Неврозы. Теория и терапия

Что, если при понижении уровня воды, отливе становится виден риф? Никто не осмелится утверждать, что риф есть причина отлива. Напротив, при отливе он просто становится видимым. Не так ли обстоит дело с расстоянием между сущим и должным? Не становится ли оно видимым при эндогенной депрессии вследствие понижения витального тонуса? Итак, мы можем утверждать следующее: в сколь малой степени появляющийся риф обусловлен отливом, в столь же малой степени психоз обусловлен психической травмой, комплексом или конфликтом.

Продолжим наше сравнение с отливом: если он становится сильнее, риф тоже становится больше. Аналогичное обнаруживается и в ситуации со снижением уровня витальности, называемой эндогенной депрессией.

Нам известен случай пациентки с эндогенной депрессией, которая во время Первой мировой войны временно служила почтальоном, заменяя раненых коллег, и спустя десятилетия, находясь в фазе эндогенной депрессии, утверждала во время беседы с врачом, что украла тогда мешок с письмами. Как известно, у эндогенно-депрессивных пациентов едва ли возможно наличие реальной вины в их безумных самоупреках. И правда, во время дальнейших расспросов выяснилось, что эта кража касалась старого пустого почтового мешка – без корреспонденции! Тот факт, что пациентка вообще вспомнила об этом несущественном проступке, служит как раз таки проявлением эндогенной депрессии, но не ее причиной. Ни большая субъективная, ни объективная вина не были в этом случае патогенными; они являлись патогномичными.

Причина и пусковой механизм

Помимо путаницы с проявлением и причиной заболевания, о которой мы говорили выше, психиатрия нередко совершает ошибку, не различая истинную психическую причину и психический пусковой механизм. Заболевания, которые лишь запускаются из психического (а не имеют в нем причину), не заслуживают называться психогенными, речь в таких случаях идет о псевдопсихогенезе.

Довольно банально указывать на то, что психические заболевания, в том числе и психозы, могут быть спровоцированы, например, возбуждением. Однако здесь нужно помнить, что подобное возбуждение не всегда связано с боязнью. Спровоцировать психическую болезнь может не только лишь возбуждение, связанное с боязнью, но и возбуждение радостное. Так или иначе, речь идет о своего рода влиянии стресса. С другой стороны, нельзя упускать из виду, что касаемо пускового механизма в психическом важную роль в качестве патогенного фактора может играть не только чрезмерное напряжение, но и его прекращение (если оно происходит внезапно). Обычно здесь я привожу в пример характерные ситуации освобождения из концентрационного лагеря или военного плена[93].

Суть психотических заболеваний такова, что они при определенных обстоятельствах вообще не нуждаются в пусковом механизме. Возьмем оговоренный нами пример концентрационного лагеря. Нам известен пациент, который страдал в лагере Дахау манией, но после своего освобождения, несмотря на радостную внезапно представившуюся возможность удачной эмиграции, скатился в тяжелую депрессию. Все это говорит о безусловной независимости истинного психоза от судьбы или, если угодно, о судьбоносности самих психических процессов. В этом отношении статистические исследования Хиршмана дали достаточно доказательств относительной «устойчивости к влиянию окружающей среды» психозов и даже неврозов[94].

В конце концов, возможность провоцирования психотических заболеваний в соматической области (здесь мы не должны говорить о причинности!) – хорошо известный и признанный факт. Мы помним о типичном провоцировании психотических состояний такими соматическими интеркуррентными заболеваниями, как typhus abnominalis[95],[96] или commotio cerebri[97],[98]. Однако в качестве запускающих механизмов, действующих в соматической области, мы должны рассматривать не только подобные патологические, но и физиологические процессы. К примеру, пубертат представляет собой типичный временной период для шизофренических сдвигов (типичный настолько, что ранее он носил название dementia praecox[99]), в то время как для фазы эндогенной депрессии самым типичным временным периодом ее возникновения можно назвать климакс. Оба этих периода – пубертат и климакс – являются провоцирующим эндокринным фактором, и все же никому не придет в голову принимать эндогенную депрессию за эндокринное заболевание.