Настольная книга психолога: мастерство общения с клиентом

Критика, конфронтация и прекращение одобрения и доброго отношения со стороны терапевта могут вызвать еще более интенсивную эмоциональную дезорганизацию и дисфункциональность, чем прежде. Терапевту следует применять отрицательное подкрепление не только с большой осторожностью, но очень малыми дозами и только кратковременно. При этом терапевт снова и снова спокойно, вразумительно и твердо формулирует свою позицию.

Гашение и отрицательное подкрепление могут оказать парадоксальный эффект временного усиления, повышения интенсивности и частоты нежелательного поведения и вызвать больше сострадания, чем может выдержать терапевт. Пациенты часто угрожают суицидом, требуя от терапевта немедленных действий для облегчения своих страданий.

Некоторые терапевты боятся, что отказы и тем более обсуждение суицидального поведения усугубит его: зачем сыпать соль на раны, навязывая обсуждение болезненных событий? Терапевты эмоционально отдаляются от пациентов, т. е. ведут себя подобно им, впадая в крайности: все или ничего. Однако от терапевта требуется переносить страдания вместе с пациентом, при необходимости продолжая гашение неадаптивного поведения.

Другие терапевты считают, что негативные реакции на пациентов свидетельствуют об их собственной ущербности. Подобно пациентам, они зачастую не желают обсуждать свое препятствующее терапии поведение и переводят жалобы пациентов на поведение терапевта в разговор о чрезмерных требованиях пациента, его обидчивости и т. п. – уподобляясь пациенту.

Терапевт обязан определять свои границы, которые должен уважать как он сам, так и пациент. Постепенно должны становиться все меньше продолжительность и частота звонков пациентов межу сессиями. При этом условия телефонных консультаций могут различаться следующим образом:

• принимать звонки исключительно на автоответчик, затем перезванивать пациенту;

• принимать звонки только до определенного времени, если только речь не идет о кризисной ситуации;

• перезванивать пациенту только вечером, а в остальное время ему приходится звонить по «горячей линии» или обращаться в службу скорой психиатрической помощи;

• немедленно прекращать разговор, после того как пациент попытается использовать терапевта, чтобы тот «работал за» пациента;

• прекращать разговор, если пациент принял алкоголь перед звонком;

• отказываться отвечать на звонки до конца недели, если пациент не занимался решением проблемы.

Некоторые терапевты считают причиной неудачного лечения мотивацию пациента и обвиняют его в отсутствии улучшения. Такой терапевт спорит с пациентом и с другими специалистами относительно пациента; не перезванивает в ответ на его телефонные звонки; думает иногда, что пациенту лучше бы умереть, и не оценивает тщательно риск назначенных препаратов; чрезмерно использует лекарственные препараты, потенциально вызывающие привыкание.

Пациенты могут также вызывать у терапевта и выраженные неадекватные позитивные чувства. Ему кажется, что только он может и должен спасти этого пациента. У него появляются романтические и сексуальные фантазии или действия в отношении пациента, общие секреты от окружающих, он защищает его от коллег, они перезваниваются, вместе пьют кофе, обсуждают личные проблемы терапевта.

Самораскрытие психотерапевта увеличивает уровень близости и может угрожать пациенту; с другой стороны, отрицание эмоциональной реакции, которая очевидна пациенту из невербальных проявлений, может снизить доверие и вызвать опасения.

Если терапевт способен установить четкие границы и быть отзывчивым в пределах этих границ, большинство пограничных пациентов смогут приспособиться к этим границам. Часто оказывается эффективным установить политику кратких телефонных консультаций в случае крайней необходимости, а затем предложить как можно скорее провести сессию психотерапии как альтернативу длинным телефонным контактам.

Амбулаторная терапия пограничных пациентов, совершающих повторные суицидные попытки, возможна лишь при строгом соблюдении сеттинга (Кернберг О., 2014). Пациента предупреждают, что при возникновении риска суицида он должен обратиться в психиатрическое учреждение или, если он уже принял с целью отравления лекарства, в скорую помощь. Если пациент позвонит психотерапевту до того, как потеряет сознание при попытке самоотравления, психотерапевт сделает все возможное для спасения его жизни, но закончит психотерапию и направит его к психиатру. Психотерапия возобновится, когда пациент сможет, вместо того чтобы действовать под влиянием суицидных импульсов, откровенно обсуждать их во время психотерапевтических сессий.