Неотложные состояния у детей. Новейший справочник

Локализация патологического гена муковисцидоза в 7-й хромосоме, в гене муковисцидоза открыто около 1000 мутаций. Примерно у 50 % больных муковисцидозом в России имеется мутация del F508 (делеция F 508) – в 508-м положении белка, синтезируемого геном муковисцидоза, отсутствует одна аминокислота – фенилаланин. Эта генетическая поломка приводит к нарушению функции хлорных канальцев клеток, компонентом которых является белок муковисцидоза.

Клиника. Различают три формы заболевания: преимущественно кишечную, бронхолегочную и смешанную. У 80 % детей заболевание протекает в виде легочно-кишечной формы, у 15 % новорожденных – в виде мекониального илеуса, при котором из-за отсутствия трипсина меконий становится плотным, вязким, скапливается в илеоцекальной области и вызывает явления кишечной непроходимости: у новорожденного ребенка появляются рвота с примесью желчи, вздутие живота, отсутствует выделение мекония, общее состояние прогрессивно ухудшается.

У детей первого года жизни заболевание часто начинается с кишечной формы. Наблюдается отставание в массе тела, стул обильный, с неприятным запахом, жирным блеском. При прогрессировании заболевания у 15–20 % больных развиваются цирроз печени и портальная гипертензия. При бронхолегочной форме заболевания первыми симптомами будут вялость, бледность, покашливание, которое постепенно усиливается, кашель становится коклюшеподобным, сопровождается выделением мокроты, вначале светлой и не очень вязкой, затем вязкой, трудноотделяемой. В дальнейшем возникают одышка, цианоз. В результате нарушения эвакуаций мокроты из бронхов создаются условия для развития бронхита, вначале рецидивирующего, затем хронического, сопровождающегося формированием диффузного пневмофиброза и бронхоэктазов.

Одновременно с легочной патологией у ребенка наблюдаются плохая переносимость жирной пищи, жидкий, обильный стул. Почти у всех больных имеется воспаление придаточных пазух носа.

Диагноз заболевания ставят на основании следующих данных: повышенная (в 2–5 раз по сравнению с нормой) концентрация натрия и хлоридов в поте (средняя нормальная концентрация натрия и хлора в поте 35 ммоль/л), снижение содержания или отсутствие ферментов поджелудочной железы в дуоденальном соке, наличие хронического прогрессирующего бронхолегочного процесса, семейный анамнез (указание на подобное заболевание среди ближайших родственников).

Лечение. Большое значение имеет правильно составленная диета. Калорийность ее должна на 30 % превышать энергетические потребности ребенка за счет обогащения белком и углеводами. В настоящее время при наличии эффективных ферментных препаратов содержание жиров в пище не ограничивают, они должны составлять 30 % общей калорийности пищи. Для компенсации потери солей в пищу дополнительно добавляют 1–2 г поваренной соли.

В соответствии с диетой дозу ферментных препаратов корректируют таким образом, чтобы стеаторея была минимальной. Назначают препараты ферментов поджелудочной железы: панкреатин, панзинорм форте, энзистал, мезим форте, фестал-Н. Панкреатин применяют в суточной дозе до 6–8 г, длительно, во время еды.

Панкрелипаза – комбинированный препарат, содержит пищеварительные ферменты в виде микрогранул. Прием препарата обеспечивает полное переваривание пищи, в том числе жиров, что приводит к нормализации стула и способствует прибавке массы тела ребенка. Детям до 1 года назначают по 1/4–1/2 капсулы на кормление. Непосредственно перед кормлением препарат смешивают с наполнителем, например яблочным пюре; детям 1–5 лет назначают по 1–2 капсулы на прием пищи, школьникам – 2–3 капсулы на обычный прием пищи и 1 капсулу на легкую закуску (Дж. Снайдер, 1997). В случае выраженного снижения функции поджелудочной железы при необходимости панкрелипазу можно применять в сочетании с блокаторами гистаминовых Н2-рецепторов (зантак и др.).

Для улучшения функции печени используют эссенциале форте, легалон, урсофальк, урсо-100, витамин Е 200 МЕ/сут. Детям до 1 года назначают витамин D 800 МЕ/сут, витамин К – по 2,5 мг 2 раза в неделю, после 1 года витамины D и К назначают по показаниям.

При поражении бронхолегочной системы проводят комбинированное лечение, включающее бронходилататоры (эуфиллин и др.), муколитики – АЦЦ, флуимуцил (шипучая таблетка содержит 600 мг N-ацетилцистеина) (синоним – ацетилцистеин), лазолван (синоним – мукосольван) и др., вибрационный массаж грудной клетки, постуральный дренаж. Противопоказано использовать средства, подавляющие кашель!

Для борьбы с вторичной бактериальной инфекцией используются антибиотики в дозах, превышающих обычные в 2–4 раза, длительно (не менее 3–4 недель), можно применить флуимуцил – антибиотик ИТ (порошок для инъекций) – комбинированный препарат, в состав которого входят флуимуцил и тиамфеникол – средство с муколитическим и противомикробным действием широкого спектра, особенно активен в отношении пневмококков, гемофильной палочки некоторых анаэробов. Вводят в/м в дозе 250 мг 2–3 раза в сутки.