?Неуязвимость! Отчего системы дают сбой и как с этим бороться

Люди в современных организациях часто осознают скрытые риски или смутно подозревают, что что-то где-то идет не так. Вокруг нас много Земмельвейсов – как среди коллег, так и подчиненных. Как можем мы побудить их откровенно высказывать свои мысли?

Урок 1: Школа хороших манер

Роберт, крупный мускулистый мужчина в возрасте за 50 лет{260}, пришел в клинику к своему стоматологу в центре Торонто для профилактической проверки состояния зубов. Роберт всегда предпочитал утреннее время – 8:00 – и никогда не опаздывал. Он всегда выглядел здоровым и энергичным и приветствовал Донну, которая уже много лет работала в приемном отделении клиники.

Но когда Донна посмотрела на Роберта в то утро, она почувствовала, что с ним что-то не в порядке. Лицо у мужчины было красное, и он обильно потел. Донна усадила Роберта и спросила о его самочувствии. «Со мной все в порядке, – ответил пациент. – Просто сегодня ночью я что-то плохо спал. Была тяжесть в желудке. И немного побаливает спина». Он поискал эти симптомы в интернете, решив не беспокоить своего лечащего врача.

В целом объяснения Роберта были вполне адекватными, но у Донны возникло странное ощущение того, что чего-то в них не хватает. Стоматолог Ричард Спирс был занят другим пациентом, но Донна решила обратиться к нему. «Дик, пришел Роберт, но что-то мне не нравится его состояние. Вы можете выйти и посмотреть его?»

«Я сейчас действительно занят», – ответил Спирс.

«Но я думаю, вам нужно взглянуть на него, – настаивала Донна. – С ним что-то не так».

«Я провожу серьезную процедуру», – заметил Спирс.

«Дик, я хочу, чтобы вы его осмотрели».

Спирс уступил. Он всегда учил своих помощников, медсестер и даже персонал в приемной откровенно говорить ему обо всем, если они замечали какую-то проблему или неполадку. Он был уверен, что эти люди быстрее смогут заметить то, что пропустит даже его наметанный глаз.

Спирс снял перчатки и вышел в приемную. Он задал Роберту несколько вопросов. Принимал ли он таблетки от тяжести в желудке и изжоги? Помогли ли они? Ощущал ли он боль в левой руке? А что насчет чувства дискомфорта между лопатками? Роберт действительно принимал таблетки, но они не помогли. Он ощущал боль в левой руке, в районе запястья, и в самом деле чувствовал дискомфорт в верхней части спины.

«Были ли у кого-то из членов вашей семьи сердечно-сосудистые заболевания?» – спросил Спирс.

«Да, мой отец и брат умерли от инфаркта», – ответил Роберт.

«Сколько им было лет?»

«Им было столько же, как мне сейчас».

Без промедления Спирс отправил Роберта в кардиоцентр Главного госпиталя Торонто на той же улице. Роберт 18 часов находился в состоянии инфаркта. Тройное шунтирование сердца спасло ему жизнь.

В свободное от работы время Спирс увлекается пилотированием самолетов и вообще авиацией. Однажды он попал в группу стоматологов, которых обучали правилам безопасности в авиационной отрасли. Самый главный урок, который он усвоил у лекторов-пилотов, состоит в том, чтобы научить тех, кто находится ниже по иерархической лестнице, откровенно высказывать свои мысли, а тех, кто располагается на этой лестнице вверху, – выслушивать их.

Начиная с 1970-х годов в результате ряда трагических инцидентов с пассажирскими самолетами в правила гражданской авиации были внесены значительные изменения. В неблагополучном прошлом командир воздушного судна был абсолютным королем в кабине самолета, и никто не мог ему противоречить. Вторые пилоты обычно оставляли свои тревоги и заботы при себе. И даже когда они начинали говорить, они лишь в общих чертах намекали на проблемы. Исследователь вопросов корпоративной культуры Карл Вейк объяснял это поведение людей примерно так: «Да, меня смущает происходящее, но, полагаю, так думаю только я, потому что у всех остальных больше опыта, они старше меня – как по возрасту, так и по должности»{261}.

Однако по мере стремительного роста авиаперевозок система, в которую входили авиалайнеры, центры управления воздушным движением и организация работы самих аэропортов, становилась слишком сложной для того, чтобы в ней можно было применять подобный подход. Конечно, капитан – это король, но король часто ошибался. В этой системе взаимодействовало слишком много частей, и они были слишком тесно связаны друг с другом, чтобы один человек мог все замечать и все понимать.

Командиры воздушных судов и вторые пилоты обычно попеременно управляют самолетом. Пилотирующий берет на себя работу с приборами, а тот пилот, который в данный момент не управляет самолетом, занимается радиопереговорами, проверяет контрольные таблицы, диаграммы и списки, также он должен поправлять ошибки ведущего. Примерно половину полетного времени самолетом управляет капитан, и в это время его второй пилот в управлении авиалайнером не участвует. В другой половине полетного времени капитан и второй пилот меняются ролями. Так что если исходить из формальной статистики, то 50 % инцидентов в воздухе должны происходить, когда за штурвалом был командир, а 50 % – когда это был второй пилот. Правильно?