Научно-обоснованная практика в когнитивно-поведенческой терапии

Процесс оценки почти всегда начинается с интервью. Для них разработано множество структурированных и полуструктурированных форматов, некоторые из них надо покупать. Целью большинства структурированных интервью является определение диагноза клиента, а не формулирование проблем, на которых ему (или ей) хотелось бы сосредоточиться в ходе психотерапии. Среди диагностических интервью можно назвать Стандартизированное (структурированное) клиническое интервью DSM-IV (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders; SCID; First, Spitzer, Gibbon, & Williams, 1997) и Набор интервью для диагностики тревожных расстройств DSM-5 (Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-5; ADIS-5; Brown & Barlow, 2014). Структурированные интервью разработаны и для других сфер: например, 5-е издание Индекса тяжести зависимости (Addictions Severity Index-5th Edition; McLellan et al., 1992). Стоит отметить, что некоторые диагностические интервью на момент написания книги перерабатывались с целью достичь соответствия с критериями DSM-5 и поэтому не были доступны.

К диагностическим инструментам относятся разнообразные интервью, от полуструктурированных до жестко структурированных. Пожалуй, ADIS-5 эффективнее всего выявляет актуальные для КПТ ситуации и реакции, особенно когда главной проблемой является тревога или расстройство настроения. В этих интервью перечислены пугающие ситуации, свойственные разным тревожным расстройствам. Набор поможет не просто определиться с диагнозом, но и начать выстраивать концептуализацию проблемы. Шкала первичной оценки психических расстройств (PRIME-MD) была разработана как скрининговый инструмент для выявления потенциальных психиатрических проблем врачами общей практики. Это хорошее диагностическое средство, использование которого требует всего 10–20 минут.

Чтобы успешно проводить структурированные и полуструктурированные интервью, нужно пройти длительное обучение. Кроме того, эти инструменты не всегда оказываются практичными и полезными в конкретной клинической ситуации. В большинстве своем они фокусируются на постановке диагноза, к тому же разрабатывались для исследовательских целей и используются преимущественно в научных исследованиях. Диагностические интервью выстраиваются вокруг симптомов и их развития; обычно они надежны и валидны с позиции соответствия свойственных клиентам симптомов диагностическим критериям DSM-5. Такие интервью действительно полезны для достижения диагностических целей, но хуже справляются со сбором информации, необходимой на начальных этапах КПТ, поскольку это не является их целью. Они не помогут выявить мыслительные паттерны и для функционального анализа поведения вряд ли будут полезны. Если в вашей практике определение формального диагноза играет важную роль, подумайте, как включить сугубо диагностические вопросы в общий процесс оценки терапевтического случая (см. рис. 2.1). Чтобы определить, подходит ли клиенту КПТ, и начать выстраивать концептуализацию проблем, нужна дополнительная информация, а не только определение диагноза.

Рис. 2.1. Пример первого интервью в когнитивно-поведенческой терапии

Рис. 2.1. (продолжение)

Рис. 2.1. (окончание)

Как говорилось выше, для начала когнитивно-поведенческой терапии, кроме диагностической оценки клиента, необходимо собрать существенный объем дополнительной информации. Она требуется для понимания беспокоящих человека проблем в контексте когнитивноповеденческой концептуализации. Сбор такой информации обычно стартует на первом интервью, хотя оценивание продолжается по ходу терапии и должно рассматриваться скорее как бессрочный, а не статичный процесс. С нашей точки зрения, полноценная оценка, необходимая для начала когнитивно-поведенческой терапии, должна обеспечивать сбор следующей информации:

• Специалисту следует определить проблему, которая привела клиента в терапию именно сейчас. Главная проблема клиента может оказаться связана с диагнозом, но составление Списка проблем не равноценно перечислению симптомов, характерных для определенного диагноза (если клиент вообще его имеет). Например, клиентка с симптомами панического расстройства может быть безработной и переживать серьезные трудности в браке. К числу беспокоящих проблем может относиться избегание ситуаций, когда надо покинуть дом, пассивный стиль общения, бессонница и сложности в воспитании ребенка. В ее Списке проблем могут оказаться и финансовые неурядицы, и семейные конфликты, сами по себе не являющиеся симптомами панического расстройства.

• Необходимо получить представление о триггерах (предшествующих событиях) и последствиях проблем. Процесс сбора такой информации предполагает подробные расспросы интервьюера, который старается выявить предшествующие возникновению проблемы или вызвавшие ее события, неконструктивные формы поведения и эмоции. В вопросах стоит придерживаться максимально конкретных формулировок, например:

«Какие ситуации заставляют вас чувствовать ________?»

«Пожалуйста, подробно опишите каждую такую ситуацию».