Читаем Неалкогольная жировая болезнь печени полностью

В общем смысле жировая инфильтрация печени развивается на фоне включения одного или нескольких механизмов, действие которых результирует в увеличении содержания ТГ в паренхиме (рис. 24).

Среди этих механизмов выделяют:

✓ повышенное поступление ТГ или жирных кислот из пищи или жировой ткани (наряду с инсулинорезистентностью может быть обусловлено терапией глюкокортикоидами, экстремальным голоданием);

✓ усиление синтеза СЖК в печени (при избытке углеводов в рационе, синдроме мальабсорбции любой этиологии, еюноилеоанастомозе);

✓ нарушение выведения ТГ из печени вследствие уменьшения синтеза апопротеинов, необходимых для образования ЛПОНП (при белковой недостаточности, голодании, синдроме мальабсорбции, подавлении синтеза белка под действием четыреххлористого углерода, фосфора, больших доз тетрациклина);

Рис. 24. Обмен триглицеридов в гепатоците при НАЖБП [21]


✓ подавление окисления СЖК (холестаз, генетические нарушения глюкуронизации);

✓ нарушение образования и/или транспорта апопротеинов и липопротеидов вследствие дефектов задействованных ферментов или транспортеров (интоксикации, беременность, наследственные болезни).


Очевидно, что несколько механизмов накопления ТГ в печени могут действовать одновременно. Наибольшее значение имеет сочетание алиментарного поступления ТГ (переедание, злоупотребление алкоголем) с увеличением синтеза ТГ (инсулинорезистентность, гипергликемия).

В большинстве случаев НАЖБП протекает в форме стеатоза печени. При гистологическом исследовании при стеатозе печени жировая инфильтрация носит внеклеточный характер и отсутствует типичная для стеатогепатита баллонная дегенерация гепатоцитов. Для НАСТ, помимо баллонной дегенерации, типично развитие различных внеклеточных признаков воспаления: лейкоцитарной инфильтрации (чаще в III зоне, реже — перипортальной) и очагового фиброза. Согласно классификации, предложенной Российской гастроэнтерологической ассоциацией, в НАЖБП выделяют 4 стадии: стеатоз печени, НАСГ, НАСГ с фиброзом и фиброз печени [6].


Рис. 25. Стеатоз печени


Содержание ТГ в печени при НАЖБП, как вне- так и внутриклеточно, может достигать 40 % от массы органа (при норме около 5 %). Вначале жир накапливается в цитоплазме гепатоцитов и оттесняет ядро к периферии клетки (рис. 26). По мере накопления ТГ некоторые гепатоциты разрываются и образуются внеклеточно расположенные жировые кисты. Деструкция гепатоцитов является причиной первичной миграции лейкоцитов: сначала нейтрофилов и макрофагов, а затем и лимфоцитов, и запуска хронического воспаления, которое становится важнейшим независимым фактором прогрессирования НАЖБП до НАСГ и фиброза печени.


Рис. 26. Смешанный стеатоз печени преимущественно в 3-й зоне ацинуса в сочетании с небольшим количеством телец Маллори (окраска гематоксилиномэозином, х200)


В формировании НАСГ выделяют несколько основных патогенетических механизмов, так называемых ударов или толчков (hits). При ожирении в роли «первого толчка» выступает первичное накопление свободных жирных кислот и триглицеридов в гепатоците. Печень становится местом накопления триглицеридов, которые синтезирует из алиментарных жирных кислот или углеводов — глюкозы и фруктозы [20]. При инсулинорезистентности и сахарном диабете источником поступления в печень жирных кислот служит липолиз, и ТГ поступают из жировой клетчатки [21]. В отсутствии ожирения при пищевой перегрузке готовыми или вновь синтезированными из углеводов жирными кислотами нейтральный жир накапливается в подкожной бурой жировой клетчатке как запасной энергоноситель. Эктопическое отложение жира (в печени, поджелудочной железе, миокарде и скелетных мышцах) происходит после «перегрузки» жировой ткани циркулирующими в крови триглицеридами. Иначе говоря, печень становится дополнительным местом складирования триглицеридов и, как бурая жировая ткань, становится резервуаром энергетических субстратов — в гепатоцитах развивается микровезикулярный стеатоз [22].

Само по себе избыточное накопление ТГ как в жировой ткани, так и эктопическое всегда сопровождается повреждением какой-то части гипертрофированных клеток (адипоцитов, гепатоцитов или кардиломиоцитов) — к ним мигрируют активированные макрофаги, которые в результате фагоцитоза выделяют цитокины и первично активируют иммунные реакции замедленного типа — развивается хроническое системное воспаление. Среди выделяемых жировой тканью перилипинов особое значение для патогеназа НАЖБП имеет снижение секреции адипонектина и увеличение секреции лептина, что приводит к потере контроля над чувством насыщения (рис. 27).


Рис. 27. Провоспалительная активность адипоцитов при НАЖБП (модифицировано по Wang W. et al., 2014) [23]


Перейти на страницу:

Все книги серии Врач высшей категории

Маломобильный пациент
Маломобильный пациент

В практике любого врача, и особенно терапевта, ежедневно встречаются пациенты, которые в силу своего заболевания самостоятельно не передвигаются, полноценно, в течение длительного периода времени себя не обслуживают. Это так называемые маломобильные больные.В настоящее время количество зарегистрированных инвалидов в России составляет около 10 % от общей численности населения страны. Часть из них в силу тяжести своего заболевания полностью обездвижены, что, в свою очередь, порождает тяжелые осложнения, определяющие неблагоприятный исход заболевания.В данном руководстве мы изложили основные причины, приводящие к длительной иммобилизации, ее осложнению и исходам, а также дали клинические рекомендации по ведению маломобильных пациентов на амбулаторном этапе. Руководство будет полезно участковым терапевтам и врачам общей практики в повседневной работе с маломобильными пациентами.

Аркадий Львович Верткин

Медицина / Образование и наука

Похожие книги

Большая медицинская энциклопедия диагностики. 4000 симптомов и синдромов
Большая медицинская энциклопедия диагностики. 4000 симптомов и синдромов

Большая компьютерная энциклопедия является удобным и грамотным справочником по использованию современных компьютерных программ и языков. В книгу включено более 2600 английских и русских терминов и понятий. Справочник операционных систем и программирования познакомит вас с пятью самыми популярными компьютерными языками и тринадцатью операционными системами. Справочник по «горячим клавишам» содержит все самые последние обновленные данные для семи популярных программ, а справочник компьютерного сленга состоит почти из 700 терминов, которые помогут вам ориентироваться в компьютерном мире. Эта книга станет для вас незаменимым помощником и поможет получить новые знания.

Аурика Луковкина

Здоровье / Медицина / Прочая научная литература / Здоровье и красота / Дом и досуг / Образование и наука
От этого зависит ваша жизнь. Как правильно общаться с врачами и принимать верные решения о здоровье
От этого зависит ваша жизнь. Как правильно общаться с врачами и принимать верные решения о здоровье

Эта книга вбирает в себя лучшие методы, которые помогут сделать правильный выбор относительно своего здоровья.В последние годы мы получили беспрецедентный контроль над собственным здоровьем. Пациент теперь не пассивный участник событий, он может сам делать выбор, как и чем лечиться и лечиться ли вообще. Однако это бывает очень трудно из-за множества психологических ловушек и искажений: в свободном доступе много информации, и мы часто не знаем, кому верить, или доверяем не тем источникам. В результате мы проходим ненужные процедуры, чрезмерно увлекаемся лекарствами или поддаемся на псевдонаучные методы лечения.В этой книге Талия Мирон-Шац исследует, чем мы руководствуемся, когда делаем выбор в разных сферах – от питания до лекарств, от беременности до решения лечь на операцию. Она показывает, как медицинская система может настроить нас на успех или неудачу и как оптимизировать модель взаимодействия «врач – пациент»..

Талия Мирон-Шац

Медицина / Истории из жизни / Документальное
Сочинения. Том 5
Сочинения. Том 5

В настоящее издание вошли пять трактатов Галена — выдающегося римского врача и философа II–III вв., создателя теоретико-практической системы, ставшей основой развития медицины и естествознания вплоть до научных открытий XVII в. Его сочинения содержат ценные сведения по истории медицины протонаучного периода. Каждый трактат сопровождается комментарием, в котором представлен историко-медицинский анализ основных идей Галена. Представленные в издании сочинения являются характерным примером связи общетеоретических, натурфилософских взглядов Галена и его практической деятельности как врача, демонстрируют прекрасное владение эмпирическим методом и навыками синтетического мышления, основанного на принципах рациональной медицины. Методология, предложенная в издании, позволяет показать взаимовлияние натурфилософии и медицины и комплексно осмыслить историческое значение работ Галена. Книга предназначена для ученых, занимающихся проблемами истории и философии естествознания.

Гален Клавдий

Медицина / Прочее / Классическая литература