?Неуязвимость! Отчего системы дают сбой и как с этим бороться

И все же есть и другие способы уменьшения сложности систем. В прошлом несколько экспедиций на Эверест пострадали из-за логистических проблем. Были задержки авиарейсов, проблемы с таможней на границе, сложности с поставкой продуктов и оборудования, денежные споры с местными носильщиками, а также различные респираторные и вирусные заболевания, которые поражали альпинистов на пути в базовый лагерь. Многие из этих проблем проявились задолго до того, как началось само восхождение, и тогда они казались небольшими.

Однако эти небольшие сбои вызывали задержки сроков, подвергали стрессу лидеров команд, отнимали время у процесса планирования и мешали альпинистам адаптироваться к условиям высокогорья. А потом, во время последнего рывка к вершине, эти неудачи начинали взаимодействовать с другими проблемами. Отвлекаясь на это, руководители групп и обессиленные альпинисты не обращали внимания на очевидные тревожные знаки и совершали ошибки, которые в обычных условиях они не совершили бы. А если на Эвересте серьезно ухудшается погода, то у измученной команды альпинистов, которые выбиваются из графика, остается мало шансов.

Как только мы осознаем, что настоящим убийцей становятся не горы, а взаимодействие между многочисленными мелкими сбоями, мы можем найти решение: устранить как можно больше логистических проблем. Именно это и делают лучшие альпинистские компании. Они подходят к скучным логистическим проблемам как к важнейшим факторам безопасности{147}. Они уделяют внимание самым повседневным аспектам подготовки и проведения экспедиции, от привлечения специалистов-логистов, которые снимают это бремя с плеч лидеров команд, до обустройства базовых лагерей. Даже приготовление пищи имеет большое значение. Как написано в рекламной брошюре одной альпинистской логистической компании: «Наше внимание к пище и процессу ее приготовления на Эвересте и других горных вершинах мира позволило обеспечить очень низкий уровень гастроэнтерологических проблем у членов экспедиций»{148}.

Альпинисты понимают, что фактор риска возникает из сложного сплетения самых незначительных сбоев. Улучшения в логистике не могут превратить восхождение на Эверест в совершенно безопасное предприятие, но они делают экспедиции менее сложными и предупреждают возникновение целого ряда небольших неудач, которые при определенных условиях могут вырасти в настоящую беду.

Оказывается, те решения, которые применимы на Эвересте, могут помочь нам справиться с повседневными ситуациями, в которых ставки не так высоки, – например, с организацией торжественного обеда на День благодарения. Ведь проблема здесь такая же – стечение небольших сбоев может привести к большой неудаче. Попытки «разорваться» между приготовлением обеда и другими задачами, от мытья санузлов до сервировки стола, добавляют в работу стресс и отвлекающие факторы. Излишне торопливые хозяева часто совершают «дурацкие ошибки», как та читательница журнала Bon Appétit, которая сделала мороженое с сиропом от кашля, перепутав его с ванильным.

Вместо того чтобы сосредоточиваться исключительно на самом процессе приготовления блюд – кулинарного эквивалента финишного рывка альпинистов к вершине, – мы можем взглянуть на все событие как на систему. Точно так же, как это делают компании по организации горных восхождений, мы можем позаботиться о мелких проблемах еще до того, как они станут серьезными отвлекающими факторами. За день до приготовления обеда можно почистить лужайку и санузлы. Мы также можем заранее проверить, есть ли все необходимое для готовки – и не только очевидные продукты, но и соль, оливковое масло, кулинарная фольга и т. п. Глядя на эти небольшие проблемы как на ключ к успешному обеденному приему, мы можем предотвратить его превращение в катастрофу.

В других системах люди обнаружили способ снизить сложность за счет устранения излишних предупреждающих сигналов{149}. Вспомните кабину самолета Boeing 737 и взгляните на список ниже. Это список чрезвычайных ситуаций, которые могут оказать серьезный негативный эффект на большой многомоторный самолет. Какие из них, по вашему мнению, должны включать сигнал повышенной опасности в кабине пилотов?

• Возгорание двигателя

• Начало снижения для посадки при невыпущенном шасси

• Надвигающийся аэродинамический срыв (срыв потока)

• Остановка работы двигателя

Все они звучат очень угрожающе, не так ли?

Но только одна из этих чрезвычайных ситуаций включает максимальный уровень тревожной сигнализации в кабине современных авиалайнеров Boeing. Когда самолет оказывается на грани аэродинамического срыва, в кабине пилотов загораются красные огни, а на экране пульта управления появляется красная предупреждающая надпись. Штурвальные колонки сильно трясутся, издавая при этом громкий звук. Пилоты видят, слышат и ощущают предупреждения.