?Неуязвимость! Отчего системы дают сбой и как с этим бороться

В отличие от них лучшие бригады смогли найти баланс между двумя сторонами процесса{385}. «Они не только координировали друг с другом текущие реанимационные мероприятия, но также могли сказать: “Послушайте, может, нам остановиться на несколько секунд и подумать, что у нас вообще происходит? Давайте проверим, что мы уже сделали?” – рассказывала нам Кристиансон. – В действиях бригад, справившихся с задачей, самым большим отличием был такой цикл: движение от реанимационного мероприятия к анализу происходящего, затем к диагнозу и снова к мероприятию».

Цикл, описываемый Кристиансон, обычно начинается с реанимационного мероприятия, например интубации. Следующим шагом должен быть анализ: вы проверяете, дало ли мероприятие ожидаемый эффект. Если нет, то вы переходите к новому шагу – и выдвигаете новый возможный диагноз. Потом снова возвращаетесь к мероприятиям, ведь вы должны действовать – например, заменить лекарства или мешок респиратора, чтобы проверить свою новую идею.

«В работе эффективных команд этот цикл присутствует. Иногда он повторяется несколько раз по мере того, как бригада реаниматологов проверяет разные диагнозы, – продолжает Кристиансон. – Цикл этот очень непродолжительный, все шаги выполняются быстро, поэтому за короткое время можно рассмотреть несколько диагнозов».

Работа такими циклами оказывалась особенно эффективной, когда сотрудники бригад проговаривали вслух то, о чем думали и что предпринимали на каждом этапе. Кристиансон отмечает: «В некоторых лучших командах реаниматологов люди просто громко говорили примерно следующее: “Если у этого пациента вот такая проблема, то мы можем ожидать изменений, скажем, в артериальном давлении или в содержании кислорода в крови”». Такое проговаривание позволяло всем членам бригады понять, что думают о данной ситуации другие, и помогало команде быстро переходить к очередному шагу в своих действиях.

В тех бригадах, которые разрешили загадку, типичная последовательность переговоров выглядела как на приведенном ниже рисунке. На нем точками представлены высказывания реаниматологов по поводу реанимационных мероприятий, анализа ситуации и диагноза.

В этих бригадах сначала обсуждали медицинские мероприятия, потом результаты анализа ситуации, а затем выдвигали новый диагноз. После этого вновь возвращались к реанимационным процедурам.

Однако многим командам реаниматологов не удалось завершить циклы. «Те команды, которые оказались слабее других, слишком затягивали обсуждение мероприятий или не доходили до выдвижения новых диагностических предложений, – говорит Кристиансон. – Они просто осуществляли какое-то мероприятие, анализировали ситуацию и снова возвращались к мероприятию. Таким образом они не смогли решить задачу».

Во время моделирования ситуации в госпитале счет идет на минуты. Но открытия Кристиансон будут полезны и в ситуациях, временные рамки которых измеряются неделями и месяцами. Если вы когда-либо участвовали в большом и сложном проекте, то знаете, как часто образуется завал из стоящих перед вами задач. Всегда есть что-то, что нужно сделать немедленно, и всегда есть сроки, которые уже поджимают. Времени на паузы нет, поэтому в такой ситуации легко потерять из виду всю картину. Мы просто пригибаем головы, концентрируемся на задачах и движемся вперед.

Помните проект Target Canada? Как коротко сформулировал ситуацию журналист Джо Кастальдо, пишущий о бизнесе, «все понимали, что запуск сети ретейлера в Канаде идет ужасно и что компании следует остановить открытие новых супермаркетов и разобраться со своими текущими производственными проблемами, но никто в открытую этого не говорил»{386}. Target просто сосредоточилась на сиюминутных задачах и продолжала работу – во многом подобно бригаде реаниматологов, которые так и не поняли, что у респиратора был сломан кислородный мешок.

Однако бывают и более позитивные примеры. Возьмем экспансию иностранных фирм в Китай. Эксперты считают, что почти половина таких компаний уходит из Поднебесной через два года после начала работы. Это грустная статистика, но она скрывает очень важный факт. «В конечном счете некоторые из этих фирм не терпят неудачу, – говорит Крис Марки, профессор в области менеджмента, который специализируется на Китае. – Многие фирмы, в том числе и большие транснациональные корпорации, которые когда-то раньше совершили ошибки и понесли большие финансовые потери, возможно, и покинули Китай. Но некоторые из них оказались в состоянии в дальнейшем перегруппироваться и скорректировать свой подход»{387}.

Рассмотрим в качестве примера американского производителя игрушек, компанию Mattel, которая открыла крупнейший магазин кукол Барби в Шанхае в 2009 году. Стоивший миллионы долларов супермаркет «Дом Барби» – это шестиэтажное ярко-розовое здание, в котором была представлена самая большая серия кукол Барби в мире. Однако магазин столкнулся со многими трудностями и через два года вынужден был закрыться. Вот что говорят Марки и его соавтор Чжоу Ян: