Неалкогольная жировая болезнь печени

Отклонения липидного профиля при НАЖБП характерны для метаболического синдрома: повышение содержания триглицеридов (≥ 1,7 ммоль/л) и снижение уровня ЛПВП (<0,9 ммоль/л у мужчин и <1,0 ммоль/л у женщин). Увеличение титров АЛТ и ACT, ГГТ при НАЖБП обычно не превышает 4-5-кратный уровень. При НАСГ преобладает активность АЛТ. В случае преобладания активности ACT, соотношение АСТ/АЛТ, как правило, не превышает 1,3, но возрастает при выраженном фиброзе. Степень повышения ACT и АЛТ не является точным показателем тяжести процесса и не коррелирует с выраженностью стеатоза и фиброза печени. Вероятность НАСГ выше, если активность сывороточных трансаминаз превышает верхнюю границу нормальных значений более чем в 2 раза, однако нормальные показатели активности трансаминаз не позволяют надежно исключить НАСГ и фиброз печени. Уровень ГГТ повышен у большинства пациентов, как правило, не более чем в два раза, в ряде случаев это может быть единственным отклонением в биохимическом анализе. Повышение уровня ЩФ наблюдается у трети больных и также обычно не превышает норму более чем в два раза. Примерно в 20 % случаев выявляется умеренное повышение содержания общего билирубина за счет прямой фракции (в 1,5–2 раза).

Глюкоза крови натощак троекратно. При устойчивой гипергликемии натощак необходимо определить иммунореактивный инсулин в плазме натощак (ИРИ). Значение ПРИ больше 18 мкед/мл расценивается как базальная гиперинсулинемия; одновременное определение повышенного уровня С-пептида подтверждает полученный результат.

Тест на инсулинорезистентность (НОМА > 2). Гомеостатическая модель оценки инсулинорезистентности: расчет показателя НОМА-IR (HomeostasisModelAssessment-InsulinoResistance). НОМА-IR = инсулин плазмы натощак (мкед/мл) х глюкоза плазмы натощак (ммоль/л)/22,5. Значение НОМА-IR > > 2,27 указывает на инсулинорезистентность. Необходимо помнить, что диагностическая точность теста резко снижается у пациентов с сахарным диабетом.

Определение ферритина, церулоплазмина, маркеры вирусного гепатита — с целью постановки дифференциального диагноза.

НАСГ необходимо дифференцировать с:

✓ алкогольной болезнью печени;

✓ токсическим гепатитом/ятрогенным липидозом;

✓ гемохроматозом;

✓ болезнью Вильсона-Коновалова;

✓ вирусным гепатитом;

✓ аутоиммунным гепатитом.

Методы инструментальной диагностики НАЖБП

УЗИ имеет преимущества при скрининговой диагностике НАЖБП, особенно у пациентов без клинических симптомов поражения печени. При УЗИ печени определяется;

✓ диффузная гиперэхогенность паренхимы печени и неоднородность ее структуры;

✓ нечеткость и/или подчеркнутость сосудистого рисунка;

✓ дистальное затухание ЭХО-сигнала.

При рентгеновской КТ печени основными признаками НАЖБП служат:

✓ снижение лучевой плотности печени на 3–5 HU, которая в норме составляет 50–75 HU;

✓ более низкая лучевая плотность печени в сравнении с селезенкой;

✓ более высокая плотность внутрипеченочных сосудов, воротной и нижней полой вен в сравнении с печеночной тканью.

Рис. 35. Эхограмма печени при НАЖБП

МРТ печени с фазовым контрастированием позволяет количественно оценить степень жировой инфильтрации. Очаги снижения интенсивности на Т1-взвешенных изображениях могут свидетельствовать о локальном накоплении жира. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа в качестве метода скрининга НАСГ рекомендуется МРТ с определением степени жировой инфильтрации посредством расчета протонной плотности жира и определение степени фиброза печени посредством МРТ-элластограммы [16].

Рис. 36. МРТ-элластограмма у пациента с сахарным диабетом 2 типа [16]

Эластография печени проводится на аппарате «FibroScan» и позволяет судить об изменении эластических свойств печени на основании отраженных вибрационных импульсов и их последующего компьютерного анализа. Применение эластометрии возможно на всех стадиях фиброза (F0-F4). К преимуществам метода относятся:

✓ неинвазивность;

✓ воспроизводимость;

✓ больший, чем при биопсии (в 100–200 раз), оцениваемый объем ткани печени;

✓ быстрота и удобство применения (обследование занимает в среднем 5 мин.);

✓ немедленный ответ;

✓ оценка эффективности терапии;

✓ возможность обследования детей.

Интерпретация результатов эластометрии затруднена в случаях;

✓ избыточной массы тела (ИМТ>35 кг/м2);

✓ выраженного стеатоза печени;

✓ значительной активности АЛТ и ACT выше верхней границы нормы в 3 и более раз.

Критерии успешного результата исследования:

✓ интерквартильный коэффициент (IQR) не более 30 % показателя эластичности;

✓ не менее 10 достоверных измерений в одной точке исследования;

✓ не менее 60 % успешных измерений.