?Неуязвимость! Отчего системы дают сбой и как с этим бороться

Американский национальный совет по безопасности на транспорте (NTSB) много часов заслушивал свидетельские показания о роли экипажа и диспетчеров в авиакатастрофе и пришел к выводу, «что пилоты так привыкли к помощи службы контроля, что без поддержки авиадиспетчера не знали, какие указания они должны или не должны получать»{216}.

Да, «задним числом» легко быть умным. Однако, как оказалось, о существовании проблемы знали задолго до этой катастрофы. Те, кто обнаружил проблему, понимали, что разночтения в понимании разрешения захода на посадку были миной замедленного действия. Эти люди даже знали о том, какая опасность поджидает пилотов самолетов в гористых районах неподалеку от IAD.

В 1974 году авиакомпания United Airlines начала внутрикорпоративную программу по повышению безопасности, которая подразумевала, что пилоты будут сообщать о любых инцидентах, а также выдвигать свои предложения по обеспечению безопасности полетов. Члены экипажей могли высказывать свои соображения анонимно, а авиакомпания обещала, что никогда не будет использовать эту информацию против них. В United Airlines особо подчеркивали, что не допустят передачи данных об авторах сообщений в Федеральное управление авиации США. За два месяца до трагедии с рейсом 514 United Airlines получила вызывающий тревогу доклад от экипажа, который только недавно совершил посадку в IAD.

Диспетчерская служба разрешила заход на посадку рейсу United Airlines, который приближался к аэропорту с северо-запада и должен был использовать ту же взлетно-посадочную полосу № 12, которая сыграла печальную роль в истории с 514-м. Как и Брок, командир воздушного судна авиалайнера United Airlines неправильно понял содержание контрольной карты и снизился до высоты 550 м. Команда United Airlines совершила точно такую же ошибку, как экипаж TWA. Но им повезло. Они прошли над горой Маунт-Уэзер и благополучно приземлились.

Однако экипаж United Airlines заподозрил, что что-то в их полете прошло не так. Уже в аэропорту они еще раз восстановили схему захода на посадку и поняли, что начали снижение слишком рано. Пилоты подумали, что именно такие сведения и собирают в United Airlines, и предоставили свой отчет.

В авиакомпании изучили полученный материал и направили всем своим пилотам следующее уведомление{217}.

Широкое использование радиолокационных векторов в терминальных зонах привело к некоторому недоразумению. В связи с последними инцидентами напоминаем летным экипажам:

1. Указание «разрешается заход на посадку» в целом обязывает экипажи принимать самостоятельные решения.

2. Экипажам не следует снижаться до высоты захода на посадку без проверки других минимальных высот.

3. Минимальные высоты снижения до внешних объектов указаны в контрольных картах.

4. Экипажи должны тщательно ознакомиться со всей информацией по высотам на контрольных картах заходов на посадку или зон аэропортов. Это включает в себя также информацию о высоте прохождения этапов захода на посадку (начальный, промежуточный и финальный этапы).

Экипажи: вы сами по себе. Не снижайтесь, пока у вас нет полного понимания высот, обозначенных на ваших контрольных картах.

Эти четыре ключевых тезиса, выработанные компанией United Airlines и разосланные пилотам всего за несколько недель до крушения рейса 514 TWA, могли бы стать противоядием от тех сомнений, которые испытал капитан Брок. Однако программа повышения безопасности была внутрикорпоративной инициативой, поэтому данное уведомление не достигло Федерального управления авиации, TWA или какой-либо другой авиакомпании. Если бы это произошло, то оно, возможно, могло бы спасти 92 жизни.

IV

Чтобы предупредить сбои в сложных системах, нам необходимо отыскать целую кучу иголок в стоге сена. Авиакомпания United Airlines вознамерилась продвинуться в этом отношении, запустив программу повышения уровня безопасности. Она создала карту, указывающую, где были спрятаны некоторые из этих иголок. Но это не дало больших результатов – карта не попала в руки к тем, кто в ней нуждался.