?Неуязвимость! Отчего системы дают сбой и как с этим бороться

Когда авиадиспетчерская служба разрешила рейсу 514 TWA заход на посадку, самолет находился к северо-западу от точки на карте, которая называлась Раунд Хилл. По мере того как самолет снижался сквозь плотную облачность, команда обсуждала свои следующие действия{214}.

Капитан. 550 метров – это минимальная высота.

Второй пилот. Начинаю снижение.

Бортинженер. Мы тут уже долго сидим, лучше убавлю обогрев.

Второй пилот. Не люблю эту турбулентность… Потом от нее заболит голова… Здесь внизу ветер вполне ощутимый.

Капитан. Слушайте, в этой дурацкой бумаге [таблице инструментального захода на посадку] говорится, что возле Раунд Хилла наша минимальная высота должна быть 1036 м.

Бортинженер спросил командира, где он это увидел, на что тот ответил: «Да вот здесь. Это Раунд Хилл».

Капитан заметил, что для самолетов, заходящих на посадку с запада, контрольная карта показывала курс с минимальной высотой 1036 м. Но рейс 514 лежал не на этом курсе. Их самолет летел в аэропорт по прямой, а от авиадиспетчеров они не получили никаких указаний, с какой высоты могли начать снижение. Схема, на которой были указаны только последние 9,6 км перед аэропортом, этой неясности не устраняла.

Все заговорили одновременно: «Но ведь когда авиадиспетчер… разрешает тебе заход на посадку, это означает, что ты можешь снизиться до высоты начального этапа захода… Да, до высоты начального этапа захода».

В своих замечаниях (относительно контрольной карты) капитан был прав: 550 м было слишком малой и опасной высотой из-за окутанной облаками горы Маунт-Уэзер. Однако высказывания других членов экипажа развеяли его сомнения, и он оставил эту тему. Самолет продолжал снижение.

«Что-то здесь слишком темно», – сказал бортинженер. «И трясет», – ответил второй пилот. 92 пассажирам рейса 514 оставалось жить одну минуту.

В тот день в замешательстве оказались не только капитан Брок и его коллеги. Буквально за полчаса до происшествия с рейсом 514 другой самолет, следовавший с северо-запада, получил такое же разрешение на инструментальный заход на посадку. Как и в случае с 514-м, в этом разрешении не содержалось указания на нижний предел высоты – например, требования лететь на высоте 1036 м до прохождения горы Маунт-Уэзер. Это подразумевало, что пилоты могли снизиться до высоты 550 м. Однако командир этого авиалайнера случайно задал авиадиспетчеру простейший вопрос, который логически вытекал из разрешения: «Какова минимальная высота, на которой можно пройти над Маунт-Уэзер?» Авиадиспетчер сделал соответствующее уточнение, и полет завершился благополучно.

А вот экипаж рейса 514 неправильно понял полученные указания. Ход размышлений не совпал с действительным положением дел. За годы, прошедшие с той авиакатастрофы, ученые много узнали о том, как мозг справляется с непонятными ситуациями. Когда нам не хватает информации для того, чтобы разрешить проблему, мы ощущаем внутри себя диссонанс, а наш мозг начинает судорожно работать над тем, чтобы заполнить «белые пятна» и заменить диссонанс ощущением гармонии{215}. Другими словами, наш мозг начинает додумывать информацию.

Экипаж рейса 514 не знал, что делать. Они летели необычным курсом. Согласно «дурацкой бумаге» снижаться не следовало. Но авиадиспетчеры разрешили заход на посадку. Чтобы устранить эту двусмысленность, пилоты придумали правило: «Когда тебе дают разрешение о заходе на посадку, это означает, что ты можешь снизиться до высоты начального этапа захода».

Летчики не могли видеть гору, к которой приближались, но сквозь разрывы облаков могли наблюдать отдельные участки земли. Радар, предупреждающий об опасном сближении с землей, подавал громкие тревожные сигналы. Но было уже поздно: через несколько секунд авиалайнер столкнулся с гранитными склонами Маунт-Уэзер. По имеющимся данным, последний участок схемы полета рейса 514 выглядел примерно так.

После крушения самолета TWA Федеральное управление авиации США пересмотрело контрольную карту инструментальных заходов на посадку в IAD.

Взгляните на внесенные в них изменения.

Вместо того чтобы предписывать снижение до 550 м на расстоянии 9,6 км от аэропорта и позволять свободно трактовать путь до этой точки, исправленная схема указывает, что на расстоянии до 28,6 км от аэропорта самолеты должны удерживать высоту 1220 м. Такая формулировка лишена какой-либо двусмысленности.

Ошибка экипажа рейса 514 произошла не из-за халатности или низкой квалификации пилотов. Скорее, они оказались в замешательстве: какую информацию им должна предоставлять служба управления воздушным движением? Когда авиадиспетчер разрешил авиалайнеру заход на посадку, летчики ожидали, что в случае, если это будет нужно, он даст им указания по минимальной высоте. В управлении воздушным движением не посчитали такое указание необходимым.