?Неуязвимость! Отчего системы дают сбой и как с этим бороться

А на заключительном этапе мы должны удостовериться, что решения, принятые в ответ на предупреждающие сигналы, действительно работают. На некоторых авиарейсах, например, в кабине присутствует еще один пилот, который наблюдает за действиями экипажа и обращает внимание на такие вещи, как пропущенные элементы контрольного списка или ошибочные операции. Такой подход позволяет авиакомпаниям проводить аудит собственных решений. В противном случае эти решения могут потеряться в повседневной суете, как это произошло в вашингтонском метро. Иногда те самые люди, которые должны использовать найденные решения, даже не знают об их существовании. Контроль исполнения решений позволяет добиться того, чтобы лекарство не приносило больше вреда, чем сама болезнь. А такое может происходить, например, когда решение проблемы излишне усложнено или когда дополнительный мониторинг создает слишком много ложных сигналов тревоги.

В основе всего этого находится корпоративная культура, созданная в организации. Как сказал нам Бен Берман, капитан авиалайнера и участник расследований многих авиационных происшествий, «если вы собираетесь расстреливать всех гонцов, то никто ничего вам не расскажет об ошибках и сбоях, которые существуют в вашей системе»{227}. Открыто знакомя всех с неудачами или ошибками, которые не обернулись неудачей только чудом, без возложения на кого-то вины или без угрозы наказания, мы можем создать такую организационную культуру, в которой люди будут воспринимать ошибки как возможность чему-то научиться, а не как призыв к «охоте на ведьм». «Успешный сотрудник, всегда получающий благодарственные письма от генерального директора, еще не показатель безопасности организации»{228}, – писал Боб Уотчер, врач госпиталя Калифорнийского университета в Сан-Франциско, изучавший дело о Пабло Гарсия и передозировке антибиотиков, о чем было рассказано ранее в этой книге. Настоящим мерилом безопасности выступает такая ситуация, в которой кто-то, озвучивший проблему, может оказаться неправ, но тоже получает благодарственное письмо.

Возможно, вы читаете это и думаете: «Да, это все хорошо для авиакомпаний и больниц. Но что остается делать мне в том случае, если в моей организации не происходит ошибок, которые напрямую связаны с конкретными производственными происшествиями?»{229}. Тогда что же вам вообще отслеживать? И что можно сказать о тех проблемах, которые прямо с безопасностью не связаны, но которыми вы не хотели бы делиться с конкурентами?

Ответ знает датский социолог и исследователь культуры организаций Клаус Реруп{230}. Используя информацию о целом ряде интересных событий – включая рок-концерты, крушения паромов и сбои в больших транснациональных корпорациях, – Реруп изучает, как организации реагируют на небольшие сигналы о предстоящей неудаче, чтобы предотвратить беду.

Несколько лет Реруп глубоко изучал транснациональную фармацевтическую компанию Novo Nordisk, одного из самых крупных производителей инсулина в мире{231}. Как отмечает Реруп, в начале 1990-х годов для любого сотрудника Novo Nordisk было сложно привлечь внимание руководства даже к серьезным угрозам. «Вам необходимо было убедить своего босса, а затем босса этого босса, а после еще босса всех этих боссов в существовании какой-то проблемы, – пояснял один из старших вице-президентов компании. – Потом этот босс должен был убедить своего руководителя в том, что нужно что-то где-то поменять». Но, как в детской игре «Сломанный телефон», когда слова передаются от одного к другому и все больше искажаются с каждым звеном, проблемы излишне упрощались по мере продвижения по иерархической цепочке. «То, что было написано в оригинальном варианте доклада… и что являлось сигналом тревоги для специалиста, – говорил нам один генеральный директор Novo Nordisk, – скорее всего, вычеркивалось из докладов, которые получало в конечном счете высшее руководство компании».