Нарушения обмена глюкозы у новорожденных детей

Если для создания или поддержания нормогликемии требуется инфузия глюкозы более 15 мг/кг-мин, то дальнейшее увеличение скорости и концентрации вводимой глюкозы нежелательно. В этом случае ребенку должны вводиться контринсулярные препараты, способствующие увеличению концентрации глюкозы крови. При этом необходимо помнить два обстоятельства. Во-первых, нельзя допускать гипергликемии (повышение концентрации глюкозы крови более 4,5 ммоль/л (80 мг/%)). Во-вторых, ребенок должен получать полноценное энтеральное питание с высоким содержанием лактозы. Лактоза предпочтительнее, чем сахароза, поскольку не вызывает стимуляции выработки инсулина. Среди контринсулярных препаратов, которые могут быть назначены новорожденным детям, следующие:

глюкагон (0,1–0,5 мг/кг внутримышечно 2 раза в сутки). Может назначаться длительно. Побочные эффекты глюкагона: рвота, диарея, гипокалиемия. В высоких дозах стимулирует выработку инсулина [153].

гидрокортизон (5-10 мг/кг в сутки) или преднизолон (2–3 мг/кг в сутки). Гормон необходимо использовать, если гипогликемия не поддается терапии внутривенной инфузией глюкозы в течение 24–48 часов.

Таблица 8 Потребности в глюкозе у различных групп новорожденных (сводные литературные данные)

Глюкокортикоиды в данной ситуации не могут быть использованы более 2 суток. Более того, при назначении глюкокортикоидов необходимо помнить об их возможном негативном влиянии на ЦНС и кардиомиоциты новорожденных детей. Подробно этот вопрос освещен в нашей монографии «Интенсивная терапия и транспортировка новорожденных детей» [4].

Диазоксид (гиперстат) (суточная доза 5-15 мг/кг с возможным увеличением до 20–25 мг/кг внутрь 3 раза в сутки). Диазоксид связываясь с АВСС8 субъединицей калиевых АТФ-зависимых каналов, увеличивает проницаемость канала, приводя к гиперполяризации клеточной мембраны, тем самым тормозя высвобождение инсулина. При назначении диазоксида всегда должны быть назначены диуретики (есть зарубежные рекомендации по применению тиазидных диуретиков), поскольку при его назначении возможна задержка жидкости и развитие отеков за счет задержки натрия в организме [111]. Кроме того, являясь достаточно мощным дилататором, диазоксид снижает периферическое сосудистое сопротивление, расширяя артериолы. Несколько слов о гидрохлортиазиде, рекомендуемом некоторыми авторами в качестве мочегонного средства [10]. Дело в том, что еще недавно в число противопоказаний для его назначения входили беременность, кормление грудью, возраст до 3 лет из-за его возможных тератогенных эффектов. В последнее время противопоказания для его назначения несколько изменились [14]. К ним относятся: детский возраст до 3 лет (таблетированные формы). Противопоказано применение препарата в I триместре беременности. Во II и III триместрах беременности применение препарата возможно только в том случае, когда предполагаемая польза для матери превосходит потенциальный риск для плода. Гидрохлордиазид проникает через плацентарный барьер. Существует опасность желтухи плода или новорожденных, тромбоцитопении и других последствий. Препарат выделяется с грудным молоком. При необходимости применения препарата в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания. Другие тиазидные или тиазидоподобные диуретики, включая арифон, равел и т. д. вообще запрещены детям до 18 лет, беременным женщинам и кормящим грудью матерям. Представляется, что необходимы дальнейшие исследования по этому вопросу, а в настоящее время при необходимости использования диуретиков применять препараты других групп, разрешенные в неонатальный период в нашей стране.

Соматостатин (октреотид) (2–8 мкг/кг*мин внутривенно капельно). Он подавляет секрецию инсулина, связываясь с рецепторами β-клеток и блокируя внутриклеточные сигнальные пути. Фармакологическая эффективность соматостатина достаточно кратковременна. После болюсного введения он подавляет секрецию инсулина на три часа. Соматостатин подавляет секрецию гипоталамусом соматотропин-рилизинг-гормона и секрецию передней долей гипофиза соматотропного и тиреотропного гормонов. Кроме того, он подавляет также секрецию различных гормонально активных пептидов и серотонина, продуцируемых в желудке, кишечнике, печени и поджелудочной железе. В частности, он понижает секрецию глюкагона, гастрина, холецистокинина, вазоактивного интестинального пептида, инсулиноподобного фактора роста-1. Ингибирование глюкагона и гормона роста приводит к некоторому снижению продукции глюкозы в печени, поэтому одновременное назначение глюкагона и/или гормона роста потенцирует эффект соматостатина. Кратковременный эффект соматостатина в настоящее время преодолевают за счет непрерывных подкожных инъекций с помощью портативных насосов [85, 111].