Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте

Координатные представления нарушаются у взрослых при поражении и правого, и левого полушарий. Однако у них при непосредственном манипулировании реверсии не встречаются; они возникают при обращении к образам памяти (в «слепых» часах, пробе Бентона, обращении с географической картой и т. п.) или при мысленном вращении (в пробах Хэда, копировании с поворотом на 180°).

У детей дефицит координатных представлений является закономерным этапом онтогенеза, связанным с хранением и длительным сосуществованием в незрелом мозге двойных перцептивных, двигательных и мнестических энграмм. Обилие реверсий специфично для детей в норме вплоть до 6–7 лет. Всем известно, какой трудный путь они преодолевают, прежде чем научатся определять время по часам, незеркально писать буквы и цифры. По мере созревания межполушарного взаимодействия и специализации, установления стабильного вектора системы координат реверсии исчезают. Однако при различных формах дизонтогенеза выявление множественных реверсий, особенно при непосредственном манипулировании, может являться одним из наиболее явных знаков не: благополучия парной работы полушарий мозга.

Отметим, что изменения координатных представлений могут протекать в виде не только 180-, но и 90-градусной развертки. Выше уже описывалась тенденция детей-левшей к 90-градусному развороту фигур Рея — Тейлора.

При церебральных поражениях у взрослых этот феномен возникает только при локализации патологического очага в пределах мосто-мозжечковой системы. Вне органического поражения во взрослом возрасте его актуализация, очевидно, свидетельствует (в ретроспективе) о суборганическом или функциональном дизонтогенезе межполушарных взаимоотношений на уровне стволовых образований мозга. Что подтверждается и «детским» материалом: именно дисфункция этих образований мозга высоко коррелирует с появлением 90-градусных разверток.

Собственно поэтому 90-градусный поворот возникает у левшей. Ведь становление у них межгемисферных взаимодействий на всех этапах церебрального онтогенеза (включая зрелый возраст) характеризуется относительной автономией, функциональной разобщенностью полушарий мозга. Подчеркнем, что при обычном нейропсихологическом обследовании этот патофеномен обнаруживается только при копировании сложных симультанных фигур Рея — Тейлора.

Дополняя уже сказанное о стратегии оптико-пространственной деятельности, необходимо выделить случаи не частных, а полных реверсий, т. е. ситуации, при которой меняется система координат не единичной операции, а целого действия, иногда и деятельности.

Самым ярким примером тому является зеркальное письмо леворуких. Такие феномены указывают не на тяжесть поражения мозга, но на очевидное стойкое изменение межполушарных взаимоотношений как у взрослых, так и у детей. Как правило, эти явления выявляются у левшей и при различных вариантах дисгенезии или агенезии мозолистого тела.

К недостаточности метрических синтезов следует отнести ошибки при оценке расстояний, углов и пропорций, ошибки на 5 —10 мин при оценке и расстановке времени на «слепых» часах, аналогичные трудности при выполнении теста Бентона. Они проявляются в несоблюдении соответствия величин отдельных элементов рисунка или копируемого объекта, как, например, при изображении фигуры Тейлора на рис. 33.

Там же видно, что центральные вертикаль и горизонталь делят фигуру не пополам, а 1/3 к 2/3; изменен наклон штрихов, пересекающих волнистую линию в нижнем левом фрагменте, и т. д. Показательной метрической ошибкой является также существенная нестыковка линий и точек пересечения.

Метрические ошибки во взрослой клинике являются патогномоничным знаком страдания правого полушария. У детей до 8–9 лет дизметрии могут сопровождать нормальный онтогенез. В дальнейшем они свидетельствуют о недостаточности правого полушария. Но важно, что в зависимости от синдрома в целом они могут говорить как о гипо-, так и о гиперфункции правого полушария. Так, обилие метрических патофеноменов в пубертатном периоде всегда выступает наряду с общей гиперактивностью правого полушария мозга. Необходимо четко различать метрический и структурно-топологический дефицит.

Рис. 33. Дефицит метрических представлений

Дизметрии актуализируются как «расфокусировка» фрагментов эталонного образа при условии сохранения адекватной его структуры. Структурно-топологические дефекты являются следствием изменения общей, принципиальной схемы пространственного строения предмета; разрушается его целостный образ, части и целое его смещены относительно друг друга.

Многочисленные образцы на рис. 34 позволяют в полной мере оценить этот вид дефицитарности пространственных представлений.

Рис. 34. Дефицит структурно-топологических представлений

В клинике локальных поражений мозга в зрелом возрасте структурно-топологические ошибки возникают только при поражении правого полушария. У детей после 6 лет их появление также свидетельствует о дефиците функционального вклада правого полушария в оптико-пространственную и психическую деятельность в целом.