Настольная книга психолога: мастерство общения с клиентом

Автор подчеркивает, что пациенты с пограничным расстройством личности проецируют не «чистую» агрессию, а связанные с ней примитивные «ненавистные» репрезентации «Я». Проективная идентификация проявляется в переносе как недоверие и страх перед терапевтом. Пациент эмпатически воспринимает спроецированную агрессию и пытается садистически контролировать и подчинять терапевта, что естественным образом вызывает агрессивный контрперенос. При этом у терапевта могут быстро сменяться самоощущения садистически подавляющей матери и ребенка, на которого оказывается невыносимое давление.

Если терапевт позволяет бесконтрольно развиваться негативному переносу, пациент разочаровывается в терапевте и утрачивает способность адекватно воспринимать происходящее. Эти реакции могут привести к разрыву терапевтических отношений.

Млодик И. Ю. (2016) предупреждает терапевта, что он с подачи пациента может переполниться тревогой или виной. Пациент боится сепарироваться и делать самостоятельные шаги по жизни. Ему хочется «на ручки», а его не берут, и он обвиняет «безжалостного» терапевта.

В переломный момент у обоих может наступить кризис веры. В это время остается только разрешить обоим не знать, что будет, сомневаться, ругаться, но оставаться друг с другом, опираясь на прежний опыт. Терапевту в критической фазе терапии могут помочь следующие умения.

• Обращать особое внимание на собственное ощущение от контакта (может помочь отследить контрперенос и использовать его в работе), на то, что между терапевтом и пациентом.

• Помнить о том, что, как бы ни атаковал терапевта пациент, он атакует, по большей части, не его лично, а его профессиональную часть и свою переносную фигуру.

• Быть готовым к тому, что все радикалы пациента рано или поздно включатся в работу, а пока надо продолжать их контейнировать;

• Верить в психику пациента, которая, если уж дошло до этой стадии, ищет возможности интегрироваться, срастись. Верить в процесс, который происходит и делает свое дело, даже если не очень ясно осознается.

• Уметь обходиться с профессиональными ошибками и неточностями, с отыгрыванием пациента действием, которые можно и нужно взять в работу, потому что это важное содержание его прошлого, проявляющееся в настоящем («Вы меня не понимаете!» – «И как вы чувствовали себя, когда вас не понимали?» – «Я чувствовал себя ужасно одиноким и потерянным!» – «Да, это трудно переживать, особенно маленькому ребенку. Может быть, расскажете про ваше одиночество?»).

• Верить в то, что уже многое пройдено вместе, многое удалось сделать, если сейчас терапевт с клиентом находятся в этой точке. Оба уже проделали огромную работу, которую невозможно обесценить, в каких бы чувствах каждый ни находился в данный момент.

Д. С. Рождественский (2021) придает большое значение существующему у пограничного пациента реальному восприятию терапевта, уважению к нему, симпатии и надежде на помощь. Пациент борется со своими примитивными реакциями переноса, используя в основном идеализацию и эротизацию отношений. Задача терапевта – поддержать его в этой борьбе, укрепляя своими интерпретациями способность пациента к восприятию и принятию реальности.

Автор рекомендует давать интерпретации на фоне более или менее стабилизировавшихся отношений и интерпретировать лишь защитные функции примитивных реакций, например: «Вы чувствуете, что я упрекаю вас, потому что ожидаете упреков».

В интерпретацию лучше включать такие слова, как «я думаю» или «мне кажется». Категоричные высказывания могут создать у пограничного пациента впечатление, что терапевт претендует на владение абсолютной истиной и лишает его свободы выбора.

Общие принципы обращения с переносом автор формулирует следующим образом:

• позитивный перенос используется для поддержки альянса;

• интерпретации позитивного переноса касаются только примитивной идеализации, оборотной стороной которой является обесценивание;

• неосознаваемый негативный перенос оценивается для выработки стратегии взаимодействия;

• манифестный негативный перенос подлежит активному исследованию, прояснению и интерпретации.

Н. Мак-Вильямс (2015) называет следующие основополагающие принципы экспрессивной психоаналитической терапии пограничных пациентов:

• установление безопасных границ и постоянных условий терапии (сеттинг);

• поддержка индивидуации и препятствование регрессии;

• интерпретативные вмешательства в состоянии покоя;

• предположение эмоциональных тенденций, тайно конкурирующих с сознанием пациента;

• интерпретация «примитивных» защит по мере их появления в терапевтических отношениях;

• постоянная работа с контрпереносом;

• получение подсказок от пациента.