?Неуязвимость! Отчего системы дают сбой и как с этим бороться

Возможно ли не поддаваться склонности следовать плану во что бы то ни стало? Отец Брайана Шиффа был военным летчиком с наградами и известным автором, писавшим об авиационной безопасности. Так что с юных лет Брайан понял важность сопротивления болезненной целеустремленности. Но как это применить к целой организации?

Конечно, помогает индивидуальная поддержка и обратная связь. Неожиданная благосклонная реакция Марккулы подоспела в самый критический момент в карьере Брайана. Но еще лучше, когда похвала выражается публично – это донесет нужную мысль до всех сотрудников организации. Обратите внимание на случай, о котором рассказали исследователи организационной культуры Кэтрин Тинсли, Робин Диллон и Питер Мадсен:

Матрос срочной службы с авианосца во время проведения на корабле тренировочных полетов обнаружил, что оставил инструмент на взлетной палубе. Он знал, что, если инструмент засосет в воздухозаборник реактивного двигателя, эта ошибка может привести к катастрофе. Но он знал и то, что признание этой ошибки может остановить тренировочные полеты и грозить ему наказанием… Военный моряк доложил о своем просчете, взлеты с авианосца были прекращены, а находящиеся в воздухе боевые самолеты перенаправлены для посадки на сухопутные аэродромы, причем это повлекло за собой значительные дополнительные расходы. Этот военнослужащий не только не был наказан за свою ошибку, но и отмечен командиром перед строем за мужество в ее признании{383}.

Отмечен перед строем! Невероятное решение. Похвалить парня, чья глупая ошибка сорвала процесс боевой подготовки и заставила прочесать каждый сантиметр огромной палубы в поисках потерянного инструмента! Вы можете представить себе такое в вашей организации? Стали бы вы поощрять кого-то, кто сказал бы вам о необходимости прекратить всю работу и отказаться от планов из-за того, что он сделал ошибку по невнимательности?

Символический жест наподобие церемонии на палубе авианосца может донести до каждого важное послание: если вы видите стоящие на пути проблемы, остановитесь или попросите остановиться вашего босса и коллег. В сложных, жестко связанных системах такая остановка может предотвратить катастрофу. Она позволит заметить неожиданные угрозы и понять, что с ними делать, еще до того, как ситуация выйдет из-под контроля.

Однако в некоторых ситуациях остановка – это неверный выбор. Те системы, с которыми мы имеем дело, могут быть настолько жестко связанными, что, если мы не продолжим движение вперед, все просто развалится. Мы не можем сделать паузу, проводя сложную операцию, или пытаясь вернуть контроль над нестабильным ядерным реактором, или управляя самолетом в момент срыва потока. Так что же мы можем сделать в этих случаях?

II

Маленький мальчик с астмой был доставлен в реанимационное отделение детского госпиталя на Среднем Западе{384}. У него было затруднено дыхание, и состояние пациента быстро ухудшалось. Через несколько минут после поступления в госпиталь он вообще перестал дышать. В специальном отсеке интенсивной терапии врач надел ребенку на лицо силовой респиратор с ручным приводом и начал давить на мешок с кислородом для принудительной вентиляции легких. Неожиданно у мальчика пропал пульс. Команда реаниматологов – три врача и пять медсестер – начала сердечно-легочную реанимацию. Однако через полторы минуты попыток пульс не восстановился. Грудь ребенка оставалась неподвижной. Реаниматологи были озадачены. Что происходит с мальчиком?

Они сделали интубацию, вставив трубку в трахею ребенка. Врач, проводивший процедуру, видел, что трубка благополучно миновала голосовые связки. Она расположилась правильно, и ничего не мешало доступу воздуха в легкие ребенка. Однако проходили минуты, а его грудь оставалась недвижимой. «Не помогает», – констатировала сестра.

Врачи вынули трубку и стали снова использовать ручной респиратор. Но даже когда они сжимали мешок, грудь мальчика не двигалась. Ни вверх, ни вниз. А часы отсчитывали время. Команду начало охватывать отчаяние. В конце концов врачи решили применить дефибриллятор, чтобы запустить сердце маленького пациента. Но по-прежнему у мальчика не было пульса и дыхания. «Мы просто теряем время», – сказал один из реаниматологов. И это продолжалось еще три минуты.