Неалкогольная жировая болезнь печени

Эффективность Средиземноморской диеты и близких к ней рационов питания («северный рацион»: рыба + капуста + ржаной хлеб + овсяная каша + яблоки + корнеплоды или «восточный рацион»: рыба + морепродукты + продукты из сои и других бобовых + столовая зелень) обусловлена высоким содержанием в ней пищевых источников антиоксидантов и незаменимых (эссенциальных) для человека ПНЖК [73].

В указанных продуктах со-3 ПНЖК могут содержаться в свободной форме (α-линоленовая кислота в семенах, орехах, водорослях, растительных маслах — кроме оливкового; эйкозапентаеновая и докозагексаеновая кислоты в жирной морской рыбе) или в форме эссенциальных фосфолипидов (бобовые, соя, яичный желток, цельное молоко). Для поддержания «здоровья» клеточных мембран организма и успешной борьбы с оксидативным стрессом пищевой рацион современного горожанина должен содержать не менее 2 г взаимозаменяемых ω-3 α-линоленовой/эйкозапентаеновой и 6–8 г со-6 линолевой/арахидоновой ПНЖК из любых пищевых источников или из биологически активных добавок и лекарственных препаратов [74]. Доказано, что при перманентном поступлении с пищей ПНЖК насыщают фосфолипиды клеточных мембран, чем и обусловлено их кардиопротективное, антиаггрегантное и противовоспалительное действие как системное в печени (табл. 5) [75–77].

Таблица 5

Этнические различия в содержании мембранных фосфолипидов в тромбоцитах (модифицировано по Rodriguez-Leyva D. et al. 2009) [76]

Однако важнейший механизм лечебного действия ПНЖК, особенно со-3 α-линоленовой и эйкозапентаеновой жирных кислот, при НАЖБП обусловлен их антиатерогенным влиянием на липидный обмен: способностью активировать окисление ТГ и уменьшать жировую инфильтрацию печени, минимизировать последствия липотоксичности и уменьшать инсулинорезистентность во всех тканях-мишенях, а также препятствовать избыточному синтезу холестерина и его обратному всасыванию в кишечнике (табл. 6) [22, 23, 78, 79].

Таблица 6

Интегральное влияние ω-3ПНЖК на липидный обмен и его нарушения при НАЖБП [22, 23, 78].

Больным с морбидным ожирением (ИМТ > 30 кг/м2) рекомендованы все стратегии снижения веса, за исключением назначения адрено-позитивных препаратов (сибутрамин). С осторожностью должны назначаться препараты, вызывающие диарею и нарушающие энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот (орлистат), стимулирующие жировую инфильтрацию печени. У пациентов с НАСГ сегодня активно рассматривается безопасность бариатрической хирургии. Очевидно, что схемы с выведением из пищеварения повздошной кишки, как и длительная терапия орлистатом, пациентам с НАСГ противопоказаны.

Согласно международным клиническим рекомендациям, медикаментозная терапия показана только пациентам с верифицированным НАСГ и значимым уровнем фиброза печени (> F2), пациентам с СД, метаболическим синдромом и стойким повышением АЛТ (уровень доказательности В1). Такой осторожный подход рекомендован для терапии инсулиносенситайзерами: пиоглитазоном (высокая частота побочных эффектов — увеличение веса, остеопороз, сердечная недостаточность) и высокими дозами витамина Е (увеличивают риск канцерогенеза и тромботических осложнений), при том что оба метода лечения приводят к улучшению гистологической структуры у пациентов с НАСГ (уровень доказательности В1). Несмотря на потенциальное гепатотоксическое действие, пиоглитазон рекомендован для применения у больных НАСГ, однако с оговорками, что убедительных данных о безопасности при длительном приеме нет и его можно назначать только после гистологической верификации НАСГ. Близкую позицию эксперты Американской ассоциации по изучению заболеваний печени занимают по витамину Е. Показано, что у больных с НАСГ длительная терапия витамином Е в дозе 800 мг/ сутки оказывает выраженное антиоксидантное действие и приводит как к гистологическому, так и к клинико-лабораторному улучшению. В рекомендациях 2016 года было вновь почеркнуто, что терапия метформином (А1) и УДХК (В1) не оказывает значимого влияния на гистологию печени при НАЖБП и не рекомендована как метод специфической терапии НАСГ у взрослых. Доказано, что метформин, который широко применяется для уменьшения инсулинорезистенотности, приводит к снижению массы тела, ингибированию глюконеогенеза и липогенеза в печени, стимуляции β-окисления жирных кислот и улучшению клинико-лабораторного профиля пациентов. Однако в целом ряде исследований терапия метформином при НАСГ не сопровождалась гистологическим улучшением. Это привело к коррекции его места в клинических рекомендациях, но совершенно не отменяет необходимости назначения метформина как препарата 1 выбора для лечения инсулинорезистентности при MC и СД 2 типа.