Научно-обоснованная практика в когнитивно-поведенческой терапии

Любое лечение начинается с диагностики или оценки состояния клиента. Хотя можно найти публикации, посвященные теме эмпирически обоснованного оценивания, эта область на данный момент исследована меньше, чем доказательные подходы непосредственно к лечению (Hunsley & Elliott, 2015). Что удивительно, учитывая длительную историю психометрических исследований оценки. Говоря об эмпирически обоснованном оценивании, мы подразумеваем не только надежность и валидность интервью, самоотчетов и других форм сбора информации о клиенте, но и более качественное принятие клинических решений специалистом и такие практические аспекты, как стоимость и сложность их воплощения (Hunsley & Mash, 2005). Некоторые исследователи (Meyer and colleagues, 2001; Hunsle, 2002) разделяют психологическое тестирование и психологическую оценку. Психологическая оценка – это более широкий процесс; зачастую в нем используются разные источники информации, которая в дальнейшем интегрируется с целью интерпретировать происходящее с клиентом и принять клиническое решение. Поэтому диагностические тесты играют важную роль в процессе оценивания, но не являются единственной составляющей эмпирически обоснованной психологической оценки.

Рабочая группа по изучению психологической оценки (Meyer at al., 2001) пришла к выводу, что специалисты, которые полагаются исключительно на интервьюирование, склонны неточно и недостаточно глубоко оценивать состояние клиента. Также следует отметить, что работа группы не была сосредоточена на когнитивно-поведенческой терапии. Среди сделанных ею выводов стоит выделить следующий: коэффициент прогностической валидности разнообразных психологических тестов был высоким (сопоставим и даже выше этого показателя у медицинских тестов). Иными словами, психологические тесты способны помочь в формулировании более точных прогнозов относительно клиентов.

Некоторые исследователи (Hunsley and Mash, 2005) выделяют не только диагностическую полезность эмпирически обоснованной оценки, но и ее ценность в процессе лечения. Диагностической полезностью называют степень, в которой полученные во время оценки данные помогают сформулировать диагноз, терапевтической полезностью (Hayes, Nelson, Jarrett, 1987) – степень вклада оценки в позитивный итог терапии. Нельсон-Грей (Nelson-Gray, 2003) также поднимала вопрос терапевтической полезности психологической оценки. Описывая стандартизированное диагностическое интервью, она подчеркнула, что, хотя инкрементная валидность этих инструментов должна исследоваться в контексте результатов терапии, фактически такие исследования до сих пор не проводились. Поэтому Нельсон-Грей считает: большинство клинических специалистов ставят своим клиентам диагнозы, однако этот процесс полезен скорее для выбора формы лечения, чем для прогнозирования результатов. Исследований диагностической полезности тоже довольно мало. А те, что имеются, обычно посвящены применению стандартизированного диагностического интервью и стандартизированной оценке результатов для клиентов, проходящих одно лечение. Нестандартизированные интервью и другие инструменты вроде функционального анализа, к сожалению, остаются в стороне. Однако негибкое использование диагноза в качестве основы лечения в клинической практике маловероятно, потому исследования диагностического процесса тоже проводятся редко.

Функциональный анализ, в отличие от диагностической оценки, традиционно используется для формулировки связей между поведенческой оценкой и собственно лечением. В традиционном поведенческом функциональном анализе в процессе оценивания выделяются присущие среде переменные, которые, предположительно, управляют целевым или проблемным поведением; затем именно они становятся объектом изменения в ходе терапии. Терапевтическая полезность функционального анализа была продемонстрирована в нескольких исследованиях, касавшихся, в частности, работы с более тяжелыми состояниями (например, Carr & Durand, 1985).