?Неуязвимость! Отчего системы дают сбой и как с этим бороться

Безаварийное рабочее место

Прежде всего.

Сначала все спланируй

И береги свои руки.

Машинист, работаешь с двигателем?

Береги свои руки!

Разнорабочий, подающий трубы,

Береги свои руки!

Помощник, соединяя трубы,

Береги свои руки!

На ВР так же тщательно следили, чтобы кто-то не ушибся или не поскользнулся, придавалось большое значение предотвращению производственного травматизма. Как объяснял один из бывших инженеров компании: «Руководство ВР{64} сосредоточилось на простых аспектах безопасности: от работников компании требовали, чтобы при ходьбе по лестнице они всегда держались за поручень, часами рассказывали о преимуществах парковки машин задом к ограждению, чтобы потом легче было выезжать, и предупреждали об опасности отсутствия крышки на пластиковом стаканчике с горячим кофе{65}. Однако в более сложных вопросах, например инвестирования в содержание и ремонт различного оборудования, они не проявляли столько же энтузиазма».

Они больше волновались о том, чтобы люди не разлили кофе, а не о том, чтобы по океану не разлилась нефть.

Такой подход на первый взгляд выглядит абсурдным, но компании видели в нем глубокий смысл. Обожженные руки, падения и поскальзывания, а также автоаварии означали для фирм значительные потери рабочего времени и стоили дорого. Кроме того, такого рода происшествия легко отследить, составить статистику травматизма и влияния на него мер безопасности и показать, как позитивно они воздействуют на финансовые итоги работы компании. Меньшее количество травм дает наглядные результаты – снижение расходов и увеличение прибыли квартал за кварталом. Эти результаты создают иллюзию безопасности. Невероятно, но эта иллюзия сохранилась даже после аварии на платформе Deepwater Horizon. «Несмотря на трагическую гибель людей в Мексиканском заливе, мы достигли образцовых статистических показателей в плане обеспечения безопасности, если исходить из общего числа зафиксированных в компании происшествий и тяжести их последствий, – было написано в одном из докладов компании Transocean, которые она, по действующему законодательству, должна ежегодно представлять в Американскую комиссию по ценным бумагам и биржам для обоснования стоимости своих акций. – Учитывая данные показатели, это был лучший год с точки зрения обеспечения производственной безопасности в истории компании. Это отражает нашу приверженность созданию безаварийных условий деятельности всегда и везде»{66}.

Лучший год с точки зрения обеспечения производственной безопасности? Образцовые статистические показатели?

Они замешаны в одной из самых тяжелых катастроф в истории мировой экономики, однако по их стандартам это был безопаснейший год компании.

Возможно, им нужны другие стандарты. Или кардинально новый подход.

По мере того как меняются наши системы, должны меняться и способы управления ими. Компании Knight, BP и Transocean использовали устаревшие подходы. Кстати, фирма Knight вообще не считала себя организацией, связанной с технологиями, хотя технологии и были основой ее деятельности. Методы компании больше подходили для времени, когда на фондовом рынке главным лицом был трейдер в торговом зале. Но Knight работала уже в другую эпоху.

Точно так же подходы концерна ВР и компании Transocean к вопросам безопасности, наверно, нормально работали бы в более простых системах, как, например, обычное бурение с наземных установок. В них упор на предотвращение производственного травматизма и правильное содержание оборудования (скажем, на выявление изношенных болтов) и мог бы сыграть свою роль. Но Deepwater Horizon была сложнейшей плавучей буровой платформой. Она работала непосредственно в той самой опасной зоне.

Когда Перроу выпустил книгу «Нормальные аварии» (Normal Accidents) в 1984 году, описанная им опасная зона была довольно «малонаселенной». Она включала в себя такие системы, как атомные электростанции, химические предприятия и космические полеты. С тех пор самые разные системы – от университетов и компаний Уолл-стрит до плотин и морских буровых платформ – стали намного более сложными и жестко связанными.

И никакие системы сегодня не защищены от такой трансформации, даже те, которые когда-то были самим воплощением простоты и нежесткой связанности. Представьте себе скромное почтовое отделение. В 1984 году Перроу поместил почту в самом безопасном уголке своей матрицы, далеко от опасной зоны. Эта система с наименьшей степенью вероятности могла бы «пойти вразнос». Но изменения затронули и ее.

IV