?Неуязвимость! Отчего системы дают сбой и как с этим бороться

Помимо срыва потока, никакие другие ЧП не активируют все эти предупреждения – даже возгорание двигателя. Разумеется, такой пожар – очень серьезное происшествие, однако он, скорее всего, не сразу повлияет на полет воздушного судна. Поэтому в этих случаях тоже загораются красные индикаторы на панели, высвечивается красное текстовое предупреждение и громко звонят тревожные колокольчики. Однако нет вибрации штурвальных колонок.

Существуют и более низкие уровни предупреждений, «рекомендательные», когда на экранах мониторов высвечиваются надписи янтарного цвета, но больше ничего не происходит, даже не зажигаются сигнальные лампочки. Низкий уровень гидравлической жидкости в одной из гидравлических систем подпадает под эту категорию. Пилотам необходимо знать об этом событии, потому что они должны следить за количеством жидкости в гидравлической системе. Но в данном случае ситуация не является срочной. Если же жидкость вытекает из системы полностью, летчики получат тревожные сигналы более высокого уровня. На панели высветится больше желтых огней, и будут раздаваться предупреждающие звуковые сигналы.

Принцип здесь прост: не отвлекайте людей, усложняя систему предупреждения больше необходимого – впрочем, как и любую систему. Убирайте то, что не нужно, и держите в приоритете то, что считаете важным[12]. Это называется «иерархия сигналов тревоги». В прошлом, по мере того как самолеты становились все сложнее, предупреждающие лампочки загорались по всей кабине, а звуковые сигналы работали почти без перерывов. Благодаря иерархии сигналов тревоги большинство полетов в наше время проходит вообще без их срабатывания, поэтому вероятность того, что пилоты будут завалены ненужными предупреждениями, незначительна.

Неудивительно, что такой подход начинают использовать и в других сферах жизни. «Мы создали специальную комиссию для того, чтобы пересмотреть всю нашу систему предупреждений и тревожных сигналов, удаляя их один за другим, – пишет Боб Уотчер о создании иерархии предупреждений в его госпитале. – Это тяжкий труд, некий цифровой аналог прополки садового участка для избавления от сорняков»{150}.

Конечно, иногда невозможно снизить сложность наших систем – мы не всегда способны сделать их понятнее, избавить от небольших сбоев и убрать излишние элементы безопасности. Но даже в этих случаях мы можем попытаться создать менее жесткую связь между элементами.

Гэри Миллер, консультант по вопросам управления{151}, с которым вы встречались ранее в этой главе, однажды работал над проектом по оживлению бизнеса небольшой сети кафе-пекарен. Владельцы планировали открыть несколько новых заведений, одновременно обновив меню и интерьеры в уже существующих.

«Это была просто пекарня – и она была так же далека от АЭС Three Mile Island, как от Луны, – усмехается Миллер. – Но в каких-то аспектах, если подумать, отличий было не так уж и много».

Он посчитал, что план обновления сети получился слишком сложным и жестко связанным. Новое меню было длинным и непонятным. Оно подразумевало наличие обширной сети поставщиков. «У них были эти запутанные контракты с новыми поставщиками, – рассказывал Миллер. – Все: хлеб, супы, соусы, фрукты, напитки – поступало из разных мест, и всем этим потоком трудно было управлять. Даже дизайн новых кафе был очень сложным». К тому же сроки реализации плана были крайне напряженными. Владельцы хотели внедрить изменения одновременно во всех кафе – и в уже работающих, и во вновь открываемых. «Зазора» для ошибки было мало.

Миллер попытался убедить собственников сети уменьшить ее сложность как системы: сократить меню и цепочку снабжения, а также упростить новый дизайн заведений. Но владельцы на уступки не шли. Они уже подписали бóльшую часть необходимых контрактов, и им нравилось новое меню и дизайн интерьера. Тогда Миллер попробовал зайти с другого бока. «Я убедил их немного “притормозить”, установить менее амбициозные сроки и не заниматься одновременно всеми точками. Это потребовало определенного времени, но в конце концов они согласились».

Разумеется, с учетом сложности проекта модернизация сети не могла пройти идеально. Но, поскольку теперь в плане имелся определенный «люфт», компания смогла справиться с проблемами. «Да, несколько недель выдались трудными, – вспоминает Миллер, – но это же была не катастрофа».

В этой главе мы увидели, что существуют пути упрощения наших систем, придания им большей ясности и создания в них определенного «зазора». Однако у таких подходов есть свои пределы. Авиация всегда будет содержать элементы сложности и жесткой связанности, равно как и медицина, и глубоководное бурение, и финансы. Скорее всего, вы найдете много доводов в пользу того, что это применимо и к вашей сфере деятельности, и к вашей личной жизни.