преимущество религии полезные вещи создал ради нас тот, кто господствует над природой. В соответствии с этим все беды — землетрясения, несчастья, извержения вулканов, эпидемии, наводнения — истолковываются как наказания, посылаемые этим всемогу¬ щим Господом. Религия, по Спинозе, это судорожная попыт¬ ка избежать Божьего гнева. 4) Бог дает ответ на всё, чего мы не знаем или не пони¬ маем; принадлежность к религии наделяет нас оптимизмом («Blij, blij, mijn hartje is zo blij, want Jezus is een vriend van mij»* — «Ей-ей, веселей, Иисус в душе моей»). Если здесь и сейчас мы сгибаемся под тяжестью жизни, вера дает нам за¬ верение, что на том свете всё будет гораздо лучше. Странным образом преимуществом религии называют «придание смыс¬ ла» жизни, как будто и без божьей помощи мы не в состоя¬ нии жить осмысленной жизнью. 5) Кроме того, вера уменьшает страх перед смертью, по¬ скольку обещает загробное существование. В жизнь после смерти люди верили и 100 000 лет тому назад. Это следует из того, что умерших, отправлявшихся в мир иной, снабжали пищей, водой, орудиями для ремесел и охоты, а в детские захоронения клали игрушки. И кроманьонца, и нынешнего азиата хоронят с многочисленными украшениями. В ином мире вы тоже всё еще должны выглядеть привлекательно. Но вера вовсе не обязательно уменьшает страх смерти. Люди умеренно религиозные больше боятся смерти, чем люди с сильной верой и маловерные, и это вполне понятно, учиты¬ вая, что страх является связующим средством религии. Мно¬ гие верующие, кажется, всё же испытывают некоторую неу¬ веренность в обещанной жизни после смерти. Ричард Докинз задавался законным вопросом: «Если люди всерьез верят в жизнь после смерти, почему они не реагируют, как аббат из * Одна из религиозных детских песенок, которые распространены в Нидерландах. 375

XVI. Нейротеология: мозг и религия Эмплфорта, который, когда кардинал Бэзил Хьюм сообщил ему, что умирает, воскликнул: „Поздравляю! Прекрасная но¬ вость! Я тоже хотел бы умереть вместе с вами"». 6) Всегда было очень важно, что от имени своего бога можно было убивать тех, кто принадлежал к другой группе. «Господь муж брани» (Исх 15, 3). Агрессия собственной груп¬ пы, идентифицируемой посредством религии в комбинации с дискриминацией прочих дает явное эволюционное преиму¬ щество. Человек миллионы лет развивался в среде, где не все¬ гда хватало пищи и для собственной группы. Другая группа, которая попадалась в саванне, представляла поэтому угрозу для жизни и подлежала уничтожению. Несколько поколений с наличием центрального отопления не стирают миллионы лет эволюционного преимущества связи с собственной груп¬ пой в комбинации с агрессией против всех прочих. Поэтому значительная часть нашего населения всё еще подвержена ксенофобии. Мир полон очагов пожара между различными религиозными группами. «Божий мир» с незапамятных вре¬ мен навязывался всем прочим посредством убийства и ис¬ требления. И конец этому будет положен еще не скоро. Чем-то жертвовать нужно было всегда, но если вы распо¬ лагали принадлежностью к группе, это давало множество преимуществ. Вы были защищены от других групп, и это повы¬ шало шансы на выживание. Однако вред, который религии наносят членам собственных групп, и прежде всего инако¬ мыслящим, огромен. С другой стороны, британский политик Эвен Люард указывал, что со времен средневековья характер ведения войн меняется и число их и продолжительность по¬ степенно сокращаются. Это внушает некоторый оптимизм. Поскольку ни религия как средство единения в группе, ни агрессия как стимул для уничтожения других групп в буду¬ щем мире глобализированной экономики и информацион¬ ного общества не сохранят своих преимуществ, в последую¬ 376

XVI.3. Религиозный мозг щие затем сотни тысяч лет они утратят свое значение. Тогда наконец действительные свобода и гуманность вне тесных рамок устаревших религиозных правил станут возможны так¬ же и для инакомыслящих, и для неверных. XVI.3 Религиозный мозг Эмоционального возбуждения достигают, при¬ бегая к чаю, табаку, опиуму, виски, религии. Джордж Бернард Шоу (1856-1950) Разумеется, и при спиритуальных переживаниях отмечают¬ ся изменения активности мозга. Они наблюдаются всегда, когда мы что-либо делаем, думаем или переживаем, и не яв¬ ляются доказательством ни за, ни против существования Бога. Этот вид исследований позволяет нам лишь взглянуть на различные структуры и системы мозга, которые играют роль как при «нормальных» религиозных переживаниях, так и при религиозных переживаниях, которыми сопровождаются не¬ которые неврологические и психические заболевания. У японских монахов, как показала функциональная то¬ мография, различные виды медитаций стимулировали раз¬ личные области мозга. Речь идет о частях префронтальной коры (рис. 14) и латеральной, теменной коре (рис. 1). Кроме того, религиозные убеждения сочетаются с меньшей актив¬ ностью передней части цингулярной (поясной) коры (АСС, anterior cingulate cortex, рис. 26), что отмечается также и для политического консерватизма. Хотя причины этих соотноше¬ ний неясны, интересно, что проявление инициативы соче¬ тается с повышенной активностью в АСС. На электроэнце¬ фалограмме (ЭЭГ) монахинь-кармелиток отмечались сильные 377

XVI. Нейротеология: мозг и религия Рис. 26. 1) Цингулярная (поясная) кора, область тревоги; 2) инсуляр ная (островковая) кора, активная при эмоциональных переживаниях, координирует телесные, автономные реакции; 3) nucleus caudatus (хво статое ядро), моторика и эмоции; 4) globus pallidus (бледный шар), мо¬ торика; 5) ventral pallidum/nucleus accumbens (вентральные отделы бледного шара/прилежащее ядро), вознаграждение; 6) putamen (скор¬ лупа), моторика; 7) оптическая хиазма, пересечение зрительных не¬ рвов; 8) миндалевидное тело, страх, агрессия и сексуальное поведение Гипоталамус заключен в рамку. 378

XVI.з. Религиозный мозг изменения во время мистических переживаний. Мистиче¬ ское переживание заключается в чувстве единения с Богом. При этом человек верит, что обрел последнюю истину, у него исчезает ощущение пространства и времени, он чувствует единство с человечеством и вселенной, его охватывает чувст¬ во мира, радости и бесконечной любви. Нейрофармакологи- ческие исследования указывают на то, какое большое значе¬ ние для этих переживаний имеет активация дофаминовой системы вознаграждения (рис. 15). Болезни мозга также дают здесь существенную информацию. Так, болезнь Альцгеймера связана с возрастающей утратой религиозного интереса. Чем медленней развивается эта болезнь, тем меньше она затра¬ гивает степень религиозности и спиритуальности. Гиперре¬ лигиозность, напротив, обнаруживается при лобно-височной деменции, мании, обсессивно-компульсивных расстройствах (навязчивых состояниях), шизофрении и височной эпилеп¬ сии. О некоторых из этих болезней известно, что они сопро¬ вождаются повышенной активностью дофаминовой системы вознаграждения. При проведении функциональной томографии монахинь- кармелиток просили вспоминать о своих мистических пере¬ живаниях. Когда монахини заново воссоздавали их в своем воображении, возникала сложная картина активности раз¬ личных областей мозга: (i) активация средней части височной доли, что может быть связано с чувством единения с Богом, — эта область активируется также при височной эпилепсии, при которой могут возникать сильные религиозные пережи¬ вания (рис. 27); (и) активация хвостатого ядра (nucleus cauda- tus, рис. 26), области, где обрабатываются эмоции, что может быть связано с переживанием чувства радости и бесконеч¬ ной любви; (iii) активация стволовой части мозга (рис. 20), инсулярной (островковой) области мозга (рис. 26) и префрон¬ тальной коры (рис. 14), что может быть связано с автономны¬ ми телесными реакциями, сопровождающими эти эмоции 379

XVI. Нейротеология: мозг и религия и их осознание в коре. При этом происходила (iv) активация латеральной теменной коры, что может быть связано с чувст¬ вом изменений в телесной схеме, близким околосмертному состоянию (рис. 27). Провести границу между спиритуальными переживания¬ ми и психическими болезнями иногда не так просто. Спири- туальные переживания могут выходить из-под контроля и превращаться в психопатологию. Напряженные религиозные переживания иногда могут приводить к временным психи¬ ческим обострениям. Интенсивные спиритуальные пережи¬ вания бывает нелегко отличить от психического заболевания. Радиожурналист Radio Rijnmond Паул Ферспеек на второй день Рождества 2005 года обратился к психиатрам с вопросом: каким образом они могли бы узнать истинного Иисуса Хри¬ ста, если бы тот вернулся на землю? Как отличить его от па¬ циента, которого он только что интервьюировал и который уверял, что он Иисус Христос? Вразумительного ответа от психиатров П. Ферспеек не дождался. В 1960-е гг., когда в моду вошли занятия медитацией, а также интерес к пара¬ нормальным феноменам и наркотикам, у многих возникли психические проблемы. Они не смогли удержать под кон¬ тролем свои спиритуальные переживания, совершенно раз¬ рушившие их духовную, социальную и профессиональную жизнь. В некоторых культурах и некоторых религиях меди¬ тативные практики, состояние транса, деперсонализация и дереализация на добровольной основе вполне обычны и по¬ этому не могут рассматриваться как психические расстрой¬ ства. Вещи, на которые в нашей культуре смотрят как на шарлатанство или нелепость, — колдовство, вуду и ведовст¬ во, — в других культурах воспринимаются как нормальные. Зрительные и слуховые галлюцинации религиозного содер¬ жания, такие как явление Девы Марии или глас Божий, для некоторых нормальная составная часть их религиозного опы¬ та. Но и пациенты с психозами также в немалой части рели¬ 380

XVI.4. Лучший мир без религии? гиозны. Психозы нередко пробуждали у них интерес к спи- ритуальности. Они часто пытаются сопротивляться болезни, прибегая к религии. Поэтому для каждой культуры и для каждого времени следует рассматривать религиозные про¬ блемы в контексте актуальной религиозной ситуации для данного пациента, чтобы отличать «чисто» религиозные и спирилуальные проблемы от неврологической и психиатри¬ ческой проблематики. XVI.4 Лучший мир без религии? Мы вселим ужас и страх в сердца неверных за то, что они придавали Аллаху в сотоварищи тех, об обожествлении которых не было ниспослано никаких знамений и которым не было ниспос¬ лано никакой власти. Их пристанищем будет огонь. Как ужасна эта обитель нечестивых. Коран 3,151 Если бы человек сегодня следовал учению Вет¬ хого Завета, он был бы преступником. Если бы он в точности следовал учению Нового Завета, он был бы безумцем. Роберт Г. Ингерсолл (1833-1899) Я верю, что есть нечто вне нас, наблюдающее за нами. Увы, это правительство. Вуди Аллен Христианская традиция, как всякая религия, всегда заявляла себя религией свободы и гуманизма. Действительно, проте¬ станты и христиане других конфессий в годы Второй миро¬ вой войны делали замечательные вещи, спасая прятавшихся 381

XVI. Нейротеология: мозг и религия евреев, и по числу приемных детей они всё еще занимают первое место. Но гуманность, стойкость и мужество, разумеет¬ ся, свойственны не только верующим и встречаются также у социалистов, коммунистов и атеистов. К тому же добрые намерения верующих, как это ни печально, зачастую приво¬ дят к совершенно иным результатам, чем нам хотелось бы. Был бы человек лучше, не имей он религии? Думаю, да. Позвольте привести несколько примеров. Христианство, в точности как и другие религии, снова и снова негуманным образом лишало многих людей свободьг и отнимало у них жизнь во имя «Божьего мира». Ветхий Завет буквально кишит убийствами, и это может служить подстрекательством. Психо¬ логические эксперименты показали, что чтение библейско¬ го текста, где Бог санкционирует убийство, явно пробуждает агрессию, правда, только у верующих. Схожий след оставил также и Новый Завет. После того как народ выбрал распять Иисуса и Пилат умыл руки в знак своей невиновности, чи¬ таем: «кровь Его на нас и на детях наших» (Мф 27, 25). Это узаконило христианский антисемитизм и принесло несчет¬ ному числу евреев дискриминацию, преследования и смерть. Слова «не мир пришел Я принести, но меч» (Мф 10, 34) также звучат не слишком умиротворяюще. Папа Иоанн Павел II, скрепя сердце, извинился за Крестовые походьг и преследо¬ вания евреев. Публичное осуждение Католической церковью молчания Папы Пия XII о холокосте во время Второй мировой войны, притом что он явно был в курсе дела, вовсе не яви¬ лось бы чрезмерной роскошью. Кроме того, до сих пор прихо¬ дится ожидать извинения Католической церкви за инквизи¬ цию и за вклад Церкви в работорговлю, столь обогатившую Нидерланды. То же можно сказать в отношении дискримина¬ ции женщин, гомо- и транссексуалов и запрещения контрацеп¬ тивов, из-за чего миллионы людей обречены на нищету в Южной Америке и на заражение СПИДом в Африке. В 2005 году 3 миллиона человек умерли от СПИДа и 5 миллионов чело¬ век были зараженьг. И что делает Католическая церковь? Она 382

XVI.4. Лучший мир без религии? запрещает пользоваться презервативами. «Презервативы в 15-20% случаев ненадежны в борьбе со СПИДом и приведут к росту безнравственности»,—утверждал председатель Папско¬ го совета по делам семьи кардинал Лопес Трухильо в 2004 году, не по собственному опыту, надо думать. Папа Бенедикт XVI в 2009-м объявил, вопреки всякой статистике, что примене¬ ние презервативов в Африке приведет к росту заболеваний СПИДом. За последние годы стало известно, насколько широ¬ ко и систематически, по всему миру, дети подвергались сек¬ суальным домогательствам со стороны католических священ¬ ников. Церковь вела себя так, словно об этом ей было ничего не известно. «Мы ничего не знали об этом», — таков был без¬ зубый комментарий кардинала Симониса*. Конечно, обо всём этом было давно известно. Алфред Хитчкок, будучи в Швей¬ царии и увидев однажды из окна автомобиля священника, который разговаривал с мальчиком, положив руку ему на плечо, закричал: «Беги, малыш! Беги, пока цел!» И вряд ли есть смысл ожидать спасительного слова Папы относительно сек¬ суальных злоупотреблений в Католической церкви. «И по¬ чему, собственно, мы должны полагаться на советы Папы в вопросах секса? Если он даже что-то знает об этом, он не дол¬ жен был бы этого знать», — как уже сказал Бернард Шоу. Эти упреки, безусловно, не ограничиваются какой-то одной религией. Почти в каждой религии есть свой фундамента¬ лизм, устаревшие представления, возносимые в ранг сегодняш¬ них истин, которые любой ценой следует навязать другим. Религиозно окрашенная агрессия также не привязана к экстре¬ мистам определенной религии, что, например, доказывают 169 трупов, оставленных христианским правым экстремис¬ том Тимоти МакВеем, «оклахомским бомбистом», взорвавшим административное здание в Оклахома-Сити; или убийство в Израиле, в Пещере Праотцев в Хевроне, 29 мусульман право¬ * Адрианюс Йоханнес Симонис (род. 1931), кардинал, глава Римско- католической церкви Нидерландов. 383

XVI. Нейротеология: мозг и религия сионистским расистом доктором Барухом Гольдштейном; или разрушение Twin Towers [Башен-близнецов] 11 сентября 2001 года. Этот список можно продолжать до бесконечности. Принесение детей в жертву богам также не раз встреча¬ ется в человеческой истории. История Мексики знает много страшных примеров. В 2007 году вблизи Мехико-Сити в одном из захоронений было найдено 24 скелета детей в возрасте от 5 до 15 лет, все аккуратно уложенные лицом к востоку. Дети были принесены в жертву толтеками богу дождя Тлалоку между 950 и 1150 гг. н. э., им всем перерезали горло. Это не только история. И сегодня еще в Нидерландах bevindelijk gereformeerden [«убежденные реформаты» — члены голланд¬ ской Реформатской церкви старого обряда] с Библией в руках приносят своих детей в жертву полиомиелиту, краснухе, свинке и менингиту. Библия ничего не говорит о прививках, но, несмотря на это, они считают, что прививки противоречат Божьему Промыслу. Свидетели Иеговы, подчиняясь требова¬ ниям своей Церкви и своей веры, не позволяют своим смер¬ тельно больным детям делать переливание крови. Если у ребенка возникает опасное осложнение после болезни, зна¬ чит, это входило в намерение Бога. Судья Анита Леезер-Гассан рассказывала, когда уходила на пенсию, как благодарны ей были родители, когда она после разговора с врачом приняла решение, несмотря ни на что, сделать ребенку переливание крови. Свидетели Иеговы в обоснование своих взглядов ссы¬ лаются на Новый Завет (Деян 15, 28-29): «Ибо угодно Святому Духу и нам не возлагать на нас никакого бремени более, кроме сего необходимого: воздерживаться... от крови... и блуда...». Как можно было прийти к мысли, что под «кровью» 2 000 лет тому назад понималось «переливание крови»? У женщин, сви¬ детельниц Иеговы, риск умереть при родах в 6 раз выше, чем у других женщин. Разве не страшно, что из-за в высшей сте¬ пени спорной интерпретации всего одной фразы запреща¬ ется средство, столь важное для спасения жизни? 384

XVI.4. Лучший мир без религии? Что касается ислама, вспомним кровную месть, смертни¬ ков, которые взрывают ни в чем не повинных людей, отсечение правой руки, обезглавливание заложников и вероотступни¬ ков — вот лишь некоторые примеры действий, благословля¬ емых этой религией. В июле 2007 года в Иране мужчину заби¬ ли камнями за супружескую измену. Местный судья первым бросил камень. Кроме всего этого, упомянем жестокое обра¬ щение с женщинами, в том числе обрезание женщин, увечье, от которого каждый год умирает множество девочек. Эта операция всё еще калечит жизнь бесчисленному количеству женщин. В Судане подвергаются обрезанию почти 90% дево¬ чек младше десяти лет. А во всем мире, согласно отчету Все¬ мирной организации здравоохранения, в 2006 году это увечье причинили 100 миллионам женщин и девочек. Строго гово¬ ря, эта операция пропагандируется не Кораном, в Египте об¬ резанию подвергаются также женщины-христианки. Однако обрезание клитора практикуется исключительно в ислам¬ ском мире; крайне консервативное духовенство строго на этом настаивает и объясняет, почему именно. Египетский ученый муж Юсуф-эль-Бадри из Каира полагает, что женское обрезание решило бы многие проблемы Запада: «Западных женщин не обрезают, и посмотрите на результат: распущен¬ ность общества. Женщины всегда хотят секса. Более 70% де¬ тей рождаются вне брака. У значительной части египетских женщин клитор более трех сантиметров. Они должны быть обрезаны, чтобы могли обуздывать свои чувства и свои сек¬ суальные притязания. Иначе они всегда будут возбуждены и раздражены из-за того, что не могут получить удовлетворе¬ ния». Последствия ампутации клитора ужасны. Возникают затруднения при менструациях, мочеиспускании, половых сно¬ шениях, которые часто переживаются как настоящая пытка. В Африке почти половина первенцев обрезанных женщин погибает во время родов или сразу после рождения. У жен¬ щин при родах возникают тяжелые кровотечения. 385

XVI. Нейротеология: мозг и религия Религиозность, к сожалению, не часто соотносится с ис¬ кусством сомневаться или с чувством юмора. Во всей Библии не найти ни одной шутки. По любому, самому ничтожному поводу исламские правительства организуют вспышки народ¬ ного гнева. В сентябре 2006 года датская газета Jyllands-Posten напечатала 12 остроумных карикатур на экстремистские проявления ислама: смертникам у врат рая говорят, что пора им остановиться, так как обещанных им девственниц не хватает. Карикатуры привели в бешенство датских мусуль¬ ман, и после определенных организационных шагов с их стороны на улицы вышли мусульмане на Ближнем Востоке. В Иордании и в других ближневосточных странах датские продукты были убраны с полок магазинов. Братья-мусульмане, Сирия, исламский джихад, министры внутренних дел араб¬ ских стран, Организация исламского сотрудничества вели себя так, словно сами являются образчиками толерантности по отношению к другим религиям, и требовали извинений. В конце концов главный редактор газеты принес извинения, если из-за этих карикатур мусульмане почувствовали себя оскорбленными. Но мусульман это не охладило. Толпы му¬ сульман вышли на улицы, и некоторым эти карикатуры сто¬ или жизни. Папа Бенедикт XVI в 2006 году процитировал на одном из докладов в университете в Регенсбурге воинствен¬ ный религиозный текст Мохаммеда. Чтобы доказать мирную суть своей религии, исламские фундаменталисты сожгли хри¬ стианские церкви в Западной Иордании и убили в Сомали итальянскую монахиню Леонеллу Сгорбати. На интеллекту¬ альную дискуссию исламский мир в подобных случаях всё еще не способен. Экстремистские организации, такие как Талибан в Афга¬ нистане, Хамас на Палестинских территориях и Хезболла в Ливане, становятся всё сильнее и популярнее. И опять-таки можно сказать, что это не специфически мусульманская про¬ блема. Христиане-фундаменталисты в США, с их фанатичным 386

XVI-5- Нечистые мидии и нечистые женщины движением В защиту жизни (Pro-life movement), их антидарви- нистскими идеями и их гомофобией, в годы президентства Буша стали гораздо заметнее. То же можно сказать и об ультра¬ правом крыле в Израиле. Пока что религии во всем мире продолжают взимать бессмысленную и жестокую пошлину. Очень печально, потому что детей не следует индоктрини- ровать религией. Они с таким же успехом могут использовать свою спиритуальность в искусстве, науке, охране окружаю¬ щей среды или для облегчения жизни других людей, обла¬ дающих меньшими привилегиями. XVI.5 Нечистые мидии и нечистые женщины Некоторые религиозные предписа¬ ния имеют рациональную основу. Мы только не знаем, какие именно. Некоторые, на первый взгляд весьма странные, религиоз¬ ные предписания могут иметь вполне рациональную основу. Запрет есть свинину у евреев и мусульман, по-видимому, со¬ вершенно понятен во времена, когда санитарный контроль мяса отсутствовал. Труднее понять мнение Библии и Корана, почему женщину в период менструации следует считать «не¬ чистой». Книга Левит не оставляет в этом ни малейших сомне¬ ний: «...И всякий, кто прикоснется к ней, нечист будет до вечера... и всё, на чем сядет, нечисто... и всякий, кто прикос¬ нется к постели ее... нечист будет до вечера... Если переспит с нею муж... то нечист будет семь дней» (Лев 15,19-24). После каждой менструации женщина должна также принести жерт¬ ву и «очиститься» в ритуальной ванне, микве. Это предписа¬ 387

XVI. Нейротеология: мозг и религия ние мне непонятно из гигиенических соображений, но оно дает преимущество для продолжения рода. Ибо если у жен¬ щины была менструация, продолжающаяся обычно 5 дней, она должна ждать еще 7 дней, чтобы на 8-й день «очистить¬ ся». Это выпадает на 13-й день цикла, то есть на наиболее пло¬ дородный период. После периода сексуального воздержания вероятность зачатия, ближайшего ко дню овуляции, разумеет¬ ся, оптимальная. Это правило имеет явные преимущества для сохранения группы. Кроется ли здравая мысль в этом друже¬ ственном женщинам предписании? Как бы то ни было, пред¬ ставление, что следует остерегаться менструальной крови, свойственно многим культурам. В домаоистском Китае жен¬ щины в период менструации считались не только нечисты¬ ми, к их магической силе прибегали во время военных кон¬ фликтов. Женщины, стоя на городской стене, размахивали бинтами для месячных, чтобы таким образом свести на нет огонь вражеских пушек. Страх перед менструальной кровью со времен запретов Книги Левит, кажется, не слишком утра¬ тил свою прежнюю силу. Винсент из Бове (ок. 1190-1264) вы¬ сказывал мнение, что менструальная кровь препятствует прорастанию зерна, от нее виноград становится кислым, зе¬ лень чахнет, опадают плоды с деревьев, ржавеет железо, тем¬ неет бронза, она вызывает бешенство у собак. Речь идет ни¬ как не о предрассудках, которые давно устарели. Моей теще во время месячных ее нерелигиозная бабушка не разрешала заходить в кухню, пока там консервировали фрукты из соб¬ ственного сада. Суринамские женщины и сейчас не должны заходить в кухню во время месячных. Согласно народным верованиям, до сих пор от прикосновения и даже от взгляда женщины, у которой месячные, может испортиться хлеб или мясо или погибнуть растение. Другие предписания имеют более разумные основания. Не только еврейские правила кошерности считают рако¬ образных и мидий «нечистыми», у североамериканских ин¬ дейцев также существовал запрет на употребление в пищу 388

XVI.5. Нечистые мидии и нечистые женщины мидий. И, кажется, для этого вполне есть причины. В1987 году в течение одного дня тяжело заболели почти 100 человек, после того как поели мидий из устья реки Кардиган на остро¬ ве Принца Эдуарда в Восточной Канаде. Они страдали не только от тошноты и рвоты, у них проявились также серьез¬ ные неврологические симптомы, такие как спутанность со¬ знания, головная боль, паралич. Семь человек впали в кому, и даже через год у некоторых из заболевших всё еще отмеча¬ лись значительные нарушения памяти. Они не могли вспо¬ мнить события, которые никогда не забывает ни один человек, например свадьбу собственной дочери. У четырех человек, скончавшихся от отравления мидиями, исследование мозга показало серьезные повреждения гиппокампа и миндале¬ видного тела, структур, имеющих существенное значение для памяти. Особенности погоды в то лето в Канаде привели к бурному росту водорослей. Одноклеточные водоросли (ди- атомея Nitzschia pungens), которые мидии отфильтровывают из воды и накапливают, могут содержать домоиновую кис¬ лоту, представляющую опасность для нервной системы. Это вещество, активно стимулируя клетки мозга, их разрушает, и этот эффект не ограничивается человеком. В 1961 году было замечено странное поведение птиц: популяции тупиков в Рио-дель-Мар в Калифорнии. Птицы на полной скорости ле¬ тели в оконные стекла и ударялись о фонарные столбы. Они клевали людей и отрыгивали на них пищу. Алфред Хитчкок запросил сообщения местных газет об этом странном пове¬ дении птиц. Через два года он выпустил фильм The Birds [Пти¬ цы], по всей вероятности навеянный этими сообщениями, ну и конечно же романом Дафны Дю Морье. Во время подоб¬ ной эпидемии в Санта-Крусе в Калифорнии в 1991 году кормо- раны и пеликаны внезапно резко изменили свое поведение. После гибели птиц у них установили действительно высокую концентрацию домоиновой кислоты. С некоторыми пред¬ писаниями Библии, пожалуй, следовало бы считаться; беда в том, что мы не знаем, с какими именно. Выполнять, для на¬ 389

XVI. Нейротеология: мозг и религия дежности, все предписания Книги Левит в наше время не¬ мыслимо. Читайте Уголовный кодекс и трепещите! XVL6 Молиться за других: плацебо для себя самого ...Тогда я увидел все дела Божии и нашел, что человек не может постигнуть дел, которые де¬ лаются под солнцем. Сколько бы человек ни трудился в исследовании, он все-таки не по¬ стигнет этого; и если бы какой мудрец сказал, что он знает, он не может постигнуть этого. Еккл 8,17 Я обращался к Богу только с одной молитвой: «Господи, сделай моих врагов смешными». И Он сделал. Вольтер (1694-1778) Сэр Френсис Галтон (1822-1911), двоюродный брат Чарлза Дарвина, был первым, кто подошел к действенности молитв статистически. Он нашел, что ежедневное «God save the King/ Queen» [«Боже храни Короля/Королеву»] из уст множества ан¬ гличан нисколько не продлевает жизнь монарха. И хотя о благополучии морских путешествий миссионеров и палом¬ ников возносят немало молитв, их суда, по всей вероятности, тонут ничуть не реже прочих. Многие недавние исследования свидетельствуют, что молитвы не оказывают никакого влияния на больных, стра¬ дающих лейкемией, ревматизмом или подвергающихся ди¬ ализу почек. Молитвы о пациентах через наушники во время наркоза при операциях на открытом сердце также не давали 390

XVI.6. Молиться за других: плацебо для себя самого никакого эффекта. Публикации, сообщающие об эффекте молитв, полны фундаментальных ошибок. В одном из отде¬ лений интенсивной терапии сердца, где молились за пациен¬ тов, выяснилось, что секретарша, распределявшая пациентов, также регистрировала и результаты (не прибегая к слепому методу); возможно, что группа, за которую молились, уже с самого начала была чуть более здоровой (избирательный подход). Сопоставление 14 добросовестных исследований привело в 2006 году к выводу, что молитвы за других не оказы¬ вают на их выздоровление никакого влияния. К тому же есть обширное, хорошо контролируемое исследование, фикси¬ рующее вредное воздействие молитв за людей с больным серд¬ цем. 604 пациента, подвергшиеся операции коронарного шун¬ тирования, были разбиты на три группы. Не ставя пациентов в известность, за группу 1 молились, за группу 2 не молились. Никакой разницы в осложнениях не было выявлено. Пациен¬ ты из группы 3 знали, что за них молятся. Ко всеобщему удив¬ лению, в этой группе был зафиксирован наибольший процент осложнений. Можно предполагать, что пациенты, которые услыхали, что за них молились, на этом основании думали, что положение их очень серьезное. Другое исследование по¬ казало, что чем больше психиатрических симптомов наблю¬ далось у пациентов, тем больше они молились. Не следует делать вывод, что молитва вызывает психические проблемы; вероятно, в этом случае речь идет о людях, которые в молит¬ вах отчаянно ищут помощи в решении своих психических проблем. Как бы то ни было, до сих пор никогда не было ни одного убедительного для всех примера действия молитв за других. Например, никогда еще не бывало такого, чтобы из-за молитв заново выросла ампутированная рука или нога. Несмотря на негативные публикации относительно эф¬ фективности молитв, у множества людей не возникает ника¬ ких сомнений в их действенности: 82% американцев верят, что молитвами можно излечить от тяжелых болезней; 73% 391

XVI. Нейротеология: мозг и религия верят, что молитвой за других можно избавить их от болез¬ ни; 64% хотели бы, чтобы врачи молились за них. Почему столько людей верят в эффективность молитв, хотя этого ни в малейшей степени не подтверждают никакие исследова¬ ния? Думаю, потому, что люди, которые регулярно молятся, испытывают от этого удовлетворение. У верующих при этом снижается напряженность и падает уровень стрессового гор¬ мона кортизола в крови. Молиться за других — прежде всего уменьшать собственную напряженность. Мысль эта не нова. Уже Спиноза не находил в просительных молитвах ни ма¬ лейшего смысла, так как не верил в личного Бога, который с небес реагирует на ваши молитвы. Он видел в молитве сред¬ ство концентрации и углубленного размышления. И действи¬ тельно, можно добиться такого же результата, упражняясь в йоге, медитируя или слушая любимую музыку. Упражнения в йоге ведут к понижению уровня стрессового гормона корти¬ зола; упражнения в йоге и медитация ночью ведут к повы¬ шению уровня гормона сна мелатонина; после таких упраж¬ нений симпатическая часть автономной нервной системы менее активна, и это снижает стресс. Впрочем, исследование действенности молитв таит с себе немало подводных камней; — Иногда сообщают лишь имя того, за кого нужно мо¬ литься, или указывают на фото. Сможет ли Бог, опираясь на столь скудные данные, идентифицировать этого человека? — Как можно помешать молиться за пациентов из кон¬ трольной группы? В больнице многие молятся за близкого человека, друга или знакомого. — Даже будучи верующим, можно задаться вопросом, прислушивается ли Бог к каждому из молящихся и готов ли он, и в состоянии ли он вообще вникать во все дела обыкно¬ венных людей. — Верующие могут также задаться вопросом, имеем ли мы право подвергать исследованию пути Господни, и допу¬ % 392

XVI.7. Бредовые идеи религиозного содержания скает ли Бог такие исследования («Не искушайте Господа, Бога вашего...». Втор 6,16). Учитывая все эти методологические проблемы, един¬ ственной возможностью ответить на вопрос, оказывает ли влияние молитва за других, было бы проведение тщательно контролируемых исследований с опытами на животных. На¬ сколько я знаю, таковых исследований пока не имеется. XVI.7 Бредовые идеи религиозного содержания Если один человек охвачен бредовой идеей, это называют душевной болезнью. Если много людей охвачены одной и той же бре¬ довой идеей, это называют религией. Роберт М. Пирсиг (1974) Бредовые идеи религиозного содержания могут возникать при некоторых неврологических и психических заболевани¬ ях, если религия была впрограммирована в мозг уже в ран¬ нем возрасте. После эпилептического припадка больные мо¬ гут утратить контакт с действительностью. Четверть таких психозов имеет религиозное содержание. Религиозные бредо¬ вые идеи возникают также при мании и депрессии или как первое проявление лобно-височной деменции и шизофре¬ нии. Так, убийство шведского министра иностранных дел Анны Линд в 2003 году совершил по «велению Иисуса» 25-лет- ний Михайло Михайлович, больной шизофренией, не при- нинимавший лекарств. Он чувствовал себя избранником Иисуса и не мог ослушаться голосов, которые отдали ему при¬ каз об убийстве. У Джона Нэша, который в 1994 году получил 393

XVI. Нейротеология: мозг и религия Нобелевскую премию по экономике, в возрасте 29 лет диаг¬ ностировали параноидальную форму шизофрении. У него были религиозно окрашенные бредовые идеи: он видел в себе тайного мессию и библейского персонажа Исава. Около- смертные состояния также могут сопровождаться религиоз¬ ными видениями. Так, одна женщина с легочной эмболией, по ее словам, попала на небеса, но была самим Иисусом от¬ правлена обратно на землю, чтобы заботиться о своих детях. Гер Клейн убедительно описал собственные религиозные бредовые идеи. Я познакомился с ним после того, как он в должности статс-секретаря по образованию и науке в каби¬ нете Йоопа ден Эйла летом 1975 года за одну неделю сэкономил в бюджете 200 миллионов гульденов. Одним росчерком пера он упразднит Нидерландский институт мозга, который ожи¬ дал назначения нового директора; Государственный институт военной документации (RIOD), которым руководил профес¬ сор доктор Лоу де Йонг; проект исследования космического пространства ANS (Астрономический нидерландский спут¬ ник) и ряд других учреждений. Я, еще молодой исследователь (мне исполнился 31 год), никогда не имевший дела с властя¬ ми, попытался вместе с сотрудниками Института мозга до¬ биться отмены правительственного решения. В ходе консуль¬ таций со всеми парламентскими фракциями и массивной кампании это в конце концов удалось, после того как 17 де¬ кабря 1975 года мы добились того, что Вторая палата парламен¬ та единогласно приняла поправку к законопроекту. В ходе последующих переговоров у нас с Клейном возник хороший личный контакт, несмотря на противоположные интересы, положение и характер обоих. 6 ноября 1978 года Лоуде Йонг взбудоражил общественность, сообщив на пресс-конференции о немецком эсэсовском прошлом Виллема Аантьеса, депута¬ та парламента от новой Христианско-демократической пар¬ тии (CDA). Он сразу же отказался от места в парламенте, и Клейн, который уже год был членом парламента, а до этого, будучи статс-секретарем, отвечал за RIOD, был вне себя от % 394

XVI.7. Бредовые идеи религиозного содержания выступления Де Йонга, которое, по его мнению, шло вразрез со всеми имеющимися договоренностями и походило на казнь по приговору военно-полевого суда. Клейн считал, что Де Йонг, с которым он раньше, в бытность статс-секретарем, уже ссорился, должен был предварительно передать досье в правительство для более подробного изучения. Клейн всё больше приходил в бешенство и неистово готовился к пар¬ ламентскому запросу и предстоящим дебатам. С утра он уже четыре часа непрерывно работал и выпил три литра креп¬ кого кофе. Но во время дебатов об Аантьесе выступление Клейна получило резкий отпор со стороны социал-демократов (PvdA), а министр культуры Ари Пайс обрушился на него с безжалостной критикой. Когда 17 ноября 1978 года Клейн после дебатов вернулся домой, он вдруг почувствовал словно сильнейший удар в лоб. Так начинается маниакальная фаза, о которой он впечатляюще повествует в своей книге Over de Rooie [За красной чертой], вышедшей в 1994 году. Он думает, что ему сделали операцию на мозге и что им управляют из- за границы. Громовой голос говорит ему: «Ты не только Бог, нет, ты Бог Богов». После этого он идет к супермаркету и, стоя там, объявляет всем, кто проходит мимо, о гуманистическом спасении, которое их ожидает. Клейна вовсе не удивляет, что люди не останавливаются, а даже ускоряют шаг, ибо весть его настолько важна, что люди должны немедленно претво¬ рить ее в жизнь. Однажды в морозный день он стал нагишом бегать вокруг своего дома. 16 февраля 1979 года маниакаль¬ ный период сменился жестокой депрессией. Прочитав захватывающую книгу Клейна, я написал ему небольшое письмо. Я спросил его, помнит ли он меня, и рас¬ сказал, что сейчас, 19 лет спустя, у нас снова есть общие ин¬ тересы: маниакально-депрессивный психоз. К письму я при¬ ложил некоторые наши публикации о постмортальных образца ткани мозга таких пациентов. 20 октября 1994 года я получил чрезвычайно любезный подробный ответ, который все еще храню в его книге. «Разумеется, я почти во всех под¬ 395

XVI. Нейротеология: мозг и религия ровностях помню переговоры между Вашей делегацией и нашим департаментом о закрытии института... Охватившая меня страсть к экономии в Вашем случае, пожалуй, грозила мне тем, что я поплачусь за это (политически) головой... но, также и потому, что я о Вас слышу, убежден, что Вы можете быть довольны достигнутым... Исследования маниакально- депрессивного психоза, разумеется, меня чрезвычайно инте¬ ресуют. Может быть, мы с Вами встретимся через некоторое время, чтобы Вы просветили меня, профана, относительно научных достижений в этой области. Согласны ли Вы?». Ко¬ нечно, я тотчас же пригласил его посетить наш институт. Но в декабре 1998 года Гер Клейн умер, так и не откликнувшись на мое приглашение. XVI.8 Височная эпилепсия: послания Бога Мне вовсе не нужно на небеса: я ведь никого там не знаю. Харм Я. Эдене. Haagse Post/De Tijd, 1 September 2009 .. .He должен находиться у тебя... прорицатель... вы¬ зывающий духов... и вопрошающий мертвых; ибо мерзок пред Господом всякий, делающий это... Втор 18,10-12 Больные эпилепсией височной доли мозга могут переживать бурные экстатические состояния, во время которых им ка¬ жется, что они вступили в непосредственный контакт с Бо¬ гом и Он отдает им приказы. Так, человек видел ослепитель¬ ный свет и перед ним представал некто, похожий на Иисуса. 396

XV1.8. Височная эпилепсия: послания Бога Выяснилось, что у этого человека была опухоль в височной области мозга, вызывавшая эпилептическую активность. Пос¬ ле удаления опухоли исчезли и экстатические вспышки эпи¬ лептического характера. Приступы, возникающие как «виде¬ ния Бога», обычно длятся от 30 секунд до нескольких минут, но при этом могут надолго изменять личность больного. Та¬ кие люди часто эмоционально меняются и мшут становить¬ ся гиперрелигиозными. В промежутках между припадками у них большей частью проявляется синдром Гешвинда (интер- иктальный* поведенческий синдром), для которого, среди прочего, характерны гиперграфия, снижение сексуальной активности и повышенная религиозность. Некоторым исто¬ рическим персонажам, с высокой степенью вероятности, была присуща эта редкая форма эпилепсии. Когда апостол Павел еще носил еврейское имя Савл и находился на пути в Дамаск, дабы принять участие в гоне¬ ниях на христиан, он испытал экстатическое переживание: «Когда же он шел и приближался к Дамаску, внезапно осиял его свет с неба. Он упал на землю и услышал голос, говоря¬ щий ему: Савл, Савл! что ты гонишь Меня? Он сказал: кто Ты, Господи? Господь же сказал: Я Иисус, Которого ты гонишь» (Деян 9, 3-5). Временная кортикальная слепота (после эпилеп¬ тических припадков и при обращении Павла в христиан¬ ство) чаще всего описывается как следствие экстатических переживаний при височной эпилепсии. Этому вероятному диагнозу дает основание текст Второго Послания к Коринфя¬ нам (12, 1-9) и визуальные галлюцинации, о которых упо¬ минает Лука, излагающий историю Павла. В одной из гал¬ люцинаций Иисус говорил с ним, ободряя его; в другой, во время молитвы в Иерусалиме, он впал в транс и лицезрел Иисуса. Интериктал ьный (лат. inter, между, среди; ictus, припадок, приступ) — межприступный. 397

XVI. Нейротеология: мозг и религия У Мухаммеда, основателя ислама, на шестом году жизни начались эпилептические припадки, сопровождавшиеся пе¬ реживаниями религиозного характера. Его первые видения относятся к 610 году. Собираясь лечь спать в одном из отда¬ ленных мест в горах неподалеку от Мекки, он слышит голос, который позднее приписывает архангелу Гавриилу. Голос при¬ казывает ему: «Читай!» Он отвечает: «Я не умею читать». Голос повторяет: «Читай во имя твоего Бога, который сотворил..!» Мухаммед думает, что обезумел, он хочет бежать с горы. Но тут слышится голос с неба: «О Мухаммед, ты пророк Бога, и я Гавриил». Это произошло впервые в пещере Хира, и после этого он постоянно получал откровения. Откровения от Гав¬ риила были записаны после смерти Мухаммеда и составили суры Корана. Жанна д’Арк родилась в 1412 году во французской деревуш¬ ке Домреми в крестьянской семье и погибла, когда ей было 19 лет, на костре в Руане 30 мая 1431 года. Ее жизнь, включая эпилептические припадки, скрупулезно документирована инквизицией и Церковью. Ей было 13 лет, когда она впервые услышала голос Бога. Голос слышался справа от нее, и ему обыч¬ но предшествовал яркий свет, также справа. Во время припад -ков сначала слышался голос, после чего ей являлись святые, которые затем ежедневно давали ей советы во время походов. Эпилептические припадки иногда бывали вызваны звоном церковных колоколов, что оказывало на нее такое сильное действие, что даже на поле сражения она падала на колени. Во время экстатических припадков ее охватывало столь силь¬ ное чувство блаженства, что после этого она разражалась ры¬ даниями. Во время между припадками ей были присущи все 18 признаков синдрома Гешвинда, такие как: эмоциональ¬ ность, эйфория, идея получения приказов, отсутствие юмора, сдержанность, обостренное моральное чувство, асексуаль¬ ность, нетерпимость, агрессивность, депрессивность, суици- дальность и глубокая религиозность. 398

XVI.8. Височная эпилепсия: послания Бога Винсент ван Гог в 1889 году поступил в лечебницу Сен-Реми в Провансе по поводу эпилепсии, но после этого у него были и другие проблемы. Психотические приступы сопровожда¬ лись зрительными и слуховыми галлюцинациями и причуд¬ ливыми религиозными и параноидальными представлени¬ ями. Во время одного из таких приступов он отрезал себе кусочек уха и послал его в подарок Рашели, местной прости¬ тутке. Между припадками вполне различаются признаки синд¬ рома Гешвинда. Его маниакальная потребность творчества выражалась не только в том, что он написал более 600 писем брату, но и в художественной продуктивности. Каждые два дня он писал маслом очередную картину. К тому же с 20-летне¬ го возраста он становился всё более религиозным и как одер¬ жимый читал Библию. Он хотел стать священником, но не мог принять сан из-за особенностей своей личности. В 1887 году он работал над переводом Библии на французский, немецкий и английский. По воскресеньям он посещал четыре церкви и на стене своего дома в Арле написал: «...Je suis Saint-Esprit» [«...Я Святой Дух»]*. Русский писатель Достоевский в 1849 году был арестован как член радикального политического кружка и приговорен к смертной казни. Он уже стоял перед расстрельной коман¬ дой, когда пришла весть о замене смертного приговора че¬ тырьмя годами сибирской каторги. Достоевский перенес сотни эпилептических припадков и восторженно писал о своих религиозных переживаниях в экстатические момен¬ ты, предшествующие припадкам. Он ни за что в мире не отка¬ зался бы от них: «Вы все здоровые люди и не подозреваете, что такое счастье, то счастье, которое испытываем мы, эпилеп¬ тики, за секунду перед припадком. Магомет уверяет в своем * По свидетельству Поля Гогена, Винсент ван Гог однажды написал жел¬ той краской на лиловой стене дома в Арле, где они жили: «Je suis sain d esprit. Je suis le Saint-Esprit» («Я здоров духом. Я Святой Дух»]. 399

XVI. Нейротеология: мозг и религия коране, что видел рай и был в нем. Все умные дураки убеж¬ дены, что он просто лгун и обманщик! Ан нет! Он не лжет! Он действительно был в раю в припадке падучей, которою страдал, как и я. Не знаю, длится ли это блаженство секунды, или часы, или месяцы, но, верьте слову, все радости, которые может дать жизнь, не взял бы я за него!» Моменты экстаза воспринимаются как гораздо более долгие, чем они есть в действительности, ибо на самом деле они продолжаются от полуминуты до нескольких минут. Достоевский говорил так¬ же о религиозном содержании таких видений: «И я почувст¬ вовал... что небо сошло на землю и поглотило меня. Я реаль¬ но постиг Бога и проникнулся им. Да, есть Бог! — закричал я, — и больше ничего не помню». По всей вероятности, мож¬ но считать, что сразу после этого с ним случился генерали¬ зованный эпилептический припадок. Припадки иногда про¬ должались три дня подряд, иногда происходили раз в неделю; они описаны в Бесах: «Есть секунды, их всего зараз приходит пять или шесть, и вы вдруг чувствуете присутствие вечной гармонии, совершенно достигнутой. Это не земное <...> о — тут выше любви! Всего страшнее, что так ужасно ясно и такая радость. Если более пяти секунд — то душа не выдержит и должна исчезнуть. В эти пять секунд я проживаю жизнь и за них отдам всю мою жизнь, потому что стоит». Быть может, многих это разочарует, но вне западного мира никто из тех, кто страдает подобным синдромом, не говорил о том, что во время припадков видел Иисуса или другой ка¬ кой-либо божественный образ, привычный для Запада. На Гаити височную эпилепсию воспринимают как одержимость духами умерших и проклятие вуду. Со всей очевидностью, об¬ раз Бога, в период раннего развития отпечатавшийся в на¬ шем мозге, всплывает во время припадков височной эпилеп¬ сии вкупе с продуктами художественного, литературного, политического или религиозного творчества — вместе с мыс¬ лями и убеждениями нашего мозга. 400

XVI.9- Реакция в обществе на мое видение религии XVI.9 Реакции в обществе на мое видение религии Forgive, О Lord, my little jokes on Thee, And I’ll forgive Thy great big joke on me. Прости, Господь, мне маленькие шутки над Тобой, И я прощу Твою большую надо мной. Роберт Фрост (1874-1963) Начиналось всё вполне дружелюбно. Лет девять тому назад в связи с моим докладом о мозге и религии появилась газет¬ ная статья (Trouw, 30.09.2000) на целую полосу под заглавием, повторявшим название моего доклада: Wij zijn onze hersenen [Мы — это наш мозг]. Вскоре затем монсеньор д-р Эверард де Йонг, епископ-коадъютор Рурмонда, написал в газету пре¬ красное, большое письмо с критическими замечаниями, суть которых сводилась к тому, что мы представляем собой нечто большее, чем наше тело, а кульминацией был вопрос: «Ведь не будет жена профессора Свааба любить исключительно — или в первую очередь — его бренный мозг?» Некоторое вре¬ мя спустя, во время встречи с дискуссией, он подошел ко мне и представился как автор письма. «Вот и прекрасно, — сказал я, — думаю, что уже могу вам ответить. Моя жена говорит, что, если сделать транспланта¬ цию моего мозга в тело Стива МакКвиина*, она возражать не будет». Против моих ожиданий, на лице у него ничего не от¬ разилось, и он продолжал все так же неподвижно смотреть на меня. Он просто не знал, кто такой Стив МакКвиин. После того как в 2007 году Кеес Деккер** вручил свою книгу Omhoog kijken * Стив МакКвиин (1930-1980) — известный американский киноактер, Вин в Великолепной Семерке. '* См. с. 244, 333 и далее. 401

XVI. Нейротеология: мозг и религия in platland: Overgeloven in de wetenschap [Взгляд вверх с равнины: о вере в науку] министру Роналду Пластерку, я был приглашен на дискуссию с Деккером, совместно с монсеньором Эверар- дом де Йонтом. Я спросил его, выяснил ли он, кто такой Стив МакКвиин. Ему пришлось сознаться, что он так и не знает, кто это! Титулярный епископ попытался затем, с величайшей мягкостью, направить меня на путь истинный и послал мне книгу М. Борегарда и Д. О’Лири The Spiritual Brain —A Neuros¬ cientist’s Case for the Existence of the Soul [Спиритуалъный мозг — не¬ врологическое доказательство существования души]. Эта книга, впрочем, не смогла поколебать моего неверия.. В 2005 году два телерепродюсера обратились ко мне с вопро¬ сом, не хотел бы я принять участие в телепрограмме о мозге и вере. Это были Роб Мюнтц и Паул Ян ван де Винт. Имена их ничего мне не говорили, но у нас сразу же наладился хо¬ роший контакт. Относительно их ужасной репутации мне тоже ничего не было известно, правда, это касалось только меня, потому что мои сотрудники, похоже, чуть позже их сра¬ зу узнали. Ван де Винт задумал проинтервьюировать пяте¬ рых верующих в их квартирах и пятерых атеистов в церкви, а Мюнтц хотел опрашивать случайных прохожих на улице. Программу должен был транслировать образовательный ка¬ нал RVU. Выглядело великолепно. Мы дружески побеседова¬ ли, и я дал согласие в этом участвовать. Позднее интервью с верующими вырезали, потому что это было очень уж скучно. Интервью со мной было первым в подготовленной серии и происходило в церкви Синт-Николааскерк в Амстердаме. Я рассказал о пограничных состояниях Жанны д’Арк, апосто¬ ла Павла и Мухаммеда; о маниакальных пациентах, иногда отождествляющих себя с Богом, и о больных шизофренией, порой получающих приказы от Бога. Я рассказал также, ка¬ ким образом с помощью электростимуляции коры головно¬ го мозга можно вызвать ощущение выхода из собственного тела, описываемое пережившими околосмертное состояние. 402

XVI.9. Реакция в обществе на мое видение религии Кроме того, мы говорили о том, что компоненты нашего по¬ ведения закладываются уже на самой ранней стадии развития, в том числе агрессивность, и о том, каково значение этого для моральной ответственности за наши поступки. Затрону¬ ты были также мои собственные взгляды, касающиеся веры, небес и жизни после смерти. На предварительном просмотре в крохотном театре Ра- rool, незадолго до выхода в эфир телесерии, которая, как выяс¬ нилось, должна была носить название Бог не существует, я, к своему ужасу, увидел впервые абсурдные короткие фильмы, вмонтированные в мое интервью, и подумал, что добром дело не кончится. Но что-либо предпринять было уже, увы, слишком поздно. После просмотра меня попросили поднять¬ ся на сцену и высказать свое мнение. Как мне понравилась передача? Я собрался с духом и сказал: «Неплохая программа, если не считать всей этой дурацкой болтовни между филь¬ мами». Это был веселенький вечер, но, предвидя показ мое¬ го интервью 7 июня 2005 года, моя семья не могла не чувст¬ вовать беспокойства и, как выяснилось, не напрасно. 4 июня церковь Святого Николая попыталась в срочном судебном процессе добиться запрещения передачи. Но канал RVU имел договоренность с церковью, и аренда, 50 евро в час, была уплачена. Предложение RVU ввести, в начале и в конце, текст, в котором церковь дистанцировалась бы от передачи, судьей было принято, и требование о запрете передачи отклонено. Между тем на Мюнтца и ван де Винта посыпались тысячи электронных посланий от христиан, в которых они выража¬ ли свое крайнее возмущение передачей. Программа вызвала совместные протесты и католиков, и протестантов, но до за¬ прета дело не дошло. Тем не менее 7 июня передачу передви¬ нули на время, когда ее могло посмотреть наименьшее чис¬ ло зрителей (незадолго до полуночи), а повтор в воскресенье отменили. В моем кругу на мое интервью реагировали поло¬ жительно, но вставки с обыгрыванием того, что я говорил, 403

XVI. Нейротеология: мозг и религия довольно многим были не по нутру. 9 июня две фракции хри¬ стианских партий во Второй палате (Реформатская партия, SGP, и Христианский союз, CU) потребовали «изъять из теле¬ вещания откровенно богохульную передачу». Их письменный запрос поступил к премьер-министру Балкененде, министру юстиции Доннеру и статс-секретарю по культуре и средствам массовой информации Ван дер Лаану. По сообщению Нидер¬ ландского агентства печати ANP, фракции нашли, что эта передача «умышленно и в крайне оскорбительной манере подвергает насмешкам Бога и христианскую веру». Мне ни¬ когда больше не приходилось слышать официальных обви¬ нений такого рода. Подобное относится лишь к заявлению Лиги противодействия сквернословию, с которым она выступи¬ ла 23 июня 2005 года против программы RVU, «виновной в богохульстве и оскорблениях». Таковы пока что реакции в нашей толерантной стране.

XVII. Больше ничего нет меж небом и землей... XVII.1 Душа — и Дух До сих пор еще никто не преуспел в том, чтобы повседневное производство духовной продукции выразить через процессы в мозге таким образом, чтобы из этого не возникала ужасная путаница. Берт Кейзер. Onverklaarbaar Rewoond [Необъяснимое жтшще\, 2010 Как говорил Фрейд, всем культурам и всем религиям ведома идея о том, что «что-то» невещественное продолжает сущест¬ вовать после смерти. Это «что-то» называют душой. Предпо¬ лагают, что после смерти она еще какое-то время находится рядом с телом, чтобы затем навсегда найти себе пристанище где-то в другом месте. Один наш ассистент-прозектор, родом из Суринама, перед тем как войти в секционный зал, три¬ жды стучит в дверь, дабы предупредить душу умершего. У авст¬ ралийских аборигенов имя умершего определенное время не произносят и не пишут ни перед членами его семьи, ни сами члены семьи, чтобы покой души не был нарушен. Если абориген внезапно погибает из-за несчастного случая или убийства, весть об этом сразу же распространяют, и насту¬ пает время молчания. По древней китайской традиции, при 405

XVII. Больше ничего нет между небом и землей... погребении в могилу для души умершего клали красиво вы¬ деланный котел, который, однако, вплоть до нынешних дней так и оставался пустым. Прославленный еврейский ученый Маймонид (1135-1204) исходит в своих трудах из бессмер¬ тия души. Также, согласно Корану, человек несомненно обла¬ дает душой и душа праведника после смерти отправляется прямо в рай. Уже сотни лет спорят о том, когда именно вселяется душа в тело развивающегося в утробе младенца. Религиозные пред¬ ставления до сих пор влияют на политические решения отно¬ сительно абортов, исследования стволовых клеток и селекции эмбрионов. Ученые-талмудисты, как и Аристотель, сороковой день беременности считают моментом появления души в теле зародыша. Возможно, потому, что он уже различается к этому времени, ибо до этого момента его описывают не ина¬ че, как «воду». Эта спорная точка зрения позволяет в Израиле проводить исследования с человеческими эмбриональными стволовыми клетками. В античной Греции момент вселения души зависел от пола. По Гиппократу (460-377 до н. э.), для мужского зародыша этот момент наступал на 30-й день, а для женского на 42-й день беременности. Аристотель (382-322 до н. э.) полагал, что разница еще больше: мужской зародыш обретает душу на 40-й день после зачатия, а женский на 80-й. Итальянский теолог и философ Фома Аквинский (1224-1274) наконец объяснил, на чем основано это различие. Он пола¬ гал, что женщина — это mas occasionatus [недостаточный мужчина], еще не достигший заложенного в него назначения (Summa Theologiae, I, 92). В 1906 году американский медик Данкен МакДугалл взве¬ шивал умирающих пациентов, помещая их на кровать в виде качелей, служивших чашей специальных весов. Когда уми¬ рающий испускал последний вздох, тело со стороны головы умершего на двадцать один грамм делалась легче. МакДугалл 406

XVII.1. Душа — и Дух пришел к заключению, что он взвесил «душу». Вывод более чем странный, поскольку всегда полагали, что душа нематериаль¬ на и, стало быть, ничего не весит. Потеря веса со стороны головы в данном случае может объясняться перераспределе¬ нием объема крови между различными органами в момент остановки сердца. Однако выражение 21 грамм как обозна¬ чение души стало даже названием кинофильма. В 1637 году Декарт, верующий католик, утверждал, что животные суть «бездушные автоматы». Это вполне согласуется с наблюде¬ ниями МакДугалла, который при взвешивании умирающих животных никакой потери веса не обнаружил. Через неко¬ торое время после МакДугалла профессор Твайнинг (США), проводя прецизионное взвешивание, убедился, что в момент смерти животные также теряют в весе от нескольких грам¬ мов до нескольких миллиграммов и, стало быть, также име¬ ют кое-какую душу. Испокон веку «душа» существует во всех культурах. В на¬ стоящее время есть университетская дисциплина — психо¬ логия, по крайней мере в названии которой содержится это слово. Психология, однако, изучает не душу, но наше пове¬ дение и наш мозг. Никаких психонов не существует — сущест¬ вуют нейроны. Когда человек испускает дух, не душа его от¬ летает — перестает действовать его мозг. Я ни разу не слышал убедительного возражения на простое заключение: дух — это результат деятельности наших 100 миллиардов мозговых кле¬ ток, а душа — всего лишь недоразумение. Универсальное ис¬ пользование понятия душа, очевидно, основано всего лишь на страхе смерти, на желании вновь увидеть умерших близ¬ ких и на нелепой высокомерной идее, будто мы представля¬ ем собой такую важность, что после того, как мы навсегда уйдем, хотя бы что-то всё же должно остаться. 407

XVII. Больше ничего нет между небом и землей... XVII.2 Сердце и Душа Мужчина ли или женщина, если будут они вызывать мертвых или волхвовать, да будут преданы смерти: камнями должно побить их, кровь их на них. Лев 20, 27 Есть еще люди, которые приписывают сердцу совершенно особую роль во всём, что касается наших чувств, эмоций, ха¬ рактера, любви и даже души. Через редакцию газеты NRC Нап- delsblad я получил письмо со словами: «Профессор неизменно занимается мозгом, но ведь есть еще сердце, вместилище на¬ ших чувств, прямая противоположность нашего мозга». Ко¬ нечно, мы чувствуем иногда, как от волнения стучит наше сердце, но оно стучит по приказу нашего мозга, который че¬ рез вегетативную нервную систему заботится о том, чтобы наше тело было готово к бегству, к борьбе или к ласкам. Мистическое отношение к тому месту, где у нас находит¬ ся сердце, питают истории, «доказывающие», что при пере¬ садке сердца реципиенту передается информация от донора. В 2008 году газета De Telegraaf опубликовала странную историю. Сонни Грэему 12 лет тому назад было пересажено сердце 33-летнего Терри Коттла, выстрелившего себе в голову. Сон¬ ни Грэем был настолько счастлив, получив в дар новую жизнь, что завязал переписку с вдовой Терри Коттла. Дальше — боль¬ ше. «Мне казалось, что мы уже много лет знаем друг друга, — сказал Грэем в интервью местной газете. — Когда я увидел ее в первый раз, я глаз не мог от нее оторвать». Как сообща¬ лось в 2004 году в Fox News, вдова вышла замуж за человека, в груди которого билось сердце ее бывшего мужа. Однако вскоре Сонни Грэем наложил на себя руки, как и первый «об¬ ладатель» этого сердца. 39-летняя Черилл снова стала вдовой. De Telegraaf не высказывает предположения, что жить с этой 408

XVII.2. Сердце и Душа Черилл, вероятно, было не так уж просто. Вовсе нет, вместо этого газета пишет: «И тем самым получает новую пищу пред¬ положение, что душа умершего переходит к тому, кому переса¬ дили такой орган, как сердце». Для газеты De Telegraaf публи¬ кация подобных историй обычное дело. Так, еженедельное приложение к этой газете вышло однажды под заголовком: «Не находится ли душа в сердце? Клэр Сильвиа (47 лет) полу¬ чила сердце умершего юноши. Теперь она попивает пиво и присвистывает вслед проходящим девушкам». К. Сильвиа, опубликовавшая в 1997 году книгу о своей операции по пере¬ садке сердца, была убеждена, что унаследовала черты харак¬ тера молодого мотоциклиста, от которого получила транс¬ плантат сердце-легкие. Существуют рассказы о людях, которые после пересадки сердца сменили свои музыкальные вкусы на музыкальные вкусы донора. Мужчина, которому пересадили сердце жен¬ щины, внезапно полюбил розовый цвет, который до опера¬ ции терпеть не мог. Одна женщина уверяла, что, после того как ей пересадили сердце шахматиста, она стала вдруг пре¬ красно играть в шахматы. Некто утверждал, что во сне видел лицо убийцы человека, сердце которого ему трансплантиро¬ вали. Эти россказни публиковал Journal of Near-Death Studies [Журнал околосмертных исследований], о котором я до того ни¬ когда не слышал. Проблематичность этих исследований со¬ стоит в том, что получателя донорского сердца знакомят с подробнейшей информацией о доноре (пол, возраст, причи¬ на смерти и масса всевозможных деталей о его жизни). Перед тем как принимать всерьез подобные басни, нужно было бы провести контролируемые исследования, которые полностью исключили бы получение реципиентами какой бы то ни было информации об их донорах. Пересадка сердца — чрез¬ вычайно тяжелая, стрессовая, опасная для жизни операция, в течение многих лет оказывающая сильнейшее влияние на личность. Часто это заметно активизирует душевную жизнь, 409

XVII. Больше ничего нет между небом и землей... человек испытывает чувство вины перед умершим донором, ему может казаться, что донор продолжает жить в его собст¬ венном теле. Сильнодействующие медикаменты, препятст¬ вующие отторжению чужеродного органа, также оказывают влияние на поведение человека. Причин, чтобы чувствовать себя другим, нежели ты был до трансплантации, более чем достаточно. С другой стороны, невозможно объяснить, каким образом пересаженное сердце, более не имеющее никаких нервных связей с мозгом донора, может при трансплантации передать сложную информацию о доноре в мозг реципиента и таким образом изменить его поведение. Пока в ходе тщательно контролируемых исследований не доказано обратное, мы должны принять, опираясь на име¬ ющуюся литературу о клинике и экспериментах, что все осо¬ бенности нашего характера сидят в нашем мозге, тогда как сердце — всего лишь насос, который может быть заменен, без того чтобы перенять хорошие или плохие свойства, ко¬ торые были характерны для донора. XVII.3 Псевдонаучные объяснения околосмертного состояния Тот, кто покидает свое тело, не должен свои пять чувств тайком брать с собою. Берт Кейзер. Onverklaarbaar Bewoond [Необъяснимое жилище]. 2010 Один из моих докторантов рассказывал мне, стараясь придер¬ живаться научно-аналитического подхода, о дважды пережи¬ том им околосмертном состоянии (ОСС): «В первый раз я пере¬ жил ОСС, когда мне было 11 лет. У меня было воспаление 4Ю

XVII.3. Псевдонаучные объяснения околосмертного состояния легких с плевритом. Температура поднялась до 42,3°, и я ужас¬ но потел. Наш самонадеянный врач считал, что я притворя¬ юсь. И гут я вроде бы стал скользить в каком-то туннеле и в конце его видел свет. Меня охватило приятное чувство абсо¬ лютного покоя. Явной музыки я не слышал, но у меня было такое чувство, как бывает, когда музыка такая приятная, что мурашки бегут по коже. Так что могу себе представить, поче¬ му некоторые это описывают как пение ангелов. А свет был словно теплая ванна, яркий, но не слепящий. Второй случай был еще интереснее, потому что на этот раз я „видел“ себя лежащим. Это случилось, как потом выяс¬ нилось, из-за нарушения сердечного ритма. Мне было 34 года, я сидел за едой и встал, чтобы взять что-то. Внезапно у меня закружилась голова, и я „без сознания" упал на пол. Однако при этом я всё прекрасно осознавал и „видел" себя лежащим на полу. Жена прибежала и в страхе громко звала меня. Я хо¬ тел сказать ей, что всё в порядке, что всё хорошо, но не мог. Было бы естественно в таком состоянии впасть в панику или, по крайней мере, забеспокоиться, но если ты преспокойно паришь себе в комнате, то тебя уже ничего не трогает. При этом я вполне сознавал, что в реальности этого не происходит и что парю я только в своем воображении. Я слышал, что жена стоит около меня, а вовсе не подо мною. И мысленно анализировал свое положение: я лежу на полу, там окно, там дверь, в трех метрах от меня стоит диван, я лежу перед две¬ рью, всё слышу, ничего не вижу и не в состоянии ни на что реагировать. Вероятно, это парение было отчасти визуаль¬ ной проекцией. Довольно странно, но я не испытывал ни паники, ни беспокойства. Через некоторое время я почув¬ ствовал, что контроль над телом понемногу возвращается, ощущение парения в пространстве исчезло, и я мог видеть нормально. Сколько всё это длилось, я точно не знал, но, ду¬ маю, с полминуты или минуту. Мне же казалось, что „веч¬ ность". Я хочу сказать, что я утратил всякое чувство времени. 411

XVII. Больше ничего нет между небом и землей... И это притом, что без всяких часов я всегда могу сказать ко¬ торый час, с точностью до пяти минут. Но это — часть ощу¬ щения эйфории, которое пронзает вас в тот момент. Ведь мы всё время спешим и хотим как можно больше успеть. А в эти моменты мы от всего этого освобождаемся. Могу сказать, что в обоих случаях я никого не „встречал". Никаких голосов я тоже не слышал». В связи с широким общественным интересом, который вызвала книга Пима ван Ломмела Eindeloos bewustzijn, ееп wetens- chappelijke visie op de bijna-doodervaring [Бесконечное сознание: На¬ учный взгляд на околосмертное состояние, 2007], все знают, что такое ОСС. Оно может наступить, если мозг испытывает не¬ достаток кислорода, в момент сильного страха, при очень высокой температуре или под воздействием химических ве¬ ществ. 20% людей, переживших остановку сердца, рассказы¬ вают, что они испытывали чувство покоя и мира, боль совер¬ шенно исчезла, и они думали, что умерли. Некоторым казалось, что они оставили свое тело и видят себя со стороны. Другие мчались через туннель из темноты к яркому свету в конце его или же оказывались среди великолепного ландшафта, с его изумительными красками и чудными птицами, некоторые также слышали музыку. Люди встречали умерших друзей и близких, известных религиозных персонажей или видели, как вся их прошлая жизнь стремительно проносится перед ними. И всё это происходило за время меньше одной мину¬ ты. Мозг, в качестве реакции на плохое состояние, в котором он оказался, воссоздает в ускоренном темпе воспоминания, мысли, образы и представления, которые он вобрал в себя ранее. Христиане видят Иисуса, индуисты — гонцов, которых посылает за ними бог смерти Йама. Время проходит гораздо быстрее, чем обычно, и людям кажется, что им открывается будущее. ОСС заканчивается достижением границы, когда человек вновь возвращается в свое тело. Некоторые говорят, 412

XV1I.3. Псевдонаучные объяснения околосмертного состояния что сам Иисус вернул их обратно, чтобы они заботились о своих детях. Заслуга ван Ломмела состоит в том, что в 2001 году он под¬ робно изложил в журнале The Lancet то, что люди сообщают о своих переживаниях в ОСС. Благодаря этому феномен ОСС стало легче тематизировать в медицине. Ван Ломмел описы¬ вает, как во многих случаях изменяется личность человека, испытавшего ОСС, иногда до такой степени, что это приво¬ дит к расторжению брака. Пережившие это состояние из¬ бавляются от страха смерти, у них возрастают спиритуальные или религиозные чувства, вера в сверхчувственное. ОСС про¬ изводит на многих людей, его испытавших, настолько силь¬ ное впечатление, что объяснения ученых-нейробиологов их уже нисколько не интересуют. Они думают, что заглянули в потусторонний мир, и предпочитают всю оставшуюся жизнь заниматься предметами духовного свойства, становятся ре¬ лигиозными. Мой докторант был исключением, остававшим¬ ся и во время ОСС, и после ученым, способным смотреть на вещи критически. Четыре Нобелевские премии в мусорную корзину К сожалению, у ван Ломмела мы не находим столь же раци¬ онального анализа. Он позволяет себе увлечься верой своих пациентов в паранормальные объяснения ОСС. Его псевдо¬ научные интерпретации находят отклик, об этом говорит число проданных экземпляров. Он категорически отметает любое нейробиологическое объяснение ОСС и выступает с теорией, которая одним махом должна объяснить не только ОСС, но и любые спиритуальные и паранормальные явления, включая вещие сны, реинкарнацию, ясновидение и телеки¬ нез. Он считает, что сознание не является продуктом мозга, 413

XVII. Больше ничего нет между небом и землей... как думаем мы, «близорукие материалистические редукцио¬ нистские исследователи мозга». Нет, по мнению ван Ломме- ла, сознание «присутствует везде во вселенной» и мозг всего лишь улавливает его, «подобно тому, как радиоприемник или телевизор ловит ту или иную программу». Ван Ломмел по¬ лагает, что мысли также лишены какой-либо материальной базы. Он, судя по всему, ничего не знает о недавних экспери¬ ментах, свидетельствующих о прямо противоположном. Че¬ ловек с ампутированной рукой может мысленно, с помощью аппаратуры, регист рирующей электрическую активность нервных клеток, управлять компьютерной мышью или про¬ тезом руки. Предполагаемый «радиоприемник» (мозг) сам производит программу, соответствуя утверждениям ван Лом- мела с точностью до наоборот. Ван Ломмел говорит, что его спиритуальная теория не¬ обходима, потому что для работы нашей долговременной памяти мозг не обладает достаточной мощностью. Это пол¬ ная чепуха, и ван Ломмелу, видимо, не известно, что в 2000 году Эрик Кэндел получил Нобелевскую премию «за описание формирования кратко- и долговременной памяти на моле¬ кулярном уровне». Для эмбрионального развития и защит¬ ных реакций в нашем организме, по мнению ван Ломмела, также содержится недостаточно информации. Он полагает, что такую информацию хранит наша вселенная. Он опять- таки, вероятно, не знает, что в 1995-м Нобелевская премия была присуждена за открытие генов, участвующих в процес¬ се раннего эмбрионального развития, и что в 1987-м Тонега- ва получил Нобелевскую премию за открытие того, каким образом наш организм вырабатывает антитела в таком гро¬ мадном разнообразии. И увенчивает этот список мнение ван Ломмела, что ДНК не является носителем наследственной информации, но всего лишь получателем информации все¬ ленского сознания из универсума. Вряд ли кто-либо может всерьез полагать, что Уотсон и Крик в 1962 году получили 414

XVII.3- Псевдонаучные объяснения околосмертного состояния Нобелевскую премию за определение структуры ДНК неза¬ служенно. Попытка смахнуть со стола четыре Нобелевские премии без малейшей научной аргументации окончательно сводит на нет научные притязания книги ван Ломмела. Возникновение околосмертного состояния ОСС может быть вызвано различными причинами, приво¬ дящими к ограниченной работе мозга, из-за чего человек оказывается в промежуточной стадии между нахождением в сознании, сном или потерей сознания. Сознание распадает¬ ся, и кажется, что время этого эпизода течет очень медленно. Описаны ОСС при сильной потере крови, из-за септического или анафилактического шока, поражения электрическим током, комы вследствие повреждения мозга или нарушения мозгового кровообращения, при попытке самоубийства, при почти-утоплении — особенно у детей — или во время депрес¬ сии. В то же время ОСС может быть вызвано повышенной концентрацией С02 и у военного летчика в случае потери сознания из-за слишком сильных перегрузок; причиной ОСС может стать гипервентиляция, воздействие ЛСД, псилоци¬ бина или мескалина. Кетамин, ранее применявшийся при наркозе, также мог вызвать ОСС. Профессору Й. Герту ван Дейку, неврологу и нейрофи¬ зиологу в клинике Лейденского университета, приходится несколько раз в неделю иметь дело с пациентами, очнувши¬ мися после того, как они находились в бессознательном со¬ стоянии. Он выслушивает их рассказы: о том, что им каза¬ лось, что их отовсюду зовут, что они испытывали приятное ощущение или их охватывало чувство, что они находятся в каком-то ином мире. У этих пациентов было зафиксировано временное уменьшение кровоснабжения мозга и отмечался 415

XVII. Больше ничего нет между небом и землей... сбой ЭЭГ, тогда как ствол мозга функционировал, поскольку пациенты продолжали дышать. Ван Ломмел в своей книге утверждает, что ОСС не может быть связано с недостатком кислорода в снабжении мозга, ибо тогда каждый при оста¬ новке сердца переживал бы ОСС. Однако он забывает о том, что при чуть более длительном кислородном голодании па¬ мять будет повреждена настолько, что пациент будет не в состоянии вспомнить собственное ОСС, о чем он и сам писал в своей статье в журнале Lancet. Из его исследований вытека¬ ет также, что некоторые пациенты более склонны к рециди¬ вам ОСС, чем другие. Как показал американский невролог Кевин Нелсон, это связано с большей легкостью возникно¬ вения стадии быстрого сна со сновидениями (rem-сна) в мо¬ мент пробуждения. При вторжении геш-сна в ОСС мышцы парализуются, что нормально во время сна, и человек, хотя и хочет, не может ни двигаться, ни говорить. Так же как при нарколепсии (см. VI.7). Этот гет-паралич вносит свой вклад в ощущение «смерти». Тот факт, что недостаток кислорода может стать причиной ОСС, ван Ломмел также отвергает на основании того, что сильный стресс может привести к тако¬ му же результату. Стресс-гормон кортизол и реакция соб¬ ственных стрессовых систем мозга могут исчерпывающе объяснять изменение функций мозга при этих условиях. Если боль или стресс делаются невыносимыми, если возни¬ кает безвыходная ситуация, представляющая опасность для жизни, мозг приспосабливается таким образом, что насту¬ пает гет-сон. Стресс-система блокируется и возникает стадия сновидения ОСС с сопутствующим ощущением умиротворе¬ ния. И почему ван Ломмел так уверен, что в бессознательном состоянии всякая активность мозга прекращается? Профес¬ сор Герт ван Дейк каждой неделей своей деятельности дока¬ зывает, что это нелепость. ЭЭГ фиксирует активность только самой верхней части коры больших полушарий. Кроме того, при остановке сердца времени между моментом, когда мозг 416

XVII.з. Псевдонаучные объяснения околосмертного состояния еще нормально работал, и моментом потери сознания вполне достаточно для наступления ОСС как до, так и после потери сознания. Именно в этот промежуток времени Достоевский, застигнутый припадком височной эпилепсии, переживал свое ощущение «бесконечности». О возможности ОСС тогда, когда человек вновь приходит в сознание, говорит испыты¬ ваемое пациентами ощущение возвращения в свое тело в момент удачно завершившейся реанимации. Странная гипотеза ван Ломмела абсолютно антинаучна, притом что для каждого из аспектов ОСС он дает убедитель¬ ное объяснение, основанное на изучении работы мозга. Чув¬ ство выхода из собственного тела можно вызвать стимуля¬ цией мозга в месте, где височная доля встречается с теменной. Если здесь, в gyrus angularis (угловой извилине, рис. 27), перера¬ ботка информации, поступающей от мышц, органа равнове¬ сия и зрения, искажается, возникает чувство, что ты вышел из собственного тела и паришь в воздухе. Ощущения выхода из собственного тела описаны как результат употребления каннабиса, влияющего на многие химические нейротранс¬ миттеры головного мозга. У пациента, гипоталамус которо¬ го сзади, близ форникса (свода большого мозга, рис. 25), был подвергнут электрической стимуляции, как побочное явле¬ ние возникла активация височной доли, и он заново пере¬ жил события 30-летней давности (см. XII.3), словно его жизнь промелькнула перед ним, как это случается в ОСС. Медиаль¬ ная структура височной доли причастна к хранению эпизо¬ дических автобиографических воспоминаний, хроники всей нашей жизни. Височная доля чрезвычайно чувствительна к недостатку кислорода и может быть поэтому легко активи¬ рована. Раздражение гиппокампа вызывает очень ясные, детальные автобиографические воспоминания, в том числе воспоминания о людях, которые давно уже умерли. В ситуа¬ ции острой опасности для жизни эти воспоминания всплы¬ вают не друг за другом, а почти все одновременно, поэтому 417

XVII. Больше ничего нет между небом и землей... Рис. 27. Чувство выхода из собственного тела можно вызвать стимуля¬ цией места, где височная доля встречается с теменной. Если здесь, в gyrus angularis (угловой извилине), переработка информации, посту¬ пающей от мышц, органа равновесия и зрения, искажается, возникает чувство выхода из собственного тела. о них говорят как о «панорамной картине жизни». Так же как при височной эпилепсии и других формах стимуляции височной доли (см. XVI.8), это может сочетаться с очень силь¬ ными спиритуальными и религиозными чувствами. Возни¬ кает идея единства с универсумом, с миром или с Богом, человек думает, что находится на небе или на том свете и вступил в прямой контакт с Богом, Иисусом или с другими ре¬ лигиозными персонажами. Чувство мира, спокойствия и исчез¬ новения боли в ОСС объясняется высвобождением опиатных веществ или стимуляцией системы вознаграждения мозга. Представление о туннеле вызвано уменьшением кровоснаб¬ жения глазного яблока, что прежде всего сказывается на пе¬ риферии зрительного поля. Поэтому центр зрительного поля остается ярким, тогда как периферия темнеет и возникает 418

XVII.3. Псевдонаучные объяснения околосмертного состояния ощущение света в конце туннеля. Военные летчики, которых тренируют в большой центрифуге, из-за чего кровоснабжение глаз уменьшается, также могут видеть свет в конце туннеля. Красивые яркие цвета и мерцающий свет в конце туннеля бывают вызваны стимуляцией систем мозга, участвующих в процессе зрения, так же как во время сна со сновидениями. И, как во сне, человек в ОСС становится участником стран¬ ных событий. Наконец, теория ван Ломмела доходит до утверждения, что наши мозг и ДНК являются приемниками неких не уточ¬ няемых им «волн сознания». В своих разъяснениях он то и дело прибегает к понятиям вроде запутанности, нелокалъно- сти и прочим терминам, заимствованным из квантовой фи¬ зики. Не будучи специалистом в этой области, я не стал ком¬ ментировать указанное место в книге ван Ломмела и вместо этого направил журналистку Надин Бёке из еженедельной газеты Амстердамского университета Folia (апрель 2008 г.) к Робберту Дейкграафу, физику-теоретику, президенту Коро¬ левской Нидерландской академии наук (KNAW). Он вынес непререкаемый приговор: «У некоторых людей есть непре¬ одолимое влечение искать разгадку непонятных явлений непременно в квантовой физике. Но к сожалению, все свой¬ ства квантовых систем очень быстро исчезают, как только в столкновении участвуют больше, чем пара частиц. Квантовая запутанность и нелокалыюсть — феномены, при которых ча¬ стицы связаны между собою на расстоянии и могут взаимно влиять друг на друга, — возникают лишь при особых услови¬ ях: при температурах на миллиардную долю выше абсолютно¬ го нуля и в условиях исключительно высокой изоляции от внешней среды. В теплой сложной системе вроде человеческо¬ го мозга или в окружающей его среде существование чего- либо из мира квантов невозможно. На обратной стороне почтового конверта легко подсчитать, что математически это исключено». 419

XVII. Больше ничего нет между небом и землей... как думаем мы, «близорукие материалистические редукцио¬ нистские исследователи мозга». Нет, по мнению ван Ломме- ла, сознание «присутствует везде во вселенной» и мозг всего лишь улавливает его, «подобно тому, как радиоприемник или телевизор ловит ту или иную программу». Ван Ломмел по¬ лагает, что мысли также лишены какой-либо материальной базы. Он, судя по всему, ничего не знает о недавних экспери¬ ментах, свидетельствующих о прямо противоположном. Че¬ ловек с ампутированной рукой может мысленно, с помощью аппаратуры, регистрирующей электрическую активность нервных клеток, управлять компьютерной мышью или про¬ тезом руки. Предполагаемый «радиоприемник» (мозг) сам производит программу, соответствуя утверждениям ван Лом- мела с точностью до наоборот. Ван Ломмел говорит, что его спиритуальная теория не¬ обходима, потому что для работы нашей долговременной памяти мозг не обладает достаточной мощностью. Это пол¬ ная чепуха, и ван Ломмелу, видимо, не известно, что в 2000 году Эрик Кэндел получил Нобелевскую премию «за описание формирования кратко- и долговременной памяти на моле¬ кулярном уровне». Для эмбрионального развития и защит¬ ных реакций в нашем организме, по мнению ван Ломмела, также содержится недостаточно информации. Он полагает, что такую информацию хранит наша вселенная. Он опять- таки, вероятно, не знает, что в 1995-м Нобелевская премия была присуждена за открытие генов, участвующих в процес¬ се раннего эмбрионального развития, и что в 1987-м Тонега- ва получил Нобелевскую премию за открытие того, каким образом наш организм вырабатывает антитела в таком гро¬ мадном разнообразии. И увенчивает этот список мнение ван Ломмела, что ДНК не является носителем наследственной информации, но всего лишь получателем информации все¬ ленского сознания из универсума. Вряд ли кто-либо может всерьез полагать, что Уотсон и Крик в 1962 году получили 414

XVII.3. Псевдонаучные объяснения околосмертного состояния Нобелевскую премию за определение структуры ДНК неза¬ служенно. Попытка смахнуть со стола четыре Нобелевские премии без малейшей научной аргументации окончательно сводит на нет научные притязания книги ван Ломмела. Возникновение околосмертного состояния ОСС может быть вызвано различными причинами, приво¬ дящими к ограниченной работе мозга, из-за чего человек оказывается в промежуточной стадии между нахождением в сознании, сном или потерей сознания. Сознание распадает¬ ся, и кажется, что время этого эпизода течет очень медленно. Описаны ОСС при сильной потере крови, из-за септического или анафилактического шока, поражения электрическим током, комы вследствие повреждения мозга или нарушения мозгового кровообращения, при попытке самоубийства, при почти-утоплении — особенно у детей — или во время депрес¬ сии. В то же время ОСС может быть вызвано повышенной концентрацией С02 и у военного летчика в случае потери сознания из-за слишком сильных перегрузок; причиной ОСС может стать гипервентиляция, воздействие ЛСД, псилоци¬ бина или мескалина. Кетамин, ранее применявшийся при наркозе, также мог вызвать ОСС. Профессору Й. Герту ван Дейку, неврологу и нейрофи¬ зиологу в клинике Лейденского университета, приходится несколько раз в неделю иметь дело с пациентами, очнувши¬ мися после того, как они находились в бессознательном со¬ стоянии. Он выслушивает их рассказы: о том, что им каза¬ лось, что их отовсюду зовут, что они испытывали приятное ощущение или их охватывало чувство, что они находятся в каком-то ином мире. У этих пациентов было зафиксировано временное уменьшение кровоснабжения мозга и отмечался 415

XVII. Больше ничего нет между небом и землей... сбой ЭЭГ, тогда как ствол мозга функционировал, поскольку пациенты продолжали дышать. Ван Ломмел в своей книге утверждает, что ОСС не может быть связано с недостатком кислорода в снабжении мозга, ибо тогда каждый при оста¬ новке сердца переживал бы ОСС. Однако он забывает о том, что при чуть более длительном кислородном голодании па¬ мять будет повреждена настолько, что пациент будет не в состоянии вспомнить собственное ОСС, о чем он и сам писал в своей статье в журнале Lancet. Из его исследований вытека¬ ет также, что некоторые пациенты более склонны к рециди¬ вам ОСС, чем другие. Как показал американский невролог Кевин Нелсон, это связано с большей легкостью возникно¬ вения стадии быстрого сна со сновидениями (гет-сна) в мо¬ мент пробуждения. При вторжении rem-сна в ОСС мышцы парализуются, что нормально во время сна, и человек, хотя и хочет, не может ни двигаться, ни говорить. Так же как при нарколепсии (см. VI.7). Этот rem-паралич вносит свой вклад в ощущение «смерти». Тот факт, что недостаток кислорода может стать причиной ОСС, ван Ломмел также отвергает на основании того, что сильный стресс может привести к тако¬ му же результату. Стресс-гормон кортизол и реакция соб¬ ственных стрессовых систем мозга могут исчерпывающе объяснять изменение функций мозга при этих условиях. Если боль или стресс делаются невыносимыми, если возни¬ кает безвыходная ситуация, представляющая опасность для жизни, мозг приспосабливается таким образом, что насту¬ пает гет-сон. Стресс-система блокируется и возникает стадия сновидения ОСС с сопутствующим ощущением умиротворе¬ ния. И почему ван Ломмел так уверен, что в бессознательном состоянии всякая активность мозга прекращается? Профес¬ сор Герт ван Дейк каждой неделей своей деятельности дока¬ зывает, что это нелепость. ЭЭГ фиксирует активность только самой верхней части коры больших полушарий. Кроме того, при остановке сердца времени между моментом, когда мозг

XVII.з. Псевдонаучные объяснения околосмертного состояния еще нормально работал, и моментом потери сознания вполне достаточно для наступления ОСС как до, так и после потери сознания. Именно в этот промежуток времени Достоевский, застигнутый припадком височной эпилепсии, переживал свое ощущение «бесконечности». О возможности ОСС тогда, когда человек вновь приходит в сознание, говорит испыты¬ ваемое пациентами ощущение возвращения в свое тело в момент удачно завершившейся реанимации. Странная гипотеза ван Ломмела абсолютно антинаучна, притом что для каждого из аспектов ОСС он дает убедитель¬ ное объяснение, основанное на изучении работы мозга. Чув¬ ство выхода из собственного тела можно вызвать стимуля¬ цией мозга в месте, где височная доля встречается с теменной. Если здесь, в gyrus angularis (угловой извилине, рис. 27), перера¬ ботка информации, поступающей от мышц, органа равнове¬ сия и зрения, искажается, возникает чувство, что ты вышел из собственного тела и паришь в воздухе. Ощущения выхода из собственного тела описаны как результат употребления каннабиса, влияющего на многие химические нейротранс- милтеры головного мозга. У пациента, гипоталамус которо¬ го сзади, близ форникса (свода большого мозга, рис. 25), был подвергнут электрической стимуляции, как побочное явле¬ ние возникла активация височной доли, и он заново пере¬ жил события 30-летней давности (см. XII.3), словно его жизнь промелькнула перед ним, как это случается в ОСС. Медиаль¬ ная структура височной доли причастна к хранению эпизо¬ дических автобиографических воспоминаний, хроники всей нашей жизни. Височная доля чрезвычайно чувствительна к недостатку кислорода и может быть поэтому легко активи¬ рована. Раздражение гиппокампа вызывает очень ясные, детальные автобиографические воспоминания, в том числе воспоминания о людях, которые давно уже умерли. В ситуа¬ ции острой опасности для жизни эти воспоминания всплы¬ вают не друг за другом, а почти все одновременно, поэтому 417

XVII. Больше ничего нет между небом и землей... Рис. 27. Чувство выхода из собственного тела можно вызвать стимуля¬ цией места, где височная доля встречается с теменной. Если здесь, в gyrus angularis (угловой извилине), переработка информации, посту¬ пающей от мышц, органа равновесия и зрения, искажается, возникает чувство выхода из собственного тела. о них говорят как о «панорамной картине жизни». Так же как при височной эпилепсии и других формах стимуляции височной доли (см. XVI.8), это может сочетаться с очень силь¬ ными спиритуальными и религиозными чувствами. Возни¬ кает идея единства с универсумом, с миром или с Богом, человек думает, что находится на небе или на том свете и вступил в прямой контакт с Богом, Иисусом или с другими ре¬ лигиозными персонажами. Чувство мира, спокойствия и исчез¬ новения боли в ОСС объясняется высвобождением опиатных веществ или стимуляцией системы вознаграждения мозга. Представление о туннеле вызвано уменьшением кровоснаб¬ жения глазного яблока, что прежде всего сказывается на пе¬ риферии зрительного поля. Поэтому центр зрительного поля остается ярким, тогда как периферия темнеет и возникает 418

XVII.з- Псевдонаучные объяснения околосмертного состояния ощущение света в конце туннеля. Военные летчики, которых тренируют в большой центрифуге, из-за чего кровоснабжение глаз уменьшается, также могут видеть свет в конце туннеля. Красивые яркие цвета и мерцающий свет в конце туннеля бывают вызваны стимуляцией систем мозга, участвующих в процессе зрения, так же как во время сна со сновидениями. И, как во сне, человек в ОСС становится участником стран¬ ных событий. Наконец, теория ван Ломмела доходит до утверждения, что наши мозг и ДНК являются приемниками неких не уточ¬ няемых им «волн сознания». В своих разъяснениях он то и дело прибегает к понятиям вроде запутанности, неяокаяъно- сти и прочим терминам, заимствованным из квантовой фи¬ зики. Не будучи специалистом в этой области, я не стал ком¬ ментировать указанное место в книге ван Ломмела и вместо этого направил журналистку Надин Бёке из еженедельной газеты Амстердамского университета Folia (апрель 2008 г.) к Робберту Дейкграафу, физику-теоретику, президенту Коро¬ левской Нидерландской академии наук (KNAW). Он вынес непререкаемый приговор: «У некоторых людей есть непре¬ одолимое влечение искать разгадку непонятных явлений непременно в квантовой физике. Но к сожалению, все свой¬ ства квантовых систем очень быстро исчезают, как только в столкновении участвуют больше, чем пара частиц. Квантовая запутанность и нелокальность — феномены, при которых ча¬ стицы связаны между собою на расстоянии и могут взаимно влиять друг на друга, — возникают лишь при особых услови¬ ях: при температурах на миллиардную долю выше абсолютно¬ го нуля и в условиях исключительно высокой изоляции от внешней среды. В теплой сложной системе вроде человеческо¬ го мозга или в окружающей его среде существование чего- либо из мира квантов невозможно. На обратной стороне почтового конверта легко подсчитать, что математически это исключено». 419

XVII. Больше ничего нет между небом и землей... Безответственное запугивание Ван Ломмел, разумеется, может выдвигать спиритуальные теории, не опирающиеся ни на какие исследования. Идеи его не новы. Тысячи лет назад они уже существовали во мно¬ гих культурах, мистических движениях и религиях. Однако он не должен дурачить читателей словами заглавия «научный взгляд на околосмертное состояние». Но самое неприемлемое то, что он, как врач, на основе совершенно ненаучных теорий вселяет в людей страх, препятствующий им предоставлять свои органы для трансплантации. Ужасно, что всякую чушь о влиянии трансплантированных органов донора на харак¬ тер реципиента он выдает за истину (см. XVII.2). Правда, ван Ломмел говорит, что он не против пересадки органов, но при этом заведомо порождает бессмысленные опасения у потен¬ циальных доноров и их близких. И его книга, с обещанием «научного взгляда», в конце концов тонет в болоте многозначительных замечаний и вы¬ ступает за то, что альтернативно, паранормально и неопре¬ деленно. Это спиритуал истекая, во многом антинаучная кни¬ га, с миссией, в жертву которой были принесены научные знания и сомнения, книга, которая по праву нашла свое место в Реформатской церкви, но не в университетских кругах. Сейчас во многих больницах стараются собирать дока¬ зательства выхода из собственного тела в ОСС. На шкафы, сверху, кладут круги, квадраты и пр„ но, как и следовало ожи¬ дать, пациенты, испытавшие чувство выхода из собственно¬ го тела в ОСС, ничего не рассказывали об этих предметах. Так что нет никаких оснований считать ОСС доказательством нахождения вне собственного мозга или доказательством того, что пациент вкусил жизнь после смерти. На том свете пациенты никогда не бывали. 420

XVII.4. Действенные плацебо Чуть не умереть совсем не то же самое, что умереть, так же как чуть не забеременеть совсем не то же самое, что за¬ беременеть. XVII.4 Действенные плацебо Искусство медицины состоит в том, чтобы зани¬ мать больного, пока природа его не вылечит. Вольтер (1694-1778) Когда выяснилось, что наиболее часто употребляемые анти¬ депрессанты мало чем отличаются от плацебо, это не могло не вызвать всеобщего замешательства. Как ни странно, дей¬ ственность плацебо никого не удивляла. Эффектом плацебо называют всякое действие лекарства, которое не вызвано его специфическими химическими свойствами. Лекарства красного, желтого или оранжевого цвета ассоциируются со стимулирующим эффектом, таблеткам голубого и зеленого цвета приписывают успокаивающее действие. Плацебо мо¬ жет иметь и побочный эффект. Оно может вызвать тошноту или боль в животе. Оно может даже вызвать зависимость до такой степени, что прекращение приема данного плацебо вызывает абстинентный синдром. Поэтому есть достаточно причин заинтересоваться эффективностью и нейробиологи- ческим механизмом действия плацебо. Эффекты плацебо основаны на уменьшении симптомов болезни вследствие бессознательных изменений в работе мозга. Изменения бывают вызваны ожиданиями, которые пациент связывает с приемом данного снадобья. Кроме того, имеет место и эффект поучения. Хотя вещества в составе пла¬ цебо фармакологически бездейственны, но эффект от инфор¬ 421

XVII. Больше ничего нет между небом и землей... мации, которую при этом получает пациент, и его собствен¬ ные ожидания могут привести к определенному результату. Это справедливо не только при приеме таблеток, но и для разговорной терапии, хирургического вмешательства и дру¬ гих видов лечения. В течение многих лет психическим боль¬ ным успешно помогали прерывать приступы паники, советуя им дышать в пластиковый пакет. Идея заключалась в том, что из-за гипервентиляции пациент выдыхал больше угле¬ кислого газа и тем самым вызывал приступ паники. Впослед¬ ствии выяснилось, что гипервентиляция была не причиной, а следствием приступа паники и что вдыхание дополнитель¬ ного количества углекислого газа из пластикового пакета было как раз наилучшим способом спровоцировать возник¬ новение приступа паники. Но из-за того что людили верили в этот способ, он помогал. При болезни Паркинсона, вызванной недостатком хи¬ мического нейротрансмитгера дофамина, плацебо приводит к повышенному выделению дофамина в мозге и тем самым уменьшает симптомы болезни. Симптомы можно уменьшить и торможением субталамического ядра (nucleus subthalamicus) с помощью электрода, имплантированного в глубине мозга. Если врач говорит больному, что включает и выключает сти¬ мулятор электрода, на самом деле ничего этого не делая, все равно происходит то улучшение, то ухудшение симптомов паркинсонизма. Пациентам с болезнью Паркинсона, нахо¬ дящимся в сознании, вводят в мозг электрод глубокого по¬ гружения и во время операции делают инъекцию нейтраль¬ ного вещества, говоря, что это новейшее средство против паркинсонизма. После этого у доброй половины больных уменьшалась электрическая активность в этом участке моз¬ га и симптомы болезни ослабевали. Очевидно, мозг, который реагирует на плацебо, «знает», в каком именно участке он должен изменить электрическую активность, чтобы умень¬ шить симптомы. А из-за ожидания пациента, что так назы¬ 422

XVII.4- Действенные плацебо ваемое новое средство подействует, мозг в состоянии достичь еще большего результата. У людей, страдавших депрессией и получавших плацебо, через шесть недель были достигнуты такие же результаты, как и у тех, кто принимал настоящие антидепрессанты. Томогра¬ фические исследования показывают, что между двумя груп¬ пами, принимавших плацебо и принимавших настоящие антидепрессанты, имелись существенные совпадения в из¬ менении активности областей мозга. На основании плацебо мозг осуществляет функциональные изменения, которые ведут к ослаблению депрессивных симптомов: повышение активности префронтальной коры и торможение активнос¬ ти гипоталамуса. Если человек чувствует боль и принимает плацебо, тогда мозг «знает», что для подавления боли необходимо увеличить выделение морфиноподобных веществ и перевести актив¬ ность в другие области головного мозга и в спинной мозг. Более дорогое плацебо при этом помогает лучше, чем более дешевое. Но при болезни Альцгеймера надежда, что анальге¬ тик поможет, у пациента отсутствует. Поэтому в этом случае обезболивающие лекарства менее эффективны, и нужно уве¬ личивать дозы для достижения требуемого эффекта. Эффект плацебо — бессознательная способность мозга к самолечению. В лечении рака этот механизм может мало что сделать или вообще ничего, но он может быть весьма эффективен при ряде заболеваний мозга. Исследования ме¬ ханизма эффекта плацебо и того, почему некоторые из нас более восприимчивы к нему, чем другие, а также того, играет ли здесь роль степень спиритуальности, могут дать важные клинические результаты. И конечно, значение старомодного, внушающего уважение и вызывающего доверие врача, «хо¬ дячего плацебо», также не следует недооценивать. 423

XVII. Больше ничего нет между небом и землей... XVII.5 Традиционное китайское искусство врачевания: иногда нечто большее, чем плацебо Акупунктура может представлять собой нечто большее, чем плацебо. Традиционная китайская медицина с незапамятных времен утверждает, что бесчисленное количество кушаний и веществ полезны для здоровья. В Китае можно услышать, что всё, что вкусно, то и полезно и ведет к долголетию. Но есть также се¬ рьезные исследования, подтверждающие, что бесподобный неферментированный зеленый чай снижает риск возникно¬ вения сердечно-сосудистых заболеваний, а также некоторых видов рака. На основании 17 массовых обследований было установлено, что три хорошие чашки зеленого чая в день уменьшают риск инфаркта на 10%. Зеленый чай не только способствует уменьшению кровяного давления и снижению веса, но и защищает наш мозг. Некоторые традиционные китайские травяные препараты, вероятно, снижают симпто¬ мы деменции, и в настоящее время с помощью современной техники проводятся исследования их активных компонен¬ тов и механизма их действия. Uncaria rhynchophylla (науклея/ ункария клюволистная), например, препятствует образо¬ ванию скоплений бета-амилоида, что, возможно, делает ее средством против болезни Альцгеймера. Однако гипотезы о воздействии зеленого чая на болезни Паркинсона и Альцгей¬ мера требуют серьезного научного обоснования. Многонож¬ ки, жуки и дождевые черви в китайской традиционной ме¬ дицине слывут средством против деменции. Экстракты из них, вероятно, и в самом деле сдерживают активность аце- тилхолинэстеразы, так же как препараты, которые пропи¬ сывают на Западе при болезни Альцгеймера и которые на некоторых больных действуют положительно. И разумеется, 424

XVII.5- Традиционное китайское искусство врачевания... не исключено, что проводимые в Китае исследования тра¬ диционного траволечения приведут к открытию совершен¬ но новых действенных средств. Первый вопрос, который может возникнуть в отношении акупунктуры, таков: не идет ли здесь речь об эффекте плаце¬ бо? Эффект плацебо, конечно, присутствует в этой экзоти¬ ческой терапии с ее впечатляющим ритуалом, вызывающим повышенные ожидания пациента. Кроме того, при этом ле¬ чении не может не возникать вопрос, действительно ли веко¬ вые китайские воззрения, касающиеся значения меридианов и классических акупунктурных точек, имеют какой-либо смысл. Предварительно, чтобы проиллюстрировать слож¬ ность проблемы, сошлюсь на некоторые исследования. Для ответа на эти вопросы пациенты, страдавшие ми¬ гренью, добровольно были разделены на три группы. Первая группа получала настоящую акупунктурную терапию, когда иглы вводятся в классические точки и врач должен достиг- нугь «ци», состояния, когда пациент испытывает ощущение излучения, что является знаком эффективности действия введенной иглы. Вторая группа была группой «фальшивой акупунктуры», и иглы вводили в заранее определенные не¬ акупунктурные точки. Третья группа была группой ожида¬ ния. Результаты лечения настоящей акупунктурной группы оказались не более эффективными, чем результаты группы «фальшивой акупунктуры», однако более эффективными, чем результаты группы ожидания. Поэтому, с одной стороны, можно сделать вывод, что акупунктура эффективна, но с дру¬ гой стороны — что значение классических акупунктурных точек, по крайней мере при лечении мигрени, сомнительно. Из проделанного исследования нельзя сделать вывод о том, была ли действенность лечения результатом физиологиче¬ ского механизма или удачей эффекта плацебо. Такой же ре¬ зультат был получен для трех подобных групп пациентов с головной болью мышечного напряжения (Д. Мелхарт и др., 2005). 425

XVII. Больше ничего нет между небом и землей... В аналогичном эксперименте в случае остеоартрита ко¬ ленного сустава акупунктура оказалась более эффективной. При этом сравнивали «настоящую акупунктуру», «минималь¬ ную акупунктуру», при которой иглы вводили поверхностно в «неакупунктурные» точки, и группу ожидания. Спустя во¬ семь недель лечения группа «настоящей акупунктуры» по¬ казала заметные улучшения в том, что касается боли и рабо¬ ты сустава, по сравнению с группой «минимальной» терапии. Хотя различие между двумя группами со временем сократи¬ лось, в данном случае можно констатировать релевантный эффект такого лечения. При хронической механической боли в области шеи акупунктура казалась статистически благо¬ приятной, но клинически оказалась неэффективной. Иссле¬ дование проводилось в сравнении электроакупунктуры — с «фальшивой», без тока. Поэтому нельзя сказать, какое дейст¬ вие оказывали сами иглы. С помощью позитронно-эмиссионной томографии ис¬ следовали разницу в реакции мозга пациентов, страдающих болезненным остеоартритом, на лечение акупунктурой и на их ожидания в связи с этим лечением. В single-blind-cross-over [односторонне-слепом перекрестном] исследовании сравнивали три формы: «настоящую акупунктуру», плацебо-акупунктуру и укалывание кожи. Для плацебо-акупунктуры использовали иглу Штрайтбергера, которая при нажиме ее тупого конца на кожу пациента, не прокалывая ее, другим своим концом входит в полую ручку. Пациенту при этом кажется, что игла углубляется в его тело. Третьей группе просто прижимали к коже тупые иглы. Ни в одной из трех групп никакого умень¬ шения боли не обнаружилось. Позитронно-эмиссионная то¬ мография показала, что insula ipsilateralis (ипсилатеральная [на той же стороне] инсулярная кора), область мозга, коорди¬ нирующая автономные реакции тела, от настоящей иглы активируется сильнее, чем от иглы Штрайтбергера, хотя оба способа пробуждали у пациента одинаковые ожидания. Оба 426

XVII.6. Траволечение эти способа вызывали более сильную активацию в префрон¬ тальной коре, в передней части цингулярной (поясной) коры и в среднем мозге — по сравнению с уколами, с которыми пациенты не связывали никаких терапевтических ожида¬ ний. Эксперимент показал, что акупунктурная игла может давать специфический физиологический эффект и что, не¬ зависимо от обусловленных лечением ожиданий пациента, это стимулирует области мозга, связанные с системой возна¬ граждения. Таким образом, акупунктура может давать боль¬ ше, чем эффект плацебо, питаемый ожиданиями пациента. Однако насколько она клинически релевантна и насколько существенны для этого классические акупунктурные точки, необходимо исследовать в каждом конкретном назначении и при каждом конкретном недуге, чтобы выработать нор¬ мальные методы лечения, основанные на научных исследо¬ ваниях. Опыты на животных также могут быть очень важны для изучения действия механизма акупунктуры. Болеуто¬ ляющая электроакупунктура приводила у крыс к повыше¬ нию концентрации вазопрессина в nucleus paraventricularis (паравентрикулярном ядре), в то время как содержание ок- ситоцина и опиатных пептидов оставалось без изменений. Вазопрессин в крови можно измерять, и, вероятно, поэтому он может быть полезен для оценки эффективности акупун¬ ктуры и механизмов ее воздействия на человека. XVII.6 Траволечение Травы могут содержать не только полез¬ ные, но и весьма ядовитые вещества. Травы как альтернативная медицина безумно популярны. В США, где всё находит выражение в цифрах, на рынок выпу¬ 427

XVII. Больше ничего нет между небом и землей... скается 30 000 травопродуктов, продажа которых дает око¬ ло 4 миллиардов долларов в год. При хронической болезни, если врачи не могут ничем помочь, наступает момент, когда многие из нас пробуют обратиться к «альтернативной» ме¬ дицине. Каждый знает кого-то, кто знает кого-то, кто от этого вылечился. Странно, впрочем, что никто не говорит о том, что болезни, бывает, проходят и сами собой. Важной частью действия, которое приписывают альтернативной медици¬ не, является то, что такие врачи намного приятнее и гораздо больше времени уделяют своим пациентам, чем обычные медики. Вера в действенность той или иной альтернативной терапии и у лечащего врача, и у его пациента часто столь ве¬ лика, что лучшего плацебо и не придумаешь. Если кто-то втягивается в траволечение, то в оправдание часто можно услышать: «Если и не поможет, то, во всяком случае, вреда в этом не будет». Потому что речь идет о природных субстанци¬ ях, а уж от них-то никак не может быть плохо, как уверены многие. Я хотел бы избавить мир от этого недоразумения. Травы, которые продаются как лечебное средство против определенных недугов, могут быть совершенно бездействен¬ ны и к тому же чрезвычайно опасны. В конце концов для большинства известных нам ядовитых веществ речь идет именно о природных субстанциях. Что вполне логично, ибо если химическое вещество оказывает воздействие на наш организм, это происходит в большинстве случаев через рецеп¬ тор, специфический белок, служащий принимающей стан¬ цией. И рецепторы имеются только для природных веществ или таких, которые химически им подобны. Если просмотреть медицинскую литературу о возможном отравляющем действии, которым могут обладать «безопас¬ ные» лечебные травы, испугаешься до смерти. Документаль¬ но установлено, что употребление трав может быть причиной громадного разнообразия неврологических и психических болезней: воспаления сосудов мозга, отёка мозга, делирия, комы, спутанного состояния, галлюцинаций, мозгового кро¬ 428

XVII.6. Граволечение вотечения, нарушений моторики, депрессий, мышечной сла¬ бости, мурашек по всему телу и эпилептических приступов. Женьшень может вызывать сонливость, вагинальное крово¬ течение и маниакальные состояния. Валериана может вы¬ зывать тошноту и головную боль (синдром похмелья). Datura stramonium (дурман) может вызывать дезориентацию, а пас¬ сифлора — галлюцинации. Употребление кава-кава (перца опьяняющего, piper methysticum), который продается как средство против стресса, может привести к опасному для жизни воспалению печени, а затем и к циррозу. Ма-хуанг может вызвать психоз. Препараты ма-хуанг содержат эфедрин- алкалоиды. Эти вещества входят в состав средств для похуде¬ ния, пилюль для поднятия тонуса, «smartdrugs»* и как допинг применяются в спорте. Уже небольшое количество этих ве¬ ществ может привести к апоплексическому удару, инфаркту или психозу; у спортсменов зафиксированы даже смертные случаи. Министр здравоохранения Хоогерфорст совершенно справедливо запретил применение этих препаратов. Лист гинкго билоба, дерева, которое можно повсюду видеть в Ки¬ тае, был распространенным мотивом югендстиля в Европе в начале XX в. Препараты из листьев гинкго рекомендуют для улучшения памяти и против деменции (они дают определен¬ ный эффект, но помогают гораздо меньше, чем слабые запад¬ ные лекарства); они, однако, могут вызывать головную боль и головокружение. Эвкалипт может вызвать делирий. Трава святого Иоанна (hypericum perforatum, зверобой) как средст¬ во против депрессии и на самом деле действует положитель¬ но, но может также вызывать чувство страха и утомления. Некоторые из импортируемых из стран Азии лечебных растений загрязнены тяжелыми металлами. И не нужно себя обманывать: аргумент, что лечебные растения используют уже не одно столетие, например в традиционном китайском * Ноотропики, активаторы умственной деятельности, делающие чело¬ века «smart» (англ, находчивым). 429

XVII. Больше ничего нет между небом и землей... искусстве врачевания, не дает никакой гарантии ни в отноше¬ нии эффективности, ни в отношении отсутствия токсичных эффектов. Травы могут, помимо прочего, вступать в неожи¬ данное и опасное взаимодействие с одновременно прини¬ маемыми обычными западными лекарствами. Так, зверобой может свести на нет действие противозачаточных таблеток и нарушить действие лекарств против СПИДа, а также флуок- сетина (прозака). Давайте, вооруженные этими основными знаниями и критическим подходом, перейдем к Интернету. Если погу¬ глить на слово трав влечение, мы получим более 20 миллионов ссылок на различные растения против всех возможных бо¬ лезней и, как и следовало ожидать, кучу лживой бессмысли¬ цы. То, что здесь можно прочесть, ужасает. Будьте осторожны, если вам хотят продать что-то, не имеющее побочных эффек¬ тов. Потому что всё медицински действенное имеет побоч¬ ные эффекты. Если объявляют, что данное средство не име¬ ет побочных эффектов, возможны три варианта: 1) оно не оказывает никакого действия вообще; 2) его не исследовали на предмет побочных эффектов: 3) наиболее вероятно, что справедливо и то и другое. Единственный, кому действитель¬ но становится лучше от всех трав, расхваливаемых в Интер¬ нете, это их поставщик. Я ни в коем случае не хочу этим сказать, что травы не содержат никаких химических веществ, обладающих лечеб¬ ными свойствами. В Китае напряженно работают над под¬ крепленным научными исследованиями обоснованием тра¬ диционной китайской медицины. Изучают, каким образом активные химические вещества действуют в растениях, кото¬ рые используются веками; однако делают это не так, как на Западе, где всегда стараются выделить действующее веще¬ ство, чтобы затем превратить его в лекарственное средство. В китайской медицине исходят из принципа, что действие лекарства оптимально раскрывается только в том случае, 430

XVII.б. Траволечение когда это смесь нескольких лекарственных средств. Это со¬ всем не просто. Сейчас вещества отделяют друг от друга и затем, как и на Западе, изучают их действие на клеточных культурах и в опытах на животных. Этот метод применяет, например, профессор Цюо в университете Цинхуа в Пекине, работая с внушительной группой исследователей над выде¬ лением новых активных химических веществ из традици¬ онных лекарственных средств. В самом Китае усердно пыта¬ ются подвести научную базу под традиционную медицину, и те, кто продолжает прибегать к ней, никак не выходя за рамки вековых традиций, подвергаются критике. Иногда выделение химических веществ из лекарствен¬ ных растений приводит к тому, что мы встречаем старых знакомых. Оказалось, например, что растения, традиционно употреблявшиеся против болезней старческого возраста, со¬ держат много мелатонина. На Западе мелатонин также не¬ которыми рекламируется как антиоксидант, замедляющий процесс старения, однако убедительные клинические дока¬ зательства этого отсутствуют. Мелатонин, который применя¬ ется у нас при деменции как чистое химическое вещество, восстанавливает ритм сон-бодрствование, снижает ночное беспокойство и несколько улучшает память. Контролируе¬ мые исследования растений с высоким содержанием мела¬ тонина, направленные на изучение этих эффектов, насколь¬ ко мне известно, не проводились. Женьшень в традиционной китайской медицине прописывают при нарушении сексуаль¬ ных функций. Проводившиеся в США исследования на жи¬ вотных показали, что женьшень действительно увеличивает либидо, облегчает эрекцию и стимулирует сексуальное по¬ ведение. Теперь дело за клиническими исследованиями. Эффективность традиционных растительных экстрактов всё чаще проверяется в условиях клинического контроля, как это обычно делается с западными лекарствами. Результа¬ ты, однако, как это бывает со всеми лекарственными средст¬ 431

XVII. Больше ничего нет между небом и землей... вами, подчас противоречивы. Например, согласно некоторым исследованиям, экстракт листьев гинкго билоба действитель¬ но в некоторой степени помогает при нарушениях памяти в старости и при деменции, однако другие исследования ни¬ каких улучшений не выявили. Был также проведен сравни¬ тельный анализ гинкго и применяемых на Западе против деменции менее эффективных средств с несколько большими побочными явлениями (ацетилхолинэстераза-ингибиторы). Показатели для западных лекарств были всё же несколько лучше, чем для гинкго. Так что гинкго вовсе не является чудо¬ действенным средством против деменции. Время покажет, в чем причины различий в результатах исследований и кто прав. Важно то, что традиционное китай¬ ское искусство врачевания сейчас изучается контролируемы¬ ми западными методами, так что мы сможем узнать, сумеем ли мы на его основе разработать эффективные лекарства без заметного побочного действия и риска токсичности. Это по¬ следнее опасение вовсе не вымысел. В 2006 году в Англии было обнаружено, что содержание ртути в китайском препа¬ рате на основе алоэ в 11 700 раз превышает английский стан¬ дарт. Подобные данные еще больше усиливают требования модернизации традиционной китайской медицины.

XVIII. Свободная воля — приятная иллюзия Возможно, наши сознательные, мыслительные представления — всего лишь послемыслия, идеи, которые мы порождаем впоследствии, чтобы по¬ дарить себе иллюзию силы и контроля. Ирвин Д. Ялом. Когда Ницше плакал, 1992 XVIII.i Свободная воля и принятие решений Здесь я стою, я не могу иначе. (Легендарные слова Мартина Лютера, сказанные на рейхстаге в Вормсе в 1521 г.) Человеку часто приписывают свободную волю на основании того, что он делает выбор. Это неверно. Каждый организм де¬ лает выбор. Речь идет о том, вполне ли этот выбор свободен. Американский исследователь Джозеф Прайс определял сво¬ бодную волю как возможность решать делать нечто или не делать — без внутренних и внешних ограничений, определяю¬ щих этот выбор. Принимали ли мы когда-либо решение сво¬ бодно в соответствии с предложенной дефиницией? Дарвин в 1838 году назвал иллюзией существование свободной воли у человека, потому что мы редко анализируем свои мотивы и в своих поступках руководствуемся инстинктом. В филосо¬ фии нет единого мнения о том, что, собственно, следует по¬ нимать под свободой воли. В дискуссиях о свободе воли часто называют три вещи. Во-первых, поступок может называться свободным только в том случае, если существует возможность 433

XV11I. Свободная воля, приятная иллюзия его не делать (должна существовать альтернативная возмож¬ ность). Во-вторых, поступок должен иметь причину. В-третьих, поступок совершается по свободному выбору, если у вас есть идея о том, что вы действуете, исходя из собственных побуж¬ дений. Но при этом, разумеется, речь идет лишь об идее. Никто из тех, кто вспомнит свое страстное, молниеносно возникшее чувство влюбленности, не сможет охарактеризо¬ вать выбор своего предмета как «свободное и взвешенное решение». Любовь охватывает нас, соединяясь с восторжен¬ ностью и физическими реакциями: сердце колотится, бро¬ сает в пот, не можешь заснуть; это эмоциональная зависи¬ мость, неотвязно сосредоточенное внимание, навязчивая мысль, желание обладания, бешеная энергия. Так думал и Платон (ок. 427-347 до н. э.). Влечения, чувственность он счи¬ тал третьей частью души; она помещается ниже пупка, пол¬ ностью иррациональна и не признает никакой дисциплины. Спиноза (1632-1677) также считал, что свободы воли не суще¬ ствует. Он иллюстрировал это в Этике, часть III, схолия теоре¬ мы 2, следующим наглядным примером: «Так, ребенок уве¬ рен, что свободен требовать молока, разгневанный подросток убежден, что свободно желает мщения, а трус — бегства. Пьяный убежден, что по свободному определению души гово¬ рит то, что впоследствии, протрезвев, желал бы взять назад. Точно так же помешанные, болтуны, дети и многие другие в том же роде убеждены, что говорят по свободному опреде¬ лению души, между тем как не в силах сдержать одолевающую их болтливость». Сказанное поясняет, что эти характерные свойства заложены раз и навсегда и изменить в них ничего невозможно. Исходя из современного уровня знаний в области нейро¬ биологии, ясно, что о полной свободе и речи быть не может. Множество наследственных факторов и влияние внешней среды в процессе внутриутробного развития, воздействуя на 434

XVIII. 1. Свободная воля и принятие решений развитие мозга, накладывают отпечаток на его структуру и деятельность в течение всей последующей жизни. Тем самым мы приобретаем не только многочисленные способности и таланты, но и бесчисленные ограничения: возможную склон¬ ность к наркологической зависимости, степень агрессивно¬ сти, гендерную идентичность, сексуальную ориентацию, а также предрасположенность к болезням вроде синдрома де¬ фицита внимания и гиперактивности (ADHD), пограничного расстройства личности, депрессии или шизофрении. Ясно, что наше поведение в значительной степени заложено в нас уже с момента рождения. Этот взгляд, диаметрально проти¬ воположный господствовавшей в 1960-х гг. вере в формируе- мостъ человека, получил название нейрокалъвинизма. Это по¬ нятие отсылает к учению о предопределении, которое столь заметно обусловило жизнь кальвинистов. Еще и сегодня рев¬ ностно верующие протестанты исходят из того, что Бог для каждого уже при рождении решает, какую жизнь он или она будет вести, ждет его или ее спасение или осуждение и, соот¬ ветственно, рай или ад после смерти. Необозримое множество того, что было заложено в нас в раннем развитии, существенно не только дтя возможного возникновения психических болезней, но и для нашего нор¬ мального повседневного поведения. Мы можем видеть, что теоретически у нас есть выбор вступить в отношения с чело¬ веком как другого пола, так и того же самого, но сложившая¬ ся еще в матке наша сексуальная ориентация не позволяет нам сделать свободный выбор, исходя из теоретической воз¬ можности такового. Мы рождаемся в определенной языко¬ вой среде, чем в значительной мере определяются структура и деятельность нашего мозга; здесь не играют роли генети¬ ческие данные, и решение в пользу того или иного родного языка от нас не зависит. Религиозное окружение, в котором мы оказываемся после рождения, определяет, в чем выразит¬ 435

XVIII. Свободная воля, приятная иллюзия ся наша врожденная спиритуальность: в религиозной вере, в материализме или в повышенном интересе к состоянию окружающей среды. Наши генетические данные и бесчис¬ ленные факторы, оказывающие влияние в раннем периоде развития мозга, впоследствии налагают на нас множество внутренних ограничений. И поэтому мы не свободны изменить нашу гендерную идентичность, нашу сексуальную ориента¬ цию, наш уровень агрессивности, наш характер, религиоз¬ ность или родной язык. Еще менее в наших силах решить отныне — обладать определенным талантом или же о чем-то не думать. По словам Ницше, мысль приходит тогда, когда она этого хочет, а не тогда, когда я этого хочу. Также и на наш моральный выбор мы имеем мало влияния. Мы принимаем или отвергаем определенные вещи вовсе не потому, что тща¬ тельно их обдумали, но потому, что иначе поступить просто не можем. Этика — это порождение наших древних соци¬ альных инстинктов, которые, как сказал Дарвин, направле¬ ны на поведение, не наносящее вреда нашей группе. Напра¬ шивается парадоксальная идея, что единственным, кто еще хоть немного свободен, если отвлечься от генетических огра¬ ничений, будет плод в самом начале беременности. Он, од¬ нако, ничего не может сделать со своей ограниченной сво¬ бодой, ибо его нервная система еще не достигла зрелости. Когда мы становимся взрослыми, серьезные ограничения обусловливают модифицируемость нашего мозга и, следова¬ тельно, влияют на формируемость нашего поведения. Мы приобретаем определенный характер. И наша последняя ча¬ стичка свободы ограничивается тогда тем, что, исходя из общественных интересов, мы можем — или не можем себе позволить. 436

XVIII.2. Мозг как бессознательный гигантский компьютер XVIII. 2 Мозг как бессознательный гигантский компьютер Если мне предстоит незначительное реше¬ ние, я должен взвесить все за и против. Но в важных делах решение исходит из бес¬ сознательного, из того, что внутри нас. Зигмунд Фрейд Очень многое мы решаем за доли секунды, наугад, по интуи¬ ции, не раздумывая. Мы выбираем спутника жизни, влюбляясь с первого взгляда, а подозреваемый в убийстве искренне уве¬ ряет, что убил человека до того, как смог отдать себе в этом отчет. Пишущий на темы науки журналист Мэлколм Глэдуелл увлекательно рассказывает в книге Blink — The Power Of Thinking Without Thinking [Озарение: Власть думать не думая] о том, какие важные и сложные решения бессознательно принимает наш мозг в считаные секунды. И это происходит только после того, как наш бессознательный компьютер проделает гигант¬ скую аналитическую работу. Как современный самолет мо¬ жет лететь и садиться на автопилоте, без участия сознания пилота из плоти и крови, так и наш мозг в ответственных ситуациях превосходным образом работает бессознательно. Но для этого мозгу требуется хорошая тренировка. Только в том случае, если бессознательный мозг долго и интенсивно снабжается необходимой информацией, знаток искусства приобретает достаточный опыт, чтобы сразу почувствовать, если в предъявленном ему экспонате что-то не так. И только осмотр многих и многих больных позволяет врачу развить способность с первого взгляда на пациента ставить ему диаг¬ ноз. Функциональная томография показала, что для сознатель¬ ного логического мышления и для интуитивных решений мы используем разные сети мозга. Только во время принятия 437

XVIII. Свободная воля, приятная иллюзия интуитивных решений активируются инсулярная кора (остров¬ ковая доля) и передняя поясная извилина. Роль этих двух об¬ ластей коры больших полушарий для автономного управ¬ ления иллюстрирует наше словоупотребление, когда мы, говоря об интуитивном решении, объясняем, что мы это по¬ чувствовали. Наш мозг вынужден в значительной степени работать авто¬ матически, бессознательно. Нас бомбардирует невероятное количество информации. Благодаря выборочному вниманию мы бессознательно воспринимаем то, что нам интересно. Если перед нашими глазами демонстрировать фотографии обна¬ женных людей настолько быстро, чтобы их невозможно было воспринимать сознательно, то взгляд гетеросексуальных муж¬ чин устремляется к изображениям обнаженных женщин, ми¬ нуя обнаженных мужчин. Взгляд гомосексуальных мужчин и гетеросексуальных женщин устремляется к обнаженным мужчинам, тогда как реакция лесбийских и бисексуальных женщин распределяется между реакциями гетеросексуаль¬ ных мужчин и женщин. Наша сексуальная ориентация благо¬ даря программированию мозга на ранней стадии развития становится процессом бессознательным. Эмоции при этих бессознательных процессах также име¬ ют большое значение, и автономная нервная система в этом активно участвует. В наших моральных суждениях эмоции играют даже решающую роль. При разрешении моральной дилеммы ключевое значение принадлежит нижней части префронтальной коры, как, например, в том случае, если нуж¬ но пожертвовать жизнью одного для спасения многих. Для большинства из нас это означает принимать невозможные, запредельно эмоциональные решения, но люди с поврежде¬ нием этой области мозга хладнокровно и обезличенно взве¬ шивают все обстоятельства. Принимая эти ужасные решения, они не испытывают никаких эмоций, ни эмпатии, ни состра¬ дания. Решения, основанные на моральных нормах и общест¬ венных ценностях, здоровый мозг, вероятно, принимает так¬ 438

XVIII.2. Мозг как бессознательный гигантский компьютер же исходя из эмоций. Сознательное взвешивание ар1ументов далеко не всегда лучше, чем бессознательный выбор. Рассуж¬ дения могут даже помешать принятию правильного решения. Важные финансовые решения, вроде покупки дома, по мне¬ нию психолога профессора Эда де Хаана, порой лучше прини¬ мать чисто интуитивно, а не всесторонне обдумывать. Аутист- савант Дэниел Тэммет попытался, как Rainman, выиграть деньги, подсчитывая карты в Лас-Вегасе. Он проигрывал до¬ вольно большие суммы, пока наконец не решил положиться на интуицию, после чего стал выигрывать (см. XI.1). Когда, будучи погружены в свои мысли, вы на машине едете на ра¬ боту, во время движения вы принимаете сотни решений в достаточно сложных ситуациях, решений, в которых дело идет о жизни и смерти, принимаете их совершенно авто¬ матически и вдруг ловите себя на мысли: «Уф, уже приехал?» В нас может надолго «засесть» какая-нибудь проблема, мы вовсе не занимаемся ею сознательно, и вдруг совершенно неожиданно, когда мы заняты совершенно другим делом, к нам приходит решение. Наше поведение, таким образом, — привет Зигмунду Фрейду, — в значительной степени управ¬ ляется бессознательными процессами. Через 100 лет мы сно¬ ва пришли к бессознательному, но на сей раз без фрейдовских вытесненных сексуальных конфликтов детского возраста, агрессивных фантазий и сомнительных толкований. Факторы, формирующие наш культурный и социальный фон, также имеют решающее значение при принятии бес¬ сознательных решений. Разве мало примеров в истории, ко¬ гда народы слепо следовали не за теми вождями? Но и физи¬ ческие факторы — температура и свет — немаловажны для нашего поведения. Во время долгого жаркого лета возможны индивидуальные и коллективные вспышки агрессивного поведения. В Северном полушарии важнейшие решения, ве¬ дущие к началу войны, на протяжении веков принимались именно в летнее время, в Южном, соответственно, в наши зимние месяцы, а в экваториальной зоне — независимо от 439

XVIII. Свободная воля, приятная иллюзия времени года, как это следует из проведенного Габриэлем Шрайбером исследования, охватывающего 2 131 битву за последние 3 500 лет. Ни военная стратегия, ни Разум, ни Сво¬ бодная Валя, но количество дневного света или температура воздуха играли решающую роль в принятии далеко не мало¬ важных решений о моменте начала войны. Бессознательное принятие решений имеет, конечно, свои недостатки. Бессознательные расистские и сексистские взгля¬ ды неожиданно сказываются, например, у тех, кто проводит собеседования при приеме на работу. Но наш мозг не может действовать иначе, чем в основном как эффективный бес¬ сознательный автомат, принимающий всё же рациональные решения. Бессознательные, имплицитные ассоциации позво¬ ляют нам быстро и эффективно принимать большое число сложных решений, что было бы совершенно невозможно, если бы для всего этого требовалось тщательное, сознатель¬ ное, неторопливое взвешивание всех за и против. И для со¬ знательной свободной воли во всех этих бессознательных решениях не остается места. Это имеет серьезные послед¬ ствия, ибо, когда мы признаём чью-либо ответственность за совершенные им поступки, мы исходим из наличия у него свободной воли, которая, во всяком случае, во многих наших поступках отсутствует. XVIII,з Бессознательная воля Нам следует согласиться с возможностью, что мы что-то знаем, не зная, почему именно мы это знаем. Мэлколм Глэдуелл, 2005 Так как наш перегруженный мозг постоянно погружен в бес¬ сознательный процесс принятия решений, американский 440

XVIII.3. Бессознательная воля психолог из Гарварда Дэн Вегнер говорит не о свободной, а о бессознательной воле. Бессознательная воля побуждает к мол¬ ниеносным действиям исходя из сложившейся обстановки, притом что это решающим образом определяется развитием нашего мозга и всем тем, что он на этот момент усвоил. По¬ скольку мы живем в сложном, постоянно меняющемся окру¬ жении, и речи быть не может о том, что наша жизнь предска¬ зуемым образом детерминирована; а из-за того, что наш мозг развивался именно так, а не иначе, нельзя говорить о свобод¬ ной воле. Тем не менее нам кажется, что перед нами всегда открывается свободный выбор, и мы называем это свободной волей. Д. Вегнер считает, что это иллюзия, и приводит экспе¬ риментальные доказательства. За спиной стоящего перед зеркалом испытуемого поставим человека, который свои руки просунет под мышками испытуемого. Если этот стоящий сзади человек будет выполнять получаемые громко приказы: «Дотроньтесь до кончика носа!», «Взмахните правой рукой!» — то у испытуемого возникнет иллюзия, что он управляет этими движениями по своей воле. Эксперименты Вегнера демонст¬ рируют, что не только движения, но и «сознательная» мысль сделать движение возникают как бессознательные процессы в нашем мозге. Бессознательные процессы нельзя наблюдать, но движения, которые за ними следуют, можно интерпрети¬ ровать. «Сознательная картина» выполняемого движения вызывает у нас представление, что мы совершили его наме¬ ренно. Но это чувство не является доказательством того, что движение стало результатом сознательной причинной по¬ следовательности событий. Иллюзия сознательной воли, со¬ гласно амстердамскому психологу профессору Виктору Лам- ме, возникает лишь во второй инстанции, когда информация о совершенном движении вернется обратно в кору головно¬ го мозга. Иллюзия свободной воли, как полагает Вегнер, нуж¬ на, чтобы поставить на наших действиях печать: «Это мое и это я». 441

XVIII. Свободная воля, приятная иллюзия Бенджамин Либет в своих знаменитых экспериментах показал, что сенсорные раздражения, приближающиеся к порогу чувствительности и вызываемые процессами в голов¬ ном мозге, примерно на полсекунды опережают их осозна¬ ние. Сделанный им вывод, что «сознательному» опыту пред¬ шествует опережающая его на полсекунды бессознательная активность мозга (readiness potential, потенциал готовности), которая инициирует наши действия, посеял серьезные сомне¬ ния в возможности совершать поступки на основе свободной воли. Хотя наблюдения Либета всё еще вызывают бурные споры, новейшие эксперименты с применением функцио¬ нальной магнитно-резонансной томографии показывают, что есть области коры, которые занимаются подготовкой моторной реакции за 7-10 секунд до того, как она бывает осознана. Кроме того, проводились эксперименты для полу¬ чения доказательств того, что инициирование действия пред¬ шествует его осознанию. Перед испытуемыми ставили задачу: при появлении светового сигнала быстро касаться экрана компьютера. Через 0,1 секунды после появления светового сигнала раздражение было уже на пути от визуальной коры к моторной коре (рис. 21), чтобы инициировать движение касания экрана. Если обработку в зрительной коре преры¬ вали магнитным импульсом, движение все равно соверша¬ лось, но испытуемые не осознавали появления светового сигнала. Все эти наблюдения подтверждают идею о том, что наше ощущение «свободы воли» в собственных действиях на самом деле иллюзия, и Сьюзан Блэкмор справедливо утверждает, что сознание — это история, рассказываемая уже после свершившегося. Возможно ли, как предполагает Либет, наложить вето на движение, как только оно будет осознано (free won’t), еще предстоит выяснить. Ибо такому вето вполне могла бы предшествовать также бессознатель¬ ная активность нашего мозга. 442

XVIII-4. Чем не является свободная воля Но если даже сознание разве что поспевает за фактами, оно нам необходимо. Мы сознательно строим планы (см. XIV. 1), сознательно учимся водить машину и только после долгой тренировки вырабатываем автоматизм (см. XV.5). Ибо если бы мы не осознавали, что значит боль от раны или вос¬ паления, шансы принять нужные меры и выжить были бы у нас незначительны. Кроме того, мы стараемся в следующий раз не попадать в подобную ситуацию. Тот факт, что многое в нашем поведении происходит бессознательно, не исключа¬ ет возможности концентрации внимания, чтобы тем самым наши действия были сознательными. Автоматизм при езде на машине работает великолепно до тех пор, пока мы не ока¬ жемся в неожиданной ситуации, требующей максимальной концентрации. И тогда происходит переход к медленным сознательным действиям — со всеми связанными с этим опасностями. XVHI.4 Чем не является свободная воля Каждый мозг уникален, значит, эта уникальность не уникальна. Хотя Фрэнсис Крик и задавался вопросом, не является ли сво¬ бодная воля иллюзией, он предположил, что часть префрон¬ тальной коры, gyrus cinguli (поясная извилина), могла бы служить ее нейронной основой. Но его аргументация затраги¬ вает только волю в значении принятия инициативы и ни в коем случае не свободную волю, которую Джозеф Прайс определяет как возможность решать делать нечто или не делать — при отсутствии внутренних и внешних ограничений, определя¬ 443

XVIII. Свободная воля, приятная иллюзия ющих этот выбор. Также и Антонио Дамазио исходит из того, что передняя часть поясной извилины (gyrus cinguli) и медиаль¬ ная префронтальная зона головного мозга являются источни¬ ком всех наших активных действий — от моторики до мыслей и аргументации. При болезни Альцгеймера действительно наблюдается явная корреляция между уровнем апатии и утон¬ чением передней поясной извилины. Но это никак не являет¬ ся аргументом в пользу локализации там свободной вали. В борьбе с утверждением, что свобода воли есть всего лишь иллюзия, исследователи мозга обращались ко многим при¬ мерам. Решимость оказать сопротивление часто провозгла¬ шали доказательством свободы воли. Но нельзя не усомнить¬ ся в том, что это удачный пример, когда видишь экстремистов, с малых лет воспитанных в религиозном духе, которые ведут себя так, следуя своим чувствам. Формулировка «Здесь я стою, я не мшу иначе», к которой, согласно легенде, прибег Мартин Лютер на рейхстаге в Вормсе в 1521 году, ни в коей мере не походит на свободно принятое решение. Науку и искусство часто приводят в доказательство суще¬ ствования свободы воли. Австралийский электрофизиолог и нобелевский лауреат сэр Джон Кэру Экклз назвал креатив¬ ность ученого доказательством существования свободы воли. Действительно, наш мозг уникален и способен создать уни¬ кальное стихотворение, или уникальную картину, или по¬ ставить уникальный эксперимент. Но свобода воли из этого никак не выводится. Не случайно в совершенно различных точках земного шара и совершенно независимо друг от дру¬ га творчески одаренные исследователи регулярно делают одни и те же уникальные открытия. И так было всегда. Дарвин вынужден был, вопреки имевшемуся намерению, опублико¬ вать свою теорию эволюции, поскольку к совершенно таким же выводам независимо от него пришел Алфред Рассел Уол¬ лес. Заявление об этом было сделано в виде совместного сооб¬ щения, оглашенного на заседании Линнеевского общества в 444

XVIII.4. Чем не является свободная воля Лондоне 1 июля 1858 года, Дарвин на заседании не присутст¬ вовал, потому что в этот день вместе с женой был на похоро¬ нах сына. Уоллес также отсутствовал, поскольку в это время находился в путешествии на Дальнем Востоке. Совместное сообщение не привело к каким-либо спорам. Еще более приме¬ чательным является факт, что публикация одного шотланд¬ ского садовника о принципе естественного отбора появилась тогда, когда Дарвин еще только совершал свое кругосветное плавание на Бигле. Но поскольку эта идея была опубликована в книге, никто не обратил на нее никакого внимания. Впро¬ чем, так происходит и в наше время. Если научная статья появляется как одна из глав книги, можно считать, что публи¬ кация не состоялась. Наши примеры показывают, что тогда, очевидно, подошло время для появления совершенно новой уникальной концепции. Если бы эти три человека не выдви¬ нули теорию естественного отбора, это вскоре сделал бы кто- то другой. Но это нисколько не умаляет того факта, что имен¬ но Дарвин гениально разработал эту теорию. Каждый шаг своих рассуждений он иллюстрировал бесчисленными при¬ мерами. Его книги поразительны не только в плане науки, но и как литература доставляют истинное удовольствие. Мы и в искусстве сталкиваемся с феноменом одновре¬ менности, независимой друг от друга. Развитие человеческо¬ го сообщества началось в Африке примерно 164 000 лет тому назад. Изобретение человеком искусства произошло, по-види¬ мому, около 30 000 лет тому назад примерно в одно и то же время в Ардеше во Франции, в Австралии и в Африке. Самую древнюю статуэтку, найденную на территории Германии женскую фигурку, вырезанную из бивня мамонта, относят примерно к тому же периоду. Очевидно, эти уникальные про¬ явления человеческой креативности зависели от эволюцион¬ ной стадии развития мозга. И уникальный эксперимент иссле¬ дователя, по всей вероятности, прежде всего зависит от стадии, на которой находится научное мышление и развитие новых 445

XVIII. Свободная воля, приятная иллюзия технологий и инструментов исследования, что открывает возможность следующего логического шага. Доказательство существования свободной вали нуждается в более убедитель¬ ном аргументе. XVIIL5 Свободная воля и болезни мозга Свободная воля — не более чем иллюзия, и это неоспоримо в случае психического заболевания. Свободная воля определяется как возможность принимать решение при отсутствии внутренних и внешних ограниче¬ ний, определяющих этот выбор. Кроме того, вы должны быть в состоянии представить себе последствия ваших действий, чтобы можно было говорить о поведении на основе свободы воли. В случае болезни мозга можно говорить как о внутрен¬ нем ограничении, так и о невозможности представить последствия собственных действий. Это может иметь юридические последст¬ вия. Нидерландский Уголовный кодекс гласит: «Лицо, кото¬ рое совершает правонарушение, за которое оно не может нести ответственность по причине недостатков в умствен¬ ном развитии или душевной болезни, не подлежит уголовной ответственности». В 2003 году страдавшая тяжелой деменци¬ ей 81-летняя пациентка дома для престарелых убила свою 80-летнюю соседку по комнате. Разумеется, прокуратура не возбудила судебного преследования. Время от времени боль¬ ные шизофренией совершают агрессивные преступления. Дж. Хинкли совершил в 1981 году покушение и ранил амери¬ канского президента Рейгана. Больной шизофренией, не при¬ нимавший лекарств Михайло Михайлович в 2003 году убил, 446

XVIII.5. Свободная воля и болезни мозга как он полагал, «по приказу Иисуса» шведского министра иностранных дел Анну Линд. Едва ли станет кто-нибудь утверждать, что эти деяния были актом свободной воли. Па¬ циентка с синдромом Жиля де ля Туретта, подтянутая дама в строгом костюме, с сумочкой на коленях, во время беседы с врачом из-за внезапного тика выпаливающая непристой¬ ности («kut, kut, kut»), не обладает свободой воли. Можно ли признать морально ответственным педофила за его сексуаль¬ ную ориентацию, если принять во внимание, что она воз¬ никла на основе генетического фона и атипичного развития мозга? Его педофилия, конечно, не была актом свободного выбора. Насколько свободен был правонарушитель, который из-за комбинации генетического фона и курения матери во время беременности приобрел синдром дефицита внимания и гиперактивности (ADHD) и вступил в конфликт с законом? Мы знаем, что недостаток питания во время беременности повышает риск антисоциального поведения. Насколько сво¬ боден тот, кто из-за подобного поведения сталкивается с по¬ лицией? Можно ли подростка, еще не способного обходиться со своим мозгом, функции которого нарушены действием сексуальных гормонов, упрекать в том, что он совершил право¬ нарушение? Сложность понятия свободная валя может также иллюст¬ рировать странный синдром чужой руки, возникающий при нарушении коммуникации между обоими полушариями. Он может возникнуть из-за кровоизлияния, нарушившего соеди¬ нение (corpus callosum, мозолистое тело) между полушария¬ ми. Из-за этого повреждения может отсутствовать координа¬ ция между активностью в одной части мозга и активностью в другой его части. Чужая рука может тогда совершать некон¬ тролируемые действия, находящиеся в полном противоречии с поведением здоровой руки. Одна рука натягивает брюки, тогда как другая рука в то же время пытается их снять. Где находится в этом случае свободная валя? Одна пациентка с 447

XVIII. Свободная воля, приятная иллюзия этим синдромом рассказывала, как она несколько раз про¬ сыпалась из-за того, что левая рука пыталась ее душить. Это явление фигурирует также в фильме Dr. Strangelove, где Питер Селлерс всё время пытается одной рукой помешать другой руке, которая его душит. Когда вышеупомянутая пациентка не спала, ее левая рука, вступая в спор с правой, пыталась расстегнуть пуговицы ее платья. Так же точно левая рука не давала правой снять телефонную трубку. Чувство, что члены собственного тела тебе больше не подчиняются, и потеря ощущения, что ты руководишь их движениями, чрезвычай¬ но пугающи. У пациента возникает иллюзия, что кто-то или что-то вызывают эти движения. У вышеупомянутой пациент¬ ки действительно было чувство утраты контроля над своей рукой, она думала, что ее рукой управляют «с луны». В ситуа¬ ции, когда мы прекрасно осознаем, что происходит, но при этом чувство, что решение зависит от нас самих (свободная воля), отсутствует, наше тело на ощупь воспринимается как посторонний предмет. Поэтому есть основание предполагать, что иллюзия действий согласно свободной воле, возможно, всего лишь цена, которую мы вынуждены платить за нали¬ чие самосознания. В случае синдрома чужой руки кажется, что в одном мозгу существуют две воли, из которых каждая хочет что-то своё. Иллюзия обладания свободой воли зави¬ сит, таким образом, от хорошей связи между обоими полу¬ шариями. Представление о свободе принимаемых нами решений не только неверно, но и приносит немалые беды. В самом деле, было всеобщим мнением, что наша сексуальная ориен¬ тация, то есть гетеросексуальность, гомосексуальность и би¬ сексуальность, является делом нашего выбора; и поэтому гомосексуальность, будучи, согласно всем религиям, делом неверного выбора, вплоть до недавнего времени была уго¬ ловно наказуема. В соответствии с этими представлениями и медицина считала гомосексуальность болезнью. И только 448

XVIII.5. Свободная воля и болезни мозга в 1992 году гомосексуальность была исключена из ICD-10 (Меж¬ дународной классификации болезней МКБ-10). До тех пор гомосексуалов безрезультатно пробовали «лечить» от их во¬ ображаемой болезни мозга тюремным заключением, а также посредством всевозможных опасных хирургических вмеша¬ тельств, которые никому не могли помочь. Хотел бы я знать, сколько времени пройдет, пока и в отношении других видов поведения, таких как агрессивность, криминальное пове¬ дение, педофилия, клептомания, скрытное преследование (сталкинг), традиционный подход будет разрушен и будет признано, что такое поведение не является делом свободной воли, со всеми вытекающими отсюда последствиями. Также и относительно болезней мозга, вроде множественного (рас¬ сеянного) склероза, многократно утверждали, что воля, на¬ правленная на выработку позитивной установки по отноше¬ нию к болезни, будет способствовать выздоровлению. Нет не только никаких доказательств этого, но, кроме всего про¬ чего, подобный подход, при неблагоприятном развитии бо¬ лезни, вынуждает несчастного пациента думать, что он не¬ достаточно пытался подчинить болезнь своей воле! Не будет ли наилучшим выходом считать, что полностью свободная валя всего лишь иллюзия? Идея эта не нова, и уже Бенедикт Спиноза в Этике (1677, часть II, теорема XLVIII) ска¬ зал: «В душе нет никакой абсолютной или свободной воли».

XIX. Болезнь Альцгеймера XIX.1 Старение мозга, болезнь Альцгеймера и прочие формы деменции Перспектива, что в конце концов вы забудете, что вы всё забыли, и что жалеть об этом вы вовсе не будете, не утешение, так как это значит, что в конеч¬ ном счете вы будете стерты сами как личность. Доуве Драайсма, 2001 Жизнь можно представить аллегорически как лестницу, по которой мы сначала ступенька за ступенькой взбираемся в годы развития, а затем и успешной карьеры, после чего, на¬ чиная с 50 лет, спускаемся вниз в процессе старения. Однако при старении мозга мы спускаемся не по новым ступеням, как при старении тела, но возвращаемся по тому же пути. При нормальном старении мозга мы делаем всего лишь не¬ сколько шажков вниз, тогда как при болезни Альцгеймера мы спускаемся на всю высоту лестницы, по которой подни¬ мались в течение жизни; мы постепенно утрачиваем свою личность и в конечной стадии болезни постепенно впадаем в состояние полной зависимости, лежа в кровати в позе мла¬ денца в утробе матери, в абсолютной деменции и фактиче¬ ски с умершим мозгом (см. XIX.2). 450

XIX.i. Старение мозга, болезнь Альцгеймера и прочие формы... «Нормальное» старение мозга и болезнь Альцгеймера имеют между собой много общего. Прежде всего возраст пред¬ ставляет собой важнейший фактор риска для болезни Альц¬ геймера. С возрастом этот риск возрастает по экспоненте. К тому же все изменения в мозге, к настоящему времени уста¬ новленные для болезни Альцгеймера, отмечены и у контроль¬ ных старых людей, не страдающих деменцией, правда, в го¬ раздо меньшей степени и в более пожилом возрасте. Болезнь Альцгеймера может в определенном смысле рассматривать¬ ся как преждевременное, ускоренное и отягощенное старе¬ ние нашего мозга. Всё, что живет, стареет. Собственно, почему мы стареем? Вероятно, потому, что природе дешевле обходится время от времени менять индивида на более молодой экземпляр, чем вечно поддерживать здоровье первоначального индивида, полностью восстанавливая дефекты, беспрерывно возни¬ кающие в наших клетках. Эволюция всегда придавала боль¬ шее значение воспроизведению, чем старцам, — утвержде¬ ние, получившее известность как «теория одноразового индивида». Предпочтение, которое, увы, выражается также в том, как современное общество обходится со стариками, пытаясь подешевле от них отделаться. Разнообразные формы деменции Болезнь Альцгеймера представляет собой наиболее часто встречающуюся форму деменции. Поскольку население в це¬ лом стареет, а возраст является важнейшим фактором риска для этой болезни, следует ожидать, что число жертв этой болез¬ ни в ближайшие 30 лет удвоится. Диагноз болезни Альцгейме¬ ра можно с уверенностью ставить в тех случаях, когда умерший пациент страдал деменцией и, кроме того, под микроскопом видны были характерные изменения мозга (рис. 28). Потому 451

XIX. Болезнь Альцгеймера что существуют и другие формы деменции, которые только по виду мозговой ткани можно было бы с уверенностью от¬ личить от болезни Альцгеймера. Инсульты и кровоизлияния в мозг могут стать причиной мультиинфарктной деменции. Мы часто наблюдаем комби¬ нацию этой формы деменции с изменениями в мозге, харак¬ терными для болезни Альцгеймера. Болезнь Паркинсона так¬ же нередко приводит к деменции. Если болезнь Паркинсона затрагивает кору головного мозга, то говорят также о демен¬ ции с тельцами Леви. Есть формы лобной деменции, вызван- Рис. 28. В серебряном окрашивании по методу Галльяса среза коры больших полушарий 85-летнего пациента с болезнью Альцгеймера под микроскопом видны два типичных поражения мозга: содержащие амилоид большие круглые бляшки между нервными клетками и клуб¬ ки в нервных клетках, отмеченные черным. Масштабная линия обо¬ значает дяину в 100 микрон. 452

XIX.i. Старение мозга, болезнь Альцгеймера и прочие формы... ные нарушениями функций префронтальной коры; раньше в подобных случаях говорили о болезни Пика. Сейчас разли¬ чают фронтотемпоральные формы деменции, вызванные мутацией т-гена в хромосоме 17 (рис. 29). Лобные формы де¬ менции вначале проявляются, как правило, не расстройствами памяти, а нарушениями поведения. Неумеренное употребле¬ ние алкоголя может приводить к болезни Корсакова, демен¬ ции, когда провалы в памяти больной заполняет вымышлен¬ ными историями, в которые непоколебимо верит. Это вовсе не означает, что такие больные вообще ничего не помнят. Однажды я хотел представиться такому больному, но он вдруг сказал: «Я вас знаю, вы ведь Дик Свааб?» Что касается моей памяти на лица, я, безусловно, проигрываю пациенту с болез¬ нью Корсакова! В начале эпидемии СПИДа часто отмечались деменции, из-за того что мозг подвергался воздействию раз¬ личных инфекций. Благодаря новым методам мультитерапии эта картина уже ушла в прошлое. Однажды, когда я читал лекцию в одном из альцгеймеровских кафе*, в перерыве ко мне подошел мужчина лет сорока пяти и сказал, что у него началась деменция. Я ответил, что ничего такого не замечаю. Он рассказал, что у него было уже несколько небольших кро¬ воизлияний в мозг; он знает, что это повторится и что в кон¬ це концов его ждет деменция. Я спросил, а нет ли у него родст¬ венников в Катвейке. «Да, — ответил он, — хороший диагноз, профессор!» Именно в Катвейке живет семья, в которой му¬ тация является причиной повышенного накопления амилои¬ да в кровеносных сосудах, что приводит к кровоизлияниям в мозг и деменции. Эта семья прекрасно знает, что ее ждет, так как в местечке у них много родственников с подобным видом деменции. Но это очень редкая форма деменции, так * Существующие в странах Европы кафе, где близкие людей с болезнью Альцгеймера встречаются и обсуждают свои проблемы со специалис¬ тами. 453

XIX. Болезнь Альцгеймера Рис. 29. При лобно-височной деменции происходит сильное сморщи¬ вание передней части мозга (в верхней средней части), тогда как осталь¬ ная часть мозга остается здоровой. же как болезнь Кройтцфельдта-Якоба, причиной которой являются патологические белки, через которые передается инфекция. Болезнь Кройтцфельдта-Якоба может быть наслед¬ ственной. Но заразный белок передавался раньше и при опе¬ рациях на мозге, потому что еще не знали, что при операциях подобного рода инструменты требуют особой стерилизации. Инфицированный материал передается также при пересадке роговицы и через экстракты гипофиза, которые прежде при¬ меняли, чтобы стимулировать рост детей с недостаточностью гормонов роста. Эти экстракты, вероятно доставлявшиеся из России, то и дело всплывают в нынешних фитнес-центрах, где наращивают мышечную массу с помощью гормонов ро¬ 454

XIX.i. Старение мозга, болезнь Альцгеймера и прочие формы... ста. Бели туда попал хотя бы один гипофиз человека с болез¬ нью Кройтцфельдта-Якоба, то вся партия опасна для жизни. Разновидностью этой болезни является коровье бешенство, при котором инфицированный белок находится в мозге ко¬ ровы и вместе с мясом попадает во фрикадельки. Болезнь Хантингтона также представляет собой наследственную фор¬ му деменции. Люди с типичными для этой болезни расстрой¬ ствами движения, хорошо известными им на примере их родственников, знают, что их также впоследствии ожидает деменция. Существуют разнообразные формы деменции, но в боль¬ шинстве случаев деменция возникает при болезни Альцгей¬ мера. Если вы ничего не знаете о различных формах деменции и в случае каждого пациента с деменцией говорите о болезни Альцгеймера, то впоследствии, при микроскопическом иссле¬ довании, в подавляющем большинстве случаев вы будете правы: это либо болезнь Альцгеймера, либо смешанная фор¬ ма с сосудистыми изменениями, составной частью которых является та же болезнь Альцгеймера. Одна из причин болезни Альцгеймера? Болезнь Альцгеймера можно рассматри¬ вать как досрочную, ускоренную и тяже¬ лую форму старения нашего мозга. В последние десятилетия исследователи болезни Альцгейме¬ ра относительно много внимания уделяли некоторым редким наследственным формам этого заболевания. В Бельгии есть две семьи, в которых болезнью Альцгеймера заболевают начи¬ ная с 35 лет. Члены этих семей умирают в возрасте 40-50 лет. В этих семьях найдены мутации генов бета-амилоид-предшест- венник-протеина (|ЗАРР) и пресенилина 1 и 2. Но нужно учи¬ 455

XIX. Болезнь Альцгеймера тывать, что эти мутации объясняют менее 1% всех случаев болезни Альцгеймера. Возраст и фактор наследственности, а именно аполипопротеин Е-е4 (АРОЕ-е4), без сомнения, важ¬ нейшие факторы риска той формы болезни Альцгеймера, которая возникает у 94% пациентов старше 65 лет. Ген АРОЕ-е4 несет ответственность примерно за 17% случаев этой болез¬ ни. Но вопреки этим трем вышеупомянутым мутациям вовсе не обязательно, что наличие гена АРОЕ-е4 приведет к болезни Альцгеймера. Это всего лишь увеличивает риск заболевания. Наши студенты, которые учились определять ген АРОЕ-е4, хотели затем проделать это и на самих себе. Мы это им запре¬ тили. Такой анализ лишь вызвал бы беспокойство и вовсе не свидетельствовал бы о грозящей болезни. Если же болезнь окажется неизбежной, то в настоящее время медицина не располагает действенной терапией. Молекулярно-генетичес¬ кое исследование архивных материалов 100-летней давности относительно первой пациентки Алоиса Альцгеймера, 51-лет- ней Аугусты Д„ не указывает ни на одну из известных мута¬ ций, ни на ген типа АРОЕ-е4. Эта больная — пример возникнове¬ ния болезни Альцгеймера в сравнительно раннем возрасте, без того чтобы причиной ее были гены, чаще всего ответст¬ венные за это заболевание. Ясно, что в возникновении болезни Альцгеймера играет роль сложное взаимодействие генов и внешней среды. Но как могут все эти различные факторы приводить к одной и той же форме деменции? Согласно наиболее распространен¬ ной гипотезе, факторы риска должны вызывать отложение в мозге токсичного амилоида (|!А4) в форме бляшек. Токсичное действие амилоида вызывает изменение и склеивание белка- нейротрансмиттера (клубки), результатом чего становится на¬ рушение функционирования нервной клетки, а затем и ее гибель. Массовая гибель нервных клеток в конце концов при¬ водит к деменции. Затронутые клетки выделяют токсичный 456

XIX.i. Старение мозга, болезнь Альцгеймера и прочие формы... амилоид, поражающий следующую популяцию нервных кле¬ ток. Таким образом, болезнь распространяется в мозге по твердой схеме, которую X. Браак и Э. Браак описали, разде¬ лив на шесть стадий от 0 до VI. Получается, что болезнь Альц¬ геймера словно бы знает нейроанатомию: она начинается всегда в той же самой структуре мозга, энторинальной коре (рис. 25), затем поражает лимбическую систему и, наконец, кору больших полушарий. Эта схема известна как гипотеза амилоидного каскада. Хотя несколько семей с (ЗАРР-мутацией суть веские аргументы в защиту этой гипотезы, имеются, по крайней мере, столь же убедительные аргументы против того, чтобы именно так объяснять причину наиболее распро¬ страненной ненаследственной формы болезни Альцгеймера. Исследования трансгенных мышей до сих пор не смогли под¬ твердить, что именно отложения амилоида были причиной развития клубков при спорадической форме болезни Альцгей¬ мера. Наиболее убедительной кажется мне гипотеза, что бо¬ лезнь Альцгеймера есть ускоренная ранняя форма старения мозга. Каждая клетка мозга при работе изнашивается подоб¬ но тому, как постепенно изнашивается мотор автомобиля. Но в отличие от мотора у клетки есть методы восстанавли¬ вать понесенный ущерб. Это никогда не удается на все 100%, и накопление остаточного ущерба с годами становится осно¬ вой процесса старения. У людей, у которых восстановление дефектов в мозге осуществляется плохо, и у тех, кто наносит большой вред своему мозгу, как, например, профессиональ¬ ные боксеры (см. XIII.1), старение мозга протекает быстрее, более тяжело, и это ведет к болезни Альцгеймера. Если всё это так, то мы приходим к следующему выводу: чтобы избе¬ жать болезни Альцгеймера, нужно противостоять старению мозга. К сожалению, это еще долго будет не в наших силах. 457

XIX. Болезнь Альцгеймера XIX.2 Разрушение шаг за шагом при болезни Альцгеймера Be nice to your kids, they'll choose your nursing home. [Будь нежен со своими детьми, это они будут выби¬ рать для тебя дом престарелых]. Надпись на кофейной чашке, полученной мною в подарок от дочери Для третьей части тех, кого настигла болезнь Альцгеймера, это остается незамеченным. Они отрицают, что у них что-то не так (сродни анозогнозии), и часто близкий человек дол¬ жен убеждать их, что имеется веская причина пойти к врачу. Один мой знакомый привел свою жену, у которой замечалась деменция, на мой симпозиум, где подробно говорили о бо¬ лезни Альцгеймера. Озабоченный муж спросил жену: «Это не слишком напугало тебя?» — На что та ответила: «Меня — нет, а вот для тех, у кого болезнь Альцгеймера, действитель¬ но страшно». Некоторые замечают уже довольно рано, что с ними не всё в порядке. Когда Гаролд Уилсон в 1974 году во второй раз стал премьер-министром Великобритании, он за¬ метил, что его фотографическая память постепенно ему из¬ меняет. В 1976-м он, ко всеобщему изумлению, принял ре¬ шение добровольно уйти в отставку. Два года спустя у него уже были заметны первые признаки болезни Альцгеймера. Болезнь может подкрадываться незаметно, и процесс этот может затянуться надолго. Когда Роналд Рейган в 1981 году, почти в 70 лет, стал президентом Соединенных Штатов, он торжественно объявил, что немедленно уйдет, как только заметит у себя признаки болезни Альцгеймера. Позднее было обнаружено, что такие признаки уже существовали в 1984-м. Анализ выступлений Рейгана показал, что он стал делать ошибки в употреблении артиклей, предлогов и местоиме¬ 458

Xix.2. Разрушение шаг за шагом при болезни Альцгеймера ний. Паузы появлялись в пять раз чаще, и говорил он на 9% медленнее. В 1992 году симптомы болезни стали гораздо за¬ метнее, и в 1994-м, через 10 лет после первых изменений в речи, Рейган обратился к своим соотечественникам с пись¬ мом, в котором сообщал, что стал одним из миллиона амери¬ канцев, жертв этой болезни. 10 лет спустя, через 20 лет после начала болезни, Рейган скончался. Болезнь Альцгеймера следует через мозг постоянным маршрутом. В мозге умершего первые аномалии, клубки, ти¬ пичные для этой болезни, можно видеть под микроскопом в височной доле (энторинальной коре, рис. 25). Затем появ¬ ляются некоторые аномалии в гиппокампе. В это время еще нет никаких симптомов, и умерший, предоставивший нам свой мозг для «контроля», и не подозревал, что патологиче¬ ский процесс у него уже начался. И сейчас всё еще невозмож¬ но при жизни установить самую раннюю стадию этой болез¬ ни. Если впоследствии сильно страдают височная доля (рис. 1) и гиппокамп (рис. 25), возникают расстройства памяти в от¬ ношении недавних событий. Человек больше не знает того, что произошло совсем недавно, но прекрасно помнит детали давно минувшего, например праздник в начальной школе. Если болезнь Альцгеймера в конце концов распространяется на остальные области мозга, наступает деменция. Последней бывает затронута самая задняя область мозга, обеспечиваю¬ щая зрение: визуальная кора (рис. 21). Некоторые цементные художники с болезнью Альцгеймера полностью сохраняют творческие способности. Такой художник может писать вели¬ колепные портреты, но не способен запросить за них адекват¬ ную цену, не говоря уже об обсуждении подобных вопросов. Художники в состоянии до последнего момента пользовать¬ ся затылочной частью своего мозга. Не только микроскопические изменения, но также и по¬ степенно выпадающие функции в ходе болезни Альцгеймера следуют твердой схеме. При этом утрачиваются способности 459

XIX. Болезнь Альцгеймера в порядке, в точности обратном тому, в котором они приобре¬ тались в процессе развития. Стадии болезни Альцгеймера док¬ тор Барри Рейсберг (Нью-Йорк) описал под номерами. В ста¬ дии 1 не замечают никаких изменений. В стадии 2 бывает трудно отыскать какую-нибудь вещь, и человек замечает, что у него возникают проблемы в работе, которые, однако, он способен преодолеть. В стадии 3 неполадки в работе замеча¬ ют уже и другие. В стадии 4 не удается решать более сложные задачи, например управление собственными финансовыми делами. Затем (5) уже требуется помощь при выборе одежды, впоследствии — при одевании (6а) и умывании (6Ь). Возни¬ кает необходимость (6с) в помощи при посещении туалета и в уходе за собой. Следует недержание (6d) мочи и (6е) кала. В стадии 7а больной произносит от одного до пяти слов за день и вскоре уже (7Ь) ни одного понятного слова вообще; теряет способность ходить (7с), а затем и самостоятельно си¬ деть (7d). Наконец (7е) исчезает улыбка, которая доставляет нам столько радости, когда мы впервые видим ее на лице ребенка; больной больше не может (7J) самостоятельно дер¬ жать голову. И вот пациент лежит в постели в позе плода в матке (рис. 30), и если в рот ему вложить палец, появляется сосательный рефлекс. Больной полностью вернулся в стадию новорождённого. Язык и музыка хранятся в отделе нашей памяти, кото¬ рый в случае болезни Альцгеймера бывает затронут в по¬ следнюю очередь. Речь исчезает лишь на стадии 7, а музы¬ кальные навыки больные могут сохранять очень долго. Больная деменцией профессиональная пианистка уже со¬ вершенно не понимала ни письменной, ни устной речи, но, услышав новое, не знакомое ей музыкальное произведение, в состоянии была его запомнить и с большим чувством ис¬ полнить. И даже в поздней стадии болезни она с радостью играла вещи из своего репертуара. У скрипача с болезнью Альцгеймера также были совершенно не затронуты его про- 460

XIX.2. Разрушение шаг за шагом при болезни Альцгеймера Рис. 30. Конечная стадия болезни Альцгеймера, больная лежит в по¬ стели в позе плода в матке. фессиональные навыки. И, как и следует ожидать относи¬ тельно способности, которая сохраняется так долго, воздей¬ ствие музыки на функции мозга проявляется уже на самой ранней стадии младенческого развития. Недоношенные мла¬ денцы в кувезах успокаиваются, у них улучшается кислород¬ ный обмен, и они могут быстрее покинуть кувез, если игра¬ ет музыка. Новорождённый проявляет больше внимания, если мать ему напевает, чем если она с ним разговаривает, и он также хорошо чувствует музыкальный ритм. При болезни Альцгеймера действует правило реорганизации: первыми исчезают позднейшие навыки, а наиболее старые функции сохраняются дольше всего. Но ни о какой реорганизации в мозге речь не идет, происходит лишь демонтаж. 461

XIX. Болезнь Альцгеймера XIX.3 «Use it or lose it»: реактивация нейронов при болезни Альцгеймера Если при болезни Альцгеймера нейроны не функ¬ ционируют и атрофировались, но всё еще сущест¬ вуют, их в принципе можно реактивировать. Несмотря на часто сильное сморщивание мозга при болезни Альцгеймера (рис. 31), так что он становится похож на грец¬ кий орех, общее число нейронов в его структуре не умень¬ шается. Вопреки распространенному мнению, массовой ги¬ бели нервных клеток во всем мозге не происходит. Смерть клеток ограничивается пределами нескольких областей моз¬ га: энторинальной коры, части гиппокампа и голубого пятна (locus coeruleus) — и наступает довольно поздно, тогда как снижение активности и поэтому сморщивание нервных кле¬ ток (рис. 32) можно наблюдать по всему мозгу уже на ранних стадиях болезни. Этим объясняется тот факт, что в начале болезни ее симптомы могут быть подвержены значительным колебаниям. В какой-то момент у человека могут резко про¬ явиться симптомы деменции, но после этого он вновь оказы¬ вается в состоянии поддерживать разговор на обычном уров¬ не. Если бы причиной нарушений памяти на ранней стадии болезни действительно являлась смерть клеток, то никакие колебания симптоматики не возникали бы. Смерть клетки необратима. Еще до того как возникают первые нарушения памяти, измерения показывают уменьшение в мозге глюко- зообмена. Внутривенное вливание глюкозы или инсулина улучшает когнитивные способности и указывает на то, что нарушение обмена веществ в мозге является фактором, огра¬ ничивающим функциональные способности пациентов. 462

XIX.3. «Use it or lose it»: реактивация нейронов при болезни... Рис. 31. При болезни Альцгеймера часто наблюдается сильное смор¬ щивание (атрофия) мозга, он становится похож на грецкий орех. Вни¬ зу — здоровый мозг. 4бЗ

XIX. Болезнь Альцгеймера Рис. 32. Сморщивание (атрофия) мозга в базальном ядре Мейнерта при болезни Альцгеймера под микроскопом. А: большие нервные клетки (контрольный препарат, без болезни) направляют свои нервные во¬ локна в кору больших полушарий, где они отдают нейротрансмиттер ацетилхолин (см. также рис. 24). В: эти клетки сморщены при болезни Альцгеймера. Стрелка (<—) указывает на три ярких примера сильно уменьшенных клеток, друг под другом. 464

XIX.3. «Use it or lose it»: реактивация нейронов при болезни... Активация и болезнь Альцгеймера Для больного не имеет никакого значения, что именно стало причиной деменции: смерть нервных клеток или уменьше¬ ние их активности, но для развития стратегий лечения это весьма существенно. Если нейроны всё еще существуют, но не функционируют и атрофировались, в принципе возмож¬ но эти менее активные клетки реактивировать. В этом на¬ правлении мы и работаем. Двуязычие с детства, хорошее образование, дело, бросаю¬ щее тебе вызов, и активная жизнь в пожилом возрасте сни¬ жают риск стать жертвой болезни Альцгеймера. Активность мозга предположительно оказывает превентивное действие. К тому же в мозге остаются области, не затронутые болезнью. Мы убедились, что они были очень активны, а иногда осо¬ бенно активизировались в процессе старения. Гипотезу, что активация нервных клеток, вероятно, оказывает предохра¬ няющее действие против старения и болезни Альцгеймера, в 1991 году я выразил в словах «use it or lose it» [«используй во что бы то ни стало — или пиши пропало»]. Эксперименты показывают, что активация может умень¬ шать патологические проявления болезни Альцгеймера. Трансгенные мыши, накапливавшие в мозге большое коли¬ чество типичного для болезни Альцгеймера белка амилоида, в возбуждающей внешней среде активизировались. Они на¬ ходились в большой клетке, где имели возможность играть с друг с другом и куда постоянно помещали новые игрушки. Если мыши оставались в обогащенной среде, содержание амилоида в их мозге снижалось, а если они к тому же актив¬ но двигались, уменьшение амилоида было еще более резким. К сожалению, группа профессора Эрика Схердера, работав¬ шая в Амстердамском свободном университете, не обнаружи¬ ла влияния большей подвижности на улучшение функцио¬ нальных возможностей пациентов с болезнью Альцгеймера. 4б5

XIX. Болезнь Альцгеймера Ранее, однако, профессор Схердер установил, что глобальная стимуляция мозга электрическим раздражением клеток че¬ рез кожу позитивно воздействует на когнитивные способ¬ ности и настроение таких пациентов. Группа Марка Тушин¬ ского в Сан-Диего с помощью генной терапии стимулирует у пациентов с болезнью Альцгеймера базальное ядро Мей- нерта (nucleus basalis Meynert, рис. 24), важную для памяти систему мозга, и добивается многообещающих результатов (см. XII.7). Стимуляция биологических часов с помощью света Чтобы исследовать, насколько эффективной может быть акти¬ вация клеток мозга, поврежденных болезнью Альцгеймера, мы решили прибегнуть к стимуляции циркадной системы*, с ее центром — биологическими часами. Такая стимуляция имеет также важное клиническое значение, поскольку имен¬ но беспокойное состояние дементных больных в ночное вре¬ мя становится наиболее частой причиной помещения их в соответствующее медицинское учреждение. Ночью они хо¬ дят с места на место, иной раз включают газ или выходят из дому и бродят вокруг. Никто из близких не в состоянии в те¬ чение долгого времени день и ночь следить за больным, не отходя от него ни на шаг. Циркадная система, ответственная за поддержание ритма дня и ночи, расстраивается уже на самой ранней стадии болезни Альцгеймера. Исчезает ночной * Психофизиологическая система нашего организма, поддерживающая циркадные ритмы (лат. circa, около, и dies, день) — циклические ко¬ лебания интенсивности различных биологических процессов, свя¬ занные со сменой дня и ночи. 466

XIX.3. «Use it or lose it»: реактивация нейронов при болезни... пик мелатонина, гормона сна, вырабатываемого эпифизом. Мы показали, что причину самых ранних изменений следу¬ ет искать в биологических часах, супрахиазматическом (над- перекрёстном) ядре (nucleus suprachiasmaticus). Биологиче¬ ские часы легко стимулировать, ярче освещая жизненное пространство. И действительно, циркадные ритмы тогда улуч¬ шались, и беспокойство больного снижалось. Однако если у больного были серьезные проблемы со зрением, это не дейст¬ вовало, что создавало хорошую возможность контролируемо¬ го изучения эффекта воздействия света. Из продолжавшихся три с половиной года наблюдений группы доктора Эса ван Зомерена выяснилось, что большее количество света не толь¬ ко стабилизирует ритмы, но и улучшает настроение и сни¬ жает скорость ухудшения памяти. Комбинация большего количества света днем с приемом мелатонина перед сном в ряде случаев действовала еще более эффективно. Результаты этого простого воздействия были по меньшей мере столь же хороши, как при своевременном приеме доступных лекарств, но без всякого побочного действия. Хотя стимуляция биоло¬ гических часов улучшает качество жизни и самих больных, и тех, кто за ними ухаживает, это, конечно, не является лече¬ нием болезни Альцгеймера, но прежде всего терапией для биологических часов. Однако здесь наглядно проявляется важный принцип: даже если нейроны затронуты болезнью Альцгеймера, восстановление их функций путем стимуляции в принципе еще возможно. Текущие исследования Мы сейчас заняты поисками веществ, которые могли бы вы¬ звать процесс активации нейронов и в других областях моз¬ га. Доктор Роналд Фервер разработал для этого методику. 467

XIX. Болезнь Альцгеймера позволяющую на протяжении многих недель выращивать нейроны в тонких срезах мозговой ткани, предоставленной для исследования в период, не превышающий десяти часов после наступления смерти донора. Метод позволяет изучать воздействие потенциально стимулирующих веществ без ущерба для пациента. При этом стволовые клетки, вероятно, выделяют вещество, которое повышает у выращиваемых нейронов способность к выживанию (рис. 33), но что это за вещество, мы так и не знаем. Другая линия текущих исследований основана на наблю¬ дении, что в начале болезни Альцгеймера мозг сам в состоя¬ нии успешно с нею бороться. Совместно с Куном Боссерсом и Йоостом Ферхаагеном мы обнаружили это явление на са¬ мой ранней стадии болезни, когда еще нет никаких призна¬ ков потери памяти. Это похоже на компенсаторную актива¬ цию тех областей мозга, благодаря которым на ранней стадии память может оставаться незатронутой. В передней области мозга, префронтальной коре, на самой ранней стадии болез¬ ни активируются сотни генов, еще до того, как начинаются изменения, типичные для этой болезни. Из наших исследо¬ ваний можно заключить, что префронтальная кора (рис. 14) в самом начале процесса делает все возможное, чтобы про¬ должать нормально работать, но впоследствии этот механизм уже не в состоянии компенсировать ущерб, наносимый бо¬ лезнью, обмен веществ сокращается и возникают всё более серьезные нарушения памяти. Исходя из анализа первона¬ чальных стараний мозга противостоять развитию болезни Альцгеймера путем активации нейронов, мы надеемся раз¬ работать новые средства лечения. К сожалению, часто иссле¬ дования продвигаются невероятно медленно. 468

XIX.3- «Use it or lose it»: реактивация нейронов при болезни... Рис. 33. Тонкие срезы ткани головного мозга скончавшегося пациента, полученные в течение десятичасового периода с момента смерти. В этом случае клетки мозга могут выращиваться в течение многих недель. Стволовые клетки, по-видимому, выделяют какое-то еще не известное вещество, которое повышает жизнеспособность нейронов в этой куль¬ туре. При стандартных условиях роста (А) через 48 дней было обнару¬ жено всего несколько здоровых и активных клеток (стрелки) и гораздо больше клеток с неплотными мембранами (стреловидные треугольни¬ ки). Их можно узнать по окрашенным ядрам. Кроме того, здесь много ядер мертвых клеток (маленькие шарики, обозначенные звездочками). На срезе (В) видно, что при культивировании такого же препарата моз¬ говой ткани, но со стволовыми клетками этого же пациента здесь го¬ раздо больше здоровых активных мозговых клеток (стрелки) и меньше неплотных (стреловидные треугольники) и мертвых клеток. 469

XIX. Болезнь Альцгеймера XIX.4 Боль при деменции Деменция — разрушительная болезнь, часто сопровождаемая депрессией и, прежде всего в начале процесса, появлением страха. Для многих из нас — основание для решения, что идти по этому пути мы не желаем. Совместно с комиссией Нидер¬ ландского союза за добровольный уход из жизни (Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde, NWE) мы пришли к мнению, что в рамках нынешнего закона об эвтаназии в процессе развития деменции больной может сделать выбор в пользу эвтаназии, если такое решение будет принято своевре¬ менно (см. XIX.5). Страдания, которые причиняет развиваю¬ щаяся деменция, могут быть действительно невыносимыми, и не только из-за страха перед постепенным распадом. Про¬ фессор Эрик Схердер, нейропсихолог из Свободного универ¬ ситета в Амстердаме, одним из немногих указал на то, что болезнь мозга, причина деменции, очень усложняет диагно¬ стирование и лечение боли. Неудовлетворительное лечение боли у дементных пациентов — частая, чрезвычайно волную¬ щая проблема, растущая по мере развития деменции. Иногда, особенно при сосудистой деменции, болезненный процесс порождает далее центральную боль*. Кроме того, многие пожи¬ лые люди страдают от хронических болей, например от артро¬ за, и, поскольку деменция — это болезнь пожилого возраста, вполне логично, что многие больные деменцией страдают от хронических болей. Но применение болеутоляющих средств происходит здесь совершенно иначе. Дементным пациентам при том же самом диагнозе, например при переломе шейки бедра, прописывают меньше болеутоляющих средств, чем другим пациентам. Представление, что дементные больные не чувствуют боли, неверно. Недостаточное лечение связано с тем, что * Боль, возникающая без раздражения болевых рецепторов. 470

Х1Х.4- Боль при деменции врачу бывает трудно правильно оценить степень боли, испы¬ тываемой пациентом. Люди со здоровым мозгом могут про¬ сто сказать, где они чувствуют боль, и к тому же степень боли можно оценить по повышению кровяного давления и часто¬ те пульса. Это реакция автономной нервной системы, кото¬ рая также бывает затронута при деменции. Из-за этого у таких больных кровяное давление и пульс при умеренных болях не изменяются. Изменение же этих параметров свидетель¬ ствует о наличии сильных болей. Однако существуют методы оценивать степень боли не только у тех цементных больных, с которыми еще можно общаться, но и у некоммуникативных больных с глубокой деменцией. С помощью болевой шкалы для клинической практики можно получить показания ин¬ тенсивности боли от пациентов первой группы. Для второй группы пациентов можно работать, как в случае с маленьки¬ ми детьми, с помощью шкалы наблюдения. Болевые раздражения следуют двумя путями. Чувство боли распространяется по боковой поверхности спинного мозга в ту часть коры головного мозга, где болевые раздражения обрабатываются. Это латеральная (боковая) система. Так как эта часть коры головного мозга мало затронута болезнью Альцгеймера, болевое раздражение обычным образом при¬ нимается и обрабатывается, и болевой порог пациента в нор¬ ме. Вторая система транспортирует болевые раздражения че¬ рез медиальную часть спинного мозга в поясную извилину, область тревоги. И она бывает значительно затронута при болезни Альцгеймера. Это медиальная болевая система, на¬ деляющая чувство боли эмоциями. При болезни Альцгейме¬ ра пациенты с хорошо работающей латеральной системой испытывают ощущение боли, но не понимают, что с ними происходит, если болезнью затронута их медиальная систе¬ ма. По их реакции не ясно, что их мучает боль. Они морщат лоб, выглядят боязливыми или взволнованными. Степень боли, испытываемой цементными больными, кроме того, зависит от причины деменции. При сосудистой 471

XIX. Болезнь Альцгеймера деменции пациенты больше страдают от боли из-за того, что была повреждена сосудистая система мозга. У пациентов с лобно-височной деменцией эмоциональное переживание боли слабее. Я сделал бы иной выбор, но есть люди, которые решают пройти весь путь деменции. Нужно профессионально оце¬ нивать степень их боли и с нею бороться, ибо мысль о том, что боль очищает, никогда не получала научного подтверж¬ дения. XIX. 5 Болезнь Альцгеймера и выбор момента добровольного ухода из жизни Мы дали ему уйти. Преисполненные уваже¬ ния к его мужественному решению не под¬ чиниться болезни, обрекающей его на потерю памяти, мы простились с нашим своенравным и любимым спутником, отцом, свёкром, дедуш¬ кой, другом и отцом моих детей. Траурное объявление в газете Неt Parool, 20 марта 2010 г. Вечером во вторник 11 ноября 2008 года в переполненном ам¬ стердамском дискуссионном центре Rode Hoed* состоялось впе¬ чатляющее обсуждение фильма Нана Росенса Voor ik het vergeet [Пока я еще не забыл]. Зал был битком набит, потому что тема * Красная шляпа — дискуссионный центр социалистического толка в Амстердаме, помещается в бывшей тайной ремонстрантской церкви, где до 1629 г. была шляпная мастерская. Слово красный в названии говорит о политической ориентации центра. 472

XIX-5. Болезнь Альцгеймера и выбор момента добровольного... фильма тогда волновала многих. В фильме Паул ван Эерде рассказывает, что не хочет переживать постепенный распад, потерю достоинства как следствие болезни Альцгеймера. Его жена и дети с глубоким душевным сочувствием разделяют с ним это решение, и семья старается счастливо прожить то время, пока они еще вместе. Только домашний врач не может одобрить решение Паула. Паул был не единственным, кто не знал, что врач обо всем этом думает. В то время как подавля¬ ющее большинство нидерландского населения позитивно относится к эвтаназии, 91% нидерландцев придерживаются мнения, что помощь при самоумерщвлении/эвтаназии, или last-will-pil [таблетка последней воли], не должна исходить от домашнего врача, несмотря на то что именно от него мы всегда ожидаем, что он придет нам на помощь. Бывает и по- другому. Я знаю 80-летнего предпринимателя, которому пред¬ стояло перезжать на другую квартиру. Он пришел к своему новому домашнему врачу и спросил: «Я хотел бы узнать ваше мнение о двух вещах, одна из них более актуальна: что вы думаете об абортах и как вы относитесь к эвтаназии?» К сожа¬ лению, лишь немногие столь настойчивы. Вторым уроком, который я извлек из этого фильма, было то, что домашний врач, который не хотел помочь Паулу, не порекомендовал ему обратиться к другому врачу, способно¬ му выполнить его просьбу. Воинственная новая директриса Нидерландского союза за добровольный уход из жизни (NWE) доктор Петра де Йонг грозится привлекать к дисциплинар¬ ному суду тех врачей, которые не перенаправляют должным образом своих пациентов. Осторожное давление на врачей не повредит, но сначала мы должны обеспечить их хорошую подготовку, включая повышение квалификации. Эвтаназия — всегда тяжелый вопрос для врача. Важно выстраивать со сво¬ им врачом долгие хорошие отношения, чтобы можно было совместно подойти к драматичному моменту решения об ухо¬ де из жизни. Начинать этот процесс никогда не рано, и пред- 473

XIX. Болезнь Альцгеймера дожить вашему врачу высказать свое отношение к эвтана¬ зии до того, как у вас появятся первые жалобы, хороший повод, чтобы узнать его точку зрения и либо начинать выст¬ раивать доверительные отношения—либо выбрать другого врача. Диагноз деменция на ранней стадии болезни могут надеж¬ но поставить только в клинических отделениях исследования памяти. Получите туда направление, если вы или ваш парт¬ нер обеспокоены работой собственной памяти. Если поставлен диагноз начальная деменция, остается только ждать соответст¬ вующего момента. Многие хотят продолжать жить по-старому столь долго, насколько это возможно, но если ждать слишком долго, вы можете оказаться не в состоянии подтвердить свое решение об эвтаназии, и врач уже не сможет оказать вам со¬ действие. В ранней фазе болезни Альцгеймера люди еще спо¬ собны изъявить свою волю, у них бывают светлые моменты, когда они еще могут хорошо оценивать сложившуюся ситуа¬ цию, но и такие моменты, придет время, исчезнут. Профес¬ сор Элс Борст-Эйлерс, бывший министром здравоохранения, социального обеспечения и спорта, сказал, что уходить из жизни следует тогда, когда пациент уже больше не узнаёт своих детей и внуков. Но этот момент наступает настолько поздно, что поставит врача перед дилеммой. Должный мо¬ мент ухода из жизни для всех различен, и его нужно выбрать в доверительной беседе с врачом. Следует иметь в виду, что для практикующего врача это остается исключительно труд¬ ной задачей. Пионер в этой области, врач Ситске ван дер Меер, сказала поэтому, что отдает предпочтение питью, потому что пациент сам его принимает и таким образом ясно дает знать, что его решение неизменно. Другие склоняются к инъекции, потому что в этом случае смерть наступает скорее. Но и такое решение следует хорошо обдумать вместе с врачом. При об¬ суждении, проходившем в дискуссионном центре Rode Hoed, 474

XIX.5. Болезнь Альцгеймера и выбор момента добровольного... все были едины в том, что нынешний закон об эвтаназии предоставляет больше свободы на ранней стадии деменции, чем обычно полагают. На сегодняшний день зарегистриро¬ вано 35 случаев помощи в самоумерщвлении при деменции, и все они прошли проверку, которая высоко оценила тща¬ тельность проведенной процедуры. Это показывает, что закон защищает и врача, действующего в рамках закона об эвтана¬ зии. К счастью, это осознают всё больше и больше.

XX. Смерть Умереть, мой милый доктор, это последнее, что я сделаю. Лорд Палмерстон (1784-1865), британский премьер Смерть — странная вещь. Сотворить такой фантастический организм и через пятьдесят лет выбросить его вон. Это подло. Если Бог существует, хотел бы я повстречаться с ним в темном переулке. Мидас Деккере, газета Volkskrant, 2 января 2010 г. XX.i Магия жизни и смерти Быть мертвым или быть неродив- шимся — никакой разницы. Марк Твен (1835-1910) Жизнь — это неизлечимая болезнь, передающаяся половым путем и за¬ канчивающаяся смертью. Жизнь и смерть с трудом поддаются определению. Жизнь должна удовлетворять такому набору критериев, как под¬ вижность, обмен веществ, рост, самостоятельное размноже¬ ние (для чего нужны передающие информацию молекулы ДНК или РНК), интеграция и регуляция. Хотя два последних свойства присущи и одноклеточным, они достигли значи¬ тельного развития прежде всего благодаря эволюции нерв¬ ных клеток. Каждый из критериев, взятый сам по себе, еще не является доказательством существования жизни. Струя¬ щаяся вода подвижна, в ржавеющем железе происходит обмен веществ, кристалл может расти, и в настоящее время есть 476

XX.i. Магия жизни и смерти немало молодых людей, которые решают, что обеспечат себе более полную жизнь, не имея потомства. Интеграция и регу¬ ляция суть свойства, которые могут быть запрограммирова¬ ны в компьютере. Чтобы можно было говорить о жизни, не¬ обходима комбинация всех этих критериев. Уже много веков врачи объявляют человека мертвым, если у того отсутствуют сердцебиение и дыхание, и исходят из того, что эти функции не восстанавливаются. После не¬ скольких напряженных минут врач уже вполне уверен в сво¬ ем диагнозе. Как в стихотворении известного телеперсонажа Баренда Сервета: «Мёртв. Ничего не поделаешь». Нас всегда учили, что нервные клетки высоко чувствительны к недо¬ статку кислорода. При отсутствии кислорода через 4-5 минут наступает необратимое повреждение мозга. Всё это так, но оказывается, это не нервные клетки столь чувствительны к недостатку кислорода. Из-за кислородной недостаточности клетки капилляров распухают настолько, что красные кровя¬ ные тельца уже не могут проходить по капиллярам мозга и снабжать его кислородом, даже если сердце через 4-5 минут вновь начинает работать и дыхание возобновляется. Кроме того, за это время начинают выделяться ядовитые вещества, так что клетки мозга окончательно умирают. Белькампо в чу¬ десном рассказе DeAchibaan [Американские горки] (1953) о пере¬ садке хороших воспоминаний предсказал, что к 2000 году удастся достигнуть успеха в выращивании человеческих моз¬ говых клеток. Он был прав: если мы получаем из Нидерланд¬ ского института мозга аутопсический материал в течение периода, не превышающего 10 часов после смерти донора, тогда мы можем на протяжении недель выращивать нейро¬ ны в тонких срезах мозговой ткани (рис. 33). Роналд Фервер в 2002 году впервые опубликовал данные о том, что в таких сре¬ зах клетки всё еще в состоянии производить белки и транспор¬ тировать вещества. Их можно также активировать электри¬ 477

XX. Смерть ческим током. Глиальные (вспомогательные) клетки можно выращивать из мозговой ткани даже через 18 часов после смерти донора. Выращивание небольших срезов постмортальной моз¬ говой ткани показывает, что клетки мозга могут противо¬ стоять 10-часовому отсутствию кислорода, и смерть человека представляет собой нечто другое, нежели смерть его нервных клеток. Вопрос, что же, собственно, такое жизнь и смерть, становится особенно интригующим, если принять во вни¬ мание, что эти живые клетки построены из мертвых молекул ДНК, РНК, белков и жиров. Возможно ли создать жизнь из мертвых молекул? Крейг Вентер уже в 2003 году сделал пер¬ вый шаг в этом направлении, когда сумел синтезировать вирус (Ph-X174) из мертвой материи. Но вирус нуждается для размножения во всей молекулярной машинерии клетки, ко¬ торую он инфицирует. Поскольку вирус самостоятельно раз¬ множаться не может и поэтому находится на границе между живой и мертвой материей, синтезировать вирус — не зна¬ чит синтезировать жизнь. Если перейти к строительным кирпичикам молекул, ато¬ мам, то здесь можно говорить о полной реинкарнации. Ато¬ мы обладают настолько большой продолжительностью жиз¬ ни, что каждый из атомов, из которых мы состоим, прошел через многие миллионы организмов, до того как стал строи¬ тельным элементом нашего тела. Поэтому каждый из нас имеет хорошие шансы быть обладателем атомов одного из своих исторических героев. К тому же клетка содержит мо¬ лекулы воды, которые также не появились на свет вместе с нами. Мы пьем воду, текущую в реках, и выливаем ее в виде мочи, которая очищается в специальных устройствах, сте¬ кает в море, испаряясь, превращается в дождевые облака и, вновь выпадая в реку, оказывается в стакане воды, который стоит перед нами. Биолог Льюис Уолперт подсчитал, что чис¬ 478

XX.i. Магия жизни и смерти ло молекул в стакане воды настолько велико, что вероятность нахождения среди них молекулы, некогда вышедшей из мо¬ чевого пузыря какой-нибудь исторической личности, вроде Наполеона, вполне реальна. Наши молекулы, стало быть, по¬ строены из атомов, неоднократно бывших в употреблении и окруженных водой, которая уже побывала в неисчислимо многих телах. Молекулярные кирпичики жизни можно в принципе синтезировать, и существует гипотеза, что, если все необхо¬ димые молекулы правильно разместить, возникнет жизнь как новое, системное качество. Доказательством здесь может быть только успешное синтезирование из мертвой материи, например, живой бактерии. В начале 2008 года Крейг Вентер полностью синтезировал ДНК бактерии Mycoplasma genita- lium: более полумиллиона строительных элементов. В 2010 году он добился того, что эта бактерия стала делиться. После два¬ дцатикратного деления первоначальные белки утончились настолько, что их уже нельзя было обнаружить. Все белки, таким образом, происходили из искусственного генома. Крейг Вентер считал, что в 2010 году сможет завершить проект синтеза всей бактерии. Хотя в 2010-м и не удалось синте¬ зировать из мертвой материи целую живую бактерию, он приблизился к этому вплотную. Но если в конце концов экс¬ перимент всё же удастся, это вовсе не будет означать немед¬ ленного получения Нобелевской премии, ибо приоритет тотчас же будет провозглашен креационистами за гораздо более древним магическим экспериментом, описанным в Быт (2, 7): «И создал Господь Бог человека из праха земного, и вдунул в лице его дыхание жизни, и стал человек душою живою». 479

XX. Смерть XX. 2 Д-р Дейман и Черный Ян «Злодеи, учинявшие вред при жизни, приносят пользу, будучи мертвыми». Изучением мозга в Амстердаме занимались уже в XVII веке, хотя и в совершенно ином контексте, чем в наше время. Зло¬ деев, приговоренных к смерти, вешали раньше в северной части Амстердама или на центральной площади Дам. После казни тело передавали в распоряжение Гильдии хирургов для публичного вскрытия. Городские власти разрешали это один раз в год, в зимнее время, поскольку продолжалось всё от трех до пяти дней, и летом запах невозможно было бы выдержать. Вскрытия проводились сначала в монастыре Свя¬ той Маргареты на улице Нес, там, где сейчас находится Фла¬ мандский культурный центр Де Бракке Гронд. Зал гильдии хирургов и анатомический театр находились там с 1578 по 1619 гг. и с 1639 по 1691 гг., этажом выше мясного рынка. Между 1619 и 1639 гг. анатомический театр Гильдии хирур¬ гов находился в здании бывших ворот Святого Антония на площади Ньиумаркт (над нынешним рестораном De Waag [Весы]. Ве-роятно, именно там Рембрандт черпал вдохновение для своей картины Урок анатомии доктора Николаса Тюлпа. Картину 1632 года теперь можно видеть в музее Маурицсхёйс в Гааге. Публичные вскрытия собирали до нескольких сотен зрителей, которые, уплатив 20 сентов, могли переживать это редкое зрелище. Сердце, печень и почки разносили для де¬ монстрации в публике. В здании Палаты весов на сохранив¬ шейся внутренней стене уже не существующего Theatri Anato- mici [Анатомического театра] еще и сегодня можно прочитать оправдание использования тела для обучения хирургов: «Зло¬ деи, учинявшие вред при жизни, приносят пользу, будучи мертвыми». 480

хх.2. Д-р Дейман и Черный Ян В 1656 году Рембрандт в картине Урок анатомии доктора Деймона запечатлел решающий момент вскрытия (рис. 34). Лектор и доктор медицины Дейман стоит позади тела анато¬ мируемого фламандского портного и вора Йориса Фонтейна, известного также как Черный Ян, который 27 января 1656 года был приговорен к повешению. Йорис Фонтейн был казнен в январе, вероятно, на специально воздвигнутом эшафоте на площади Дам, перед старой ратушей. Вскрытие тела про¬ исходило в анатомическом театре Гильдии хирургов, в быв¬ шей капелле монастыря Святой Маргареты. На картине Рем¬ брандта ассистирующий Гейсберт Калкун терпеливо ждет, держа в руках черепную крышку, чтобы положить туда мозг, тогда как д-р Дейман вытягивает пинцетом листок твердой мозговой оболочки (falx cerebri, серп мозга) между левым и правым полушариями. Тем самым открывается эпифиз (рис. 2), шишковидная железа. Так полагалось в соответствии с про¬ токолом, потому что эпифиз в те времена, опираясь на Декар¬ та, рассматривался как местоположение души. В завершение вскрытия душе, в качестве дополнительного наказания, пред¬ стояло увидеть, как было разрезано тело. Декарт почти 19 лет прожил в Нидерландах. В Амстердаме он, среди прочего, жил на Калверстраат. Там был расположен скотопригонный ры¬ нок, где Декарт покупал скелеты для своих занятий, и оче¬ видно, что его труды оставили заметный след в Амстердаме Рембрандта ван Рейна. Картина, которая сейчас висит в Амстердамском истори¬ ческом музее, это лишь центральная часть первоначального полотна размером 2,5 х з метра, висевшего в Палате весов, где в пожаре 1723 года большая часть картины была утраче¬ на. На эскизе Рембрандта можно видеть семерых выдающих¬ ся хирургов, группирующихся в центральной части. Имена их известны, и они изображены на других картинах, так что компьютерная реконструкция картины была бы вполне воз¬ можна. Взглянем еще раз на эту картину и представим себе, 481

XX. Смерть Рис. 34. В картине Урок анатомии доктора Деймана (1656) Рембрандт за¬ печатлел решающий момент демонстрации вскрытия тела преступни¬ ка. Лектор и доктор медицины Дейман стоит позади тела анатомируе¬ мого фламандского портного и вора Черного Яна. Ассистирующий Гейсберт Калкун терпеливо ждет, держа в руках черепную крышку, чтобы положить туда мозг, тогда как д-р Дейман вытягивает пинцетом листок твердой мозговой оболочки (falx cerebri, серп мозга) между ле¬ вым и правым полушариями. Тем самым открывается эпифиз, шиш¬ ковидная железа. Так полагалось в соответствии с протоколом, потому что эпифиз в те времена, опираясь на Декарта (1596-1650), рассматри¬ вался как местоположение души. В завершение вскрытия душе, в ка¬ честве дополнительного наказания, предстояло увидеть, как было раз¬ резано тело (Амстердамский исторический музей). 482

ХХ.з. Курс деадаптации: будничность смерти какие возможности открыло бы восстановление смертной казни в Нидерландах, за что выступают некоторые популист¬ ские политики! Не лучше ли нам гордиться этой картиной, чем наличием такой партии? XX.з Курс деадаптации: будничность смерти Я предпочитаю сам принимать решения относи¬ тельно своей жизни. Я хочу быть «хозяином в соб¬ ственном мозге». При зачатии и рождении я не мог этого сделать. Но что касается конца своей жизни, я требую, чтобы мое право не ущемлялось. Дик Ф. Свааб Человек испытывает смертельный страх перед смертью. Это можно изменить только в том случае, если еще задолго до неминуемого конца создать у людей ясное представление о заключительной фазе жизни. В качестве реакции на изоби¬ ловавшие ненавистью к чужеродным гражданам дебаты о необходимости ввести для них курс адаптации, в 2002 году я выступил в Совете по здравоохранению за введение обязатель¬ ного для граждан Нидерландов курса деадаптации. По просьбе председательствующего я подготовил дискуссионный проект, который был зарегистрирован для потомков под № 655-84. Мы провели увлекательную дискуссию, но, конечно, меня нисколько не удивило, что мое предложение не стало частью формальных рекомендаций, которые этот респектабельный орган передал бы правительству. И все же я неизменно выступаю за введение курса деадап¬ тации для широкой публики и, в подходящей форме, для 483

XX. Смерть подготовки врачей. Там должны быть рассмотрены все проб¬ лемы, имеющие отношение к завершению жизни: эвтаназия, лечение болей, паллиативная седация (успокоение) и умерщв¬ ление, «прощание с едой и питьем», как говорят в Бельгии (информация на сайте www.nvve.nl). Книга Боудевейна Шабо и Стеллы Браам Uitweg, ееп waardig levenseinde in eigen hand [Уход, достойное окончание жизни своими руками] показывает, что та¬ кое умирание вовсе не обязательно станет ужасной формой само-эвтаназии, если предварительно к нему правильно под¬ готовиться, постоянно поддерживать влажность в полости рта и с помощью врача прибегнуть к лекарствам на завер¬ шающей стадии. Однако «помощь при добровольном уходе из жизни» нуж¬ дается в обсуждении. Основополагающий пункт фонда Добро¬ вольно распоряжаться жизнью (SVL, Stichting Vrijwillig Leven) гла¬ сит: «Мы имеем право на избранный нами самими уход из жизни и на доступ к средствам для гуманного способа его реализации». Нидерландский союз за добровольный уход из жизни (NWE) выделяет три группы, в отношении которых узаконенные процедуры всё еще выполняются неудовлетво¬ рительно. Это дементные больные, пациенты с хронически¬ ми психическими заболеваниями и старые люди, которые пришли к решению, что жизнь их полностью завершилась. Хотя для дементных больных и пациентов с хроническими психическими заболеваниями нынешний закон об эвтана¬ зии уже внедрен в практику и оказался вполне пригодным, для психически больных только в особых случаях удается найти врача, готового оказать необходимую помощь. Для старых людей, которые сочли, что их жизнь уже прожита, но не страдающих смертельной болезнью, закон еще нужда¬ ется в доработке. Ивонна ван Баарле, бывший генеральный секретарь нидерландского Совета искусства, взяла на себя инициативу сплотить разношерстную группу независимых граждан, чтобы улучшить нынешнюю ситуацию. Мы высту¬ 484

XX.3- Курс деадаптации: будничность смерти пили в Интернете с гражданской инициативой по сбору под¬ писей, чтобы вынести этот вопрос на обсуждение сессии парламента. За четыре дня, к нашему изумлению, были собра¬ ны необходимые для этого 40 000 подписей. На фоне широ¬ кой позитивной реакции поразительно, сколь несправедли¬ вые упреки высказывались по адресу инициативной группы, которую называли «moordcommando» [«убойной командой»]. С решением пациентов об отказе от врачебной помощи так¬ же возникают постоянные трудности. Хотя врачи по закону обязаны уважать такие решения, они этого почти никогда не делают. Но и реанимация иногда вовсе не является чем-то само собой разумеющимся или даже, как однажды лаконич¬ но сформулировал геронтолог Берт Кейзер, представляет со¬ бой «крайнюю форму злоупотребления» врачебным долгом. Я сам, в бытность вторым ассистентом, реанимировал одно¬ го пациента, и до сих пор жалею об этом. Когда санитар пере¬ возил поступившего больного в палату, у того остановилось сердце. Я сразу же приступил к делу, как меня учили, и успеш¬ но его реанимировал. Чуть позже пришли его документы. У него была карцинома легких с вовлечением сердца. После этого я день и ночь сидел у постели задыхающегося страдаль¬ ца и отсасывал мокроту из дыхательных путей, чтобы туда могло попасть хоть немного воздуха. От скольких мук я бы его избавил, если бы не реанимировал! Сейчас, правда, по¬ ложение меняется. Кардиолог Рююд Костер из Университет¬ ской клиники Амстердама указывает, что результаты успеш¬ ной реанимации лучше, чем мы до сих пор думали. После остановки сердца сейчас выживают 20% людей. Десять лет назад выживало всего 10%. С помощью всё улучшающихся и находящихся под рукой автоматических внешних дефибрил¬ ляторов (AED) и более совершенного лечения сейчас после остановки сердца могут выживать уже до половины пациен¬ тов, избегая при этом тяжелых повреждений мозга. Если обе¬ спечить надежное охлаждение пациентов после реанимации, 485

XX. Смерть то повреждению мозга, возникшему из-за выделения токсич¬ ных веществ после первой фазы кислородной недостаточ¬ ности, можно противодействовать. Лучше всего, если AED находится непосредственно под рукой. Девиз «Не-реанимируй- меня» союза NWE всё больше теряет под собой почву. С дру¬ гой стороны, реанимация новорождённых, длящаяся более 10 минут, не приводя к возобновлению работы сердца, в 9 из 10 случаев ведет к тяжелым повреждениям мозга и поэто¬ му должна быть прекращена. Но кто из будущих родителей слышал об этом? После, что ни говори, неизбежной смерти вы можете предоставить свое тело «в распоряжение науки», что означа¬ ет передать свое тело для анатомической практики. Против этого ничего не скажешь, но если вы действительно хотите оказать помощь науке, предоставьте лучше ваш мозг в распо¬ ряжение Нидерландского банка мозга. Мозговой материал более чем 3 000 вскрытий поступил оттуда в 500 исследова¬ тельских групп по всему миру, результатом работы которых стали сотни научных публикаций, свидетельствующих о но¬ вом понимании неврологической и психиатрической кар¬ тины болезней (см. ХХ.4). Важное клиническое значение име¬ ет также заранее высказанное согласие на вскрытие. Это даст возможность исследовать, насколько правильными были установленный диагноз и назначенное лечение. Сейчас о со¬ гласии на вскрытие спрашивают непосредственно после слу¬ чившейся смерти, когда близких объединяет общее горе. Я сам недавно был свидетелем этого. Ассистент врача-тера- певта в такой форме высказал просьбу о вскрытии, что было совершенно ясно, что он никак не ожидает положительного ответа. Создавалось впечатление, что своими словами он даже склоняет к отказу, возможно, с целью избавить себя от непри¬ ятной работы. Врачи не получают соответствующего обуче¬ ния, чтобы вступать в трудный разговор с людьми, который к тому же должен проходить сразу же после смерти их близ¬ 486

ХХ.з. Курс деадаптации: будничность смерти кого, что никак не является благоприятным моментом рдя обсуждения такой болезненной темы с семьей покойного. Поэтому неудивительно, что число вскрытий заметно сни¬ зилось. Вопросы, которые должны обсуждаться заблаговремен¬ но, это смерть мозга, трансплантация тканей, органов (Euro¬ transplant), роговицы (Банк роговицы). И конечно, вопросы о предании тела земле или кремации тоже нужно решать за¬ ранее. Курс деадаптации должен охватывать такие темы, как активная регистрация доноров, обмывание тела, Альцгеймер- кафе, бальзамирование/танатопрактика, кома и сходные си¬ туации (см. VIII.2), околосмертное состояние (XVII.3), врачи- консультанты при эвтаназии, культурное и историческое разнообразие проблематики завершения жизни, юридиче¬ ские аспекты такой проблематики, молекулярная биология жизни и смерти (XX. 1), мумифицирование, non-heart beating donor (донор с небьющимся сердцем), психологическая про¬ блематика завершения жизни, SCEN-врачи (поддержка и со¬ веты при эвтаназии в Нидерландах), основные положения фонда Добровольно распоряжаться жизнью (Stichting Vrijwillig Le- ven, SVL), контакт с Нидерландским союзом за добровольный уход из жизни (NWE) и распоряжения пациентов относи¬ тельно завершающей стадии жизни. И хотя никакой жизни после смерти не существует, есть много такого, что человек переживает, находясь при смерти. Для всех, причастных к этому, будет легче, если они будут знать, что вы думаете о всей вышеперечисленной проблема¬ тике, и если у них будет достаточно времени обсудить с вами все эти вопросы. Чего хочу я сам? Мой мозг пойдет в Нидер¬ ландский банк мозга. Если время позволит, напишу своим коллегам, на что именно следует обратить особое внимание, и дам кое-какие технические указания по изучению моего мозга, что, конечно, не доставит им ни малейшего удоволь¬ ствия. Другие мои органы и ткани могут быть использованы 487

XX. Смерть для нужд трансплантации — если смогу кого-нибудь этим обрадовать: уж больно долго они мне служат. Если медикам захочется делать вскрытие, то и пожалуйста. Что будет со всем тем, что от меня останется, мне абсолютно все равно. Пусть решает семья. Если у вас есть предложения относительно этого курса, буду рад получить ваши рекомендации. Видите ли в этом смысл? В подобном курсе, конечно. Ибо я желаю вам здоро¬ вья и счастья в жизни, настолько долгой, насколько сами вы захотите. ХХ.4 Нидерландский банк мозга Банк, который думает вместе с вами. Для изучения причин болезней мозга нужна мозговая ткань умерших пациентов. В конце 1970-х гг. мне потребовалось 4 года, чтобы получить 5 хорошо документированных пре¬ паратов мозга пациентов с болезнью Альцгеймера, в то вре¬ мя как в Нидерландах 100 000 человек страдают этой болез¬ нью. Дело в том, что они умирали не в университетской клинике, а дома или в домах престарелых, где не существо¬ вало традиции заниматься исследованиями. И контрольного материала тоже не было, потому что никто не видел причин делать вскрытие мозга у пациентов, которые не страдали болезнями мозга. Но ведь каждый фрагмент мозговой ткани пациента с болезнью мозга необходимо сравнить с точно та¬ ким же фрагментом мозговой ткани здорового человека того же возраста, пола, времени, прошедшего с момента смерти, умершего в то же время суток и пр. и пр. Поэтому в 1985 году я взял на себя инициативу создания Нидерландского банка мозга (Nederlandse Hersenbank, NHB), предоставляющего хо¬ 488

XX.4- Нидерландский банк мозга рошо документированную мозговую ткань для исследований. Невропатологи Свободного университета в Амстердаме с са¬ мого начала активно сотрудничали со мной. В течение 20 лет NHB (www.brainbank.nl) смог предоставить для 500 исследо¬ вательских проектов в 25 странах десятки тысяч фрагментов мозгового материма от 3 000 доноров. В 1990 году NHB был отмечен премией как действенная альтернатива исследова¬ ниям на подопытных животных, а в 2008-м удостоился по¬ сещения принцессы Максимы. Доктор Инге Хёйтинга, нынешний руководитель NHB, познакомила Максиму с работой нашего института. В настоя¬ щее время у нас зарегистрировано 2 000 доноров, выразивших согласие на вскрытие мозга после смерти и использование их мозговой ткани и их медицинских данных для научных исследований. Когда донор умирает, независимый врач удо¬ стоверяет смерть, после чего устанавливается прямой кон¬ такт с NHB. Умершего, по возможности быстро, в большин¬ стве случаев в течение 2-6 часов, доставляют в амстердамский Свободный университет для вскрытия. Каждое вскрытие по¬ зволяет получить до 70 препаратов мозговой ткани, из которых 8 используют для диагноза. Остальные препараты замора¬ живают до температуры -80" С и используют для выращива¬ ния нейронов или для иных целей и рассылают исследователь¬ ским группам. Максима поинтересовалась, гарантируется ли качество научных исследований. Это действительно делает¬ ся, и занимается этим независимая комиссия. Важнейшей особенностью NHB является то, что мозговая ткань донора уже вскоре после его смерти доступна для изучения. И воз¬ можно это только потому, что будущий донор и его семья заранее готовят все необходимые документы и точно знают обо всем, что произойдет после смерти. Служащие похорон¬ ных бюро также осведомлены о срочности процедуры. Мне однажды позвонили из полиции. Они не понимали, почему служащий похоронного бюро, который немедленно прибыл, 489

XX. Смерть объявил им, что должен как можно скорее доставить замер¬ шего в больницу. И только подумайте, в дрзтой раз, когда катафалк с умершим застрял в пробке, полицейский на мо¬ тоцикле эскортировал его по боковой полосе. Доноры относятся к делу с величайшей ответственностью. Однажды наш донор, который был болен рассеянным скле¬ розом, позвонил мне и сказал: «Я хочу завидеть своего врага!» В нашем институте мы установили на столике его кресла- коляски микроскоп, и Инге Хёйтинга рассматривала вместе с ним мозговые срезы пациентов, страдавших этой болезнью. Порой нам задают совершенно удивительные вопросы. Од¬ нажды некий мужчина пожелал осведомиться относительно одного из членов своей семьи, можно ли в дополнение к до¬ норству для NHB предоставить органы для трансплантации, а тело передать на нужды науки. На вопрос, о каком члене семьи идет речь, он ответил: «О теще». Видимо, хотел, чтобы от нее и следа не осталось! Но и юридические проблемы не обходят нас стороной. В 1990 году мы выступили с инициати¬ вой привлечь доноров, больных рассеянным склерозом. Нас сразу же обвинил муж пациентки, страдавшей этим заболе¬ ванием. Он думал, что рассеянный (множественный) склероз это мышечное заболевание, а не болезнь мозга: «Что, моя жена сумасшедшая?» Женщину-донора, которая просила нас повременить со вскрытием, пока не исчезнет ее аура, мы заверили, что на этот счет она может быть совершенно спо¬ койна. Конечно, человеку не легко принять решение зарегист¬ рироваться в качестве донора в Банке мозга. Иной раз помо¬ гает, когда я рассказываю, что всегда успокаиваюсь на мысли, что — независимо от того, какие глупости я сказал или сде¬ лал при жизни, — после смерти мой мозг, оказавшись в Бан¬ ке мозга, проявит себя самым достойным образом. 490

ХХ.5. Травы для долгой жизни после смерти XX. 5 Травы для долгой жизни после смерти That it will never come again is what makes life so sweet. Потому что она не вернется, нам столь сладостна жизнь. Эмили Дикинсон (1830-1886) Традиционная китайская медицина предлагает множество средств для продления жизни. К тому же относительно всех лакомых яств, которые вам предлагают в Китае, говорится, что это хорошо для вашего тела или для определенного органа и что это гарантирует долгую жизнь. И если я говорю, что меня не столько интересует долгая жизнь, как жизнь по-настояще¬ му хорошая и интересная, на меня смотрят с удивлением. Но в Китае я увидел собственными глазами, что травы действительно способны надолго законсервировать тело. Во время нашего пребывания в Хэфэе, в Аньхойском медицин¬ ском университете, где я был приглашенным профессором, я впервые услыхал об одной местности, известной как горы Цзюхуа. Здесь во времена Ван Ли (1573-1619), в эпоху дина¬ стии Мин, жил монах по имени By Ся, который за 28 лет переписал 81 том буддистских трактатов, используя кровь из своего языка и золотую пудру. Он умер якобы в возрасте 126 лет, и через 3 года после его смерти на его теле не было никаких признаков тления. Другие монахи, видевшие в нем реинкарнацию Будды, позолотили его тело. Его мумия Монах Долголетие хранится во Дворце Долголетия. И в других монас¬ тырях в горах Цзюхуа могут храниться 500-летние мумии, которым до сих пор поклоняются. Я не мог себе представить, как такое возможно, потому что там в горах очень влажно. 491

XX. Смерть Мой первый китайский докторант Чжоу Цзяннин, уже став¬ ший профессором в Хэфэе, сказал, что если я в это не верю, то должен сам убедиться. Университет предоставил нам ав¬ томобиль и шофера, со мною были моя жена и дочь; китай¬ ский врач, доктор Ай Миньбао, сопровождала нас в качестве переводчика. После шестичасовой поездки мы прибыли в горы поздно ночью, все монастыри и многочисленные храмы были за¬ крыты, и нам пришлось переночевать в местечке Цзюхуа. На следующее утро мы вернулись к монастырям, где буддист¬ ские монахи собрались у стеклянного гроба для совместной молитвы. Внутри действительно находилась раскрашенная золотая мумия в молитвенной позе. Молящихся монахов их руководитель чуть отодвинул в сторону, чтобы мы могли рассматривать мумию. Было прекрасно видно строение тела, хоть проводи экзамен по анатомии. Сквозь сухую тонкую кожу были хорошо видны отдельные мышцы. В распоряже¬ нии каждого монастыря в горах Цзюхуа было одно или не¬ сколько таких мясных тел, как не слишком почтительно име¬ новали здесь эти мумии. С помощью нашего китайского переводчика я спросил у настоятеля монастыря, как оказа¬ лось возможно, чтобы тело этого монаха сохранилось нетро¬ нутым через столько лет после смерти. «Потому что он свя¬ той», — пояснил настоятель. Я позвонил потом Чжоу в Хэфэй и рассказал, ухмыляясь, что загадка разрешилась: «Он был святой». Чжоу полагал, что монахи переставали есть обычную пищу, когда чувствовали, что конец уже близок. Они ели то¬ гда исключительно травы, сидя при этом в большом сосуде с травами, древесным углем и известью. Иногда удавалось таким образом высушить и законсервировать тело еще до наступления смерти. Так они становились святыми. Между тем мою дочь пригласили помолиться вместе с монахами. Они были исключительно милы с нею и посвятили ее в тай¬ 492

ХХ.5. Травы для долгой жизни после смерти ны буддистских молитв. Необычная компания низеньких наголо обритых китайских монахов и моей высокой дочери с длинными белокурыми волосами развеселила всех, кто в этом участвовал. В какой степени ее участие в общей молит¬ ве будет способствовать дальнейшему сохранению мумий, покажет время. Состав травяной смеси я, увы, сообщить не могу.

XXI. Эволюция Общеизвестно, что человек построен по тому же общему типу или образцу, как и другие млекопи¬ тающие. ...Мозг, важнейший из всех органов, сле¬ дует тому же закону, как показали Г’ексли и другие анатомы. Бишоф, свидетель из враждебного лагеря, допускает, что каждой главной борозде и извилине в мозгу человека соответствует аналогичная ей в мозгу орангутана; но он прибавляет, что ни в одном периоде развития эти два мозга не сходятся вполне; полного согласования нельзя было и ожидать, ина¬ че и душевные способности были бы одинаковы. Чарлз Дарвин, 1871 XXI.i Переговоры и увеличение мозга Бигамия — это на одну жену больше, чем надо. Моногамия — тоже. Оскар Уайлд (1854-1900) Размеры нашего мозга и наш интеллект в ходе эволюции необычайно выросли. Интеллект — это умение разрешать проблемы, быстрота соображения, способность действовать целенаправленно, думать рационально и эффективно обра¬ щаться с внешней средой. Есть разные стороны интеллекта: языковые способности, логические, математические, прост¬ ранственные, музыкальные, социальные и моторные, — ко¬ эффициент интеллекта (IQ) всего лишь несовершенное его мерило. Соотношение величины мозга и интеллекта никак не связано с абсолютной величиной мозга. При весе в 1,5 ки¬ лограмма мозг человека является далеко не самым большим. Мозг кашалота весит 9 кг, мозг слона в среднем 4,8 кг. Мозг 494

XXI.1. Переговоры и увеличение мозга слонихи Алисы, которая жила в Луна-парке в Нью-Йорке, ве¬ сил даже 6 кг. Но ни кит, ни слон не обладают таким интеллек¬ том, как человек. Относительная величина мозга сравни¬ тельно с величиной тела явно соотносится с качеством мозга как машины, перерабатывающей информацию, что устано¬ вил Дарвин еще в 1871 году и 100 лет спустя подсчитал Ми- шел Хофман. Лучшим мерилом уровня эволюционного развития моз¬ га является коэффициент энцефализации (EQ) — относитель¬ ная масса мозговой ткани, превышающая массу, необходимую для управления телом. В этом отношении человек действи¬ тельно занимает самое лучшее место. ЕОщрежде всего опре¬ деляется развитием коры больших полушарий. Увеличение размеров нашего мозга в процессе эволюции было вызвано увеличением числа строительных элементов — клеток моз¬ га (нейронов) и их контактов друг с другом. Хорошим мери¬ лом уровня интеллекта является также число нейронов в коре больших полушарий. Нейроны в коре группируются в функциональные единства, которые, как колонки, лежат друг около друга и носят именно это название. Хотя кора голов¬ ного мозга значительно увеличилась в ходе эволюции, диа¬ метр колонок остался почти неизменным: около полумил- лиметра. Это означает, что размеры коры в ходе эволюции увеличились за счет увеличения числа колонок. Поэтому одновременно возникла необходимость для коры больших полушарий образовывать складки. Всё это не изменило стро¬ ительный план мозга, мозг человека и мозг других приматов различаются главным образом по величине. Благодаря эво¬ люционному увеличению мозга резко увеличились его спо¬ собности к обработке информации. Прогрессивное увеличе¬ ние мозга в ходе эволюции протекало заодно с увеличением продолжительности беременности, более долгим периодом развития и обучения, большей продолжительностью жизни и сокращением числа отпрысков. На протяжении всего лишь 495

XXI. Эволюция 3 миллионов лет эволюции человека объем мозга более чем утроился, а продолжительность жизни удвоилась. В течение ряда лет выдвигались различные гипотезы от¬ носительно эволюционного давления, которое могло повли¬ ять на увеличение мозга. Увеличение мозга приматов пред¬ положительно было вызвано тем, что употребление орудий увеличивало доступ к пище и тем самым давало им эволю¬ ционное преимущество. В дальнейшем предположили, что наибольшим вкладом в развитие мозга приматов стали пре¬ жде всего сложные социальные отношения, — так называе¬ мая гипотеза Макиавелли. Отдельные индивиды должны были участвовать в выработке социальной стратегии, кото¬ рая в дальней перспективе гарантировала лучшую выжи¬ ваемость группы. И действительно, у приматов прослежи¬ вается явная связь между величиной мозга и величиной и сложностью группы. Жизнь в социальных группах возникла у приматов 52 миллиона лет тому назад. Когда они превра¬ тились из ночных животных в дневных, жить в группах ста¬ ло более безопасно. Сложность жизни в группе в значительной степени определялась формированием пар и моногамией. И то и другое предъявляет высокие требования к мозгу: тре¬ буется тщательный выбор партнера, гарантирующий хоро¬ шее потомство; становятся необходимы сложные переговоры между партнерами. Сложность и интенсивность таких от¬ ношений, в чем мы все уже убедились на собственном опы¬ те, вероятно, оказали сильное эволюционное воздействие на развитие более крупного мозга. Механизм моногамного вы¬ бора партнера у человека должен был сформироваться при¬ мерно 3,5 миллиона лет назад и в ходе эволюции доказал свое преимущество для защиты семьи, но продолжает оста¬ ваться немалой нагрузкой для нашего мозга. 496

XXI.2. Эволюция мозга XXL 2 Эволюция мозга Мы, люди, существуем, потому что некая странная группа рыб отличалась своеобразной анатомией плавников, которые превратились в ноги назем¬ ных животных; потому что земля никогда полно¬ стью не замерзала в ледниковый период; потому что малочисленному и неприметному виду живот¬ ных, возникшему в Африке четверть миллиона лет назад, удалось каким-то образом выжить. Возмож¬ но, мы и хотели бы услышать внеземное объясне¬ ние всего этого — но такового не существует. Стивен Джей Гулд (1941-2002) Наша отличительная особенность — фантастический мозг весом 1,5 кг, состоящий из примерно 100 миллиардов клеток, нейронов. Это в 15 раз превышает население земного шара. Каждая клетка мозга находится в контакте с 10 000 других мозговых клеток посредством высоко специализированных контактов — синапсов. Наш мозг содержит 100 000 км нерв¬ ных волокон. Тем не менее основные свойства нервных кле¬ ток: принимать, направлять, обрабатывать и посылать им¬ пульсы — сами по себе не специфичны для нервной ткани. В принципе эти свойства также присущи и многим другим видам ткани живых организмов, даже одноклеточных. Это относится и к рудиментарным формам памяти и внимания. Но, как писал уже профессор К. У. Ариенс Капперс (1930), первый директор Института мозга в Амстердаме, нервная сис¬ тема, дифференцировавшаяся в ходе эволюции, значительно улучшила все эти функции. В то время как скорость переда¬ чи раздражения в других тканях, не принадлежащих к нерв¬ ной системе, редко выходит за пределы 0,1 см/с, простей¬ шая нервная клетка передает такой импульс со скоростью 0,1-0,5 м/с. Как показал профессор Капперс, наши нервные 497

XXI. Эволюция клетки могут передавать импульсы даже со скоростью 100 м/с. И это только одно из особых свойств нервных клеток, давшее громадное эволюционное преимущество. Губки, самые примитивные животные, имеют лишь не¬ сколько видов клеток; у них нет ни специализированных органов, ни настоящей нервной системы. Но имеются пред¬ шественники нервных клеток, и в их ДНК присутствует поч¬ ти полный комплект генов для построения белков на воспри¬ нимающей части синаптического контакта между нервными клетками (на постсинаптической мембране). Так в ходе эво¬ люции, при всего лишь нескольких модификациях могла возникнуть совершенно новая функция передачи химиче¬ ских нейротрансмитгеров. Примитивная нервная клетка возникла 650-543 миллио¬ на лет назад, в прекамбрии. Кишечнополостные уже тогда обладали диффузной нервной системой с настоящими ней¬ ронами и синапсами. С самого начала эти нервные клетки использовали химические нейротрансмиттеры, постепенную молекулярную эволюцию которых можно проследить вплоть до близкородственных им химических нейротрансмиттеров нашего мозга. Излюбленным кишечнополостным при иссле¬ дованиях является крошечный пресноводный полип гидра (hydra), состоящий всего из 100 000 клеток. У гидры уже имеют¬ ся уплотнения нервной системы в голове и в подошве, что может рассматриваться как первое эволюционное образова¬ ние для возникновения головного и спинного мозга. В нерв¬ ной системе гидры присутствует химический нейротранс- митгер, напоминающий и наш вазопрессин, и наш окситоцин. Этот маленький белок, вырабатываемый нервными клетка¬ ми как химический нейротрансмиттер, называют нейропепти¬ дом. У позвоночных животных ген этого нейропептида снача¬ ла удвоился, а затем в двух местах изменился. Так возникли два близких друг к другу, однако специализированных, нейро¬ пептида, вазопрессин и окситоцин, которые, среди прочих, 498

XXI.2. Эволюция мозга лишь недавно стали предметом особого интереса как важ¬ нейшие нейротрансмиттеры нашего социального мозга (см. II.3, Х.2). В соответствии с местом, где они вырабатываются, выделяются, и местом, где принимаются их сообщения, эти два нейротрансмиттера могут быть задействованы также в функции почек (см. VI. 1), при родах и лактации (см. II.2, 3), ритмах дня и ночи (см. XXI.4), стрессе, влюбленности (см. V.3), эрекции (см. V.4), доверии, боли и ожирении (см. VI.5). В ра¬ ботах по Гидра-пептид-проекту в 2001 году уже было выделено 823 пептида и получены их химические характеристики. Среди них были также нейропептиды, которые затем были впервые найдены у позвоночных животных; пептид, активи¬ рующий образование головы гидры, был найден также в гипота¬ ламусе, в плаценте и в опухолях мозга у человека. Химическое родство различных видов животных чрезвычайно велико. Первая в ходе эволюции группа нервных клеток в голове, которую можно охарактеризовать как начало головного моз¬ га, головной ганглий, имеется у плоских червей. Постепен¬ ные, небольшие структурные и молекулярные изменения в процессе эволюции мозга ясно показывают, что нам следует весьма условно относиться к часто провозглашаемому уни¬ кальному месту человека в животном мире. Дарвин уже вы¬ сказал это в книге The Descent of Man and Selection in Relation to Sex (Происхождение человека и половой отбор] (1871): «Я думаю, что никто не сомневается в том, что значительно большая величина мозга человека по отношению к величине его тела, в сравнении с гориллой и орашутаном, непосредственно связана с его более высокими умственными способностями. <.. .> С другой стороны, никто не думает, что интеллект двух животных или двух людей можно точно определить, измерив объем их черепа». Совершенно точно: величина нашего моз¬ га очень важный, но, конечно, не единственный фактор, опре¬ деляющий наши умственные способности. Небольшие моле¬ кулярные различия также имеют большие последствия. 499

XXI. Эволюция XXI.3 Молекулярная эволюция Как было возможно, что не то чтобы черес¬ чур умный сын состоятельных родителей в конце концов изложил идею, самую важ¬ ную из всех, какие мы когда-либо знали? Мидас Деккере о Чарлзе Дарвине, газета De Volkskrant, 2 января 2010 Движение Intelligent Design (ID) [Разумный замысел] в последние годы предпринимает, в том числе и в Нидерландах, судорож¬ ные и явно безуспешные попытки демонтировать теорию эволюции Дарвина. Отрицание существования эволюции, безусловно, законом не запрещается, однако публичное отри¬ цание имеющихся научных данных, чем постоянно занима¬ ется Разумный замысел, ясно показывает наличие двух разных мерок: поношение Бога в Нидерландах всё еще противозакон¬ но, но поношение Дарвина не возбраняется. Частью ID-кампа¬ нии стало отрицание громадного вклада молекулярной биоло¬ гии в наше понимание эволюции. Так, в книге Кееса Деккера о Разумном замысле (2005) профессор-натуралист Ари ван ден Бёкел говорит: «Неоднократно предполагали, что успехи моле¬ кулярной биологии за последние десятилетия обеспечат ре¬ шительную поддержку дарвиновской теории. Ничто не может быть дальше от истины». Я хотел бы на нескольких примерах показать, сколь абсурдным является это самоуверенное утверж¬ дение приверженца ID-движения. Почти невозможно представить, что Дарвин еще в 1859 году, не располагая молекулярными знаниями нашего времени, писал, что начало всякой жизни — единая первоформа, по¬ тому что все живые ткани химически почти полностью подоб¬ ны друг другу. С тех пор молекулярная биология поставила эту визионерскую идею на прочный фундамент. Эволюция ДНК, например, привела к: 1) постепенным молекулярным из¬ 500

XXI.3. Молекулярная эволюция менениям в генах, кодирующих образование белков; 2) удвое¬ нию генов и формированию из них новых функциональных генов; 3) исчезновению генов и 4) эволюционным изменениям в некодирующих белки частях, РНК, выполняющих важные регулирующие функции в клетке. Молекулярные исследова¬ ния постоянно обогащают нас новыми знаниями и идеями относительно пути, по которому шла эволюция, и о том, поче¬ му она проходила именно так, а не иначе. То же относится к генам, имеющим отношение к нервной системе. Значитель¬ ное молекулярное соответствие нервной системы червей, насекомых и позвоночных, от рыб до человека, говорит о том, что все они должны были иметь одного общего предка, жив¬ шего 600 миллионов лет назад. Щетинковый червь (Platynereis dumerilii) длиной в несколько сантиметров — живое иско¬ паемое. Его эмбриональное развитие следует той же молеку¬ лярной программе, что и ранняя стадия развития млекопи¬ тающих, в том числе и человека. Дарвин, конечно же, оценил бы молекулярное исследо¬ вание ДНК митохондрий знаменитых земляных вьюрков, которых он встретил на Галапагосских островах во время своего плавания на Бигле. Исследования подтвердили, что все 13 видов вьюрков произошли от одного предка, как и пред¬ положил Дарвин. Этот предок 2,3 миллиона лет назад мигри¬ ровал из южноамериканского континента на Галапагосские острова. Идея Дарвина о том, что предков человека нужно было бы искать в Африке, получила поддержку со стороны молекулярной биологии: как материнская митохондриальная ДНК, так и отцовская Y-хромосомальная ДНК ведут в Африку. Подтвердились также идеи Дарвина о волнах миграции че¬ ловека из Африки и континентальной миграции в Европу и Китай. Теперь уже ясно, что из Африки были две волны ми¬ грации человека. Первая, миграция Homo erectus, 2-1,6 мил¬ лиона лет назад и вторая, миграция современного человека, Homo sapiens, 50 000-60 000 лет назад. Незначительные от¬ 501

XXI. Эволюция клонения генетического материала среди популяций за пре¬ делами Африки говорят о том, что индивидов, которые отту¬ да мигрировали, было не более нескольких десятков. Впо¬ следствии в различных регионах современный человек имел сексуальные контакты с Homo erectus, и последний ассими¬ лировался. В последнее время ведутся поиски молекулярно-генети¬ ческих изменений, которые через 300 000 поколений посте ответвления от шимпанзе привели к появлению человека. Неоднократно указывалось на то, что геномы человека и шимпанзе различаются примерно на 35 миллионов ДНК-кир- пичиков, и это всего лишь 1%. Это число уже превратилось в миф, но различие в 6% все-таки ближе к истине. Столь зна¬ чительное совпадение, однако, еще ни о чем не говорит, по¬ тому что в принципе лишь немногие гены могут быть ответ¬ ственны за утроение веса нашего мозга в период, прошедший после ответвления человека от шимпанзе. Эту возможность подтверждает ряд наблюдений. Одно из наиболее характер¬ ных отличий мозга человека от мозга шимпанзе состоит в том, что в человеческом мозге гораздо сильнее проявляется экспрессия генов, участвующих в мозговом обмене веществ. Ответственны за эго, по-видимому, лишь немногие гены (транскрипционные факторы). Аналогичный аргумент дает одна из стратегий, применяемых для отслеживания генов, которые могли быть ответственны за становление человека, а также для поиска генов, мутация которых может приво¬ дить к уменьшению мозга и умственной отсталости. При на¬ следственной первичной микроцефалии человеческий мозг столь же мал, как у крупных обезьян, однако глобальная структура его остается неизменной. Внешне такие люди вы¬ глядят вполне нормально и не имеют неврологических откло¬ нений. Это нарушение развития может быть локализовано по меньшей мере в шести различных местах ДНК. Все до сих пор идентифицированные гены участвовали в делении кле¬ 502

XXI.3. Молекулярная эволюция ток. Отсюда логически вытекает их участие в увеличении размеров мозга в процессе эволюции. Один из этих генов — ген ASPM (Abnormal Spindle-like, Microcephaly-associated — абнормальный веретенообразный, связанный с микроцефа¬ лией), который воздействовал на ускоренное изменение его строительных ДНК-кирпичиков после произошедшего при¬ мерно 5,5 миллиона лет назад ответвления человека от шим¬ панзе. Было высказано предположение, что человеческий мозг все еще развивается, ввиду того, что примерно 5 800 лет назад возник вариант гена ASPM и с тех пор быстро распро¬ странился в человеческой популяции. Генетический вариант гена микроцефалии (МСРШ-вариант D), вероятно, попал в ДНК вида Homo sapiens в последний ледниковый период, при¬ мерно 37 000 лет назад, хотя сейчас 70% населения Земли являются его носителями. Столь быстрое распространение возможно лишь в том случае, если этот вариант приносит явное эволюционное преимущество. Найдены также гены, изменения которых ассоциируют¬ ся с человеческой речью. Мутации гена FOXP2 приводят к наследуемому расстройству речи и дефектам произношения. Гены ASPM и микроцефалии также, по-видимому, связаны с речью. В ходе эволюции возникали также новые функциональ¬ ные гены. Наилучший пример — ген трехцветного зрения у приматов. Удвоение зеленого опсина*, а затем мутации и от¬ бор привели к возникновению красного опсина у приматов. Эволюционное преимущество цветного зрения могло быть в том, что давало возможность отличать красные, зрелые фрук¬ ты от зеленых, незрелых. Красный цвет всё еще используется как возбудитель, в то время как доминирующий в природе зеленый оказывает успокаивающее действие, даже в плаце¬ * Опсины — группа рецепторов в светочувствительных клетках сет¬ чатки. 503

XXI. Эволюция бо (см. XVII.4). Поэтому и стены операционной красят в зеле¬ ный. Происходила также и утрата генов. У мыши 1 200 генов рецепторов запаха, у человека же осталось лишь 350. Утрата человеком одного из этих генов (MYH16), возможно, косвен¬ но способствовала увеличению его мозга. Экспрессия этого гена выражалась в мощной мускулатуре челюстей наших предков. Исчезновение его сделало возможным увеличение размеров черепа человека в качестве адаптации к увеличе¬ нию мозга. Другой стратегией отыскания генов, которые были необ¬ ходимы для развития нашего мозга, является прочтение пол¬ ного генома различных представителей эволюционного пути, приведшего к возникновению человека. В настоящее время шведский исследователь Сванте Пээбо, работающий в Макс- Планк-институте эволюционной антропологии в Лейпциге, занимается определением полной последовательности базо¬ вых пар ДНК генома неандертальца, вымершего 30 000 лет назад. Он выделил ДНК из трех ископаемых костей Homo neanderthalensis женского пола, возраст которых составлял 38 000-44 000 лет. Исследователь разработал технику, позво¬ ляющую различать между сильно фрагментированной ДНК неандертальца и загрязнениями, внесенными бактериями и современным человеком. Благодаря этому он надеется в те¬ чение нескольких лет получить возможность сравнить полную ДНК неандертальца с ДНК современного человека и тем са¬ мым установить, какие генетические изменения позволили совершить такой огромный скачок вперед. После расшифров¬ ки 60% ДНК неандертальца уже получены первые поразитель¬ ные результаты. Европейцы, китайцы и папуасы сохраняют следы сексуальных контактов с неандертальцами, которые должны были происходить на Ближнем Востоке 80 000- 50 000 лет назад. От 1% до 4% нашей ДНК ведет происхожде¬ ние от неандертальцев. Этого не наблюдается у африканцев. 504

XXI.3- Молекулярная эволюция Можно спросить, какие же признаки мы заимствовали от неандертальцев. До сих пор найден 51 ген, получивший бы¬ строе развитие после ответвления современного человека от неандертальцев. Установлены также большие различия в отрезках ДНК, кодирующих РНК и выполняющих регули¬ рующие функции (см. ниже); были также найдены 78 генов, одинаковых у современных людей, но отличающихся у неан¬ дертальцев. Среди отличающихся генов сравнительно много таких, которые связаны с функциями мозга и поэтому могут дать нам в дальнейшем представление об истории возник¬ новения особенных свойств современного человека. Когда говорят о разнице в 6% между ДНК человека и шим¬ панзе, нужно иметь в виду, что даже самые незначительные генные модификации, так называемые полиморфизмы, мо¬ гут полностью изменить пространственную структуру белка и тем самым все его функции. К тому же один ген может при¬ вести к образованию множества различных белков. В нашей исследовательской группе Татьяна Ишунина установила, что в мозге имеется более 40 вариантов одного из белков, кото¬ рый принимает информационные послания эстрогена, рецеп¬ тор эстрогена альфа (ER а). Воздействие этих различных форм варьируется в зависимости от возраста, ареала мозга, типа клеток и болезненного процесса. Совсем недавно стало ясно, что в деле эволюции мозга мы не должны слишком уж кон¬ центрировать внимание на генах, которые кодируют белки. Ибо 98% генома кодирует не белки, а только РНК, и главным образом микро-РНК могли играть основную роль в увеличе¬ нии размеров нашего мозга. Отрезками РНК регулируется множество процессов в клетке, и у человека и шимпанзе про¬ текают они часто очень по-разному. До сих пор наибольшее различие между человеком и шимпанзе было найдено в зоне ускоренного развития 1 (human accelerated region 1, HAR1) — части недавно открытого гена РНК. В РНК мозга генетическая 505

XXI. Эволюция экспрессия (ген HAR1F) на ранней стадии утробного разви¬ тия наблюдается в нейронах Кахаля-Ретциуса. Начиная с 17-19-й недели утробного развития человека происходит экспрессия гена HAR1F вместе с выработкой белка рияина, необходимого доя образования шестислойной коры больших полушарий, так сильно развитых у человека. Изменения в этом гене произошли, вероятно, более 1 миллиона лет назад и поэтому могли иметь решающее значение для возникно¬ вения современного человека. В ходе эволюции в нашей ДНК накопилось колоссальное количество хлама и повторений. Многочисленные шрамы истории нашей эволюции дают нам важную информацию об истории нашего эволюционного становления, но вряд ли могут служить аргументом в пользу профессионализма Твор¬ ца, во что незыблемо верят приверженцы Разумного замысла, не говоря уже о том, чтобы невозмутимо называть ДНК «язы¬ ком Бога». Как видно, ничего не изменилось с тех пор, как в 1871 году Дарвин отметил, что важнейший принцип эволю¬ ции имеет под собой твердую почву, во всяком случае если природные явления не воспринимать с точки зрения дика¬ ря. Сторонники Разумного замысла спустя 130 лет занимают одинокое место среди немногих еще остающихся дикарей, отрицающих эволюцию. XXI.4 Почему именно за неделю? Мы взяли неделю из Библии — или наделили Библию своим недельным биологическим ритмом? Замысел этой книги возник, когда меня попросили отвечать в еженедельной колонке газеты NRC Handclsblad на вопросы относительно нашего мозга. Один из вопросов гласил: «По¬ 506

XXI-4- Почему именно за неделю? чему, собственно, весь мир делит время на отрезки в одну неделю?» Согласно Библии, Бог сотворил землю за шесть дней и седьмой день отдыхал от трудов. Отбросив чувство, что сотво¬ рению человека не мешало бы посвятить хотя бы на один день больше, зададимся вопросом, состоит ли наша неделя из семи дней потому, что, по Библии, сотворение мира дли¬ лось семь дней, или, наоборот, повествование о сотворении мира охватывает семь дней потому, что это соответствует нашему биологическому семидневному ритму. Все живые существа, от одноклеточных до человека, мил¬ лиарды лет эволюции несли в себе биологические ритмы, чтобы иметь возможность приспособиться к регулярно по¬ вторяющимся изменениям в нашем мире. Ритм биологиче¬ ских часов в гипоталамусе человека примерно соответствует суткам. Этот ритм предупреждал нас, что скоро должны бу¬ дут наступить сумерки и нам нужно успеть попасть в безопас¬ ность своей пещеры. На исходе ночи эти часы подготавливают наше тело к дневной активности, которая возобновится че¬ рез пару часов, и в связи с этим вызывают увеличение уров¬ ня стрессового гормона кортизола. Ритмом дня-и-ночи наши биологические часы отзываются на вращение Земли вокруг своей оси. Часы в нашем мозге имеют и годичный ритм, осно¬ ванный на вращении Земли вокруг Солнца. Годичный ритм помогает нам правильно оценить, когда именно следует сеять, когда собирать урожай или готовиться к приходу зимы. Мы способны воспринять также и лунный ритм, что доказывают месячные у женщин. Есть ли у нас биологические часы недельного ритма? Не¬ дельные ритмы действительно присутствуют в колебаниях концентрации веществ в крови и в моче. Кровяное давление, число инфарктов миокарда, число самоубийств и рождений также отвечает недельному ритму. Правда, эти флюктуации на протяжении недели могут быть вызваны недельным рит¬ 507

XXI. Эволюция мом нашей социальной активности, а не биологическими часами с их недельным ритмом. В пользу существования био¬ логически обусловленного недельного ритма говорят данные одного исследователя, в течение 15 (!) лет измерявшего гор¬ мональный уровень собственной мочи. В течение 3 лет коле¬ бания примерно соответствовали недельному ритму и при этом не совпадали с рабочей неделей. Такой ритм, прояв¬ ляющийся «на холостом ходу», указывает на существование биологических часов с собственным ритмом, приблизитель¬ но равным одной неделе. У людей, находившихся на протя¬ жении 100 дней в пещере при неизменных условиях, также был отмечен примерно недельный ритм. Насекомое ного- хвостка (Folsomia Candida) в условиях полной темноты поддер¬ живает недельный ритм откладывания яиц. Оба последних примера говорят о том, что не социальная среда является причиной еженедельных биологических колебаний. Однако наиболее убедительным аргументом в пользу существования недельного биологического ритма являются ископаемые останки предка человека, найденные в Восточной Африке. В черепе под № 1 500 мальчика из Турканы на зубной эмали были обнаружены два типа микроскопических линий: одни с периодичностью в один день, другие с периодичностью примерно в одну неделю. У этих гоминид, судя по всему, зуб¬ ная эмаль, линия за линией, формировалась на протяжении 6 дней в быстром темпе, а на седьмой день темп замедлялся. Похоже, что это характерно и для других приматов. Предпо¬ ложительно, такая периодичность может быть вызвана ко¬ лебаниями солнечного излучения, однако видные астрономы это оспаривают. Гораздо более вероятно, что наш недельный ритм связан с тем периодом эволюции, когда живые орга¬ низмы сделали шаг из моря на сушу и стали там искать себе пищу. Недельное изменение приливов и отливов из-за со¬ вместного влияния Луны и Солнца имело существенные по- 508

XXI.4. Почему именно за неделю? следствия для тех, кто искал пропитание на суше, как в от¬ ношении количества, так и в отношении состава пищи. Так что за 3,6-3,8 миллиона лет до того, как была написана Биб¬ лия, за миллионы лет до того, как возникла неделя в челове¬ ческом обществе, уже существовала биологическая неделя. И, по-видимому, именно биологический ритм породил мысль о том, что Бог создал свое творение за неделю, а не за 8 или за 9 дней, не говоря уже о 4,5 миллиарда лет.

XXII. Заключение Легко изменить течение рек, легко сдвинуть горы, но характер человека изменить невозможно. Китайская пословица Мы появляемся на свет с мозгом, который благодаря сочета¬ нию генетического фона и программирования за время раз¬ вития в матке стал единственным в своем роде, в значитель¬ ной степени уже с заложенными в нем свойствами нашего характера, нашими талантами и ограничениями. Это касает¬ ся не только IQ, не только того, сова ты или жаворонок, или степени спиритуальности, а также невротического, психоти¬ ческого, агрессивного, антисоциального и нонконформист¬ ского поведения, но и риска возникновения таких болезней мозга, как шизофрения, аутизм, депрессия и наркозависи¬ мость. Когда мы взрослеем, модифицируемость нашего мозга сильно ограничивается, и наши особенности теперь таковы, каковы они есть. Структура нашего мозга, которая сложилась именно таким образом, определяет его функции: мы — это наш мозг. Генетические задатки и многочисленные факторы, воз¬ действующие на формирование мозга в утробном периоде, накладывают на нас внутренние ограничения; мы не свободны в принятии решений по изменению своей гендерной иден¬ тичности, сексуальной ориентации, уровня нашей агрессив¬ ности, нашего характера, религии или родного языка. С этой вовсе не новой мыслью я оказываюсь в достойном обществе. Уже Спиноза иллюстрировал ее следующими выразительны¬ ми примерами (Этика, часть III, схолия теоремы 2): «Так, ре¬ 5Ю

бенок уверен, что свободен требовать молока, разгневанный подросток убежден, что свободно желает мщения, а трус — бегства. Пьяный убежден, что по свободному определению души говорит то, что впоследствии, протрезвев, желал бы взять назад. Точно так же помешанные, болтуны, дети и мно¬ гие другие в том же роде убеждены, что говорят по свобод¬ ному определению души, между тем как не в силах сдержать одолевающую их болтливость». В этих характерных свойствах ничего изменить невозможно. К такому же заключению при¬ ходит Чарлз Дарвин (1809-1882) в своей Автобиографии. Он полагает, «что воспитание и окружающая обстановка оказы¬ вают только небольшое влияние на характер человека и что в большинстве своем качества наши — врожденные». Это мнение, однако, находится в резком противоречии с верой в формируемостъ человека, господствовавшей в 1960- 1970-х гт. прошлого века. В половых различиях в поведении было виновно маскулинное общество, и женщинам вдвое чаще угрожает депрессия, потому что они ведут более труд¬ ную жизнь. Считалось, что эти трудности вызваны социаль¬ ной средой и поэтому ее следует изменить. Вера в прогресс и внимание, которое уделяли социальному окружению в этот период, имели свои темные стороны. Воспитание, и прежде всего влияние матери, было причиной всех неудач. Доминант¬ ная мать была виновна в гомосексуальности сына, ребенок эмоционально дистанцированной матери становился аутис- том, противоречивые требования к детям приводили к ши¬ зофрении, и «их следовало вырвать из когтей вредоносной семьи». Транссексуалы — это психотики, на преступление толкают дурные приятели, худая модель вызывает эпидемию анорексии у девушек, а сексуальное насилие или эмоциональ¬ ное пренебрежение в детском возрасте приводят к погранич¬ ному расстройству личности. Тот факт, что наши характерные свойства, наши возмож¬ ности и ограничения закладываются в нашем мозге в пери¬ 511

XXI]. Заключение од развития в матке, разумеется, не означает, что наш мозг при рождении уже вполне готов. Мозг младенца раскрыва¬ ется под влиянием теплой, безопасной и стимулирующей окружающей среды, в процессе продолжающегося обучения, благодаря воздействию родного языка и запечатлению ре¬ лигиозных воззрений ближайшего окружения. И при этом речь идет, так же как во время пребывания в матке, не о моз¬ ге или об окружении, но о тесном взаимодействии между тем и другим. Следует подчеркнуть, что чем раньше стимули¬ рующее окружение начинает влиять на развитие мозга, тем заметнее и устойчивее результат; чем позже начинает раз¬ виваться ребенок, тем меньше свойств характера еще может запечатлеться в мозге. Характер, то есть заложенные в нас свойства, в ходе раннего развития также вырисовывается всё яснее. Естественно, то, что мы учим, откладывается в на¬ шей памяти. Она еще очень пластична. Общество и в после¬ дующий период может оказывать влияние на наше поведе¬ ние, но не на характер. Изменения поведения, которых, часто с огромным трудом, могут добиваться клинические психоло¬ ги и психиатры, не устраняют проблем характера, сложивших¬ ся в период ранней фазы развития. Термин характер недаром восходит к греческому слову, означающему вырезан. Впрочем, изменения поведения могут помочь людям с нарушением лич¬ ности лучше справляться с проблемами своего характера. Врожденное — и наследственное Врожденное — не обязательно наследственное. В момент, когда сталкиваются гены наших отца и матери, мы навсегда при¬ обретаем существенную часть нашего характера, наш IQ. и риски болезней мозга. Но после момента зачатия условия развития плода в матке также оказывают существенное вли¬ яние на развитие мозга. С генетическим отягощением, кото¬ 512

Врожденное — и наследственное рое уже получил ребенок, мы в состоянии что-либо сделать лишь в исключительных случаях. При синдроме Дауна и дру¬ гих хромосомных дефектах можно прибегнуть к пренаталь¬ ной диагностике. Если при этом будет обнаружен болезнет¬ ворный ген, может быть предпринят аборт. В некоторых случаях можно проводить оплодотворение in vitro (в пробир¬ ке) и путем селекции выбрать эмбрион, не затронутый этим заболеванием. После этого эмбрион может быть введен в матку. Так было сделано, например, в случае ранней семейной формы болезни Альцгеймера. У новорождённого младенца берут кровь из пятки и проводят скрининг с целью выявле¬ ния генетических заболеваний; их лечение сможет воспре¬ пятствовать повреждению мозга в процессе дальнейшего развития. Метод позволяет выявить у младенцев конгени- гальную гиперплазию коры надпочечников, генетическое нарушение, из-за которого кора надпочечников не может вырабатывать стресс-гормон кортизол и вместо этого выра¬ батывает увеличенное количество тестостерона. Это не толь¬ ко может сказаться на сексуальной дифференциации мозга, но и стать опасным острым заболеванием. Исследование рас¬ пространяется также на конгенитальный гипотиреоз, врож¬ денную недостаточность гормонов щитовидной железы, пре¬ пятствующую развитию мозга, и на фенилкетонурию, болезнь обмена веществ, при которой повреждению мозга может воспрепятствовать правильная диета. Лечение болезней моз¬ га с помощью молекулярных методов пока еще невозможно. Факторы внешней среды оказывают существенное воз¬ действие на развитие мозга, однако в противоположность взглядам 1960-1970-х гг. ключевое воздействие оказывает не социальная среда после рождения, а химическая среда до рож¬ дения. Чем раньше имеет место влияние в процессе развития ребенка, тем сильнее это сказывается на развитии мозга. На ранней стадии развития можно исключительно позитивно влиять на здоровье ребенка, и результаты этого будут сказы¬ 513

XXII. Заключение ваться в течение всей жизни. Это же относится к совету быть крайне сдержанным в отношении приема лекарств и не под¬ вергать ребенка воздействию химических веществ, которые могут повлия 1'ь на развитие его мозга, но обеспечить хорошее питание и достаточное снабжение йодом, который необхо¬ дим для выработки гормонов щитовидной железы матери и ребенка. Из исследований амстердамской Голодной зимы 1944-1945 гг. сил знаем, что недостаточное интраутеринное (внутриматочное) питание плода увеличивает риск шизо¬ френии, депрессии, антисоциальных нарушений личности, зависимостей и ожирения. Мне повезло, что во время моего интраутеринй°го пребывания в 1944 году мою беременную мать дополни сельпо подкармливали друзья и знакомые. Где они доставали еДУ>я не знаю. Кроме того, у моей матери было столько молока, что она могла подкармливать еще одного ребенка, котоРого прятали где-то в убежище. Кто это был, мы так никогда и не узнали. Материнское молоко для ребен¬ ка передавали из РУК в Руки несколько женщин. Подобного везения в насТ°яЩее время всё еще лишены 200 миллионов детей во всем мире, из-за чего они так и не могут вырваться из порочного КРУга нищеты и отсталости. Недоедание плода внутри матки сказывается на функциях мозга, и, уже будучи взрослым, чел<>век не в состоянии создать для себя оптималь¬ ные условия >кизни и обеспечить достаточным питанием следующее поколение. И разорвать этот порочный круг мо¬ жет только луч шее распределение мировых продовольствен¬ ных ресурсов. /Д° сих пор еще существуют в мире регионы с недостатком й °Да- И поскольку при недостатке йода щито¬ видная железа и матери, и ребенка функционирует недоста¬ точно, мозг не может правильно развиваться, результатом чего является умственная отсталость. В принципе эта проб¬ лема очень проСТС) решается распределением в этих регионах соли с содержа нием йода. 514

Функциональная тератология Функциональная тератология Длительное воздействие химических веществ на раннее раз¬ витие мозга ребенка, по всей вероятности, влияет на появ¬ ление впоследствии психологических и психических про¬ блем. Эго сфера деятельности функциональной тератологии, причем нарушения проявляются гораздо позже, когда начина¬ ют быть востребованы те системы мозга, которые пострадали в период развития. Родившийся ребенок кажется совершен¬ но здоровым, но позже у него могут проявиться затруднения в учебе, из-за того что мать во время беременности подвер¬ галась воздействию алкоголя, кокаина, свинца, марихуаны, ДЦТ или противоэпилептических препаратов. Риск депрессии, появления страхов и других психических заболеваний повы¬ шается из-за употребления дизтилстильбэстрола и курения матери во время беременности, так же как и вероятность транс¬ сексуальности у ребенка, если во время беременности мать принимала фенобарбитал или дифантоин. Помимо этого, хи¬ мические вещества предположительно способствуют возник¬ новению таких аномалий развития, как шизофрения, аутизм, синдром внезапной смерти младенца и синдром дефицита внимания и гиперактивности (ADHD), где играют роль различ¬ ные факторы. Иногда кажется, что сделать что-нибудь ради своего здо¬ ровья вовсе не требует особых трудов. Если бы все нидерланд¬ ские женщины бросили курить, было бы на треть меньше преждевременных родов, сократилось бы появление младен¬ цев с малым весом и на десятки миллионов снизились бы рас¬ ходы на здравоохранение. Если добавить к этому снижение ADHD, вызывающего импульсивное, агрессивное поведение и конфликты с законом, то возникает вопрос: почему же эту проблему до сих пор не решили? Но сложившаяся практи¬ ка — упрямая вещь. Добиться изменения поведения очень трудно, особенно если речь идет о средстве, которое вызы¬ 515

XXII. Заключение вает зависимость. А никотиновые пластыри также небезопас¬ ны для еще не родившегося ребенка. Часто во время беременности женщины принимают со¬ вершенно ненужные им лекарства. Иногда под давлением их прописывают врачи, иногда их принимают по совету со¬ седки. Но даже лекарства, которые продают без рецепта, вро¬ де аспирина или парацетамола, могут плохо сказаться на здоровье ребенка. Как показал талидомидный, или софтенон- ный, скандал, часто даже врачи думают, что химические веще¬ ства могут представлять опасность только в первые три ме¬ сяца беременности. Но и в остальное время беременности, и уже у появившегося на свет малыша химические вещества могут продолжать оказывать воздействие на развитие мозга ребенка. Гормоны коры надпочечников многократно назна¬ чают, да еще в больших дозировках, при угрозе преждевре¬ менных родов или после рождения недоношенного ребенка, чтобы способствовать развитию легких. 30 лет назад, в своей инаугурационной речи, опираясь на опыты над животными, я высказал предостережение, что эти вещества, даже если они способствуют росту легких, одновременно тормозят разви¬ тие мозга. И действительно, сейчас уже установлено, что у детей, принимавших увеличенные дозы гормонов коры над¬ почечников, наблюдаются нарушения в обучении и поведе¬ нии, уменьшенные размеры мозга, сниженный IQ.H наруше¬ ния моторики. В последнее время врачи стали гораздо более осторожны в дозировании этих веществ. Иногда возникает необходимость оказывать медицин¬ скую помощь беременным, страдающим эпилепсией или де¬ прессией. Крайне важно, чтобы врач заранее мог обсудить со своими пациентками такого рода проблемы и, если они пла¬ нируют забеременеть, прописывать им наиболее безопасные препараты. Было бы еще лучше, если это только возможно, не перегружать депрессивных беременных лекарствами, но применить светотерапию, транскраниальную магнитную 516

Сексуальная дифференциация мозга стимуляцию или даже прибегнуть к плацебо. Тем более что относительно эффективности антидепрессантов существуют значительные сомнения, а признание эффективности плаце¬ бо при болезнях мозга растет. Сексуальная дифференциация мозга Вряд ли существуют сомнения в том, что наша гендерная идентичность и наша сексуальная ориентация программи¬ руются в матке на всю последующую жизнь. Половые органы дифференцируются в первые месяцы беременности, а сек¬ суальная ориентация мозга формируется во второй полови¬ не беременности. Из-за того что эти процессы протекают в различные периоды беременности, в редких случаях, когда ребенка невозможно отнести к тому или иному полу, анато¬ мия половых органов не позволяет определить, в мужском или в женском направлении развивался его мозг. В таких случаях бывает слишком удобно решить, ради ясности и для родителей, и для ребенка, сразу же сделать операцию и по¬ лучить явную девочку. Объединения пациентов довели до нашего сведения, сколь часто из-за этого впоследствии воз¬ никают проблемы с навязанной гендерной идентичностью. Если нет уверенности в половой дифференциации мозга, то будет лучше дать ребенку временный пол. Оперативное вме¬ шательство для получения мальчика или девочки можно будет отложить до того времени, когда поведение ребенка выявит его гендерную идентичность. В некоторых случаях можно провести операцию по возвращению пола. Поскольку наша гендерная идентичность устанавлива¬ ется достаточно рано, для изменения пола вовсе не нужно ждать, пока человек повзрослеет, тем более если имеет мес¬ то настойчивое желание. К тому же раннее изменение пола дает много преимуществ. Прежде всего гораздо лучше полу¬ 517

XXII. Заключение чить новый пол до окончания учебы, пока еще не установи¬ лись личные отношения и еще не избран жизненный путь. Кроме того, мальчику лучше сделаться привлекательной жен¬ щиной до того, как он вырастет в парня метр девяносто ро¬ стом, с широкими плечами и низким голосом. Мысль о том, что мы совершенно свободны в выборе пола, не только неверна, но и причинила множество бед. В свое время общим признанием пользовалась идея, что наша сек¬ суальная ориентация также является вопросом нашего выбора. И за гомосексуальность — согласно всем религиям, непра¬ вильный выбор — вас подвергал и наказанию. Соответствен¬ но, и в медицине гомосексуальность считалась болезнью. Наша сексуальная ориентация вовсе не наш выбор, она программи¬ руется в период нашего пребывания в матке. Гомосексуаль¬ ность — это не неправильный выбор, как утверждают религии. Отсюда вывод, что нелепо пробовать превращать гомосексуаль¬ ных мужчин в гетеросексуальных отцов семейства, что всё еще пытаются делать в таких странах, как США и Англия. Но и педофилия также запрограммирована в мозге в пе¬ риод раннего развития. Нанесению ущерба детям следует воспрепятствовать тем. чтобы обучать людей лучше управ¬ лять своими инстинктами. В некоторых случаях могут помочь методы когнитивной терапии и антиандрогены. Наличие социальных связей, не оставляющих без внимания педофи¬ лов после выхода из тюрьмы, приводит к резкому снижению рецидивов. И наоборот, преследование и изолирование педо- сексуалов может кончиться очень плохо. Мозг плода и появление на свет Сигнал к запуску процесса родов исходит от плода, как толь¬ ко он отмечает, что мать больше не в состоянии предоставить достаточно пищи его растущему организму. 518

Мозг плода и появление на свет Многие психические расстройства, проявляющиеся у взрослого человека, оказываются связанными с проблемами, выявившимися во время родов. В течение долгого времени думали, что трудные роды становились причиной повреж¬ дения мозга и это приводило к появлению шизофрении. Теперь нам известно, что шизофрения — это раннее нару¬ шение развития мозга преимущественно генетического про¬ исхождения. Интенсивное взаимодействие между мозгом матери и плода необходимо, чтобы роды прошли оптималь¬ но. Трудные роды при шизофрении могут поэтому рассмат¬ риваться как срыв этого взаимодействия из-за нарушения развития мозга младенца, чем, собственно, и является ши¬ зофрения. Эта возможность противоречит нашей интуиции, так как известно, что типичные симптомы шизофрении пол¬ ностью проявляются лишь в подростковом возрасте. Однако когда родителей спрашивают, когда ваш ребенок стал отли¬ чаться от других детей, ответ чаще всего звучит: «Он всегда был такой». То же самое можно сказать о частых трудностях родов при аутизме, который также является ранним нару¬ шением развития мозга. Девушки, у которых диагностиру¬ ются анорексия или булимия нервоза, при появлении на свет во многих случаях также прошли через трудные роды. Пробле¬ мы при родах здесь могут рассматриваться как первые сим¬ птомы нарушений в гипоталамусе, что впоследствии про¬ является в нарушениях принятия пищи. Вывод из всего этого таков, что после трудных родов дети должны оста¬ ваться под пристальным наблюдением, чтобы проверить, не появятся ли у них психические нарушения по мере взрос¬ ления. Раннее лечение при шизофрении, как оказалось, имеет важное значение для предотвращения повреждения мозга. Это может относиться и к другим нарушениям разви¬ тия мозга. 519

XXII. Заключение Значение благоприятного постнаталыюго развития На ранней стадии развития стимуляция в обстановке, вос¬ принимаемой ребенком как безопасная и заслуживающая доверия, исключительно важна для оптимального развития мозга. Небрежение или злоупотребления по отношению к маленькому ребенку могут вести к длительному замедлению развития мозга и повышенной активности стрессовой оси. Впоследствии даже незначительной проблемы в непосред¬ ственном окружении будет достаточно для вспышки актив¬ ности стрессовой оси и депрессии. Быстрое вмешательство социальных работников при неблагоприятных обстоятельст¬ вах, сложившихся для ребенка, совершенно необходимо и тре¬ бует достаточно эффективной организации сети социальной помощи. Но и для формирования привязанности ребенка существует критическая стадия развития, в которой важную роль играет окситоцин, гормон привязанности. Если ребенок слишком долго остается без родителей, собственных или при¬ емных, уровень окситоцина надолго, возможно даже на годы, снижается. Поместить ребенка из детского дома в семью при¬ емных родителей нужно как можно раньше, пока еще мож¬ но добиться оптимальной привязанности. Стимулирующее, обогащающее окружение необходимо для хорошего развития мозга ребенка сразу после рождения. Для стимуляции раз¬ вития мозга ребенка ключевую роль играет языковое окру¬ жение. Речь стимулирует многие области мозга, при этом ска¬ зываются особенности культурного ареала. Мозг китайца или японца в течение длительного времени развивается иначе, чем мозг западного человека, без какого бы то ни было влия¬ ния генетики. Также, или лучше сказать, именно у детей с умственной отсталостью нужно обращать особое внимание на стимулирование развивающегося мозга. Это может о тразить¬ ся на всей их последующей жизни. 520

Нерентабельные: твоя вина, заплатишь сполна? Маленьких детей еще нельзя считать верующими, но вера может запечатлеться в них через христианских, ислам¬ ских или еврейских родителей на самом раннем этапе раз¬ вития, когда дети без какой-либо дискуссии или сомнения принимают за истину всё, что исходит от их родителей. Так религиозные идеи передаются от поколения к поколению и закрепляются в нашем мозге. Детей нужно учить не тому, что им следует думать, но тому, как мыслить критически, чтобы они, будучи взрослыми, могли прийти к собственному мировоззрению. Раздельное обучение детей в зависимости от религиозной принадлежности не только губительно для их критических способностей, но к тому же настраивает на отрицательное отношение к другой вере. Нерентабельные: твоя вина, заплатишь сполна? Изменчивость, бывшая двигателем нашей эволюции, для некоторых все еще остается фатальной. Политики никогда не могли понять, что концепция форми- руемости нашего мозга неверна. Наперекор этому, реакция на неустойчивость государства всеобщего благоденствия и на экономический кризис 1980-х гг. положила начало полити¬ ке, пропагандировавшей личную ответственность граждан за их собственное благосостояние и благополучие. Людей при¬ зывали взять свою судьбу в собственные руки. Это нисколько не соответствовало многим исследованиям, показывавшим, что способности людей в значительной степени определяют¬ ся наследственными свойствами и влиянием среды на ран¬ нем этапе развития личности. Недостаток образования восполнить чрезвычайно труд¬ но. Врожденный недостаток способностей вообще ничем 521

XXII. Заключение нельзя компенсировать. Кроме того, в нынешнем обществе, ориентированном на достижения, к индивиду постоянно предъявляются все более высокие требования, и, похоже, все больше людей не в состоянии им следовать. Людей с недо¬ статочными способностями или с психическими проблема¬ ми несправедливо обвиняют в постигшей их неудаче. Низкий уровень образования и низкий доход родителей фактически определяют низкий уровень образования и низкие доходы детей, так же как их плохое здоровье, криминальное пове¬ дение, нарко- и игрозависимость и безработицу. Люди с более низким уровнем образования умирают на б лет раньше, чем люди хорошо образованные. И всё это в значительной мере отражается на их пристрастиях. Повышение налогов на алко¬ голь и табак, чтобы побудить людей изменить свои привыч¬ ки, не дает никакого эффекта. Негативные качества вырас¬ тают прежде всего в неблагополучной среде. Отставание в развитии представляется почти что наслед¬ ственным, а из-за того, что эти проблемы концентрируются в определенных жилых кварталах, еще и заразным. Согласно нидерландскому Бюро социально-культурного планирования, почти 100 000, то есть 4%, нидерландских детей социально обособлены. Они не входят ни в какие объединения, почти никогда не принимают участия в экскурсиях, никуда не ездят во время каникул и лишь изредка встречаются с друзьями. Если добавить сюда более легкие случаи, то речь будет идти о социальной обособленности уже 11% всех детей. Это обу¬ словлено прежде всего финансовым положением родителей. Но и сами родители принимают меньшее участие в общест¬ венной жизни, а семьи живут в проблемных районах, где едва ли можно найти приличные места для игр. Такие усло¬ вия никак нельзя назвать оптимальными для развития моз¬ га ребенка. Колумнист и бывший политик социал-демократ Марсел ванДам провел с группой профессоров, представляю¬ щих разные области знания, пять бесед, которые были посвя¬ 522

Нерентабельные: твоя вина, заплатишь сполна? щены этой проблематике и которые мы все нашли исключи¬ тельно обнадеживающими. Эти беседы легли в основу фильма De Onrendahelen [Нерентабельные], сделанного для общественно¬ правового телеканала VARA, а популярный телеведущий Паул Витгеман подготовил телепередачу Eigen schuld, dikke bult [Твоя вина, заплатишь сполна]. Простого решения этой проблемы не существует. Мы мо¬ жем попытаться сделать всё от нас зависящее, чтобы фаза ран¬ него развития проходила как можно лучше и опасные воздей¬ ствия на мозг по возможности исключались. Но нужно также считаться с тем, что в столь сложном процессе, как развитие мозга, могут возникать те или иные неправильности, кото¬ рые у некоторых людей приводят к снижению способностей, отставанию в развитии и неврологическим или психическим проблемам. Это может случиться с любым ребенком, в любой семье, и общество должно в полной мере брать на себя ответ¬ ственность во всём, что касается помощи в выборе индиви¬ дуально приемлемого занятия, финансовой поддержки и целенаправленного ухода. Здесь еще многого не хватает. Нуж¬ но пытаться, опираясь на обучение и должную информацию, достигнуть такого положения, чтобы вина за нерешенность всех этих проблем больше не обременяла тех, кто без всякой вины страдает от нарушений развития мозга. Подобные проблемы при заболеваниях мозга могут возник¬ нуть и в зрелом возрасте. Например, неоднократно утверж¬ далось, что при рассеянном склерозе воля противостоять болезни с помощью позитивной установки будет способство¬ вать излечению. Звучит неплохо. Однако это не только не под¬ тверждается никакими доказательствами, но, кроме того, в случае если болезнь принимает более серьезный характер, несчастный пациент слышит упреки, что он не прилагал до¬ статочных усилий, чтобы бороться с болезнью! «Твоя вина, заплатишь сполна»? Об этом не должно быть и речи. 523

XXII. Заключение Мозг и правосудие Уровень нашего агрессивного поведения определяется по¬ лом (мальчики агрессивнее девочек), генетическим фоном (незначительные изменения ДНК), количеством пищи, кото¬ рое плод получал через плаценту, и тем, курила ли, принима¬ ла ли алкоголь и медикаменты мать во время беременности. Опасность несдержанного, антисоциального, агрессивного или противоправного поведения увеличивается в пубертат¬ ном периоде из-за увеличения уровня тестостерона. Уровень тестостерона и у взрослого влияет на степень агрессивности при совершении преступных деяний. Так что существует не¬ мало факторов, которые помимо нашей воли определяют для нас риск столкновения с правосудием. Это не значит, что преступление подростка не заслуживает наказания. Но уго¬ ловное право должно в большей степени учитывать эти фак¬ торы и незрелость мозга подростка. Префронтальная кора созревает медленно. Процесс завершается примерно к 25 го¬ дам, поэтому мы тоже только с этого возраста можем вполне обуздывать свое импульсивное поведение и принимать в рас¬ чет нравственные соображения. Это означает, что с точки зрения неиробиологии уголовное право для совершеннолет¬ них не может снижать возрастной ценз до более раннего воз¬ раста, например до 16 лет, как того требуют некоторые по¬ литики, желая заполучить голоса напуганных избирателей, но должно повысить возраст подсудности до того уровня, когда структуры мозга достигнут полной зрелости, то есть до возраста 23-25 лет. Легкое правонарушение, совершенное подростком в пубертатный период, впоследствии не должно стать препятствием в его карьере. Указанную проблематику иллюстрирует случай с 16-летним подростком, забавлявшим¬ ся в саду с пластмассовой копией пистолета. Его приятель снял сценку на свой мобильный телефон. Какими-то путями снимок попал в правоохранительные органы. В виде нака¬ зания подростку были назначены обязательные работы, по¬ 524

Мозг и правосудие скольку он не имел права владеть пистолетом. Уже после того как ему исполнилось 20 лет, он захотел стать шофером такси, но для прохождения стажировки не смог получить справку об отсутствии судимости из-за нарушения запрета на владе¬ ние оружием! В качестве аргумента ему указали на то, что по¬ вторный проступок может представлять угрозу для пассажи¬ ров такси, но при этом никто не принял во внимание, что речь шла всего лишь о фотографии ненастоящего пистолета. Некоторые дети явно более агрессивны, чем другие. У пра¬ вонарушителей, сидящих в тюрьме за преступления, связан¬ ные с агрессией, поразительно часто находят психические отклонения; у молодых людей, попадающих в тюрьму, даже в 90% случаев. Важную роль играют здесь генетические фак¬ торы, как показывают наблюдения над близнецами. Под дей¬ ствие уголовного права должны были бы подпадать только люди со здоровым мозгом. Но наша система наказаний по¬ стоянно грешит против «правила МакНотона*». Можно ли счи¬ тать педофила морально ответственным за его сексуальную ориентацию, возникшую на основе генетического фона и атипичного развития мозга? Несет ли ребенок ответствен¬ ность за комбинацию его генетического фона и курение его беременной матери, в результате чего он приобретает син¬ дром дефицита внимания и гиперактивности (ADHD) и всту¬ пает в конфронтацию с правосудием? Мы знаем также, что недостаточное питание во время беременности повышает опасность антисоциального поведения. Можно ли упрекать подростка, которому приходится учиться справляться со сво¬ им мозгом, работающим совершенно иначе из-за половых гормонов, в том, что он совершил преступление? Моральная ответственность — трудное понятие в таких ситуациях, а свободная воля всего лишь иллюзия. Но это не означает, что наказание должно отсутствовать. При условии, конечно, если оно эффективно. 15 рамках медицины мы все * См. с. 248, 251 наст. изд. 525

XXII. Заключение усвоили, что наши действия будут отвечать требованиям науки только в том случае, если эффективность метода или медикамента подтверждают хорошо проконтролированные исследования. Но судопроизводство всё еще не может изба¬ виться от представления, что наказание следует назначать индивидуально, вместо того чтобы определять его для точно обозначенной группы. Юстиция фактически прибегает к тем же аргументам, что и психоанализ во времена, когда еще не было систематически проверено, оказывает ли воздействие психиатрическая терапия. Поэтому невозможно установить действенность наказания. Под давлением политиков юстиция пробует всё новые формы наказания, от общественно полез¬ ных работ до строгих исправительных лагерей, не сопостав¬ ляя их с уже применяющимися наказаниями. О хорошо по¬ ставленном исследовании с соответствующе подобранной группой и речи не вдет, из-за чего эффективность наказания продолжает оставаться спорным вопросом. Политиков, по-ви¬ димому, вовсе не интересует систематический подход с контро¬ лируемыми исследованиями. Они озабочены только самым ближайшим будущим, только предстоящими выборами. Уход из жизни Вы тоже верите больше всего в жизнь перед смертью? Нидерландский гуманитарный союз Несмотря на все усилия медицины, направленные на мак¬ симальное отдаление конца жизни, смерть всегда одержива¬ ет победу. При удачном стечении обстоятельств, мы уходим из этого мира в здравом уме и в завершающей фазе жизни до самой последней минуты в состоянии принимать собст¬ венные решения. При заболевании раком или другой тяже¬ лой болезнью в Нидерландах, к счастью, разрешается и при¬ знается право посредством эвтаназии избежать наступления 526

Уход из жизни мучительных страданий. При болезни мозга собственный выбор ухода из жизни становится проблематичным. Нахо¬ дясь в коме или сходном с ней состоянии, человек не может сказать, что бы он предпочел; при деменции или психиче¬ ских расстройствах существует сомнение относительно спо¬ собности человека принять взвешенное решение. Отношение к эвтаназии, или к самоумерщвлению, для этих двух катего¬ рий меняется, хотя эвтаназия при хронических психических заболеваниях ставит лечащего врача перед исключительно трудным решением, принимаемым лишь в весьма редких случаях. Оно, однако, может предотвратить ужасное само¬ убийство. При болезни Альцгеймера процесс обычно идет столь медленно, что у пациента есть достаточно времени с помощью доброжелательного врача определить точный мо¬ мент своей смерти. Однако есть и другие формы деменции, например сосудистая деменция, когда человек бывает захва¬ чен врасплох и у него нет времени принять то или иное реше¬ ние. Поэтому необходимо, чтобы ваши близкие знали, что вы об этом думаете, и чтобы вы, своевременно заполнив фор¬ муляры Нидерландского союза за добровольный уход из жиз¬ ни (NWE), обратились к своему домашнему врачу и выясни¬ ли, можете ли вы в завершающей фазе жизни рассчитывать на его/ее помощь, с тем чтобы в подходящий момент вместе осуществить заранее принятое решение. Есть, однако, большая и все увеличивающаяся категория людей, для которых легальная помощь в смерти в настоящий момент не подпадает под действие закона об эвтаназии. Это старые люди, жизнь которых достигла полного завершения. С помощью объединения BurgerinitiatiefVoltooid Leven [Граждан¬ ская инициатива «Завершенная жизнь»] мы пытаемся и здесь чего-то добиться. Цель Инициативы состоит в «легализации помощи в смерти для старых людей, считающих, что их жизнь завершилась. По их ясно выраженной просьбе и при соблю¬ дении добросовестности и контроля». Инициатива, провоз¬ глашенная Ивонной ван Баарле, называется Uit vrije will [По 527

XXII. Заключение свободной воле]. Чтобы не чинить препятствий в неподходя¬ щий момент, свое убеждение, что свободная воля всего лишь иллюзия, я довел до сведения этой группы не раньше, чем было собрано 40 000 подписей, необходимых для включения данного вопроса в план дебатов Второй палаты парламента. Теперь посмотрим, как нидерландские политики отнесутся к этой проблеме и когда наша инициатива приведет к изме¬ нению существующего законодательства. Новейшие достижения В1966 году, когда я, будучи студентом, начал работать в качест¬ ве ассистента, изучением мозга занимались всего несколько чудаковатых исследователей, на которых общество взирало с нескрываемым недоверием. Теперь, кажется, все убеждены в большой общественной значимости и огромных потенциаль¬ ных возможностях этой отрасли знания. Нейронауки стали во всем мире приоритетной дисциплиной в университетах и исследовательских институтах, и этим занимаются сотни тысяч ученых и лаборантов. Комплексные методы исследо¬ вания требуют междисциплинарного сотрудничества высо¬ коквалифицированных специалистов и разработки новых научных подходов. Группы, ведущие совместные исследова¬ ния, становятся всё более обширными и всё более интерна¬ циональными, о чем свидетельствует растущее число авторов и организаций, подписывающих статьи в научных журналах. Достижения молекулярной биологии болезней мозга будут определять новые цели стратегий лечения. Стимулирующие электроды, прецизионно имплантированные в глубинные области мозга, применяются не только при болезни Паркин¬ сона, но и при обсессивно-компульсивных расстройствах. Воздействие таких электродов исследуют при минимальном состоянии сознания, ожирении, зависимостях и депрессии. Как при всякой эффективной терапии, и здесь проявляются 528

Новейшие достижения побочные явления. Они могут быть значительными при стиму¬ ляции субталамического ядра пациентов с болезнью Паркин¬ сона. Есть свидетельства о таких побочных явлениях, как ожирение, изменения характера, импульсивное поведение и суицид. Описаны также случаи возникновения психозов, сексуальной необузданности и игрозависимости. Эффект транскраниальной магнитной стимуляции исследуется при депрессии и тиннитусе, когда при нарушении чувствитель¬ ности внутреннего уха постоянно слышится раздражающий шум. С помощью транскраниальной магнитной стимуля¬ ции можно бороться также с галлюцинациями у больных шизофренией. К инвентаризации побочных явлений, свя¬ занных с применением этой новой техники, мы, однако, еще не приступили. Нейропротезы способны всё лучше заменять наши орга¬ ны чувств. Пациенту с поперечным параличом была имплан¬ тирована в кору головного мозга пластинка с электродами, и он мог мысленно управлять мышыо компьютера; силой мысли можно было даже управлять движениями протеза руки. Разрабатывается протезирование зрения для слепых. Идут работы по восстановлению функций головного и спин¬ ного мозга с помощью зародышевой мозговой ткани, имплан¬ тации стволовых клеток и посредством генной терапии. Благодаря бурному росту нейронаук и их технической базы непрерывно делаются всё новые и новые открытия. Это актуально также и потому, что 27% европейцев страда¬ ют одним или несколькими заболеваниями мозга. В Нидер¬ ландах более 30% расходов на здравоохранение приходится на пациентов с такими заболеваниями. Следовало бы ожи¬ дать, что по крайней мере такую же долю бюджета нужно было бы выделить на проведение научных исследований в области мозга, но в Европе нейронаукам достается всего лишь 8% бюджета. Когда же наконец правительство выработает насущно необходимое понимание проблемы здорового моз¬ га для будущих поколений?

XXIII. Благодарность Замысел этой книга возник в 2008 году, после того как газета NRC, Handelsblad обратилась ко мне с просьбой вести колонку с отве¬ тами на письма читателей. Я благодарен Яннетье и Ринскье Ку- левейн за оказанную мне в этом помощь. Я никогда бы не смог написать эту книгу, если бы не был включен в международную сеть исследователей мозга и в своей исследовательской группе вплоть до сегодняшнего дня не получал бы бесчисленных от¬ ветов и сообщений многих выдающихся, пытливых, талантли¬ вых студентов, лаборантов, докторантов, постдокторантов и их сотрудников. Пэтти Свааб проверяла главу за главой, до того как я осмеливался показать их кому-либо еще, и всегда оказыва¬ лось, что это было необходимо. Вот те, к кому я испытываю глу¬ бокую благодарность за их замечания и исправления: Ай Минбао, Воутер Бёйкхёйзен, Рююд Бейс, Мартейн Буленс, Элс Буленс, Кеес Бур, Франс де Ваал, Катя Волффенбюттел, Антон Гроотегуд, Марсел ван Дам, Ханс ван Дам, Герт ван Дейк, Сиска Дресселхёйс, Эйс ван Зомерен, Рене Казн, Берт Кейзер, Феликс Крейер, Йенне- ке Крёйсбринк, Паул Люкассен, Мартейн Меетер, Йорис ван дер Пост, Лисбет Ренеман, Карла Рюс, Родерик Свааб, Эрик Схердер, Франс Схюрер, Мартейн Таннемаат, Унга Унмехопа, Вилма Фер- вей, Роналд Фервер, Мишел Феррари, Йоост Ферхааген, Эрик Флиерс, Геерт де Фриз, Линда де Фриз, Ролф Фрончек, Инге Хёй- тинга, Витте Хоогендейк, Ян ван Хоофф, Мишел Хофман, Цзян Нинчжоу, Рейнир Шлингеманн, Франк ван Эерденбюрг, Тини Эйкелбоом и многие другие. Я с огромным удовольствием рабо¬ тал с издательством Contact над этой книгой, и особенно с Мицци ван дер Плёйм, Бертрамом Моуритсом, Синди Эйспаарт, Кирстен ван Иерланд, Бике ван Агхелен, Йеннифер Боомкамп. Маартье Кюнен я благодарен за ее прекрасные иллюстрации. Благодарю также переводчика Дмитрия Сильвестрова и Вале¬ рия Гончарука за ценные поправки.

XXIV. Предметный указатель автобиографические воспоминания 417 автономная (вегетативная) нервная си¬ стема 33, 392,408,438 и жир 182 и кластерная головная боль 187 и сексуальное поведение 145, 153 при болезни Альцгеймера 471 при боли 471 агрессивное поведение 73, 80, 110, 138, 144, 204, 242, 243, 244, 245-255, 318, 329, 332, 398, 439, 446, 510, 515, 524 агрессия и болезни мозга 248, 250 активация стрессовой оси 36, 37, 45, 73, 77, 81, 82. 142, 150, 169, 170, 174, 176, 177, 194, 520 акупунктура: больше, чем плацебо 424- 427 алкоголизм 210, 211, 243, 332 алкоголь и врожденные аномалии 71- 72 алкогольный синдром, фетальный (эм¬ бриональный) 72 альтруистическое поведение 298, 337 Альцгеймера, болезнь 22, 28, 30, 100, 167, 181, 217, 233,282, 309, 311,312, 319, 327, 355, 362. 363, 379, 423, 424, 444, 450, 454-474 автономная нервная система при болезни Альцгеймера 471 и добровольный уход из жизни 473- 474, 484, 527 и Прадера-Вилли синдром 181 и старение мозга 22, 100, 181, 282, 309, 311, 450-474 изменения у боксеров, характерные для болезни Альцгеймера 319, 358, 457 амбулаторное лечение, судебное 248 амигдалоидное ядро, см. также минда¬ левидное тело 46, 47, 101, 111, 116, 117, 144, 147, 149, 156, 176,204, 207, 249, 250, 255, 287, 339-340, 350, 351, 356-357. 378, 389 и агрессивное поведение 46-48,143. 204 и сексуальное поведение 143, 147, 148, 204 и эротика 143 при педофилии 116 амилоид 424, 452, 455, 456-457, 465 амилоида накопление, в Катвейке 453 ампутации, желание 88-90 амфетамин 99, 211,212 анаболические стероиды 246, 326 Ангельская пыль 205 андрогенной нечувствительное™, синд¬ ром 93, 322 аномалии 40, 70, 71-72, 75, 152, 195, 196, 265, 365,369,459,515 алкогольные врожденные 72 мозжечка 365 антидепрессанты, действие плацебо 176, 421 антидиуретический гормон 159, 208, 223 антисоциальное поведение 67, 80, 81, 196, 243-246, 339, 447, 510 анэнцефал 41-12, 64, 84, 86-87 и роды 41—12 анэнцефалия 70 атеисты, моральный выбор 336 атрофия 57, 277, 326, 462-465 всей коры больших полушарий 57, 326. 463 клеток мозга 152, 464 аутизм 24, 38, 49-50, 75, 258, 260-269, 298, 300, 365, 510, 515, 519 и вазопрессин 49, 50, 300 и окситоцин 49, 50, 300 и роды 38, 519 ацегилхолинэстераза 424, 432 базальные ядра 310 бараны, гомосексуальные 107 барбитураты 211 белое вещество 77, 152, 213, 214, 238 беременность 36, 41-45, 53, 63-66, 70- 78, 82-86, 91, 99-101, 110, 130, 134, 531

XXIV. Предметный указатель 179, 184, 243-245, 278-278, 406, 447, 495, 515-516, 523, 525 курение во время беременности 41, 65, 73-80, 184, 244, 447, 515, 523, 525 стресс во время беременности 76, 81,100,278 бессознательное моральное поведение 335 бессознательное обучение 87 биологические часы 35, 100, 162-165, 171, 175, 177, 187, 188,467, 507 биологические часы и кластерная го¬ ловная боль 188 бляшки 151,452, 456 Бог, язык Бога 58 боксёры, изменения сродни болезни Альцгеймера 319, 325, 359, 457 болевая система латеральная 471 медиальная 471 болевая шкала 471 болевые раздражения 84, 85, 471 в коре головного мозга 471 реакция на болевые раздражения 471 боль автономная нервная система при боли 471 и сосудистая деменция 470, 471-472 при деменции 470 сознательное восприятие боли 83- 85 у плода 62, 83-87 хроническая 27, 312, 470 центральная 470 эффект плацебо при боли 423 Бонне, синдром Шарля 281 Брока, Поль 329 диагональная извилина (диагональ¬ ная связка) 310 речевой центр 60, 286 быстрый сон (со сновидениями, гет- сон) и развитие мозга 74 вазопрессин и ксенофобия 49 и материнское поведение 49, 300 и роды 41 и формирование пары 49, 300 и функция почек 223, 498-499 и xtc (экстази) 201, 206, 208 Вернике, речевой центр 70, 286 височная доля и узнавание лиц 361 височная область (доля) коры 25, 114, 147, 297, 351, 357 височная эпилепсия 156, 157, 231,267, 356, 379, 396, 397, 400, 417, 418 внутриматочное программирование 79 воля, лоботомия и свободная воля 330 воспоминания автобиографические 418 из матки 64-65 эпизодические автобиографические 297, 417 выращивание мозговых клеток 469 галлюцинации при делирии 284 при шизофрении 29, 192, 282, 529 гендерная идентичность 69, 87, 90-94, 108, 112, 115, 120, 128, 142,321,435, 436, 511, 517 гендерные проблемы 94, 109, 143 генетика и насильственные преступ¬ ные действия 243-244 геном человека 502 шимпанзе 502 гетеротопии 77 гидра 498 Гидра-пептид-проект 499 гиперсексуальность 143, 144, 146, 151, 157 гипертония 80-82 гипоталамус 34, 36-38, 47, 100, 101, 107, 108, 110, 113, 114, 116, 118, 134, 135, 145, 149, 150, 152, 153, 156, 158, 159, 161-164-165, 169, 174, 176, ISO- 184, 186-192, 195-200, 203, 204, 297, 300, 319, 340, 351,358, 378, 417, 423, 507, 519 и кластерная головная боль 187 и ожирение 182-184, 297, 519 и память 34, 161-162 и расстройство сна 162 532

XXIV. Предметный указатель и синдром Прадера-Вилли 181 и эротика 145, 151-152 плода 37, 38 при педофилии 118 гипофиз 34, 36-37, 41, 43, 44, 47, 133, 149, 153, 161, 169, 197, 208 задняя доля 159, 165 передняя доля 165 функции 161 гиппокамп 34, 156, 165, 207, 279, 347, 348, 350, 351, 354-356, 358, 359, 389, 417,459,462 глубинные электроды и ожирение 29 побочные действия 186, 296 при болезни Паркинсона 293 при кластерной головной боли 28-29 головной ганглий у плоских червей 499 Голодная зима 1944-1945 гг. 67, 80-81, 169, 184, 244, 277, 514 гомосексуальность как болезнь 102-103 гомосексуальные бараны 107 гормон, антидиуретический (АДГ, ва- зопрессин) 159 гормон привязанности, окситоцин 45, 49, 519 гормоны, выработка гипоталамусом 145,158-159 гормоны и сексуальность 99, 109, 148- 150 гормоны коры надпочечников и раз¬ витие мозга 75, 77 Дарвин 7, 56, 91, 241, 242, 244, 332, 333, 335, 342, 344, 367, 390, 433, 436, 444, 445, 494, 495, 499-501, 506, 511 вьюрки 501 поношение Дарвина 500 Дауна, синдром 61, 251, 327 девиантное сексуальное поведение 115 декларативная память 359, 364 делинквентное (криминальное, проти¬ воправное) поведение 138, 242-257, 339, 449, 524 делинквенты, психические отклоне¬ ния у даунов 243,251, 525 делирий 283-285, 429 галлюцинации при делирии 284 и дофамин 285 после наркоза 283 деменция (слабоумие) боль при деменции 470 и префронтальная кора 249, 326, 331 и самоумерщвление 475, 527 начинающаяся 453, 474 неудовлетворительное лечение боли 470 помощь при добровольном уходе из жизни 473-475, 527 при паркинсонизме 282, 452 формы деменции 100, 114, 277, 332, 450-455, 472, 527 формы фронтотемпоральной (лобно¬ височной) деменции 452 фронтотемиоральная (лобно-височ¬ ная) 114, 332, 339, 379, 393, 453 эвтаназия при деменции 470, 475 деперсонализация 205, 380 депрессия 23, 28, 29, 62, 67, 73-82, 103, 113, 148, 152, 153,166-178, 184, 186, 194, 211, 274, 292, 294, 298, 299, 300, 322, 333, 349, 374, 393, 395, 423, 429, 435,470, 510, 511. 514, 515, 520, 528, 529 детские рисунки, половые различия в них 96 дефицит внимания и гиперактивно¬ сти, синдром (ADHD) 73, 75, 77, 196, 243, 244, 248, 365, 435, 447, 515, 525 и агрессия 244 и свободная воля 447 у правонарушителей 244 у правонарушителей, находящихся под надзором 248 диагональная связка Брока 310 дислексия 353, 365 доверие и окситоцин 46, 50 дофамин и делирий 285 и сексуальное поведение 300 доход, низкий 522 дрозофила, сексуальное поведение 107 дуализм 31 душа 24, 28, 140, 330, 344, 372, 400, 402, 405-409, 434, 449, 479, 481, 482, 511 533

XXIV. Предметный указатель желтое пятно 289 животные моральное поведение 334 эмпатия у животных 333 животные-родители, заботливое пове¬ дение 335 жизнь и смерть 21, 439, 476, 478, 487 критерии 476-477 первоформа всякой жизни 500 решения в завершающей фазе 526 создать из мертвых молекул 478 эвтаназия и завершенная жизнь 484, 527 жир и автономная нервна;! система 182 заботливое поведение родителей-жи- вотных 335 завершенная жизнь и эвтаназия 484, 527 зависимость 24, 29, 63, 66, 70, 71, 78, 81, 82, 119, 134, 141, 147, 201-212, 243, 276, 294, 298, 374, 421, 435, 514, 516, 522, 528, 529 затруднения в учебе 68, 75, 365, 515 звон в ушах см. тиннитус зеленый чай, воздействие 424 зеркальные нейроны 338, 343, 371 зрительная кора 29, 208, 226, 230, 267, 303, 363 игрушки, гендерное предпочтение тех или иных игрушек 95, 96, 109 извилина, передняя поясная 438 изменения личности и видения в околосмертном состоя¬ нии (ОСС) 380 и префронтальная кора 328 иллюзия, свободная воля это иллюзия 433, 434, 440-449, 525, 528 имплицитная память и мозжечок 364 импринтинг при синдроме Прадера- Вилли 180 инициатива, префронтальная кора и инициатива 328, 330-331 инстинкты, социальные 333, 436 инсулярная (островковая) кора 378 интеллект, вербальный 365 интерсексуальность 69, 130 йод недостаток йода во время беремен¬ ности 40 каннибализм 115 Капгра, синдром 362 карикатуры 127, 362, 386 картезианская философия 31, 238 картинки (изображения), эротические 105, 116, 149, 438 кастрация при педофилии 118 химическая 1 18 катаплексия 190-193, 255 Катвейк, накопление амилоида 453 квантовая физика и околосмертное со¬ стояние (ОСС) 419 кислородная недостаточность, повреж¬ дение мозга при кислородной недо¬ статочности 477 китайская медицина, традиционная 424-425, 429-432, 491, 492 китайские традиционные травяные сборы 424 кластерная головная боль 29, 186-190, 294 и автономная (вегетативная) нерв¬ ная система 187 и биологические часы 187 имплантируемые электроды 28-29 гипоталамус и кластерная головная боль 187 клауструм (claustrum, ограда) 146 клетки мозга атрофия 152, 277, 326, 463, 464 выращивание 305, 467, 469, 477, 478, 489 клонидин 74 клубки 452, 456-458 Клювера-Быоси, синдром 114, 144,151, 157 кокаин 41, 71, 75, 210, 211, 299, 300, 515 кома 86, 138, 152, 163, 206, 208, 212, 216-222, 226-229, 315-318, 389, 415, 429, 487. 527 534

XXIV. Предметный указатель компьютерная метафора мозга 31 компьютерные игры повышают агрес¬ сивность 247, 318 конгенитальная гиперплазия коры надпочечников 93, 94, 96, 97, 99, 130, 322, 513 контактные виды спорта, поврежде¬ ния мозга при контактных видах спорта 24, 319, 325, 359 континентальная миграция 501 конфабуляции 282 концентрации (внимания), расстройст¬ во 162, 205, 284 кора 25, 83 зрительная 25, 230, 267, 303, 362 изменения личности и префронталь¬ ная 328-329 инсулярная (островковая) 146-147 окципитальная (затылочная доля) 25 париетальная (теменная) 25, 90, 229, 240, 363, 377, 380 премоторная 229, 230 темпоральная (височная) 25,147, 297, 351, 358 фронтальная (лобная доля) 25, 60, 147, 329 цингулярная (поясная) 377, 378,427, 443, 444 энторинальная 351, 355, 358, 458, 459 кора головного мозга (кора больших полушарий) 25, 29, 34, 54, 57, 72, 77, 84-87, 98,113, 140, 142, 146,147, 151, 156, 170, 177, 202, 206-208, 213, 214, 2 16, 217, 219-221, 225-228, 231-233, 236-238, 240. 255, 259, 267, 279, 282, 303. 308-310, 312, 316, 326, 340, 350, 351, 352, 358-360, 380, 402, 416,438, 441, 442, 452, 457, 464, 471, 495, 506, 529 коровье бешенство 116, 455 Корсакова, синдром (деменция) 282, 359, 453 К( >р гикостероиды 212 криминальное поведение см. делинк¬ вентное поведение Кройтцфельдта-Якоба. болезнь 326, 454 крючковые припадки 287 крючок (uncus) 218, 287 ксенофобия и вазопрессин 49 курение во время беременности 41,65, 71, 73-75, 78, 80, 170, 185, 244, 447, 515, 524, 525 куру 115 Леви, деменция с тельцами Леви 282, 452 лейкотомия 299, 329 лекарства, нарушения развит ия мозга из-за веществ, вызывающих зависи¬ мость 41, 70, 73 лептин 134. 135 «-М8Н (альфа-меланоцитстимули- рующий гормон) и ожирение 183 лечение ожирения 294 либидо 104, 118, 148, 152, 153, 156, 198, 43 лицевая слепота (просопагнозия) 361 личность и префронтальная кора 330 лоботомия 272, 329, 330 и свободная воля 330 при шизофрении 272 ЛСД 63, 212. 370, 415 любовь, окситоцин как гормон любви 49, 145 макулярная дегенерация 289, 290, 308 МакНотона, правило 248, 251, 525 мания 146, 171-173,177, 211, 298, 379, 393 марихуана 75, 201, 202-204, 209, 212, 515 матка воспоминания из матки 65 недостаток йода 40 недостаток питания 67, 80, 244, 245, 447, 514, 524 медиальная болевая система 471 медленный вирус 116 металлы, развитие мозга и тяжелые металлы 68, 71 миграция волны миграции человека из Афри¬ ки 501 континентальная 501 535

XXIV. Предметный указатель микроцефалия, первичная 502 Минаматы, болезнь 68-69 миндалевидное тело 46, 47, 111, 116, 117, 144, 147, 149, 156, 176, 204, 207, 248-250, 254, 287, 339, 340, 350, 351, 356, 357, 378, 389 и агрессивное поведение 46, 144, 204, 248, 254 и сексуальное поведение 144, 147, 149, 204 и эротика 144 при педофилии 117 материнское поведение 43, 46, 48, 49, 95, 139 мозг бессознательная способность мозга к самолечению 423 возникновение м. 498 пластичность фетального м. 80 сексуальная дифференцифция мозга 66, 69, 82, 91, 92, 110, 113, 120, 143, 513, 517 формируемость нашего м. 511, 520- 521 мозг, большой (cerebrum) 34 мозжечковые аномалии 365 мозжечок 25, 34, 146, 262, 202,262, 307, 316, 363-366 и имплицитная память 364 и оргазм 145-147 молекулярная эволюция 498, 499 молекулярно-генетические изменения и становление человека 502 молекулы, создать жизнь из мертвых молекул 478 молоко выделение молока и окситоцин 44 мораль, человеческая 334-336 моральная ответственность 526 моральное (нравственное) поведение 24, 244, 246, 252, 328, 332-335, 337, 339, 340 моральный выбор атеистов 336 мультиинфарктная деменция 452 мышление, феминистское 121 наказание, эффективность наказания 118-119 наркоз, делирий после наркоза 283 нарколепсия 190-193, 255, 256, 416 наркотические дети 71 нарушения (расстройства) в принятии пищи 23, 38, 134, 167, 184, 197-198 и роды 38, 519 нарушения, сексуальность и нейро- психические ннарушения 151-152 нарушения развития мозга 36, 38-41, 61, 66, 68, 70-72, 261, 263, 277-279, 365, 519 и протекание родов 36 из-за наркотических веществ и ле¬ карств 41, 70. 71, 74 из-за окружающей среды 66 нарушения развития сексуальной диф¬ ференциации 69 нарушения (расстройство) сна 73, 75, 78, 162, 174, 190-192, 202, 257 гипоталамус и нарушения сна 162 нарушители, эндокринные (эндокрин¬ ные расстройства) 69, 185 насильственные преступные действия и генетика 244 насыщение и окситоцин 180 неврология, новейшие разработки 302 неглект 213-216, 232, 237, 238 недоедание и антисоциальное поведение 67, 81, 244, 514, 525 в матке 67, 80, 244, 447, 514, 525 недостаток врожденный способностей 521, 522 нейропептид 165, 498, 499 нейропротезы 29, 302, 303, 529 нейропсихические нарушения и сек¬ суальность 151 нейроэндокринология 19, 159 непринятие целостности собственного тела (body integrity identity disorder, BHD) 87 проблема гендерной идентичности при BIID 90 нерв, блуждающий (nervus vagus) 154, 155 и оргазм 154, 155 нервная клетка, примитивная 498 536

XXIV. Предметный указатель нервная система, общий предок в эво¬ люции нервной системы 501 неудовлетворительное лечение боли у цементных пациентов 470 никотиновые пластыри 74, 516 обезвоживание и xtc 207 обонятельная система 218 обонятельные галлюцинации 287 обонятельный нерв 135, 218 обособленность, социальная 522 образование, низкий уровень образо¬ вания 522 обрезание 85, 87, 88, 373, 385 обучение, бессознательное 87 общий предок в эволюции нервной системы 501 одноразового индивида (одноразовой сомы), теория 451 ожирение 29, 40, 73, 82, 118, 162, 163, 180, 181-182-186, 196, 294, 297, 499, 514, 528, 529 и гипоталамус 162,163,180, 183,184, 196, 297 и глубинные электроды 294, 297 и лептин a-MSH (алъфа-меланоцит- стимулируклций гормон) 183-184 и факторы внешней среды 185 и шизофрения 184 лечение ожирения 294, 297 околосмертное состояние (ОСС) воспоминания 296, 411 вызвать ощущение ОСС 402, 417 доказательства выхода из собствен¬ ного тела 420 и квантовая физика 419 изменения личности 397, 413 нейробиологические объяснения 413, 417 паранормальные объяснения 413 причины и симптомы 192, 234, 412 спиритуальные объяснения 413 окружение и отставание в развитии 61 и развитие мозга 56, 58, 61 обогащающее 57, 59, 61, 327, 465 окситоцин и аутизм 49, 50, 300 и доверие 46, 50, 498-499 и влияние на поведение 46 и выделение молока 44, 498-499 и насыщение 180 и роды 35-37, 41, 47, 498-499 и сексуальное поведение 48, 149- 150 и схватки 36, 37, 44 и формирование пары 150, 300 и функция почек 498-499 и экстази (xtc) 201, 206 и эротика 48, 499 как гормон любви 49, 145, 498-499 как гормон привязанности 45, 49 при синдроме Прадера-Вилли 180 окципитальный кортекс (окципиталь¬ ная кора, затылочная доля) 25 опиум 200, 201, 211, 299, 368, 377 оптическая хиазма 34, 218, 378 оргазм 144-147, 150, 154-157,300,301, 366 и мозжечок 145-147 и поперечный паралич 154-156 и префронтальная кора (лобная доля) 147 и nervus vagus (блуждающий нерв) 154-155 оргазм при эйякуляции 154 ориентация, свободная воля и сексуаль¬ ная ориентация 103, 114, 120, 122, 435,436, 510, 517-518 ответственность, личная 251-252, 521 ответственность, моральная 525 откровения основателям мировых ре¬ лигий 398 отравление водное и экстази (xtc) 208 отставание (задержка) в развитии (умственная отсталость) 39, 40, 56, 57, 61, 67, 69, 71, 72. 196. 264, 502. 514, 516, 520, 523 из-за неблагополучной среды 61, 522 память гипоталамус и память 34,161-162,203 декларативная 359, 364 и таламус 34, 359 имплицитная память и мозжечок 363-364 537

XXIV. Предметный указатель процедурная 364 эксплицитная 359, 364 эмбриональная 63-65 париетальная (затылочная) кора 25 Паркинсона, болезнь 27, 28, 29, 114, 146, 151, 167, 186, 250, 256, 282, 291- 294, 299, 304-309, 319, 332, 422, 424, 452, 528 деменция при болезни Паркинсона 282, 452 средство против болезни Паркинсо¬ на, эффект плацебо 424 патриархат 52 педофилия 113-120, 143, 152,251,339, 365, 447, 449, 518 гипоталамус при педофилии 118 и свободная воля кастрации при педофилии 118 миндалевидное тело при педофилии 117 первичная зрительная (визуальная) кора 229, 237, 281 первичная моторная кора 228, 229 первичная сенсорная кора 228, 229 первичная слуховая кора 228, 229, 281, 286 первоформа жизни 500 передняя кора больших полушарий см. префронтальная кора периакведуктальная серая область 147 Пика, болезнь 249, 326, 331, 332, 453 планирование и префронтальная кора 136,142,328,330-331 пластичность фетального мозга 80 плацебо 50, 176, 271, 305, 307, 390,421- 428, 503, 517 плацебо, эффект 176, 305, 421-127 при боли 423 средство от паркинсонизма 422, 425 плацебо-действие антидепрессантов 176-177,423 плоские черви, головной ганглий у плоских червей 499 побочное действие глубинных элек¬ тродов 186, 296 поведение автономная нервная система и сек¬ суальное поведение 145 агрессивное 73, 80, 116, 138, 144, 244-250, 252-255, 318, 329, 439, 510, 516, 524 альтруистическое 333, 337 антисоциальное 67, 80, 81, 196, 243, 245, 246, 332, 339, 447, 510, 524, 525 бессознательное моральное 335 вазопрессин и материнское поведе¬ ние 49, 300 девиантное сексуальное 115 делинквентное (криминальное, про¬ тивоправное) 138, 244, 245-247, 250, 253, 339, 449, 522, 524 дофамин и сексуальное поведение 300 заботливое поведение животных- родителей 335 инстинктивно моральное 333 криминальное 246, 250 материнское 43, 45, 46, 95 миндалевидное тело и агрессивное поведение 46, 48, 144, 204 моральное (нравственное) 24, 244, 246, 252, 333, 336, 337, 340, 341 недоедание и антисоциальное пове¬ дение 67, 244, 514 несдержанное 138, 143, 248, 524 окситоцин и сексуальное поведение 48, 149-150 отцовское 51-55,139 подростковое 133, 136, 139, 209, 243 половые различия в поведении 54, 95-97, 245, 511 префронтальная кора и агрессивное поведение 248-251 префронтальная кора и криминаль¬ ное поведение 250 префронтальная кора и моральное (нравственное) поведение 246, 252 префронтальная кора и отцовское поведение 54, 133, 136 пролактин и отцовское поведение 53 сексуальное поведение дрозофилы 107 сегггум и сексуальное поведение 144 серотонин и делинквенты (правона¬ рушители) 243 538

XXIV. Предметный указатель тестостерон и агрессивное поведе¬ ние 242, 243, 245-247, 524 тестостерон и отцовское поведение 53 тестостерон и сексуальное поведе¬ ние 99, 104, 106, 118, 130, 142, 148 шизофрения и агрессивное поведе¬ ние 249 эпилепсия и сексуальное поведение 156-157 повреждение мозга (вред для мозга) 24, 36, 39, 40, 65, 69, 71, 75, 134,138, 143, 144, 151,206-208, 216-217, 220, 221, 223, 227, 229, 236, 246, 249, 250, 266-268, 284, 285, 294, 319, 320, 325, 358, 359, 415, 438, 472, 477, 486, 513, 519 и экстази (xtcj 206-208 из-за кислородной недостаточности 284, 477 при контактном спорте 24, 319, 320, 325, 358, 359 пограничное расстройство личности 167, 209, 243, 250, 357, 435, 511 подростковое поведение 133,136,139, 209, 243 пол нарушения развития 69 неясный 92, 94 поношение Бога (богохульство) 372, 404, 500 поперечный паралич 29, 153-156, 301, 303, 313, 325, 529 и оргазм 154-156 и эрекция 153-155 портальной (воротной) вены, система 164, 165 почки функция почек и вазопрессин 223, 498-499 Прадера-Вилли, синдром 21,40,178-181 гипоталамус и синдром Прадера- Вилли 181 и болезнь Альцгеймера 181 импринтинг' при синдроме Прадера- Вилли 180 окси гоцин при синдроме Прадера- Вилли 180 премоторная кора 229. 230 пренебрежение детьми (заброшен¬ ность) 46, 57, 61, 510, 520 преоптическая область 164, 165 препараты, китайские традиционные 424 преступность, генетика и насильствен¬ ная преступность 243 префронтальная (лобная) деменция 249, 328-332, 453, 454, 468, 472 префронтальная (передняя) кора (лоб¬ ная доля) 137, 248, 250, 276, 299, 338, 339, 454, 468, 524 и агрессивное поведение 248-251 и деменция 249, 326, 331,453 и инициатива 328-331, 444 и криминальное поведение 250 и личность 328 и медленное созревание мозга 77 и моральное (нравственное) поведе¬ ние 246, 252 и оргазм 147 и отцовское поведение 54, 139 и планирование 136, 142, 330 и эпилепсия (лобная) 157 приверженности, масштабы 336 проблема гендерной идентичности при BIID 87, 90 программирование внутриматочное 79 эмбриональное (фетальное) 79, 80, 83 продолжительность жизни 327, 478 прокаин 211 прол актин и отцовское поведение 53 и устройство гнезда 43, 44 просопагнозия (лицевая слепота) 361 противоправное поведение см. делинк¬ вентное поведение процесс родов, ритм день/ночь 35-36 проявления заботы и окситоцин 46 пятно, желтое 289 развитие мозга и гормоны коры надпочечников 75, 77 и окружающая обстановка 56-61 539

XXIV. Предметный указатель и сон со сновидениями (быстрый, гет-сон) 74 и тяжелые металлы 68, 71 и химические вещества 70, 71, 78, 515-517 и щитовидная железа 66-68, 513 расстройства в принятии пищи см. на¬ рушения (расстройства) в принятии пищи расстройство сна см. нарушения сна ребенок, пренебрегаемый (запущен¬ ный) 56, 57, 61, 170, 520 регрессивная терапия 62 реинкарнация 413, 477, 491 рефлекторная эрекция 154-155 решения в завершающей фазе жизни 526 ритм дня и ночи в процессе родов 35- 36 роды и анэнцефллы 41, 42, и аутизм 38, 519 и вазопрессин 41 и нарушения питания 38, 519 и окситоцин 35-37, 41, 47 и спастичность 39, 40 и шизофрения 38 нарушения развития мозга и роды 39-41 психические нарушения (расстрой¬ ства) 36, 59, 75, 119, 184, 248, 286, 380, 519, 520, 527 сыгранность мозга матери и ребенка 35-39 самосознание и свободная воля 448 самоубийственная головная боль 187 самоумерщвление при деменции 473, 475, 527 свободная воля и самосознание 448 и синдром чужой руки 447 и педофилия 447, 449 и сексуальная ориентация 103, 105, 114, 118, 120-123,435-436, 438, 447, 448, 510, 517, 518 ЭТО ИЛЛЮЗИЯ 433, 441-444, 446, 448, 449, 525, 528 сексуальная дифференциация мозга 66, 69, 82, 91-95, 110, 113, 120, 121, 143, 513, 517 сексуальная ориентация и свободная воля см. свободная воля и сексуаль¬ ная ориентация сексуальное поведение и миндалевидное тело 144, 147,149, 204 и эпилепсия 156 сексуальность и гормоны 99, 109, 148 и нейропсихические нарушения 151 семейный несахарный нейрогипофи- зарный диабет 158 сенсорная кора 25, 228, 230 септум (перегородка)144, 152, 301, 310, 340, 351, 358 и сексуальное поведение 144 серендипити (нечаянная находка) 291 серотонин и делинквентное (противоправное) поведение 243 и экстази (xtc) 201,206 сетчатка 281,288-290, 302, 308, 314 синапс 32, 32, 46, 48 система, дофаминовая (дофаминерги- ческая) система вознаграждения 140, 141, 145-146, 152, 201, 294, 379 слуховая кора 228, 230, 281 слышание голосов 275. 283, 285-287 здоровыми людьми 285, 286 смерть 21, 24, 28, 73, 115, 159. 166, 173, 207, 220, 223 и жизнь 21,24, 438, 476, 478, 487 критерии 223-224 сморщивание мозга 199, 249, 331, 358, 454, 462, 464 сознание 22, 24, 29, 84, 86, 87, 147, 152, 190, 191, 196, 204, 213-215, 219, 221, 223-232, 235, 238-240, 284, 287, 295, 315, 316, 318. 328, 333, 339, 352, 411, 412, 414, 415, 417. 419, 422, 437, 442, 443 сопереживание см. эмпатия сорванцы 96 сосудистая деменция и боль 470-471 540

XXIV. Предметный указатель сосудистый эндотелиальный фактор роста (vascular endothelial growth fac¬ tor, VEGF) 290 социальная обособленность 522 социальные инстинкты 333, 436 спастичность и роды 39, 40 СПИД-деменция 28, 100 спинной мозг 34, 36, 44, 64, 84-86, 145, 151, 154-156, 221, 224, 302, 303, 313, 314, 423,471.499, 529 способности, врожденный недостаток способностей 521 способность к волеизъявлению 474 среда, нарушения развития мозга из-за влияния среды 66 становление человека и молекулярно¬ генетические изменения 502 старение мозга 181,450, 451, 455, 457, 469 и агрессия 446 и болезни мозга 21, 24,40, 51, 79, 143, 151,167, 190, 197, 200, 248-251, 265, 277, 304, 307, 313, 314, 328, 339, 352, 379, 446, 449, 462, 464, 470, 488, 490, 510-529 и болезнь Альцгеймера 22,100,181, 282, 309, 311, 450-474 старческая слепота 288 ствол мозга 25, 34, 147, 174, 175, 203, 217, 218, 221,222, 224, 226, 228, 255, 302, 304, 319, 379, 416 стволовые клетки 30, 305, 307, 313, 406, 468, 469, 529 при болезни Альцгеймера 469 стероиды, анаболические 246, 326 стимуляции, программы пренаталь¬ ной 65 стресс во время беременности 76, 82, 100 стрессовая ось, активация 36, 37, 45, 73, 77, 81,82, 142, 150, 169, 170, 174, 176, 177, 194, 520 стриатум (полосатое тело) 200, 202, 304-307 вентральный 141 судебное амбулаторное лечение 248 схватки и окситоцин 36, 37, 44 счастье 298-301 таламус 34, 293, 295, 351, 359 таламус и память 34, 359 Твоя вина, заплатишь сполна 521-523 тегментум, вентральный 141,145,146, 340 тератология, функциональная 71, 74, 75, 515 тестостерон и агрессивное поведение 242, 243, 245-247, 524 и отцовское поведение 53 и сексуальное поведение 99, 104, 106, 118, 130, 142, 148 тиннитус 280, 281, 296, 529 траволечение 427 транссексуалы 88, 108-113, 116, 128, 143, 323, 382, 511 транссексуальность 90, 108-110, 113, 143, 515 тучность 21, 180, 182-184 убийство 55,163, 173, 219, 245, 247-251, 256, 257, 275, 339, 340, 376, 382, 383, 393,405,437, уголовное право для взрослых 246 узнавание лиц и височная доля 361 умирание 484 Урок анатомии д-ра Деймана 481-482 устройство гнезда, действие пролакти- на 43, 44 уход из жизни, болезнь Альцгеймера и добровольный 473-474, 484, 527 факторы внешней среды и ожирение 185 фантомные ощущения 282 феминистское мышление 121-122 феромоны 100, 101, 111 фетальный (эмбриональный) алкоголь¬ ный синдром 72 философия, картезианская 31, 238 формирование пары и вазопрессин 49, 300 и окситоцин 150, 300 формируемое! ь нашего мозга 511, 521 форникс см. fornix фронтальная кора (лобная доля) 25,60, 147, 329 541

XXIV. Предметный указатель фронтотемпоральная (лобно-височная) деменция 114, 332, 339, 379, 393, 453 фронтотемпоральные формы демен¬ ции 452 функциональная тератология 71, 74, 75,515 Хантингтон, болезнь Хантингтона 29, 250, 307, 455 хиазма, оптическая 34, 218, 378 химическая кастрация 118 химические вещества и развитие моз¬ га 70, 71, 78, 515-517 химические нейротрансмитгеры (ме¬ диаторы, посланцы) 46, 47, 48, 50, 54, 66, 140, 169, 174-176, 191, 192, 201,206, 243, 262, 277, 285, 300, 309, 310, 348, 357, 365, 369, 370, 417, 498 хлоримипрамин74 хроническая боль 27, 312, 470 центр зйякуляции 155, 156 центральная боль 470 цингулярная (поясная) кора 377, 378, 427, 443, 444 часы, биологические 35, 100, 162-165, 171, 175, 177, 187, 188, 467, 507 человек, геном 502 человеческая мораль 334-336 чужой руки синдром и свободная воля 447 шизофрения 24, 28, 29, 36, 38, 62, 67, 75, 76, 79-82, 113, 143, 153, 167, 184, 192, 195, 203, 204, 209, 249, 251, 254, 270-283, 286, 298, 329, 330, 332, 379, 393, 394, 402, 435, 446, 510, 514, 515, 519, 529, галлюцинации при шизофрении 29, 192, 282, 529 и агрессивное поведение 249 и ожирение 184 и роды 38 шимпанзе, геном 502 шишковидная железа (эпифиз) 34, 164, 481,482 щитовидная железа и развитие мозга 66-68, 513 эволюция, молекулярная 498, 499 эвтаназия 21, 195, 219, 220, 272, 330, 470, 473-475, 484, 487, 526, 527 закон об эвтаназии 470, 475, 484, 527 и завершенная жизнь 484, 527 при деменции 470, 475 эксплицитная память 359, 364 экстази (xtc) и вазопрессин 201, 206, 208 и водное отравление 208 и обезвоживание 207 и окситоцин 201, 206 и повреждение мозга 206-208 и серотонин 201, 206 электроакупунктура, болеутоляющая 426, 427 эмбриональная память 63-65 эмбриональное (фетальное) програм¬ мирование 79, 80, 83 эмпатия (сопереживание) 49, 333, 341- 345, 438 эмпатия у животных 342, 344 эндокринные нарушители (расстройст¬ ва) 69, 185 энторинальная кора 351, 355, 358, 458, 459 эпигенетическое программирование 170 эпизодические автобиографические воспоминания 297, 417 эпилепсия и префронтальная кора 157 и сексуальное поведение 156 эпифиз 31, 34, 135, 467, 481, 482 эрекция и поперечный паралич 153-155 психогенная 154, 155 рефлекторная 154 эротика гипоталамус и эротика 145, 151-152 и миндалевидное тело 144 и окситоцин 48, 499 эротические картинки (изображения) 105, 116, 149, 438 эффективность наказания 118-119 542

XXIV. Предметный указатель ядра, базальные 310 язык Бма 58 adenohypophysis 164,165 ADHD см. дефицита внимания и гипер¬ активности, синдром BIID (body integrity identity disorder) см. непринятие целостности собствен¬ ного тела BST (bed nucleus of the stria terminalis, опорное ядро концевой полоски) 110, 111, 112, 116 BSTc (центральная часть опорного ядра концевой полоски) 110, М2 bulbus olfactorius (обонятельная луко¬ вица) 218 cerebrum (головной мозг) 34 corpora mamillaria (сосцевидные тела) 34, 164, 165, 196, 218. 351, 358, 359 corpus callosum (мозолистое тело) 34, 204, 236, 447 delirium tremens (белая горячка) 284 diabetes insipidus (безвкусный, неса¬ харный диабет) 158-160 diabetes mellitus (сахарный диабет) 158, 160, 181 fornix (свод конечного, большого моз¬ га) 34, 164-165, 351, 358,417 globus pallidus (бледный шар) 378 gyrus angularus (угловая извилина) 233, ’ 234,417.418 gyrus cinguli (поясная извилина) 443, 444 gyrus parahyppocampalis (извилина па¬ рагиппокампальная) 229, 351, 355 gyrus temporalis rnedius (средняя ви¬ сочная извилина) 229, 230 gyrus temporalis superior (верхняя ви¬ сочная извилина) 229, 230 Intelligent Design (ID), Разумный замысел 332-338, 500 nervus olfactorius (обонятельный нерв) 218 nervus vagus (блуждающий нерв) 154, 155 neurohypofyse 165 nucleus accumbens (прилежащее ядро) 141, 145, 296, 298, 299, 301, 340, 378 nucleus arcuatus (аркуатное, или дуго¬ образное ядро) 164, 165 nucleus basalis Meynert (базальное ядро Мейнерта) 309, 310, 464, 466 nucleus caudatus (хвостатое ядро) 59, 141, 305, 306, 378, 379 nucleus infundibularis (инфундибуляр¬ ное ядро, ядерные воронки) 164,165 nucleus paraventricularis (паравентри- кулярное ядро) 47,164,165,180,427 nucleus subthalamicus (субталамиче¬ ское ядро) 146, 186, 292, 293, 422 nucleus suprachiasmaticus (супрахиаз- матическое ядро) 164, 165, 175, 467 nucleus supraopticus (супраоптическое, надзрителыюе ядро) 47,164, 165 nucleus tuberomamillaris (туберома- миплярное ядро) 164, 165 putamen (скорлупа) 306, 378 rem-сон (быстрый сон, со сновидения¬ ми) 74, 86, 254, 256, 358, 416 remote memory (память на отдаленные события) 354, 362 spina bifida (открытая спина) 70, 76 substantia nigra (SN, черная субстан¬ ция) 47, 304, 306 tractus opticus (зрительный тракт) 293 uncinate fits (крючковые припадки) 287 uncus см. крючок xtc, см. экстази

ДИК СВААБ МЫ — ЭТО НАШ МОЗГ От матки до Альцгеймера 18+ Редактор И. Г. Кравцова Корректор Л. Л. Самойлова Компьютерная верстка Н. Ю. Травкин Подписано к печати 29.01.2014 г. Формат 60x90 */16. Печать офсетная. Бумага офсетная. Тираж 5000 экз. Заказ № 691. Издательство Ивана Лимбаха. 197342, Санкт-Петербург, ул. Белоостровская, 28А. E-mail: limbakh@limbakh.ru www.limbakh.ru Отпечатано с готовых файлов заказчика в ОАО «Первая Образцовая типография», филиал «УЛЬЯНОВСКИЙ ДОМ ПЕЧАТИ» 432980, г. Ульяновск, ул. Гончарова, 14 ISBN 978-5-89059-202-6

ЧТО ТАКОЕ ВЛЮБЛЕННОСТЬ? КАКИЕ ГЕНЫ ПРЕДОПРЕДЕЛЯЮТ НАШ ХАРАКТЕР И СЕКСУАЛЬНЫЕ ПРЕДПОЧТЕНИЯ? КАК УСТРОЕНА ПАМЯТЬ? ПОЧЕМУ СТОЛЬКО ЛЮДЕЙ РЕЛИГИОЗНЫ И В ЧЕМ ЭВОЛЮЦИОННОЕ ПРЕИМУЩЕСТВО РЕЛИГИИ? СВОБОДА ВОЛИ- ПРИЯТНАЯ ИЛЛЮЗИЯ? ТАЙНЫ МОЗГА В НАШУМЕВШЕЙ КНИГЕ ВСЕМИРНО ИЗВЕСТНОГО УЧЕНОГО, ТРИДЦАТЬ ЛЕТ ВОЗГЛАВЛЯВШЕГО НИДЕРЛАНДСКИЙ ИНСТИТУТ МОЗГА